Luận án Nghiên cứu ứng dụng phương pháp cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để trong điều trị ung thư vùng đầu tụy

út. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian mổ trung bình giữa ba loại ung thƣ vùng đầu tụy (p > 0,05). 3.3.2. Lƣợng máu mất trong mổ Lƣợng máu mất trung bình trong mổ là 386 ml, trung vị là 300 ml, ít nhất 100 ml và nhiều nhất là 1400 ml. Bảng 3.22: Lƣợng máu mất trong mổ Lƣợng máu mất (ml) n Tỉ lệ (%) 100 10 12,3 101 – 200 28 34,6 201 – 500 28 34,6 > 500 15 18,5 Tổng cộng 81 100 79 Đa phần các TH, chúng tôi không cần phải truyền máu trong mổ (74,1%). Lƣợng máu cần truyền trung bình là 0,36 đơn vị, trung vị là 0. Bảng 3.23: Truyền máu trong mổ Truyền máu trong mổ n Tỉ lệ (%) Không 60 71,1 350 ml 16 16,0 ≥ 700 ml 8 9,9 Tổng cộng 81 100 3.3.3. Tai biến trong mổ Chúng tôi ghi nhận 9 TH (11,1%) có tai biến chảy máu trong mổ, trong đó: - Chảy máu từ diện phẫu tích: 6 TH (66,7%) - Chảy máu do đứt ĐM gan phải: 1 TH (11,1%), mất 1400 ml máu - Chảy máu do đứt TM thận trái: 1 TH (11,1%), mất 1000 ml máu - Chảy máu do rách TM cửa: 1 TH (11,1%), mất 800 ml máu Không có tai biến trong mổ nào dẫn đến tử vong ngay trên bàn mổ 3.4. KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ 3.4.1. Hồi phục sau mổ Thời gian BN phục hồi lƣu thông ruột sau mổ trung bình là 3,7 ngày (ngắn nhất 1 ngày, dài nhất 7 ngày, trung vị 4 ngày). Thời gian BN bắt đầu tự ăn uống sau mổ trung bình là 4,4 ngày (ngắn nhất 1 ngày, dài nhất 7 ngày, trung vị 5 ngày). Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình là 17,0 ngày (ngắn nhất 7 ngày, dài nhất 41 ngày, trung vị là 14 ngày). Có 1 TH (1,23%) tử vong trong thời gian nằm viện. 80 3.4.2. Biến chứng sau mổ Có 39 bệnh nhân có biến chứng sau mổ. Tỉ lệ biến chứng sau mổ là 48,1%. Đa phần các biến chứng có thể điều trị bảo tồn, có 7 BN (8,6%) điều trị bảo tồn thất bại phải mổ lại (trong đó có 1 BN phải mổ lại 2 lần) Bảng 3.24: Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ n (%) Xử trí Kết quả Nhiễm trùng vết mổ 10 (12,3%) Nội khoa Thành công 100% Rò miệng nối tụy-hỗng tràng 11(13,6%) Nội khoa Thành công 9 TH (81,8%), 2 TH phải mổ lại: 1 TH (9,1%) xuất huyết nội và 1 TH (9,1%) viêm phúc mạc (*) Rò dịch dƣỡng trấp 10 (12,3%) Nội khoa Thành công 8 TH (80%), 2 TH (20%) phải mổ lại (**) Chảy máu 2(2,5%) Nội khoa Thành công 1 TH (50%), 1 TH (50%) phải mổ lại (*) Hẹp miệng nối vị tràng 1(1,2%) Nội khoa Thất bại, phải mổ làm lại miệng nối (***) Tắc ruột sớm 1(1,2%) Nội khoa Thất bại, phải mổ lại (****) Chậm tống xuất dạ dày 15(18,5%) Nội khoa Thành công 100% Tiêu chảy 15 (18,5%) Nội khoa Thành công 100% Mổ lại 8(9,9%) Phẫu thuật Thành công 100% 81 (*) TH phải mổ lại do rò miệng nối tụy ruột kèm chảy máu - TH1: Bệnh nhân Bùi Thị H., nữ, 46 tuổi, chẩn đoán sau mổ là ung thƣ bóng Vater T2N1M0. Sau mổ bệnh nhân có biểu hiện rò tụy, đƣợc điều trị nội khoa nhƣng không thành công. Ngày HP7, bệnh nhân đƣợc chẩn đoán viêm phúc mạc do xì miệng nối tụy – ruột, xử trí bằng cách mổ lại, bỏ miệng nối cũ, làm lại miệng nối mới. Ngày HP5, ODL hậu cung mạc nối # 1000ml máu đỏ, bệnh nhân đƣợc mổ lại lần 2 với chẩn đoán xuất huyết nội do chảy máu từ động mạch vị tá tràng, đƣợc xử trí bằng cách khâu cầm máu. Diễn tiến sau đó bệnh nhân ổn định, xuất viện vào ngày HP 37. - TH2: Bệnh nhân Nguyễn Văn T., nam, 71 tuổi, chẩn đoán sau mổ là ung thƣ đoạn cuối OMC T3N1M0. Ngày HP13, BN bung thành bụng, khi mổ lại có xì mặt trƣớc miệng nối tụy – ruột, đƣợc khâu lại với PDS 4.0 kèm mở hỗng tràng nuôi ăn. BN sau đó diễn tiến ổn định, xuất viện vào ngày HP 30. (**) TH mổ lại do rò dịch dƣỡng trấp - BN Đinh Thị D., nữ, 57 tuổi có chẩn đoán sau mổ là ung thƣ bóng Vater T2N0M0 và BN Dƣơng Thế L., nam, 49 tuổi có chẩn đoán sau mổ là ung thƣ bóng Vater T2N0M0. Cả hai BN này vào ngày HP 7 ống dẫn lƣu vẫn còn ra dịch dƣỡng trấp với cung lƣợng cao 1000 – 1500 ml mỗi ngày, cả hai đƣợc chỉ định mổ thám sát, khâu tăng cƣờng tại các vị trí nghi ngờ rò dƣỡng trấp (rốn gan,) sau can thiệp cả hai TH đều ổn định và xuất viện vào các ngày HP 22 và 30. (***) TH mổ lại do hẹp miệng nối vị tràng - BN Nguyễn S., nam, 66 tuổi có chẩn đoán sau mổ là ung thƣ đầu tụy T2N0M0. Sau mổ BN nôn ói nhiều lần, vào ngày HP14 đƣợc chụp x – quang vị tràng ghi nhận tắc miệng nối vị tràng. BN đƣợc mổ vào ngày HP 16, kết quả trong mổ cho thấy quai nối vị tràng bị dính và gập góc, BN đƣợc gỡ dính 82 và làm lại miệng nối vị tràng mới. Kết quả sau đó ổn định và BN xuất viện vào ngày HP 30. (****) TH tắc ruột sớm - BN Nguyễn Hữu T., nam, 56 tuổi có chẩn đoán sau mổ ung thƣ bóng Vater T1N0M0. Sau mổ BN diễn tiến tƣơng đối ổn định, tuy nhiên từ ngày HP 20 bệnh nhân có biểu hiện nôn ói sau ăn, vào ngày HP 24 đƣợc chụp X-quang vị tràng nghi ngờ tắc vị trí chân Y. BN đƣợc mổ gỡ dính ruột, khâu cố định chân Y. Bệnh nhân xuất viện vào ngày HP 41. 3.4.3. Tử vong sau mổ Trong nghiên cứu, có 1 TH (1,2%) tử vong trong thời gian hậu phẫu: BN Dƣơng Thị T., nữ, 69 tuổi, chẩn đoán sau mổ: ung thƣ bóng Vater T2N0M0. Trong lúc phẫu tích nạo hạch vùng sau phúc mạc đầu tụy, chúng tôi có làm đứt tĩnh mạch thận (T), sau đó đƣợc can thiệp bằng cách khâu nối TM thận tận – tận với prolene 5.0, máu mất tổng cộng 1000ml, sau mổ BN đƣợc chuyển vào ICU theo dõi. Tuy nhiên, sau đó bệnh nhân có biểu hiện suy đa tạng, tử vong ngày HP20 với chẩn đoán: viêm phổi bệnh viện – suy đa tạng/ hậu phẫu CKTTNHTĐ. 3.5. KẾT QUẢ SỐNG CÒN SAU MỔ Tất cả 80 BN phẫu thuật CKTTNHTĐ (vì có 1 trƣờng hợp tử vong sau mổ 20 ngày ) đƣợc chúng tôi theo dõi tái khám định kì tại các thời điểm 1, 3, 6,12 tháng sau mổ trong năm đầu và định kì mỗi 6 tháng trong các năm thứ 2, 3 và 4. Có 74 BN (91,4%) tham gia qui trình tái khám (có ít nhất tái khám 1 lần sau mổ), trong đó BN có thời gian theo dõi dài nhất là 57 tháng. Trong đó có 54 BN (72,9%) tái khám tại bệnh viện Chợ Rẫy, 11 BN tái khám tái bệnh 83 viện địa phƣơng (14,9%) và 9 BN (11,1%) chỉ có thể liên lạc định kì qua điện thoại. Tuy vậy có 6 BN (7,5%) không tham gia tái khám lần nào nên chúng tôi không thể theo dõi thời gian sống còn (mất dấu từ đầu). 3.5.1. Thời gian sống còn toàn bộ Trong 74 BN đƣợc theo dõi tái khám có 31 TH tử vong (41,9%). Thời gian sống còn toàn bộ là 38,62 ± 2,55 tháng (khoảng tin cậy 95% với giá trị 33,62 đến 43,62). Thời gian theo dõi dài nhất là 57 tháng. Thời gian sống còn toàn bộ đối với từng loại ung thƣ: - Ung thƣ đầu tụy: 35,82 ± 5,38 tháng - Ung thƣ bóng Vater: 39,96 ± 2,98 tháng - Ung thƣ đoạn cuối OMC: 25,33 ± 4,80 tháng Tỉ lệ sống còn toàn bộ ở các mốc thời điểm 12, 24, 36 và 48 tháng đối với ung thƣ vùng đầu tụy nói chung và từng loại ung thƣ đƣợc thể hiện ở Bảng 3. 25 và Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ sống còn có sự khác biệt giữa các loại ung thƣ vùng đầu tụy, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p >0,05). Bảng 3.25: Thời gian sống còn toàn bộ Loại ung thƣ n Thời gian sống còn toàn bộ (%) 12 tháng 24 tháng 36 tháng 48 tháng Ung thƣ đầu tụy 16 75,0 55,6 48,6 48,6 Ung thƣ bóng Vater 49 83,7 69,4 62,4 62,4 Ung thƣ đoạn cuối OMC 9 77,8 33,3 33,3 33,3 Tổng cộng 74 81,1 62,0 56,1 56,1 84 Biểu đồ 3.5: Thời gian sống còn toàn bộ sau khi CKTTNHTĐ đối với ung thƣ vùng đầu tụy (A) và từng nhóm ung thƣ (B) Chúng tôi phân tích các yếu tố giúp tiên lƣợng thời gian sống còn sau mổ của BN. Khi phân tích đơn biến, yếu tố giúp tiên lƣợng: - Ung thƣ đầu tụy: gồm số lƣợng hạch di căn (p = 0,042) và LNR (p = 0,042). - Ung thƣ bóng Vater: các yếu tố nhƣ mức độ xâm lấn (p = 0,015), số lƣợng hạch di căn (p < 0,001), LNR (p = 0,008), xâm lấn thần kinh (p = 0,011) và hóa trị sau mổ (p = 0,009). - Ung thƣ đoạn cuối OMC: không có yếu tố ảnh hƣởng. Nhƣ vậy, các yếu tố ảnh hƣởng đến thời gian sống còn sau mổ trong ung thƣ vùng đầu tụy là: mức độ xâm lấn (p = 0,008), di căn hạch (p = 0,004), số lƣợng hạch di căn (p < 0,001), LNR (p < 0,001), xâm lấn thần kinh (p = 0,004) và hóa trị sau mổ (p = 0,022). A B 85 Bảng 3.26: Phân tích đơn biến các yếu tố tiên lƣợng thời gian sống còn toàn bộ Các yếu tố Ung thƣ đầu tụy (n = 16) Ung thƣ bóng Vater (n = 49) Ung thƣ đoạn cuối OMC (n = 9) Tổng cộng (n = 74) Kích thƣớc u ( 2cm và >2cm) p = 0,461 p = 0,662 p = 0,112 p = 0,376 Độ biệt hóa (tốt, trung bình, kém) p = 0,246 p = 0,114 (*) p = 0,442 Mức độ xâm lấn (T1, T2, T3) p = 0,536 p = 0,015 p = 0,611 p = 0,008 Di căn hạch (N0, N1) p = 0,087 p = 0,167 p = 0,077 p = 0,004 Số lƣợng hạch di căn (0, 1 - 3 hay ≥ 4) p = 0,042 p = 0,000 p = 0,143 p = 0,000 LNR (0, > 0 và 0,2, > 0,2) p = 0,042 p = 0,008 p = 0,143 p = 0,000 Xâm lấn mạch máu p = 0,824 p = 0,437 (*) p = 0,508 Xâm lấn thần kinh p = 0,110 p = 0,011 p = 0,507 p = 0,004 Tăng CA 19 – 9 trƣớc mổ(≥ 37 UI/ml) p = 0,976 p = 0,390 p = 0,068 p = 0,508 Truyền máu trong mổ p = 0,826 p = 0,319 p = 0,501 p = 0,715 Biến chứng sau mổ (có hay không) p = 0,317 p = 0,423 p = 0,195 p = 0,168 Hóa trị sau mổ p = 0,675 p = 0,009 p = 0,354 p = 0,022 (*) Không tính đƣợc do không đủ số liệu Khi phân tích đa biến, chúng tôi ghi nhận một số yếu tố ảnh hƣởng đến thời gian sống toàn bộ đối với ung thƣ bóng Vater và ung thƣ đầu tụy và ung thƣ đoạn cuối ống mật chủ, tuy nhiên do mẫu thu thập còn ít nên kết quả phân tích chƣa ghi nhận đầy đủ. - Ung thƣ bóng Vater: di căn hạch (p = 0,040; HR = 0,031), và hóa trị sau mổ (p = 0,029; HR = 16,4). 86 - Ung thƣ vùng đầu tụy: số lƣợng hạch di căn (p = 0,025; HR = 0,03), xâm lấn thần kinh (p = 0,016; HR = 0,03) và hóa trị sau mổ (p = 0,015; HR = 3,22). Bảng 3.27: Phân tích đa biến các yếu tố tiên lƣợng thời gian sống còn toàn bộ Các yếu tố Ung thƣ đầu tụy (n = 16) Ung thƣ bóng Vater (n = 49) Ung thƣ đoạn cuối OMC (n = 9) Tổng cộng (n = 74) Kích thƣớc u ( 2cm và > 2cm) p = 0,917 p = 0,066 p = 0,543 p = 0,159 Độ biệt hóa (tốt, trung bình, kém) p = 0,088 p = 0,169 (*) p = 0,455 Mức độ xâm lấn (T1, T2, T3) p = 0,471 p = 0,186 p = 1 p = 0,276 Di căn hạch (có hay không) p = 0,179 p = 0,040 HR: 0,031 p = 0,340 p = 0,005 HR: 0,183 Số lƣợng hạch di căn (0, 1, 2, 3 hay ≥ 4) (*) p = 0,108 (*) p = 0,025 HR: 0,03 LNR (0, > 0 và 0,2, > 0,2) p = 0,078 p = 0,312 p = 0,192 p = 0,367 Xâm lấn mạch máu p = 0,537 p = 0,965 (*) p = 0,115 Xâm lấn thần kinh p = 0,169 p = 0,973 p = 0,787 p = 0,016 HR: 0,17 Tăng CA 19-9 trƣớc mổ (≥ 37 UI/ml) p = 0,297 p = 0,694 p = 0,638 p = 0,204 Truyền máu trong mổ p = 0,540 p = 0,673 p = 1 p = 0,810 Biến chứng sau mổ (có hay không) p = 0,218 p = 0,115 p = 0,545 p = 0,269 Hóa trị sau mổ p = 0,068 p = 0,029 HR: 16,4 (*) p = 0,015 HR: 3,22 (*) Không đủ dữ kiện để phân tích 87 3.5.2. Thời gian sống còn không bệnh Đối với 65 BN đƣợc theo dõi, thời gian sống còn không bệnh là 35,94 ± 2,88 tháng (khoảng tin cậy 95% với giá trị 30,31 đến 41,58). Thời gian sống còn không bệnh đối với từng loại ung thƣ: - Ung thƣ đầu tụy: 33,70 ± 5,87 tháng - Ung thƣ bóng Vater: 37,75 ± 3,34 tháng - Ung thƣ đoạn cuối OMC: 20,914 ± 6,18 tháng Bảng 3.28: Thời gian sống còn không bệnh Loại ung thƣ n Thời gian sống còn không bệnh (%) 12 tháng 24 tháng 36 tháng 48 tháng Ung thƣ đầu tụy 15 66,7 52,5 52,5 52,5 Ung thƣ bóng Vater 43 81,4 67,0 60,3 60,3 Ung thƣ đoạn cuối OMC 7 42,9 28,6 - - Tổng cộng 65 65,9 59,6 55,4 55,4 Biểu đồ 3.6: Thời gian sống còn không bệnh sau khi CKTTNHTĐ đối với ung thƣ vùng đầu tụy (A) và từng nhóm ung thƣ (B) 88 3.6. TÁI PHÁT UNG THƢ Trong số 65 BN đƣợc theo dõi, có 30 BN (46,2%) tái phát ung thƣ (tại chỗ và/hoặc di căn). Trong đó, 8 BN (36,4%) tái phát tại chỗ k m di căn xa và 22 BN (63,6%) chỉ có di căn xa. Di căn xa bao gồm tại gan với 18 TH (60%), 4 TH (13,3%) ở phổi, 4 TH (13,3%) di căn màng bụng, 2 TH (6,7%) di căn xƣơng và 2 TH (6,7%) di căn đa tạng. Không có TH di căn hạch nào đƣợc ghi nhận. Lấy mốc thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật để đánh giá tái phát sớm, chúng tôi ghi nhận có 23 BN (76,7%) tái phát sớm và 7 BN (23,3%) tái phát trễ. Trong đó, 8 TH tái phát tại chỗ k m di căn xa đều nằm trong nhóm tái phát sớm. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm tái phát sớm và nhóm tái phát trễ đối với ung thƣ vùng đầu tụy cũng nhƣ từng loại ung thƣ (p < 0,001). Chúng tôi tiến hành phân tích một số yếu tố có ảnh hƣởng đến nhóm BN tái phát sớm, kết quả ghi nhận các yếu tố liên quan đến tái phát sớm ở từng nhóm: - Ung thƣ đầu tụy: yếu tố xâm lấn mạch máu vi thể (p = 0,046) - Ung thƣ bóng Vater: số lƣợng hạch di căn (p = 0,005) - Ung thƣ đoạn cuối OMC: không có yếu tố ảnh hƣởng. - Ung thƣ vùng đầu tụy: các yếu tố nhƣ xâm lấn mạch máu (p = 0,015) và thần kinh vi thể (p = 0,036). Khi phân tích đa biến, chúng tôi không ghi nhận bất kì yếu tố nào giúp tiên lƣợng tình trạng tái phát sớm của từng nhóm ung thƣ vùng đầu tụy cũng nhƣ ung thƣ vùng đầu tụy nói chung. Nguyên nhân chính là do cỡ mẫu còn ít, không thể đạt đƣợc số lƣợng cần thiết để có thể phân tích thống kê. 89 Biểu đồ 3.7: Thời gian sống còn giữa nhóm tái phát sớm và trễ sau khi CKTTNHTĐ đối với ung thƣ vùng đầu tụy (A), ung thƣ đầu tụy (B), ung thƣ bóng Vater (C) và ung thƣ đoạn cuối OMC (D) A B C D 90 Bảng 3.29: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến tái phát sớm Các yếu tố Ung thƣ đầu tụy (n = 5) Ung thƣ bóng Vater (n = 14) Ung thƣ đoạn cuối OMC (n = 4) Tổng cộng (n = 23) Kích thƣớc u ( 2cm và > 2cm) p = 0,119 p = 0,924 p = 0,858 p = 0,363 Độ biệt hóa (tốt, trung bình, kém) p = 0,308 p = 0,233 (*) p = 0,728 Mức độ xâm lấn (T1, T2, T3) p = 0,590 p = 0,266 (*) p = 0,403 Di căn hạch (có hay không) p = 0,140 p = 0,824 p = 0,083 p = 0,972 Số lƣợng hạch di căn (0, 1 - 3 hay ≥ 4) p = 0,333 p = 0,005 p = 0,083 p = 0,137 LNR (0, > 0 và 0,2, > 0,2) p = 0,333 p = 0,406 p = 0,083 p = 0,780 Xâm lấn mạch máu p = 0,046 p = 0,158 (*) p = 0,015 Xâm lấn thần kinh p = 0,064 p = 0,158 (*) p = 0,036 Tăng CA 19 – 9 trƣớc mổ (≥ 37 UI/ml) p = 0,838 p = 0,071 p = 0,858 p = 0,100 Truyền máu trong mổ p = 0,755 p = 0,609 p = 0,858 p = 0,603 Biến chứng sau mổ (có hay không) p = 0,838 p = 0,865 p = 0,099 p = 0,550 Hóa trị sau mổ p = 0,321 p = 0,813 p = 0,083 p = 0,293 (*) Không đủ số liệu để tính toán 91 Bảng 3.30: Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến tái phát sớm Các yếu tố Ung thƣ đầu tụy (n = 5) Ung thƣ bóng Vater (n = 14) Ung thƣ đoạn cuối OMC (n = 4) Tổng cộng (n = 23) Kích thƣớc u (*) p = 0,945 p = 0,525 p = 0,603 Độ biệt hóa (tốt, trung bình, kém) (*) p = 0,269 (*) p = 0,73 Mức độ xâm lấn (T1, T2, T3) (*) p = 0,940 (*) p = 0,765 Di căn hạch (có hay không) (*) p = 0,915 (*) p = 0,882 Số lƣợng hạch di căn (0, 1 - 3 hay ≥ 4) p = 0,331 p = 0,899 (*) p = 0,164 LNR (0, > 0 và 0,2, > 0,2) (*) p = 0,377 (*) p = 0,569 Xâm lấn mạch máu p = 0,670 p = 0,932 (*) p = 0,510 Xâm lấn thần kinh (*) (*) (*) p = 0,141 Tăng CA 19 – 9 (≥37 UI/ml) (*) p = 0,810 (*) p = 0,288 Truyền máu trong mổ (*) p = 0,442 (*) p = 0,442 Biến chứng sau mổ (có hay không) p = 0,502 p = 0,920 p = 0,516 p = 0,206 Hóa trị sau mổ p = 0,502 p = 0,946 p = 0,464 p = 0,659 (*) Không đủ số liệu để phân tích 92 Chƣơng 4. BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân ung thƣ vùng đầu tụy Nơi ở Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN đến bệnh viện ở các tỉnh từ miền Nam đến miền Trung, phân bố đều ở các tỉnh thành. Điều này có thuận lợi là số liệu thu nhập đƣợc mang tính chất tổng quát, tuy nhiên, do phân bố bệnh nhân rộng khắp các tỉnh nên vấn đề theo dõi bệnh nhân tái khám gặp rất nhiều khó khăn. Trên thực tế, trong số 7 BN mất dấu khi tiến hành nghiên cứu, chỉ có 1 TH (14,3%) sinh sống tại thành phố Hồ Chí Minh, 6 BN còn lại ở các vùng sâu vùng xa của các tỉnh khác. Đ tuổi Tuổi trung bình của 81 BN là 54,3 ± 9,4, trung vị là 55 tuổi, BN nhỏ nhất 32 tuổi và lớn nhất là 72 tuổi. Kết quả của chúng tôi tƣơng đồng với báo cáo trong nƣớc của các tác giả Trịnh Ngọc Hiệp (54 tuổi), Trịnh Hồng Sơn (55 tuổi); thấp hơn so với tác giả Yeo (65 tuổi), Nakase (60 – 70 tuổi) hay Capussotti (64 tuổi) [5, 8, 63, 98, 110]. Đây là độ tuổi gặp nhiều nhất vì ung thƣ vùng đầu tụy có khuynh hƣớng tăng dần theo tuổi. Trong một nghiên cứu trên 69 BN trong mƣời ba năm, Chijiiwa ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến chứng, tử vong hay thời gian sống còn sau mổ đối với BN trên 70 tuổi phải cắt khối tá tụy [21]. Nhƣ vậy, tuổi không phải là chống chỉ định tuyệt đối đối với PTCKTTNHTĐ, tuy nhiên, tỉ lệ tử vong, biến chứng và thời gian sống còn sau mổ có thể không tốt bằng so với bệnh nhân trẻ [8, 97]. 93 Giới Tỉ lệ nam/nữ trong nghiên cứu là 0,76, trong đó nữ chiếm ƣu thế 57%, tƣơng đồng với các báo cáo trƣớc đây của tác giả Trịnh Ngọc Hiệp.Tuy nam giới có nhiều yếu tố nguy cơ hơn nhƣ hút thuốc, uống rƣợu nhƣng nữ giới lại thƣờng quan tâm đến sức khỏe và đến khám sớm hơn, điều này có thể góp phần lí giải tại sao tỉ lệ phẫu thuật triệt để ở bệnh nhân nữ nhiều hơn nam. Tình trạng dinh dưỡng trước mổ Chỉ số khối cơ thể trung bình của nghiên cứu là 20,7 kg/m2, nằm trong giới hạn bình thƣờng và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm ung thƣ vùng đầu tụy. Vấn đề đa số BN có BMI trong giới hạn bình thƣờng là một yếu tố cho thấy dinh dƣỡng trƣớc mổ của BN đã đƣợc gần nhƣ tối ƣu hóa, chỉ có một phần nhỏ BN thiếu cân hay thừa cân. Một số nghiên cứu gần đây của Del Chiaro, Shomoda hay Serrano cho thấy thừa cân có liên quan đến các biến chứng sau cắt khối tá tụy nhƣ rò tụy, chảy máu trong mổ và làm tăng biến chứng sau mổ nói chung [25, 77, 145]. Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng thừa cân của BN và tỉ lệ biến chứng hay rò tụy sau mổ. Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế so với các nghiên cứu khác (Del Chiaro: 376 BN; Shomoda: 203 BN; Serrano: 276 BN). HgB máu là một chỉ số phản ánh gián tiếp tình trạng dinh dƣỡng của BN. Các nghiên cứu cho thấy nếu HgB máu trƣớc mổ dƣới 10 g/dL thì sẽ tăng nguy cơ tử vong hậu phẫu lên rất nhiều [67]. Do đó trong nghiên cứu để đảm bảo an toàn cho BN chúng tôi duy trì mức HgB tối thiểu là 12 g/dL trƣớc mổ. Cùng với HgB, Albumin máu là một xét nghiệm đƣợc sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dƣỡng của bệnh nhân và giá trị bình thƣờng của albumin là > 3,5 g/dL. Theo Sungurtekin, Albumin máu có giá trị trong trong tiên lƣợng nguy cơ tai biến, biến chứng hậu phẫu, giá trị albumin càng giảm thì tỉ lệ này 94 càng cao, tuy nhiên do ảnh hƣởng bởi thời gian bán hủy kéo dài (18 – 20 ngày) kèm bị ảnh hƣởng vào tình trạng phân phối dịch trong cơ thể, vai trò của albumin cũng bị giới hạn [84]. Trong nghiên cứu này, có 15 BN (18,5%) đƣợc xếp vào nhóm thiếu cân (BMI < 18,5) và có xét nghiệm HgB trƣớc mổ < 12 g/dL và có 13/15 BN (86,7%) có albumin huyết thanh trƣớc mổ < 3,5 g/dL. Nhóm BN này đòi hỏi phải hỗ trợ dinh dƣỡng tích cực trƣớc mổ nhƣ tuyền máu và hỗ trợ dinh dƣỡng qua đƣờng miệng hay tĩnh mạch theo đánh giá của các chuyên gia dinh dƣỡng để đảm bảo HgB máu và albumin trƣớc mổ đạt ngƣỡng yêu cầu. ASA (Ph n đ nguy cơ phẫu thuật theo Hiệp h i gây mê Hoa Kỳ) Theo tiêu chuẩn chọn bệnh, hầu hết BN trong nghiên cứu có ASA ở độ I và II, chỉ có 3,7% BN ASA III. Tuy nhiên thống kê sau mổ cho thấy không có sự khác biệt về tai biến, biến chứng và tử vong. Chijiiwa trong một nghiên cứu cắt khối tá tụy trên 69 BN (1980 – 1993) cho thấy ASA không phải là yếu tố tiên lƣợng biến chứng, tử vong hay thời gian sống còn sau mổ, phẫu thuật cắt khối tá tụy có thể đạt mức an toàn ngay cả khi BN có ASA độ III [21]. 4.1.2. Biểu hiện lâm sàng Ba triệu chứng thƣờng gặp trong nghiên cứu của chúng tôi nhƣ vàng da, đau bụng và sụt cân, tuy đây là các triệu chứng không đặc hiệu của bệnh gan mật tụy nhƣng lại là các triệu chứng thúc đẩy BN đến khám bệnh. Theo một số tác giả, vàng da kèm ngứa gợi ý tổn thƣơng ác tính [118, 123]. 95 Bảng 4.1: Các triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp Triệu chứng n Vàng da (%) Đau bụng (%) Sụt cân (%) Nguyễn Cao Cƣơng [6] 73 97,2 21 85 Trịnh Ngọc Hiệp [8] Chauhan [113] Hatzaras [123] El Nakeeb [119] 73 24 346 1000 86,3 100 72,3 90,9 73,9 54,2 31,8 75,3 53,4 53,8 (*) (*) Chúng tôi 81 76 46 26 (*) không ghi nhận Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ ba triệu chứng này gần nhƣ tƣơng đƣơng với các báo cáo trƣớc đó. Các triệu chứng khác nhƣ sờ thấy túi mật to, gan to, khối u vùng thƣợng vị - hạ sƣờn phải ít gặp hơn và thƣờng báo hiệu bệnh đã ở giai đoạn tiến xa, ít khả năng phẫu thuật triệt để. 4.1.3. Biểu hiện cận lâm sàng Dấu ấn ung thư học CEA và CA 19 – 9 CEA bình thƣờng < 2,5 ng/ml, tăng khi hút thuốc nhƣng rất ít khi > 5 ng/ml. CEA là một kháng nguyên có độ đặc hiệu thấp, không những gia tăng trong ung thƣ đƣờng tiêu hóa mà còn tăng trong ung thƣ vú hay ung thƣ phổi, cũng nhƣ trong một số bệnh lành tính khác: tắc mật, xơ gan, viêm tụy Ở ngƣỡng 5 ng/ml, độ nhạy của CEA trong chẩn đoán ung thƣ đầu tụy, ung thƣ bóng Vater và ung thƣ đoạn cuối OMC lần lƣợt là: 43,7%, 12,7% và 30%. Độ nhạy của CEA trong phát hiện ung thƣ vùng đầu tụy nói chung là 21%, tƣơng đồng với các báo cáo trƣớc đó của Võ Duy Thuần, Trịnh Ngọc Hiệp [8, 96 9]. Điều này cũng đã đƣợc ghi nhận trong y văn, CEA đƣợc nhận định rất ít có giá trị chẩn đoán ung thƣ vùng đầu tụy độc lập mà phải phối hợp với dấu ấn ung thƣ khác hay các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh học [41, 133, 143]. CA 19 – 9 là kháng nguyên có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn CEA trong chẩn đoán ung thƣ quanh bóng Vater với độ nhạy 79 - 81% và độ đặc hiệu 82 - 90%, giá trị tiên đoán dƣơng khoảng 72% ở ngƣỡng 37 IU/L, đƣợc dùng để theo dõi sau mổ, tiên lƣợng sống còn [41, 76]. Vai trò chính yếu của CA 19 – 9 là theo dõi và tiên lƣợng vì CA 19 – 9 sẽ trở về mức sinh lý sau mổ 2 tuần, tăng trở lại khi u tái phát [31, 74]. Trong nghiên cứu này, độ nhạy của CA 19 – 9 > 37 IU/ml trong phát hiện ung thƣ vùng đầu tụy là 55,4%, thấp hơn so với các báo cáo trƣớc đó của Võ Duy Thuần (63,3%) và Trịnh Ngọc Hiệp (65,5%) [8, 9]. Tuy nhiên cũng cần lƣu ý rằng, độ nhạy của CA 19 – 9 thay đổi tùy theo nghiên cứu và ngƣỡng chẩn đoán của CA 19 – 9 cũng còn chƣa thống nhất; Ballehaninn cho rằng không nên xem CA 19 – 9 nhƣ một dấu ấn ung thƣ độc lập mà cần kết hợp với chẩn đoán hình ảnh đi k m [109]. Bilirubin máu toàn phần Hiện chƣa có khuyến cáo dẫn lƣu đƣờng mật thƣờng qui trƣớc mổ vì lợi ích chƣa rõ ràng nhƣng lại có nguy cơ tăng các biến chứng [148]. Theo Nguyễn Minh Hải, nếu bilirubin trƣớc mổ > 20 mg/dL thì biến chứng và tử vong sau cắt khối tá tụy tăng gấp đôi, do đó cần thiết phải giải áp đƣờng mật trƣớc mổ [2]. Nghiên cứu gần đây của Van der Gaag cho thấy ngƣỡng tăng bilirubin máu cần thiết để can thiệp vẫn chƣa thống nhất vì lợi ích chƣa thật sự rõ ràng [148]. Tuy nhiên khi bilirubin toàn phần tăng k m theo có dấu hiệu viêm đƣờng mật, dẫn lƣu mật là bắt buộc; khi đó thƣờng sẽ ƣu tiên ERCP đặt stent, trong trƣờng hợp thất bại, PTBD sẽ là biện pháp thay thế [83]. 97 Sarmiento cho rằng thời gian cần thiết để dẫn lƣu mật, tránh suy gan sau mổ là 2 tuần trƣớc khi tiến hành cắt khối tá tụy. Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn ngƣỡng bilirubin máu toàn phần > 10 mg/dL để dẫn lƣu đƣờng mật trƣớc mổ và có 36 BN đặt stent giải áp đƣờng mật trƣớc mổ; trong đó có 23 TH (63,9%) do bilirubin máu toàn phần ≥ 10g/dL và 13 TH (36,1%) do có biểu hiện viêm đƣờng mật dù bilirubin máu < 10 g/dL. Những TH này đƣợc chúng tôi theo dõi đến khi hết biểu hiện viêm đƣờng mật hay khi bilirubin máu giảm đến mức an toàn mới tiến hành phẫu thuật và chúng tôi cũng nhận thấy những TH bilirubin tăng > 10 mg/dL có can thiệp dẫn lƣu đƣờng mật thƣờng qui cũng không làm giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ. Siêu âm bụng Siêu âm bụng là phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh học đầu tay đối với bệnh nhân vàng da tắc mật. Trong nghiên cứu, có 36 TH đƣợc làm siêu âm trƣớc mổ, với tỉ lệ phát hiện u là 19,4%, phát hiện giãn đƣờng mật trong 88,9% các trƣờng hợp. Theo Gandolfi, siêu âm có độ nhạy khoảng 25%, cho phép phát hiện tình trạng tắc mật hơn là phát hiện u vùng đầu tụy [34]. Khối u vùng đầu tụy thƣờng khó phát hiện qua siêu âm bụng vì nhiều lí do khách quan lẫn chủ quan; lớp mỡ thành bụng dày, tình trạng chƣớng hơi trong ổ bụng, đặc điểm cấu trúc giải phẫu phức tạp vùng đầu tụy hay do trình độ của ngƣời thực hiện là những nguyên nhân thƣờng gặp làm cho độ nhạy của SÂ trong phát hiện u vùng đầu tụy rất hạn chế. Do đó đối với u vùng đầu tụy đòi hỏi phải có phƣơng tiện chẩn đoán hình