Luận án Nghiên cứu ứng dụng vạt da cân thượng đõn mở rộng có nối mạch tăng cường bằng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ

nhất là 7cm thấy đƣợc trên 1 tiêu bản chiếm tỷ lệ 3,3%. Chiều dài trung bình là 5,67cm. Bảng 3.7. Đường kính ngoài của động mạch cùng vai ngực tại nguyên ủy Đường kính (mm) <1 1< đến £ 1,2 1,2 < đến £ 1,5 Số tiêu bản (n=30) (%) 0 (0) 8 (26,7) 22 (73,3) Đƣờng kính trung bình (mm) 1,42 ± 0,23mm Kết quả cho thấy đƣờng kính ngoài của động mạch cùng vai ngực từ 1,2-1,5 mm chiếm đa số với 30 tiêu bản chiếm tỷ lệ 73,3%. Nhƣ vậy, nếu phẫu tích lấy động mạch cùng vai ngực để nối mạch thì đƣờng kính mạch máu đảm bảo cho các phẫu thuật viên nối mạch dễ dàng hơn. Hình 3.2 Đƣờng kính nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực * Nguồn: ảnh xác Nguyễn Lương D. 57 tuổi; mã số 190/2017 trong nghiên cứu xác tại Bộ môn Giải phẫu Trường Đại học y Phạm Ngọc Thạch Về nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực Về nguyên ủy và số lượng của nhánh xuyên Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% (30/30 tiêu bản) đều thấy nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực. 28/30 tiêu bản chỉ thấy 01 nhánh xuyên, 02/30 tiêu bản có 02 nhánh xuyên. Các nhánh xuyên này tách ra từ các nhánh của động mạch cùng vai ngực. Bảng 3.8. Nguyên ủy của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực Nhánh cùng Nhánh delta Nhánh ngực Nhánh đòn Số nhánh xuyên (n=30) 11 16 2 1 Tỷ lệ % 36,67 53,33 6,67 3,33 Các nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực chủ yếu tách từ nhánh Delta hoặc nhánh cùng vai động mạch cùng vai ngực. Hai nhánh xuyên bên phải Nhánh xuyên bên trái Hình 3.3. Số lƣợng nhánh xuyên xuất hiện * Nguồn: ảnh xác Đường Văn B. 45 tuổi; mã số 215/2018 trong nghiên cứu xác tại Bộ môn Giải phẫu Trường Đại học y Phạm Ngọc Thạch Về chiều dài nhánh xuyên Bảng 3.9. Chiều dài nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực Chiều dài (cm) 2 3 4 5 Số trường hợp (n=30) 2 (6,7) 9 (30) 17 (56,6) 2 (6,7) Chiều dài trung bình (cm) 3,36 ±0,86cm Chiều dài này đƣợc tính từ nguyên ủy đến điểm chui vào cân để cấp máu cho da. Chiều dài trung bình đạt 3,36 ±0,86cm. Về đường kính nhánh xuyên tại nguyên ủy Bảng 3.10. Đường kính ngoài của nhánh xuyên tại nguyên ủy Đường kính (mm) 0,8< đến ≤ 1,0 1,0< đến ≤ 1,5 1,2< đến ≤ 1,5 Số tiêu bản (n=30) (%) 26 (86,67) 3 (10) 1 (3,33) Trung bình (mm) 0,97 ±0,07 Đƣờng kính ngoài của nhánh xuyên tại nguyên ủy có kích thƣớc trung bình 0,97 ±0,07mm. Kết quả chụp mạnh máu chọn lọc xác định vùng cấp máu của động mạch thƣợng đòn Hình 3.4 Hình ảnh chụp mạnh máu chọn lọc xác định vùng cấp máu của động mạch thƣợng đòn * Nguồn: Ảnh Xquang chụp xác của Nguyễn Thị Th., 60 tuổi, Mã số: 117/2015. Trường đại học y Phạm Ngọc Thạch- TP. Hồ Chí Minh Kết quả chụp mạnh máu chọn lọc xác định vùng cấp máu của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực Hình 3.5. Hình ảnh chụp mạnh máu chọn lọc xác định vùng cấp máu của nhánh xuyên động mạch cùng vai * Nguồn: Ảnh Xquang chụp xác của Nguyễn Thị Th., 60 tuổi, Mã số: 117/2015 tại Bộ môn Giải phẫu - Trường đại học y Phạm Ngọc Thạch- TP. Hồ Chí Minh Kết quảchụp mạnh máu chọn lọc xác định sựgiao thoa mạng mạch của động mạch thượng đòn và nhánh xuyên da của động mạch cùng vai ngực . Hình 3.6 Hình ảnh chụp mạnh máu chọn lọc thấy sự nối thông giữa động mạch thƣợng đòn và nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực. * Nguồn: Ảnh Xquang chụp xác của Nguyễn Thị Th., 60 tuổi, Mã số: 117/2015 tại Bộ môn Giải phẫu -Trường đại học y Phạm Ngọc Thạch- TP. Hồ Chí Minh KẾT QUẢ KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH CÙNG VAI NGỰC TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY ĐẦU DÕ Đặc điểm tuổi, giới của đối tƣợng khảo sát Bảng 3.11. Đặc điểm tuổi, giới của đối tượng khảo sát Tuổi Nam (n=6) Nữ (n=5) Nhỏ nhất 25 32 Lớn nhất 77 70 Trung bình 56,87±13,19 57,60±15,54 Qua khảo sát tiến hành nghiên cứu nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực bằng MDCT của 11 bệnh nhân chúng tôi nhận thấy: nam chiếm 54,55%, nữ chiếm 45,45%, tuổi trung bình của nam là 56,87, của nữ là 57,60 tuổi. Nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực có mặt ở tất cả 11 bệnh nhân đƣợc chụp MDCT ở cả 2 bên phải và trái. Vị trí xuất phát của nhánh xuyên Bảng 3.12. Vị trí xuất phát nhánh xuyên Nhánh cùng Nhánh delta Nhánh ngực Nhánh đòn Bên phải (n=11) 0 10 1 0 Bên trái (n=10) 5 4 1 0 Tổng (n=21)/(tỷ lệ %) 5 (23,8) 14 (66,7) 2 (9,5) 0 Trên 11 BN nghiên cứu có 21 tiêu bản đều phát hiện thấy nhánh xuyên. Nhƣng có 1 tiêu bản bị lỗi trong quá trình chụp hình ảnh vai bên trái. Hình ảnh bị nhoè không chính xác nên không khảo sát đƣợc hình ảnh nhánh xuyên. Còn 21 tiêu bản gặp số lƣợng nhánh xuyên 21 nhánh. Hầu hết các nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực xuất phát từ nhánh cùng hoặc nhánh Delta. Hình 3.7. Hình ảnh nhánh xuyên từ nhánh cùng vai của động mạch cùng vai ngực. * Nguồn: Ảnh chụp MDCT bệnh nhân Nguyễn Thanh Nh. ID 6084036 được phân tích 8/2020 tại Trung tâm chẩn đoán y khoa - Công ty Y tế Hoà Hảo – TP.Hồ Chí Minh Tƣơng quan vị trí nguyên ủy nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực so với các mốc giải phẫu lân cận Bảng 3.13. Khoảng cách từ nguyên ủy nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực đến mỏm cùng vai Khoảng cách đến mỏm cùng vai (mm) Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình p Bên phải (n=11) 51,9 81,0 69,30 ± 9,31 p=0,2949 Bên trái (n=10) 39,6 79,5 63,49 ± 13,48 Tổng (n=21) 39,6 81,0 66,53±11,57 Khoảng cách đƣợc đo từ nguyên ủy nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực tới đỉnh mỏm cùng vai. Khoảng cách giữa gốc mạch tới mỏm cùng vai là 66,53±11,57mm (66,53±11,57 mm) ngắn nhất 3,96 cm (39,6mm), dài nhất 8,1 cm (81,0 mm). Không có sự khác biệt về khoảng cách này ở hai bên của cơ thể. Hình 3.8. Khoảng cách từ nguyên ủy nhánh xuyên đến mỏm cùng vai Nguồn: Ảnh chụp MDCT bệnh nhân Lê Xuân H. ID 5874060 được phân tích 8/2020 tại Trung tâm chẩn đoán y khoa - Công ty Y tế Hoà Hảo – TP.Hồ Chí Minh Bảng 3.14. Khoảng cách từ nguyên ủy nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực đến xương đòn Khoảng cách đến xương đòn (mm) Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình p Bên phải (n=11) 47,8 82,2 64,37 ± 11,11 p=0,0048 Bên trái (n=10) 20,2 73,9 44,11 ± 17,59 Tổng (n=21) 20,2 82,2 54,72±17,57 Chiều dài từ nguyên ủy đến xƣơng đòn là 5,47 ± 1,75 cm (54,72±17,57 mm), bên phải 6,43 ± 1,11 cm, bên trái 4,41 ± 1,75 cm 2 bên tƣơng đƣơng nhau. Chiều dài nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực Bảng 3.15. Chiều dài nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực Chiều dài nhánh xuyên (mm) Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình p Bên phải (n=11) 25,2 104,0 50,60 ± 22,22 p=0,6899 Bên trái (n=10) 25,6 66,7 47,37 ± 12,42 Tổng (n=21) 25,2 104 49,06 ± 17,86 Chiều dài của nhánh xuyên bên phải tính từ động mạch cùng vai đến khi chui vào cân da trung bình 4,9 ± 1,78 cm (49,06 ± 17,86 mm). Ngắn nhất là 2,5 cm (25,2 mm), dài nhất 10,4 cm (104,0 mm). Hình 3.9. Chiều dài nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực * Nguồn: Ảnh chụp MDCT bệnh nhân Hoàng Mỹ Tr.. ID 5467470 được phân tíchh 8/2020 tại Trung tâm chẩn đoán y khoa - Công ty Y tế Hoà Hảo – TP.Hồ Chí Minh Đƣờng kính nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực Bảng 3.16. Đường kính nhánh xuyên tại nguyên ủy Đường kính nhánh xuyên (mm) Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình p Bên phải (n=11) 1,2 2 1,58 ± 0,22 P=0,3369 Bên trái (n=10) 1,1 2,1 1,69 ± 0,29 Tổng (n=21) 1,1 2,1 1,63 ± 0,26 Đƣờng kính trung bình của nhánh xuyên là 1,63 ± 0,26mm, Nhỏ nhất là 1,1mm. Trong đó, nhánh xuyên bên Phải có đƣờng kính lớn nhất 2mm, nhỏ nhất 1,2mm, trung bình 1,58 ± 0,25mm, còn với nhánh xuyên bên Trái thì đƣờng kính lớn nhất lên đến 2,1mm, nhỏ nhất là 1,4mm, trung bình 1,72 ± 0,21mm. Bảng 3.17. Đường kính nhánh xuyên tại vị trí nhánh xuyên qua cân vào da Đường kính nhánh xuyên (mm) Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình p Bên phải (n=11) 1,0 1,8 1.24 ± 0.22 p=0,7730 Bên trái (n=10) 1,0 1,8 1,21 ± 0,25 Tổng 1,0 1,8 1,22± 0.23 Đƣờng kính trung bình của nhánh xuyên ở vị trí nhánh xuyên chui qua cân lên da là 1,22 ± 0,23mm, Nhỏ nhất là 1,0mm. Trong đó, nhánh xuyên bên phải có đƣờng kính lớn nhất 1,8mm, nhỏ nhất 1,0mm, trung bình 1,24 ± 0,22mm, còn với nhánh xuyên bên Trái, đƣờng kính nhánh xuyên trung bình 1,21 ± 0,25mm. Hƣớng đi của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trong da Bảng 3.18. Hướng đi của nhánh xuyên trong da Về phía mỏm cùng vai Về phía ngực Số lượng Bên phải (n=11) 5 6 Bên trái (n=10) 6 4 Tổng (%) 11 (55) 10 (45) Sau khi vào da, nhánh xuyên tạo thành hệ thông mạng mạch dƣới da cấp máu cho vùng lân cận với các hƣớng đi trong da hƣớng đến mỏm cùng vai và ra phía ngực trƣớc. Các nhánh xuyên có nhánh hƣớng đến mỏm cùng vai chiếm tới 55%, và hƣớng ra phía ngực cũng chiếm tới 45% Hình 3.10. Hình ảnh mạch xuyên chạy trong da về phía mỏm cùng vai * Nguồn: Ảnh chụp MDCT bệnh nhân Lê Thị Quỳnh H. ID 6041898 được phân tích 8/2020 tại Trung tâm chẩn đoán y khoa - Công ty Y tế Hoà Hảo – TP.Hồ Chí Minh KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VẠT DA CÂN THƢỢNG ĐÕN NỐI MẠCH VI PHẪU TẠI ĐẦU XA Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân Tuổi, giới và tác nhân gây di chứng bỏng Bảng 3.19. Tuổi và giới của người bệnh Giới tính Nhóm tuổi Tổng < 18 18 - 60 >60 Nam 4 5 0 9 Nữ 1 18 2 21 Số bệnh nhân 5 23 2 30 Nghiên cứu thực hiện trên 30 bệnh nhân, 21 nữ, 9 nam. Hầu hết các bệnh nhân trong nhóm tuổi 18 đến 60 tuổi. Có 02 bệnh nhân trên 60 tuổi. Bảng 3.20. Phân bố bệnh nhân theo tác nhân chính gây bỏng Tác nhân Nhiệt ướt Nhiệt khô Hóa chất Bỏng điện Tia xạ Khác Số BN 0 27 1 2 0 0 Tỷ lệ % 0 90 03,33 06,67 0 0 Bỏng do nhiệt khô chiếm tỉ lệ cao nhất (90%), kế đến là bỏng do điện (06,67%), bỏng do hóa chất chiếm tỉ lệ 3,33%. Lý do nhập viện Bảng 3.21. Lý do vào viện Lý do vào viện Số lượng Tỷ lệ (%) Hạn chế chức năng 7 23,33 Hạn chế thẩm mỹ 0 0 Kết hợp 23 76,67 Tổng 30 100 Hầu hết các bệnh nhân nhập viện với tình trạng hạn chế về chức năng và thẩm mỹ vùng cằm cổ. Chỉ có 23,33% bệnh nhân nhập viện vì lý do hạn chế chức năng đơn thuần, cần phải phẫu thuật để cải thiện chức năng. Nhƣ vậy, bên cạnh quan tâm của bệnh nhân về mặt thẩm mỹ ngày càng tăng thì hạn chế về mặt chức năng vẫn là yếu tố chính khiến bệnh nhân nhập viện. Về vị trí sẹo Bảng 3.22. Phân bố vị trí sẹo vùng cằm cổ Vị trí sẹo Số lượng Tỷ lệ (%) Vùng cổ trƣớc 23 76,66 Vùng cổ bên 0 0 Vùng cổ trƣớc bên 2 6,67 Toàn bộ vùng cổ 5 16,67 Tổng 30 100 Hầu hết các bệnh nhân có sẹo di chứng bỏng nằm ở vùng cổ trƣớc, có 5 bệnh nhân có sẹo rộng chiếm toàn bộ vùng cổ. Đặc điểm tính chất sẹo Bảng 3.23. Tính chất sẹo vùng cằm cổ Đặc điểm Hình thái sẹo Tổng Sẹo lồi Sẹo phì đại Sẹo lõm Sẹo loét Số bệnh nhân 2 26 0 2 30 Tỉ lệ % 6,67 86,66 0 6,67 100 Sẹo phì đại chiếm tỷ lệ lớn nhất (86,66%), không có sẹo lõm, sẹo loét trong nghiên cứu. Sẹo lồi gặp ở 02 trƣờng hợp (6,67%). Đặc điểm hình thái sẹo Bảng 3.24. Đặc điểm hình thái sẹo vùng cằm cổ Hình thái sẹo Số lượng Tỷ lệ (%) Sẹo mảng, cứng chắc 21 70 Sẹo mảng mềm mại 7 23,33 Sẹo xơ, thành dải 2 6,67 Hình thái khác 0 0 Tổng 30 100 Hầu hết các trƣờng hợp nhập viện đều có sẹo thành mảng lớn, cứng chắc. Có 23,33% các trƣờng hợp sẹo thành mảng nhƣng mềm mại. Hình thái sẹo ảnh hƣởng rất lớn đến tính chất co kéo và mức độ hạn chế chức năng của vùng cẳm cổ. Về màu sắc sẹo Bảng 3.25. Màu sắc sẹo vùng cằm cổ Màu sắc sẹo Số lượng Tỷ lệ (%) Đỏ 26 86,67 Trắng 4 13,33 Khác 0 0 Tổng 30 100 Hầu hết các trƣờng hợp sẹo có màu đỏ, có 4 trƣờng hợp sẹo có màu trắng khi nhập viện. Tình trạng đỏ của sẹo chứng tỏ sẹo còn mới, chƣa ổn định hoặc sẹo còn đang tiếp tục phát triển. Về cảm giác sẹo vùng cằm cổ Bảng 3.26. Đặc điểm cảm giác sẹo vùng cằm cổ Cảm giác sẹo vùng cằm cổ Số lượng (n=30) Tỷ lệ (%) Đau 27 90 Ngứa 28 93,8 Khác 0 0 Hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu đều có cảm giác đau và ngứa tại sẹo vùng cằm cổ. Thời gian sẹo bắt đầu co kéo gây hạn chế Bảng 3.27. Thời gian sẹo bắt đầu co kéo gây hạn chế chức năng vùng cằm cổ Thời gian Số lượng (n=30) Tỷ lệ (%) <3 tháng 0 0 3-6 tháng 29 96,67 >6 tháng 1 3,33 Tổng 30 100 Hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu đều bắt đầu xuất hiện tình trạng co kéo gây hạn chế chức năng vùng cổ sau 3-6 tháng từ khi liền sẹo. Đây cũng là thời gian sẹo phát triển mạnh nhất. Thời gian từ khi bị bỏng đến khi phẫu thuật Bảng 3.28. Thời gian từ khi bỏng đến khi phẫu thuật Thời gian (tháng) Số lượng Tỷ lệ (%) <6 0 0 7 – 12 29 96,67 13 – 24 1 3,33 >24 0 0 Tổng 30 100 Đa số bệnh nhân mang tổn thƣơng sẹo từ khi bị bỏng đến khi phẫu thuật chuyển vạt da cân thƣợng đòn trong khoảng thời gian 7-12 tháng. Bệnh nhân đến điều trị phẫu thuật sớm nhất là 7 tháng và muộn nhất là 22 tháng. Chúng tôi sẽ phân tích rõ hơn các trƣờng hợp này trong phần bàn luận. Ảnh hưởng của sẹo đến các cơ quan lân cận Bảng 3.29. Ảnh hưởng của sẹo đến các cơ quan lân cận Co kéo các cơ quan Số lượng (n=30) Tỉ lệ % Miệng 30 100 Mũi 3 10 Mắt 2 6,67 Hầu hết các trƣờng sẹo vùng cằm cổ gây co kéo miệng (một hoặc 2 bên) gây trễ miệng, lệch miệng. Có 03 trƣờng hợp co kéo mũi và 02 trƣờng hợp sẹo gây co kéo mắt. Sẹo co kéo cằm cổ, miệng, mũi, có biến chứng loét và rối loạn sắc tố. Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn C., Nam, 45 tuổi, SBA: 0355 ngày phẫu thuật 1/11/2016 tại Trung tâm Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ - Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác.  Ảnh sẹo co kéo biến dạng vùng cổ, co kéo miệng mũi, đã đƣợc phẫu thuật ghép da WK dƣới cằm, mảng sẹo cứng chắc cổ trƣớc và cổ cổ bên. * Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị H., Nữ, 30 tuổi, SBA: 6513 ngày phẫu thuật 29/10/2015 taị Trung tâm Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ - Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác Hình 3.11. Di chứng sẹo co kéo vùng cằm cổ Các phẫu thuật trước đó Bảng 3.30. Các phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng trước Phương pháp phẫu thuật Số lần phẫu thuật Tổng 0 1 2 ≥3 Ghép da WK 5 5 Sử dụng vạt ngẫu nhiên 25 25 Ghép da WK + Vạt ngẫu nhiên Ghép da WK + Vạt ngẫu nhiên + Vạt cuống mạch liền Tổng 25 5 30 Có 5/30 (16,67%) bệnh nhân đã đƣợc điều trị phẫu thuật (cả 5 bệnh nhân đƣợc sử dụng phƣơng pháp ghép da dày toàn bộ) trƣớc khi sử dụng vạt da cân thƣợng đòn nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong điều trị sẹo co kéo vùng cằm cổ. Kết quả trong và sau phẫu thuật Về vô cảm Bảng 3.31. Đặc điểm vô cảm trong phẫu thuật Đặc điểm Số lượng (n=30) Tỉ lệ % Đặt NKQ thuận lợi 24 80 Cần rạch giải phóng vùng cổ trƣớc khi đặt NKQ 6 20 Tổng 30 100 Có 20% các trƣờng hợp cần phải rạch giải phóng vùng cổ trƣớc khi đặt nội khí quản. Nguyên nhân do sẹo vùng cổ gây co kéo biến dạng, chèn ép khí quản. Sẹo dày, cứng khiến cho bệnh nhân không ngửa cổ đƣợc. Về bó mạch nhận Nhận xét: Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều sử dụng bó mạch mặt cùng bên với vạt để sử dụng khâu nối vi phẫu. Bảng 3.32. Về khâu nối mạch máu trong mổ Đặc điểm khâu nối Khâu nối cả động mạch và tĩnh mạch Chỉ khâu nối động mạch Số bệnh nhân (n=30) 25 05 Tỷ lệ (%) 83,33 06,67 Có 25 bệnh nhân thực hiện nối cả động mạch và tĩnh mạch với bó mạch nhận, chỉ có 05 trƣờng hợp chỉ tiến hành khâu nối động mạch. Về đặc điểm nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực Bảng 3.33. Số lượng nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực Số lượng nhánh xuyên 1 2 3 Số lƣợng 26 4 0 Tỷ lệ % 86,67 13,33 0 Hầu hết các bệnh nhân có 01 nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực, có 13,33% các bệnh nhân có 02 nhánh xuyên, không có trƣờng hợp nào có từ 03 nhánh xuyên trở lên. Bảng 3.34. Vị trí nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực so với bờ trên xương đòn Khoảng cách từ điểm vào da của nhánh xuyên Nhỏ nhất (mm) Lớn nhất (mm) Trung bình (mm) Đến bờ trên xƣơng đòn 20 90 57,79 ± 2,08 Đến mỏm cùng vai 55 140 86,70 ± 18,41 Khoảng cách từ nguyên ủy nhánh xuyên đến xƣơng đòn trung bình là 5,77 ± 0,2 cm (57,79 ± 2,08 mm). và đến mỏm cùng vai là 8,67 ± 1,84cm (86,70 ± 18,41 mm). Hình 3.12. Đo khoảng cách từ điểm vào da của nhánh xuyên đến bờ trên xƣờng đòn , mỏm cùng vai và kích thƣớc của nhánh xuyên. * Nguồn: Bệnh nhân Đoàn Nghuyên Th., Nam, 38 tuổi, Số BA: 3900 ngày phẫu thuật 02/12/2015 taị Trung tâm Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ - Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác. Bảng 3.35. Các thông số của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Đường kính động mạch (mm) 0,8 1,2 1,01 ± 0,04 Đường kính tĩnh mạch (mm) 0,8 1,2 0,99 ± 0,03 Chiều dài nhánh xuyên (mm) 23 56 34,24 ± 1,08 Nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực có đƣờng kính động mạch trung bình 1,01 ± 0,04 mm, đƣờng kính tĩnh mạch trung bình 0,99 ± 0,03mm, chiều dài trung bình 3,42 ± 0,1 cm (34,24 ± 1,08 mm). Kích thước vạt da cân thượng đòn nối mạch tại đầu xa trong nghiên cứu Bảng 3.36. Kích thước vạt da cân thượng đòn nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong nghiên cứu Các thông số nghiên cứu Trị giá Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất Chiều dài vạt (cm) 20,67±2,78cm 13 28 Chiều rộng vạt (cm) 17,5±2,32cm 14 25 Vạt da cân thƣợng đòn nối mạch vi phẫu tại đầu xa có thể đạt tới 28cm chiều dài, 25cm chiều rộng mà vạt vẫn an toàn khi sử dụng. Các chỉ số này sẽ đƣợc chúng tôi phân tích kỹ hơn ở phần bàn luận. Về góc xoay của vạt Lớn nhất Nhỏ nhất Trung bình Góc xoay vạt 1200 750 88 ±10,750 Bảng 3.37. Góc xoay của vạt là 750. Góc xoay của vạt trung bình là 88 ±10,750, Lớn nhất là 1200, Nhỏ nhất 1. 2. 3. 4. Hình 3.13. Các thì phẫu thuật: 1. Phẫu tích ĐM thƣợng đòn, 2. bóc tách nhánh xuyên, 3. Nâng vạt, 4. Xoay vạt che phủ tổn khuyết * Nguồn: Bệnh nhân Tạ Văn M., Nam, 38 tuổi, Số BA: 9006 ngày phẫu thuật 02/12/2015 taị Trung tâm Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ - Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác. Thời gian phẫu thuật Bảng 3.38. Thời gian phẫu thuật Dài nhất Ngắn nhất Trung bình Thời gian (tiếng) 7 4,5 5,64±0,63 Thời gian phẫu thuật trung bình là 5,64 tiếng, lớn nhất là 7 tiếng, Nhỏ nhất là 4,5 tiếng. Kết quả sau phẫu thuật Bảng 3.39. Tình trạng vạt sau khi xoay tạo hình tổn thương vùng cằm cổ Tình trạng vạt Số lượng Tỉ lệ % Vạt sống hoàn toàn, vết mổ liền kỳ đầu 30 100 Vạt hoại tử 1/3, hoặc 2/3 hoặc hoàn toàn 0 0 Độ mềm mỏng của vạt da, thể hiện tạo đƣợc góc cằm ngay sau phẫu thuật 24 80 Không tạo góc cằm, vạt còn dày 6 20 Màu sắc vạt da tƣơng đồng xung quanh 28 93 Màu sắc không cùng màu vùng cổ 2 17 Theo dõi ngay sau phẫu thuật và đến ngày cắt chỉ, 100% các trƣờng hợp vạt sống hoàn toàn. Hình 3.14. ảnh vạt da sống hoàn toàn, vạt mỏng (tạo đƣợc góc cằm) và màu sắc hoà đồng da lành xung quanh. Nguồn: Bệnh nhân Phan Thị N., Nữ, 27 tuổi, Số BA: 8421 ngày phẫu thuật 03/07/2019 taị Trung tâm Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ - Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác. Bảng 3.40. Tình trạng nơi cho vạt Đặc điểm Khâu đóng trực tiếp Kết hợp ghép da mỏng tự thân Tổng Liền kì đầu 0 30 30 Phẫu thuật thì hai 0 0 0 Tổng 0 30 30 Có 30 bệnh nhân phải ghép da mỏng tự thân. Lý do là vạt lấy rộng, da vùng lấy vạt chắc, chun giãn kém không thể bóc tách đóng kín 2 mép da nơi cho vạt, nên phải lấy da mỏng tự thân vùng đùi ghép vào phần còn lại. Bảng 3.41. Thời gian liền vết mổ (ngày) Thời gian liền vết mổ(ngày) Lớn nhất Nhỏ nhất Trung bình Vùng cho vạt 26 12 20,28 ± 3,98 Vùng nhận vạt 16 12 14,50 ± 1,08 Thời gian liền vết thƣơng trung bình của vùng cho vạt là 20,28 ngày, của vùng nhận vạt là 14,5 ngày. Hình 3.15. vùng cho vạt đƣợc ghép da xẻ dôi và liền giai đoạn sau mổ sớm Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị H., Nữ, 30 tuổi, SBA: 6513 ngày phẫu thuật 29/10/2015 taị Trung tâm Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ - Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác. Đánh giá kết quả Kết quả gần + Đánh giá về vạt + Tính chất của vạt: 30/30 vạt có kích thƣớc rộng sống hoàn toàn, vạt đều mềm mại, di động tốt. + Tính chất sẹo quanh vạt: 100% các trƣờng hợp sẹo quanh vạt là sẹo phì đại, không có biểu hiện lan rộng và xâm lấn ra xung quanh. + Hình thái sẹo quanh vạt: 100% các trƣờng hợp sẹo quanh vạt nhỏ, thành dải, không có trƣờng hợp nào sẹo phát triển thành khối hoặc xâm lấn. + Tình trạng màu sắc của vạt: 100% các trƣờng hợp có vạt có hòa đồng về màu sắc với da lành xung quanh. + Đánh giá nơi cho vạt + Tình trạng sẹo nơi cho vạt: 100% các trƣờng hợp vùng cho vạt xuất hiện sẹo phì đại, không có trƣờng hợp nào sẹo lồi. sẹo loét. Tổ chức sẹo có hiện tƣợng giãn sang hai phía sau một thời gian bệnh nhân vận động vùng vai, cánh tay. + Về cảm giác tại vùng cho vạt: 100% các trƣờng hợp sau khi liền vết thƣơng có biểu hiện đau, ngứa tại vùng cho vạt, tình trạng này cải thiện dần theo thời gian. + Ảnh hưởng về chức năng: 100% các bệnh nhân có vận động vùng vai và cánh tay bình thƣờng, không có trƣờng hợp nào hạn chế vận động vai và cánh tay. Bảng 3.42. Đánh giá kết quả gần (n=30) Kết quả gần Về thẩm mỹ Về chức năng Tốt Trung bình Kém Tốt Trung bình Kém Số lƣợng 29 1 0 30 0 0 Tỉ lệ % 96,67 3,33 0 100 0 0 Về tính thẩm mỹ, vạt da tạo đƣợc góc cằm ngay sau phẫu thuật ngày thứ nhất Về chức năng, chúng tôi ghi nhận các vận động vùng cằm cổ cải thiện nhiều, bệnh nhân không bị kéo lệch một số cơ quan vùng mặt. Về thẩm mỹ cải thiện rất rõ ràng, lƣợng sẹo lồi, sẹo phì đại, sẹo xơ đã đƣợc lấy bỏ đi và thay bằng vạt da phẳng, mềm mại, tƣơng đồng về màu sắc với da xung quanh. Kết quả tốt về chức năng và thẩm mỹ chiếm đa số, còn lại là trung bình, không có trƣờng hợp nào đạt kết quả kém. Có 01 trƣờng hợp tuy vùng cho vạt không hạn chế chức năng nhƣng tổ chức sẹo còn phát triển mạnh, gây ngứa, đau nhiều, chúng tôi sẽ phân tích sâu hơn trong phần bàn luận. Bảng 3.43. Đánh giá kết quả gần cải thiện góc α trước và sau phẫu thuật (n=30) Nội dung Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất Trung bình p Góc α trƣớc phẫu thuật 40,190 85,580 69,3±4,70 pt-s< 0,05 Góc α sau phẫu thuật 81,870 107,580 91,5±5,30 Sau phẫu thuật, góc α (gập- ngửa cằm cổ) thay đổi đáng kể so với trƣớc phẫu thuật, thay đổi nhiều nhất lên đến 60%. Góc α trƣớc và sau phẫu thuật thay đổi đáng kể và có sự khác biệt với p<0,05. Hình 3.16. Kết qủa sau phẫu thuật các góc của vạt da vùng cổ Nguồn: Bệnh nhân Lê Thị Kh., Nữ, 30 tuổi, SBA: 9664, phẫu thuật 23/12/2015, tại Trung tâm Phẫu thuật Tạo hình và Thẩm mỹ - Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác Kết quả xa (đánh giá ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật) + Đánh giá về vạt + Tính chất của vạt: 30/30 vạt đều mềm mại, di động tốt. + Tính chất sẹo quanh vạt: 100% các trƣờng hợp sẹo quanh vạt là sẹo phì đại, không có biểu hiện lan rộng và xâm lấn ra xung quanh. + Hình thái sẹo quanh vạt: 100% các trƣờng hợp sẹo quanh vạt nhỏ, thành dải, không có trƣờng hợp nào sẹo phát triển thành khối hoặc xâm lấn. + Tình trạng màu sắc của vạt: 100% các trƣờng hợp có vạt có hòa đồng về màu sắc với da lành xung quanh. + Đánh giá nơi cho vạt + Tình trạng sẹo nơi cho vạt: 100% các trƣờng hợp vùng cho vạt xuất hiện sẹo phì đại, không có trƣờng hợp nào sẹo lồi. sẹo loét. Tổ chức sẹo có hiện tƣợng giãn sang hai phía sau một thời gian bệnh nhân vận động vùng vai, cánh tay. Tổ chức sẹo xẹp dần theo thời gian, không có loét trên vùng sẹo. + Về cảm giác tại vùng cho vạt: 100% các trƣờng hợp không còn biểu hiện đau tại vùng cho vạt. Có 03 trƣờng hợp còn biểu hiện ngứa tại vùng cho vạt. + Ảnh hưởng về chức năng: 100% các bệnh nhân có vận động vùng vai bình thƣờng, không có trƣờng hợp nào hạn chế vận động vai và cánh tay. Bảng 3.44. Đánh giá kết quả xa (n=30) Kết quả xa Về thẩm mỹ Về chức năng Tốt Trung bình Kém Tốt Trung bình Kém Số lƣợng 30 0 0 3 0 0 Tỉ lệ % 100 0 0 100 0 0 Kết quả tốt về chức năng và thẩm mỹ đều đạt 100%. Bảng 3.45. Đánh giá kết quả xa cải thiện góc α trước và sau phẫu thuật (n=30) Nội dung Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất Trung bình Độ lệch chuẩn p Góc α trƣớc phẫu thuật 40,190 85,580 69,30 4,70 pt-s< 0,05 Góc α sau phẫu thuật 88,170 113,490 98,750 5,10 Sau phẫu thuật 6 tháng, góc α (gập- ngửa cằm cổ) thay đổi đáng kể so với trƣớc phẫu thuật. Góc α trƣớc và sau phẫu thuật thay đổi đáng kể và có sự khác biệt với p<0,05. Hình 3.17. Kết quả xa sau 12 tháng vạt da vùng cổ đẹp, mỏng - mềm mại (bám sát vùng cổ, lộ các đƣờng nét tự nhiên vùng cổ), tƣơng đồng vùng da lành xung quanh Nguồn: Bệnh nhân Lê Thị Kh., Nữ, 30 tuổi, SBA: 9664, phẫu thuật 23/12/2015, tại Trung tâm Phẫu thuật Tạo hình và Thẩm mỹ - Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác Nhận định chủ quan của bệnh nhân Bảng 3.46. Nhận định chủ quan của bệnh nhân về mặt chức năng và thẩm mỹ Nhận định của bệnh nhân (n=30) Kết quả gần Kết quả xa Chức năng Thẩm mỹ Chức năng Thẩm mỹ Hài lòng 30 29 30 30 Tạm chấp nhận 0 1 0 0 Không hài lòng 0 0 0 0 Tổng 30 30 30 30 Đa số bệnh nhân hài lòng về mặt chức năng sau phẫu thuật tạo hình sẹo co kéo cổ cằm bằng vạt da cân thƣợng đòn nối mạch vi phẫu tại đầu xa, còn lại là tạm chấp nhận, không có bệnh nhân nào không hài lòng. Bảng 3.47. Liên quan của di chứng bỏng với công việc trước khi bị bỏng và sau phẫu thuật. Theo dõi Công việc của bệnh nhân Giữ công việc cũ Thay đổi Nghề khác Nghỉ việc Trƣớc khi phẫuthuật (n=30) (%) 8(26,67) 8(26,67) 14(46,66) Sau khi đƣợc phẫu thuật (n=30) (%) 22(73,33) 8(26,67) 0(0) Đa số bệnh nhân sau khi bị bỏng để lại di chứng sẹo co kéo vùng cằm cổ mức độ vừa và nặng thƣờng