Luận án Tiếp cận của người dân với dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở và các yếu tố ảnh hưởng (nghiên cứu trường hợp tại Hải Dương và Bình Định)

i tổng diện tích 112 km 2, dân số 147.322 người tại thời điểm điều tra. Huyện Gia Lộc có một thị trấn và 22 xã, hoạt động kinh tế trong lĩnh vực nông nghiệp, chủ yếu trồng lúa, màu. Về công nghiệp, có Khu Công nghiệp Gia Lộc với diện tích 198 ha với nhiều nhà máy xí nghiệp được quy hoạch tập trung. Về giao thông, có đường 17 chạy qua địa phận huyện và đường thủy trên sông Thái Bình. Các xã/ thị trấn được chọn ngẫu nhiên trong huyện Gia Lộc gồm: thị trấn Gia Lộc, xã Hoàng Diệu, xã Yết Kiêu và Liên Hồng. Thị trấn Gia Lộc có diện tích gần 5,5 km², dân số hơn 12.000 người, mật độ dân số gần 2.200 người/ km². Bệnh viện Đa khoa huyện Gia Lộc được đặt tại đây. Trong khi ba xã còn lại có diện tích vào khoảng 7,5-9,5 km², dân số trên dưới 7.000 người với mật độ dân số thưa hơn nhiều, vào khoảng hơn 900 người/ km². Huyện Kim Thành nằm ở phía đông tỉnh Hải Dương, có diện tích 112,9 km², dân số 124.439 người, mật độ dân số trung bình 1.102 người/ km², có điều kiện tự nhiên thuận lợi cho sản xuất nông nghiệp, đặc biệt là cây trồng vụ đông. Trên địa bàn 74 huyện có quốc lộ 5 và đường sắt Hà Nội-Hải Phòng chạy qua rất thuận lợi trong giao lưu kinh tế với các tỉnh/ thành trong khu vực. Các đơn vị hành chính gồm có 20 xã và 01 thị trấn. Các xã/ thị trấn được chọn ngẫu nhiên trong huyện Kim Thành gồm: Thị trấn Phú Thái, xã Cộng Hòa, xã Kim Anh và xã Tuấn Hưng. Thị trấn Phú Thái là nơi tập trung các cơ quan hành chính, các xí nghiệp liên doanh trong và ngoài nước, nơi giao thương buôn bán năng động và cũng là nơi đặt BV đa khoa huyện Kim Thành. Nơi đây có hệ thống giao thông khá thuận tiện với đường quốc lộ 5 chạy dọc thị trấn thuận tiện cho việc đi lại đến Hải Phòng, Hà Nội và tuyến đường sắt Hà Nội - Hải Phòng đi qua. Kim Anh là xã nằm giáp ngay thị trấn Phú Thái. Xã Cộng Hòa có diện tích gần 4 km², dân số khoảng 5.500 dân với mật độ gần 1.400 người/ km². Xã Tuấn Hưng có diện tích hơn 7 km², dân số gần 8.000 người, mật độ dân số 1.110 người/ km². Bảng 2.1. Một số thông tin và chỉ số cơ bản của Bình Định và Hải Dương Thông tin và chỉ số cơ ản Bình Định Hải Dƣơng 1. Dân số của tỉnh 1.497.300 1.718.895 2. Tổng số trẻ em dưới 6 tuổi 152.793 144.131 3. Tổng số người nghèo trong tỉnh 185.457 121.165 4. Tổng số người cận nghèo trong tỉnh 227.321 2.012 5. Số huyện trong tỉnh 11 12 6. Tổng số xã 159 265 7. Số bệnh viện đa khoa tỉnh/đa khoa khu vực 3 1 8. Số bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh 5 8 9. Số bệnh viện huyện 10 13 10. Tổng số trạm y tế xã 159 265 11. Tổng số cơ sở y tế tư nhân 378 785 12. Tỷ lệ trạm y tế có bác sỹ công tác (%) 95,6 72,1 13. Thu nhập bình quân đầu người/năm GDP 23.900.000 22.700.000 (Nguồn: Báo cáo thống kê y tế tỉnh Bình Định và Hải Dương, 2014) 2.7.2. Đặc điểm hộ gia đình và đối tượng nghiên cứu Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ HGĐ điều tra sống ở khu vực nông thôn của Hải Dương 75,5% cao hơn Bình Định (50,2%) do mỗi huyện điều tra của Hải Dương đều gồm 01 thị trấn và 03 xã trong khi mỗi huỵện điều tra của Bình Định lại đều gồm 02 thị trấn và 02 xã (Kết quả chọn ngẫu nhiên các xã/ thị trấn ở các huyện áp dụng kỹ thuật chọn mẫu có chủ đích theo nhiều giai đoạn). Theo xếp loại tình trạng kinh tế HGĐ của chính quyền địa phương, Bình Định có 4,6% hộ nghèo và 4,2% hộ cận 75 nghèo, Hải Dương có tỷ lệ hộ nghèo và cận nghèo đều là 3,9%. Nhân khẩu bình quân một hộ trong toàn mẫu điều tra là 04 (Bảng 2.2). Bảng 2.2. Một số thông tin chung về hộ gia đình điều tra Kinh tế HGĐ Bình Định Hải Dƣơng Chung Hoài Nhơn Tuy Phước Chung Kim Thành Gia Lộc Chung n=397 n=400 n=797 n=395 n=392 n=787 n=1.584 Nghèo (%) 4,8 (19) 4,5 (18) 4,6 (37) 3,5 (14) 4,3 (17) 3,9 (31) 4,3 (68) Cận nghèo (%) 6,6 (26) 1,8 (7) 4,2 (33) 3,3 (13) 4,6 (18) 3,9 (31) 4,0 (64) Trung bình trở lên (%) 88,6 (352) 93,7 (375) 91,2 (727) 93,2 (368) 91,1 (357) 92,2 (725) 91,7 (1.452) Số người trung bình trong hộ người) 4,0 (1-8) 4,0 (1-10) 4,0 (1-10) 4,0 (2-7) 4,3 (2-8) 4,2 (2-8) 4,1 (1-10) (Nguồn: Điều tra hộ gia đình tại hai tỉnh Bình Định và Hải Dương năm 2014) Tổng số có 6.477 người dân thuộc hai tỉnh Bình Định và Hải Dương được đưa vào nghiên cứu. Điều tra cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ nam nữ trên toàn mẫu cũng như so với các vùng tương ứng của hai tỉnh và so với toàn quốc. Về tuổi, nhóm từ 25 – 49 tuổi, thuộc lực lượng lao động sung sức, chiếm tỷ lệ cao nhất trong mẫu (38,8%), tiếp đó là nhóm từ 6 – 18 tuổi 21,7% . Xem xét cơ cấu nghề nghiệp tại địa bàn điều tra cho thấy có tới 40% người dân thuộc khu vực lao động phi chính thức, chủ yếu là làm nông, lâm, ngư nghiệp (23,3%) và làm dịch vụ kinh doanh, nghề tự do (17,1%). Số học sinh, sinh viên chiếm tỷ lệ 22% trong cơ cấu nghề nghiệp và số làm công ăn lương chiếm 18,3%. Trẻ dưới 6 tuổi, đối tượng hưu trí và người già yếu chiếm 17,1%. Có 2,2% đối tượng trong toàn mẫu không có việc làm. Về trình độ học vấn, có thể nói mặt bằng học vấn ở địa bàn điều tra của cả hai tỉnh không cao với hơn 60% đối tượng điều tra mới chỉ học hết tiểu học và trung học cơ sở, Bình Định thấp hơn Hải Dương Bảng 2.3). 76 Bảng 2.3. Một số đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm đối tƣợng Bình Định (n=3.207) Hải Dƣơng (n=3.270) Chung (n=6.477) n % n % n % Giới tính - Nam 1.606 50,1 1.655 50,7 3.261 50,4 ₋ Nữ 1.599 49,9 1.610 49,3 3.209 49,6 Nhóm tuổi - Dưới 6 tuổi 284 8,9 379 11,6 663 10,2 - Từ 6-18 tuổi 758 23,6 645 19,7 1.403 21,7 - Từ 19-24 tuổi 245 7,7 233 7,1 478 7,4 - Từ 25-49 tuổi 1.281 39,9 1.230 37,6 2.511 38,8 - Từ 50-59 tuổi 318 9,9 434 13,3 752 11,6 - Từ 60 tuổi trở lên 321 10,0 349 10,7 670 10,3 Nghề nghiệp ₋ Làm công ăn lương 548 17,1 638 19,5 1.186 18,3 ₋ Kinh tế hộ nông, lâm, ngư nghiệp 681 21,2 827 25,3 1.508 23,3 ₋ Kinh tế hộ sản xuất, kinh doanh, phi nông nghiệp 319 10,0 165 5,1 484 7,5 ₋ Nghề tự do 257 8,0 367 11,2 624 9,6 ₋ Học sinh/sinh viên 770 24,0 651 19,9 1.421 22,0 ₋ Trẻ dưới 6 tuổi 305 9,5 385 11,8 690 10,7 ₋ Hưu trí 28 0,9 80 2,5 108 1,7 ₋ Già yếu 183 5,7 118 3,6 301 4,7 ₋ Không có việc làm 114 3,6 30 0,9 144 2,2 Trình độ học vấn đối tượng từ 18 tuổi trở lên) ₋ Mù chữ/chưa đi học 64 3,0 23 1,0 87 2,0 ₋ Biết đọc biết viết 259 12,0 81 3,6 340 7,7 ₋ Học hết tiểu học 773 33,8 199 8,9 972 22,1 ₋ Học hết trung học cơ sở 603 27,9 1.186 52,8 1.789 40,6 ₋ Học hết trung học phổ thông 251 11,6 484 21,5 735 16,7 ₋ Trung cấp/Cao đẳng 122 5,6 154 6,9 276 6,3 ₋ Đại học/Sau đại học 90 4,1 119 5,3 209 4,7 (Nguồn: Điều tra hộ gia đình tại hai tỉnh Bình Định và Hải Dương năm 2014) 2.8. Hạn chế của nghiên cứu Nghiên cứu chọn mẫu có chủ đích để đảm bảo tính khả thi về kinh phí nên có những hạn chế nhất định, chưa mang tính đại diện. Một số biến số muốn đưa vào phân tích nhưng số liệu điều tra không có hoặc không đáp ứng. Tại thời điểm điều tra, YTTN chưa tham gia KCB BHYT nhiều. Tại địa bàn nghiên cứu vào thời điểm điều tra chỉ có một trường hợp đến KCB BHYT ở cơ sở tư nhân. Hạn chế này khiến phân tích tình hình KCB BHYT tại địa bàn nghiên cứu thực chất là phân tích tình hình KCB BHYT ở khu vực công lập. Điều này cũng gợi mở 77 hướng nghiên cứu tiếp theo về vai trò của YTTN trong KCB BHYT và hợp tác công tư để tăng cường tiếp cận KCB BHYT. Trong thời gian vừa qua có nhiều thay đổi về chính sách và tình hình KCB BHYT so với thời điểm điều tra, đây là hạn chế song cũng là cơ hội để nghiên cứu góp phần kiểm chứng tính cần thiết, đúng đắn của các chính sách, quy định mới cũng như gợi mở sự cần thiết có các đánh giá tác động chính sách, cung cấp bằng chứng để điều chỉnh, hoàn thiện chính sách. 2.9. Kết luận Chƣơng 2 Việc thao tác các khái niệm có liên quan, xem xét vận dụng các tiếp cận lý thuyết cơ bản, các khung đo tiếp cận giúp nghiên cứu hình thành cơ sở phương pháp luận tạo nền tảng khẳng định hướng tiếp cận và cả quá trình phân tích xuyên suốt của luận án. Việc xem xét đánh giá mức độ tiếp cận dịch vụ KCB BHYT của người dân tại địa bàn nghiên cứu được thực hiện từ cả góc độ cung, cầu và môi trường thể chế chính sách, cụ thể là đánh giá các cấu phần của YTCS đối với nhu cầu tiếp cận KCB BHYT của người dân và nhìn nhận của người dân đối với YTCS, các yếu tố ảnh hưởng tới khả năng cung ứng dịch vụ KCB BHYT của tuyến cơ sở, mối quan hệ giữa vai trò, chức năng và năng lực của YTCS với nhu cầu và thực tế tiếp cận KCB BHYT của người dân, các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định của người dân khi cân nhắc những mặt thuận lợi và hạn chế của KCB BHYT ở một dịch vụ cụ thể trước khi đưa ra sự lựa chọn mà cá nhân cho là có lợi nhất, hợp lý nhất. Các chính sách an sinh xã hội và các quyết sách đặc thù của địa phương chi phối và ảnh hưởng đến cả bên cung, YTCS, và bên cầu, người sử dụng dịch vụ, được nhận diện để phân tích. Trên cơ sở đó, các giả thuyết nghiên cứu được xác lập, khung phân tích được xác định để trả lời các câu hỏi nghiên cứu đã được đặt ra. Những hạn chế của nghiên cứu cũng được đề cập đến với những gợi mở về các nghiên cứu, hướng nghiên cứu tiếp tục trong thời gian tới. Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu tại địa bàn điều tra được mô tả trong Chương này làm cơ sở cho các phân tích trong các Chương sau. 78 Chƣơng 3 THỰC TRẠNG TIẾP CẬN CÁC DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TUYẾN CƠ SỞ TẠI BÌNH ĐỊNH VÀ HẢI DƢƠNG Để mô tả thực trạng tiếp cận dịch vụ KCB BHYT của người dân tại địa bàn nghiên cứu, Chương này tập trung xem xét từ góc độ người sử dụng dịch vụ nhằm tìm hiểu người dân tham gia BHYT khi có nhu cầu đến KCB ở đâu, sử dụng dịch vụ gì và được đáp ứng như thế nào. Lý thuyết sự lựa chọn hợp lý giúp lý giải cân nhắc lựa chọn của người dân để có khả năng tiếp cận các dịch vụ KCB BHYT khi có nhu cầu và thực tế quyết định sử dụng dịch vụ KCB BHYT của họ trong lần bệnh/ ốm gần nhất. Thực trạng này cho thấy bức tranh có gì tương đồng và khác biệt so với xu hướng chung và tình hình thực tế về tiếp cận KCB BHYT mà các nghiên cứu trong nước và quốc tế đã chỉ ra. 3.1. Tình hình tham gia ảo hiểm y tế Để có thể sử dụng các dịch vụ KCB BHYT, trước hết người dân phải có thẻ BHYT. Tỷ lệ tham gia BHYT có thể được dùng như một chỉ báo về khả năng tiếp cận về mặt tài chính các dịch vụ KCB BHYT trên địa bàn điều tra. 3.1.1. Tình hình tham gia bảo hiểm y tế theo đặc điểm nhân khẩu học Bảng 3.1. Tình hình tham gia bảo hiểm y tế theo giới tính và tuổi Đặc điểm đối tƣợng Bình Định Hải Dƣơng Chung n % n % n % Tỷ lệ tham gia BHYT* 2.335 72,9 2,237 68,4 4.572 70,6 Giới tính* - Nam 1.137 70,8 1.072 64,8 2.209 67,8 ₋ Nữ 1.198 74,9 1,162 72,2 2.360 73,6 Nhóm tuổi* - Dưới 6 tuổi 283 99,7 373 98,4 656 98,9 - 6-18 tuổi 732 99,6 613 95,0 1.345 95,9 - 19-24 tuổi 148 60,7 157 67,4 305 63,9 - 25-49 tuổi 689 53,8 618 50,2 1.307 52,1 - Từ 50-59 tuổi 196 61,6 189 43,6 385 51,2 - Từ 60 tuổi trở lên 287 89,4 287 82,5 574 85,8 (* Mức ý nghĩa thống kê p = 0,000) (Nguồn: Điều tra hộ gia đình tại hai tỉnh Bình Định và Hải Dương năm 2014) Tỷ lệ người dân tham gia BHYT trong toàn mẫu là 70,6%, tương đương với tỷ lệ chung toàn quốc tại cùng thời điểm 2014 là 71,5% và vào thời điểm 2015 là 70,5% 79 (BHXH Việt Nam, 2016). Bình Định có tỷ lệ tham gia BHYT (72,9%) cao hơn Hải Dương 68,4% . Ở cả hai tỉnh, nam giới tham gia BHYT (67,8%) ít hơn nữ giới (73,6%) và khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Về nhóm tuổi, có tới 98,9% trẻ em dưới 6 tuổi có BHYT (thuộc nhóm hưởng BHYT miễn phí) và 95,9% thuộc nhóm từ 6-18 tuổi có thẻ BHYT (nhiều đối tượng trong số này thuộc nhóm tham gia BHYT học sinh , đặc biệt tỷ lệ của các nhóm này ở Bình Định gần như đạt tuyệt đối. Tỷ lệ tham gia BHYT ở nhóm từ 60 trở lên cũng rất cao. Tuy nhiên, tỷ lệ tham gia BHYT ở các nhóm tuổi từ 19-59 tuổi thấp hơn so với mặt bằng chung (Bảng 3.1). Các nhóm này gồm những người thuộc diện tham gia BHYT theo các nhóm đối tượng khác nhau mà nhiều nhất là đối tượng phải tự chi trả phí BHYT và mua BHYT theo HGĐ vì như trên đã nêu nhóm chiếm tỷ trọng cao nhất trong cơ cấu nghề nghiệp toàn mẫu là thuộc khu vực lao động phi chính thức hơn 40% . Lý thuyết sự lựa chọn hợp lý gợi ra rằng người có nguy cơ sức khỏe càng cao càng có xu hướng mua BHYT nhiều hơn mà các nhóm tuổi này thường ít bệnh tật nên dễ chủ quan về sức khỏe, không quan tâm đến tham gia BHYT. Tuy nhiên phụ nữ trong nhóm tuổi này sẽ có nhu cầu tham gia BHYT hơn nam giới cùng tuổi do có nhu cầu CSSK sinh sản. Do đó, các chính sách và chương trình truyền thông nếu muốn hiệu quả cần quan tâm đến tính đặc thù theo tuổi và giới này trong nỗ lực mở rộng bao phủ BHYT để tăng tính chia sẻ rủi ro về sức khỏe và giảm lựa chọn ngược, chỉ người ốm, người có bệnh, có nhu cầu CSSK mới tham gia BHYT. Về trình độ học vấn, xem xét tình hình tham gia BHYT trong nhóm đối tượng từ 18 tuổi trở lên, ở Bình Định, xét theo cấp học, mức độ tham gia BHYT tỷ lệ thuận với trình độ học vấn với nhóm học hết tiểu học, chiếm 33,8% mẫu, có tỷ lệ tham gia BHYT ít nhất (52,5%) và nhóm có trình độ đại học/ sau đại học tham gia nhiều nhất (95,6%). Ở Hải Dương, quan sát cũng cho thấy các nhóm có trình độ học vấn càng cao tỷ lệ tham gia BHYT càng nhiều, trừ nhóm học hết trung học cơ sở, chiếm hơn nửa mẫu, lại có tỷ lệ tham gia BHYT là thấp nhất (44,4% Bảng 3.2). Quan sát này tương đồng với kết quả của một nghiên cứu trước đây của Viện Xã hội học khi xem xét những yếu tố quyết định khả năng tiếp cận BHYT ở Việt Nam. Sự gợi mở từ nghiên cứu đó là khả năng thay đổi trình độ học vấn sẽ góp phần làm gia tăng mức độ tham gia 80 BHYT mà trước hết phản ánh thay đổi nhận thức và dân trí theo số năm đi học Đặng Nguyên Anh và cộng sự, 2007 là điều rất đáng quan tâm với địa bàn nghiên cứu. Bảng 3.2. Tình hình tham gia bảo hiểm y tế theo trình độ học vấn Trình độ học vấn đối tượng từ 18 tuổi trở lên)* Bình Định Hải Dƣơng Chung n % n % n % ₋ Mù chữ/chưa đi học 51 79,7 20 87,0 71 81,6 ₋ Biết đọc biết viết 186 71,8 65 90,2 251 73,8 ₋ Học hết tiểu học 406 52,5 103 51,2 509 52,3 ₋ Học hết THCS 328 52,8 534 44,4 862 47,3 ₋ Học hết PTTH 213 72,7 318 63,1 531 66,6 ₋ Trung cấp/Cao đẳng 103 83,7 123 79,9 226 81,6 ₋ Đại học/Sau đại học 87 95,6 114 95,8 201 95,7 (* Mức ý nghĩa thống kê: p = 0,000) (Nguồn: Điều tra hộ gia đình tại hai tỉnh Bình Định và Hải Dương năm 2014) Về nghề nghiệp, có sự khác biệt trong tham gia BHYT giữa các nhóm nghề nghiệp khác nhau và khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Quan sát trên toàn mẫu, tỷ lệ tham gia BHYT đối với các nhóm hưu trí, người già yếu không còn lao động được và trẻ dưới sáu tuổi ở cả hai tỉnh đều rất cao cho thấy chính sách BHYT cho các nhóm đối tượng này được triển khai rất tốt. Nhóm học sinh, sinh viên có tỷ lệ tham gia cũng rất cao, phản ánh sự thành công của chương trình BHYT học sinh, sinh viên và sự tuân thủ Luật cao của nhóm này tại hai tỉnh. Tuy nhiên tỷ lệ tham gia BHYT còn thấp ở nhóm làm công ăn lương của Bình Định và rất thấp trong khu vực lao động phi chính thức của cả hai tỉnh, đặc biệt là Hải Dương (Hình 3.1). Hình 3.1.Tình hình tham gia bảo hiểm y tế theo nghề nghiệp (Nguồn: Điều tra hộ gia đình tại hai tỉnh Bình Định và Hải Dương năm 2014) 81 Các nhóm tham gia BHYT còn rất thấp là nhóm kinh tế hộ sản xuất, kinh doanh phi nông nghiệp; nhóm kinh tế hộ nông, lâm, ngư nghiệp và đặc biệt thấp nhất là nhóm làm nghề tự do Bình Định:39,7%; Hải Dương: 22,6% trong khi các nhóm này chiếm tỷ trọng lớn trong cơ cấu nghề nghiệp của cả hai tỉnh. Trong số những đối tượng này có rất nhiều người đang trong độ tuổi lao động còn có quan niệm chưa đúng về sự cần thiết tham gia BHYT. Lý thuyết sự lựa chọn hợp lý cho thấy lựa chọn không tham gia BHYT của họ không phải là lựa chọn tối ưu cho xã hội trong việc chia sẻ rủi ro giữa người ốm với người khỏe mạnh, cho bản thân họ trong việc được đảm bảo tiếp cận KCB khi bị bệnh/ ốm và bảo vệ tài chính cho gia đình khi gặp trọng bệnh. Lựa chọn của họ hoàn toàn dựa trên suy nghĩ chủ quan của cá nhân về lợi ích trước mắt, sức khỏe không có vấn đề thì việc gì phải bỏ tiền ra mua BHYT trong khi kinh tế còn eo hẹp. Và lựa chọn đó đối với suy nghĩ của họ mới là lựa chọn hợp lý nhất trong điều kiện kinh tế và phạm vi hiểu biết của mình. Một người dân tham gia TLN cho biết: “Tôi sức khỏe thường thường, kinh tế lại eo hẹp, lo làm kinh tế đã, để thư thư rồi tính, chưa nghĩ đến việc mua BHYT được” TLN - Nam, 43 tuổi, làm nghề chăn nuôi, không có BHYT, huyện Hoài Nhơn, tỉnh Bình Định Ngoài những cân nhắc như trên còn là tâm lý nhường nhịn, ưu tiên con cái của người phụ nữ trong gia đình: “Có bảo hiểm thì cũng tốt đấy nhưng có phải cứ muốn là được đâu, còn bao nhiêu thứ phải chi tiêu. Đấy hai đứa con tôi là học sinh cứ bị bắt đóng suốt có dùng mấy đâu nhưng mà cho con thì mình phải theo là đúng rồi” TLN - Nữ, 38 tuổi, làm nghề tự do, không có BHYT, huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương Về điều kiện kinh tế, 98,9% người dân thuộc hộ nghèo có thẻ BHYT cho thấy chính sách cấp thẻ BHYT cho người nghèo được thực hiện rất tốt tại địa bàn nghiên cứu. Tỷ lệ tham gia BHYT trong nhóm cận nghèo cũng đạt mức cao (81,3%) có thể là chỉ báo tích cực của chính sách tăng hỗ trợ mức đóng phí BHYT từ NSNN và địa phương cho nhóm đối tượng này bên cạnh các giải pháp hỗ trợ, khuyến khích khác. Xét chung trên bình diện HGĐ ở cả hai tỉnh, trung bình số người có thẻ BHYT trong hộ là 2,8 người trên nhân khẩu bình quân một hộ là 04 người với tỷ lệ 36,7% 82 HGĐ có tất cả thành viên tham gia BHYT (tỷ lệ đó ở Bình Định là 43,8% cao hơn hẳn tỷ lệ 29,5% của Hải Dương . Có điều đáng quan ngại là còn 4% HGĐ ở Bình Định và 4,3% HGĐ ở Hải Dương không có bất cứ một ai trong gia đình tham gia BHYT. Như vậy nếu muốn tiếp cận được các dịch vụ KCB BHYT khi có nhu cầu CSSK, người dân trước hết cần tham gia BHYT, tức là có được sự bảo đảm nhất định về khả năng tiếp cận về mặt tài chính với các dịch vụ KCB. Với tình hình tham gia BHYT hiện nay trên địa bàn nghiên cứu, có thể thấy khả năng tiếp cận về mặt tài chính đối với các dịch vụ KCB BHYT của người dân là tương đối tốt, thể hiện ở chỗ chính sách BHYT được làm tốt đối với các nhóm trẻ dưới 6 tuổi, nhóm hưu trí và đối tượng chính sách, nhóm học sinh sinh viên. Song rất nhiều vấn đề mà các nghiên cứu khác đã chỉ ra đều thấy có trên địa bàn nghiên cứu, đó là tình trạng tuân thủ Luật chưa cao trong nhóm làm công ăn lương, là vấn đề “khoảng trống giữa” Viroj và cộng sự, 2008; Ngân hàng Thế giới, 2014 và nguy cơ “lựa chọn ngược” trong khu vực lao động phi chính thức và nhóm cận nghèo (Nguyễn Thị Minh Châu, 2011; Nguyễn Khánh Phương, 2012; Bộ Y tế và Nhóm Đối tác y tế, 2013) khi tỷ lệ tham gia của các nhóm này còn thấp vì những cân nhắc lợi ích trước mắt hơn là nhìn đến lợi ích lâu dài và ý nghĩa xã hội của việc tham gia BHYT và tâm lý còn phổ biến trong người dân tại địa bàn điều tra là chỉ có người ốm mới cần mua BHYT, chỉ khi nào ốm, khi nào cần sử dụng dịch vụ mới phải mua BHYT trong khi công tác truyền thông còn chưa hiệu quả. Kinh nghiệm quốc tế cũng cho thấy việc phát triển BHYT trong khu vực lao đông phi chính thức là điều hết sức khó khăn ngay cả khi việc tham gia BHYT theo luật định là bắt buộc với mọi đối tượng (Viroj T. và cộng sự, 2011 vì thay đổi nếp suy nghĩ, thay đổi hành vi không phải là việc có thể làm trong ngày một ngày hai, nhất là khi những khấu bó về kinh tế, về cơm áo gạo tiền mỗi ngày vẫn là mối quan tâm hàng đầu của nhiều người dân. Nhìn nhận những hiện tượng này từ góc độ chính sách và tham chiếu các nghiên cứu liên quan (Viroj T. và cộng sự, 2011; Bộ Y tế, 2013; Ngân hàng Thế giới, 2013; Trương Xuân Trường và cộng sự, 2016) cho thấy nhà nước cần có các chính sách hỗ trợ mức phí tham gia BHYT không chỉ cho các hộ cận nghèo mà 83 cả khu vực lao động phi chính thức, đa phần là người làm nông, lâm ngư nghiệp, làm dịch vụ và kinh doanh nhỏ lẻ, có mức thu nhập thấp và không ổn định. 3.1.2. Thông tin tuyên truyền về bảo hiểm y tế Để phát triển BHYT bền vững, truyền thông đóng vai trò quan trọng, là cầu nối đưa các quy định của pháp luật đến với người dân, giúp người dân có lựa chọn hợp lý, đúng đắn trên cơ sở nhận thức rõ bản chất, ý nghĩa, quyền lợi và nghĩa vụ tham gia BHYT. Do đó, tìm hiểu xem người dân tiếp cận được thông tin về BHYT từ đâu, hiểu như thế nào rất hữu ích cho việc thiết kế và triển khai các giải pháp truyền thông. Bảng 3.3. Nguồn cung cấp thông tin về bảo hiểm y tế Tiếp cận nguồn thông tin về BHYT Bình Định Hải Dƣơng Chung n % n % n % ₋ Sách báo, phương tiện thông tin đại chúng 141 23,7 28 5,5 169 15,4 ₋ Tuyên truyền, vận động của các cấp chính quyền/ đòan thể địa phương 191 32,1 152 30,1 343 31,2 ₋ Y tế địa phương 337 56,5 66 13,1 403 36,6 ₋ Cán bộ bảo hiểm xã hội 100 16,8 98 19,4 198 18,0 ₋ Do người quen đã dùng giới thiệu 33 5,5 13 2,6 46 4,2 (Nguồn: Điều tra hộ gia đình tại hai tỉnh Bình Định và Hải Dương năm 2014) Trong số những người bệnh/ ốm vào thời điểm bốn tuần trước điều tra (1.137 người), thông tin về BHYT mà người tham gia BHYT ở Bình Định tiếp cận được nhiều nhất là từ y tế địa phương 56,5% trong khi ở Hải Dương là từ sự tuyên truyền vận động của các cấp chính quyền, đoàn thể 30,1% . Sách báo, phương tiện thông tin đại chúng không được nhiều người dân ở Hải Dương tiếp cận 5,5% trong khi đây là một kênh truyền thông được nhiều người ở Bình Định chọn hơn 23,7% Bảng 3.3). PVS, TLN với bệnh nhân BHYT tại các cơ sở y tế và với người dân tại cộng đồng cho thấy hiểu biết chung của người dân về BHYT còn chưa thực sự sâu sắc. TLN với người dân các xã điều tra của huyện Kim Thành cho thấy thông tin được tuyên truyền từ loa đài phát thanh của xã, từ tivi, do cán bộ TYT cung cấp và do người bán BHYT tự nguyện cung cấp. Các cuộc họp thôn, tổ không có tuyên truyền vận động. Vai trò của các cấp Đảng, chính quyền, đoàn thể mờ nhạt. Mặc dù điều tra HGĐ cho thấy tỷ lệ người dân biết về BHYT do người quen đã dùng giới thiệu không nhiều song mọi người tham gia TLN đều cho rằng thông tin tuyên truyền không quan trọng bằng 84 thực tế nghe mách bảo, truyền miệng nhau, ví dụ trong lúc cỗ bàn, làm ruộng, chờ khám bệnh... về những kinh nghiệm KCB thực tế, về lợi ích cụ thể của BHYT và các kênh này theo họ: “có tác dụng thuyết phục hơn truyền thông ra rả trên loa đài” (TLN với người dân có BHYT ở huyện Kim Thành). PVS, TLN với bệnh nhân BHYT tại BV huyện Kim Thành cho thấy người bệnh hiểu biết về chế độ chính sách BHYT, KCB BHYT, tuy nhiên chủ yếu là do người dân tự tìm hiểu khi có nhu cầu, nghe người quen mách bảo, truyền tai nhau. Các kênh truyền thông chính thống và vai trò tuyên truyền vận động của cơ quan, đoàn thể chưa hoạt động thật sự tích cực và hiệu quả: “Tôi hay ốm đau, có nghe loáng thoáng trên loa đài mà chả thấy có phổ biến trong họp thôn... nên phải tự đi hỏi để tìm mua BHYT tự nguyện. Bây giờ quen rồi, cứ gần đến hạn là cô đại lý lại nhắc mua, thông tin gì về BHYT cứ qua cô đại lý mà hỏi là chắc ăn nhất”. PVS - Nữ, 52 tuổi, bệnh nhân BHYT, Bệnh viện huyện Kim Thành, tỉnh Hải Dương TLN bệnh nhân BHYT ở BV huyện Gia Lộc và người dân tại cộng đồng cho thấy các cấp chính quyền và đoàn thể cũng có tuyên truyền, tích cực nhất là Hội Phụ nữ. Song dường như hiệu quả tuyên truyền chưa cao, người tham gia BHYT mới dừng ở chỗ nắm được những quyền lợi sát sườn của mình liên quan đến mua thẻ, sử dụng thẻ đi KCB, đồng chi trả khi vượt tuyến; những người không tham gia BHYT cũng nắm được lợi ích tham gia BHYT nhưng còn chủ quan về sức khỏe, người dân mới chỉ nghĩ đến lợi ích bản thân chứ chưa quan tâm về ý nghĩa của việc tham gia BHYT, hiện tượng “lựa chọn ngược”, chỉ người ốm, người cần sử dụng DVYT mới mua BHYT, như nhiều nghiên cứu đã nêu, cũng phổ biến trên địa bàn nghiên cứu: “Vợ em sắp sinh, người mệt nên bỏ chỗ làm ở công ty, họ bảo phải làm đơn trước một tháng mới làm chính sách cho cô ấy, đi đi lại lại cũng mệt nên em lên xã mua BHYT tự nguyện cho vợ cho yên tâm... Còn em à, thôi thanh niên trai tráng, lo mà làm ăn, mua BHYT làm gì, cả năm có dùng đâu”. TLN - Nam, 26 tuổi, làm nghề tự do, không có BHYT, huyện Gia Lộc, tỉnh Hải Dương PVS, TLN với người dân ở Tuy Phước cũng cho thấy người dân có hiểu biết về BHYT nhưng chưa thấu đáo, chủ yếu mới biết về quyền lợi, về đồng chi trả trong trường hợp vượt tuyến do tình trạng vượt tuyến là phổ biến trên địa bàn, không thấy rõ 85 vai trò của BHXH, các Hội, đoàn thể trong tham gia tuyên truyền vận động về BHYT, chủ yếu là y tế thôn tuyên truyền rồi người dân hỏi nhau để biết: “Tôi cũng hoạt động Hội hưu trí đây nhưng cả năm chả thấy ai ở BHXH về đây tuyên truyền, chúng tôi tự tìm hiể