MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
CHƯƠNG 1 . TỔNG QUAN TÀI LIỆU . 3
1.1. Đại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính . 3
1.1.1. Khái niệm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính . 3
1.1.2. Dịch tễ học và gánh nặng kinh tế xã hội của bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính . 3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính . 5
1.1.3.1. Phản ứng viêm quá mức của đường thở . 5
1.1.3.2. Mất cân bằng Proteinase - kháng Proteinase . 6
1.1.3.3. Cơ chế mất cân bằng oxy hoá - kháng oxy hoá . 7
1.1.4. Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính . 7
1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng . 7
1.1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng . 8
1.1.4.3. Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính . 10
1.1.4.4. Phân loại giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính . 10
1.1.4.5. Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định . 11
1.2. Tế bào gốc và nguồn tế bào gốc từ tủy xương . 13
1.2.1. Đại cương về tế bào gốc . 13
1.2.1.1. Khái niệm . 13
1.2.1.2. Phân loại tế bào gốc theo đặc tính hay mức độ biệt hóa . 14
1.2.1.3. Phân loại theo nguồn tế bào gốc . 16
1.2.2. Tế bào gốc từ tủy xương . 18
1.2.2.1. TBG tạo máu (Hematopoietic Stem Cell) . 19
1.2.2.2. Tế bào gốc trung mô (Mesenchymal Stem Cells – MSCs) từ tủy xương
. 20
1.2.3. Quy trình tạo khối tế bào gốc từ tủy xương . 24
1.2.3.1. Thu thập tế bào gốc tủy xương . 24
1.2.3.2. Tách chiết tế bào gốc tủy xương . 25
1.2.3.3. Bảo quản tế bào gốc . 25
1.2.3.4. Rã đông và truyền tế bào gốc cho bệnh nhân . 28
1.2.3.5. Đánh giá và kiểm tra chất lượng khối tế bào gốc . 28
1.3. Ứng dụng tế bào gốc từ tủy xương trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính . 30
1.3.1. Cơ chế tác dụng của tế bào gốc từ tủy xương trong điều trị bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính . 30
1.3.1.1. Ức chế đáp ứng viêm bất thường và điều hòa miễn dịch . 30
1.3.1.2. Kích thích tái tạo và giảm sẹo . 31
1.3.1.3. Ức chế việc chết theo chương trình tế bào phổi . 33
1.3.1.4. Yếu tố thể dịch được tiết từ MSC góp phần cải thiện bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính . 33
1.3.2. Các nghiên cứu tiền lâm sàng trên động vật thí nghiệm . 34
1.3.3. Các thử nghiệm lâm sàng liệu pháp tế bào gốc từ tủy xương điều trị bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính . 35
1.3.4. Các nghiên cứu ứng dụng tế bào gốc trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính tại Việt Nam . 40
CHƯƠNG 2 . ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu . 42
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân . 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ . 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu. 44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu . 44
2.2.2. Cách chọn mẫu . 45
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu . 46
2.2.4. Các bước tiến hành . 46
2.2.5. Các biến số chính của nghiên cứu . 57
2.2.6. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu . 58
2.2.7. Phương pháp thống kê . 61
2.3. Vấn đề đạo đức . 61
2.4. Bảo vệ dữ liệu của bệnh nhân . 61
CHƯƠNG 3 . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU . 63
3.1. Đặc điểm lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu trước can thiệp . 63
3.2. Đặc điểm khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính . 66
3.2.1. Thu gom dịch tủy xương . 66
3.2.2. Kết quả tách chiết tế bào gốc từ tủy xương . 66
3.2.3. Đặc điểm khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương ở bệnh nhân bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính truyền lần 1 và lần 2 . 69
3.2.3.1. So sánh đặc điểm khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương giữa 2 lần
truyền . 69
3.2.3.2. Kết quả nuôi cấy các mẫu khối tế bào gốc từ tủy xương . 71
3.3. Ứng dụng liệu pháp tế bào gốc tự thân từ tủy xương ở bệnh nhân bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính . 72
3.3.1. Sự thay đổi các chỉ số lâm sàng nhóm bệnh nhân can thiệp . 72
3.3.2. Sự thay đổi số lần xuất hiện đợt cấp trước và sau điều trị tế bào gốc tự
thân từ tủy xương . 73
3.3.3. Sự thay đổi các chỉ số cận lâm sàng nhóm bệnh nhân điều trị tế bào gốc
tự thân từ tủy xương . 74
3.4. So sánh sự thay đổi các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm can thiệp
và nhóm chứng . 79
3.4.1. So sánh sự thay đổi các chỉ số lâm sàng giữa nhóm can thiệp và nhóm
chứng . 79
3.4.2. So sánh sự thay đổi cận lâm sàng giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng
. 81
3.4.2.1. Chức năng hô hấp . 81
3.4.2.2. Áp lực động mạch phổi . 82
3.4.2.3. Khí máu động mạch . 82
3.4.2.4. Các chỉ số viêm . 84
3.4.2.5. Các chỉ số CT định lượng phổi . 86
3.4.3. Các biến cố bất lợi trong quá trình thu gom dịch tủy xương . 88
3.4.4. Các biến cố bất lợi trong quá trình điều trị bằng tế bào gốc tự thân từ tủy
xương và theo dõi . 89
CHƯƠNG 4 . BÀN LUẬN . 90
4.1. Đặc điểm lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu . 90
4.2. Đặc điểm dịch tủy xương và khối tế bào gốc tủy xương tự thân của bệnh
nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính . 92
4.2.1. Đặc điểm dịch tủy xương của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
. 92
4.2.2. Đặc điểm khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương của bệnh nhân bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính ngay sau tách chiết. 93
4.2.3. Đặc điểm khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương của bệnh nhân bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính bảo quản lạnh và rã đông . 97
4.3. Ứng dụng liệu pháp tế bào gốc tự thân từ tủy xương trong điều trị bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính . 104
4.3.1. Hiệu quả lâm sàng của liệu pháp điều trị bằng tế bào gốc tự thân từ tủy
xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính . 104
4.3.1.1. Thang điểm CAT . 104
4.3.1.2. Thang điểm mức độ khó thở mMRC . 105
4.3.1.3. Khoảng cách đi bộ 6 phút (6MWD) . 105
4.3.1.4. Thang điểm chất lượng cuộc sống SGRQ . 106
4.3.1.5. BODE . 107
4.3.2. Hiệu quả cận lâm sàng của liệu pháp điều trị bằng tế bào gốc tự thân từ
tủy xương ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính . 107
4.3.2.1. Chức năng hô hấp . 107
4.3.2.2. Khí máu động mạch . 108
4.3.2.3. Áp lực động mạch phổi . 109
4.3.2.4. Các chỉ số viêm . 109
4.3.2.5. CT định lượng phổi . 110
4.3.3. Số lần xuất hiện đợt cấp ở nhóm bệnh nhân điều trị tế bào gốc tủy xương
. 112
4.3.4. Tính an toàn điều trị bằng tế bào gốc tự thân từ tủy xương ở bệnh nhân
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính . 113
KẾT LUẬN . 118
TÀI LIỆU THAM KHẢO . 120
258 trang |
Chia sẻ: vietdoc2 | Ngày: 28/11/2023 | Lượt xem: 319 | Lượt tải: 1
Bạn đang xem trước 20 trang tài liệu Luận án Ứng dụng tế bào gốc tự thân từ tủy xương trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
) 76,3 (4,5) 0,378
LA (mm2) 5,0 (2,5) 5,1 (2,4) 0,909 4,9 (2,5) 5,2 (1,7) 0,724
ID (mm) 2,4 (0,6) 2,5 (0,6) 0,930 2,6 (1,2) 2,5 (0,4) 0,557
OD (mm) 5,1 (0,6) 5,1 (0,7) 0,926 5,1 (0,7) 5,2 (0,7) 0,706
TLV: Thể tích toàn phổi (ml); MLD: tỷ trọng trung bình nhu mô phổi (HU); LAA-950: tỷ lệ % khí phế thũng;
LAA-856: tỷ lệ % thể tích bẫy khí; WA: diện tích vùng thành PQ (mm2); %WA: tỷ lệ % diện tích thành phế quản
so với diện tích toàn bộ thiết diện cắt ngang phế quản; LA: diện tích lòng trong phế quản; ID: đường kính trong
lòng phế quản; OD: đường kính thiết diện cắt ngang lòng phế quản.
p1: so sánh thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần 1 với thời điểm ban đầu; p2: so sánh thời điểm 6 tháng sau
truyền TBG lần 2 với thời điểm ban đầu
Nhận xét:
79
Đánh giá cấu trúc phổi bằng CT định lượng phổi, khi so sánh ghép cặp trước
truyền TBG – 6 tháng sau truyền TBG lần 1 (22 cặp), trước truyền TBG – 6
tháng sau truyền TBG lần 2 (26 cặp), không thấy có sự thay đổi đáng kể về các
chỉ số thể tích phổi, tỷ lệ khí phế thũng, bẫy khí, tổn thương đường thở. Thể tích
phổi trung bình khoảng < 5,5 lít, tỷ lệ khí phế thũng khoảng 33%.
3.4. So sánh sự thay đổi các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm
can thiệp và nhóm chứng
3.4.1. So sánh sự thay đổi các chỉ số lâm sàng giữa nhóm can thiệp và
nhóm chứng
Bảng 3.20. So sánh sự thay đổi về lâm sàng giữa nhóm can thiệp và nhóm
chứng
Chỉ số Trước truyền
6 tháng sau
truyền lần 1
6 tháng sau
truyền lần 2
mMRC ≥ 2, n (%)
Nhóm chứng 29 (96,7) 25 (100) 24 (92,31)
n 30 25 26
Nhóm can thiệp 25 (83,33) 20 (66,7) 19 (65,5)
n 30 30 29
p 0,195 0,001 0,022
CAT > 20, n (%)
Nhóm chứng 18 (60%) 13 (52,0%) 22 (84,6))
n 30 25 26
Nhóm can thiệp 21 (70,0%) 18 (60,0%) 9 (31,0%)
n 30 30 29
p 0,417 0,551 0,000
CAT, TB (SD)
Nhóm chứng 22,3 (6,3) 21,0 (5,0) 24,2 (4,3)
n 30 25 26
Nhóm can thiệp 23,7 (5,3) 21,3 (3,8) 19,1 (2,9)
n 30 30 29
p 0,380 0,849 0,000
80
Chỉ số Trước truyền
6 tháng sau
truyền lần 1
6 tháng sau
truyền lần 2
SGRQ, TB (SD)
Nhóm chứng 60,24 (18,46) 54,66 (19,30) 54,63 (16,12)
n 30 25 26
Nhóm can thiệp 54,66 (13,21) 47,14 (10,55) 44,05 (9,64)
n 30 30 29
p 0,183 0,072 0,004
6MWD (m), TB (SD)
Nhóm chứng 372,0 (67,8) 383,6 (99,0) 400,5 (92,1)
n 30 25 26
Nhóm can thiệp 362,3 (89,3) 428,45 (82,9) 454,14 (104,54)
n 30 30 29
p 0,635 0,072 0,050
BODE >=7, n (%)
Nhóm chứng 4 (13,3%) 3 (12,5) 3 (11,54)
n 30 24 26
Nhóm can thiệp 4 (13,3%) 0 (0) 1 (3,44)
n 30 30 29
p 1,0 0,082 0,335
Nhận xét:
Tại thời điểm trước can thiệp, nhóm can thiệp và nhóm chứng tương
đồng với nhau về các chỉ số lâm sàng và chất lượng cuộc sống. Tỷ lệ BN có chỉ
số mMRC ≥ 2, tỷ lệ BN có CAT > 20 đều giảm và điểm CAT trung bình, SGRQ
trung bình và khoảng cách đi bộ 6 phút trung bình của nhóm can thiệp cải thiện
tốt hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng 6 tháng sau truyền TBG lần 2 với p <
0,05. Tuy nhiên 100% số BN ở các thời điểm đều có CAT > 10. Tương tự, tỷ
lệ bệnh nhân có chỉ số BODE ≥ 7 tại 3 thời điểm của cả 2 nhóm BN đều không
có sự biến động rõ rệt (p > 0,05).
81
3.4.2. So sánh sự thay đổi cận lâm sàng giữa nhóm can thiệp và nhóm
chứng
3.4.2.1. Chức năng hô hấp
Bảng 3.21. So sánh sự thay đổi chức năng hô hấp giữa nhóm can thiệp và nhóm
chứng
Chỉ số
𝑋 ̅(SD)
Trước truyền
6 tháng sau
truyền lần 1
6 tháng sau
truyền lần 2
FVC (L)
Nhóm chứng 2,01 (0,52) 2,05 (0,49) 1,91 (0,45)
n 30 24 26
Nhóm can thiệp 1,98 (0,42) 2,08 (0,43) 2,19 (0,50)
n 30 30 29
p 0,801 0,836 0,034
FVC%
Nhóm chứng 60,87 (14,95) 63,75 (13,56) 58,23 (13,96)
n 30 24 26
Nhóm can thiệp 60,10 (14,42) 63,90 (12,15) 67,34 (12,58)
n 30 30 29
p 0,824 0,966 0,014
FEV1 (L)
Nhóm chứng 0,92 (0,31) 0,88 (0,23) 0,84 (0,28)
n 30 24 26
Nhóm can thiệp 0,89 (0,28) 0,92 (0,34) 0,99 (0,34)
n 30 30 29
p 0,681 0,586 0,086
FEV1%
Nhóm chứng 37,77 (12,42) 36,83 (8,46) 34,77 (11,59)
n 30 24 26
Nhóm can thiệp 35,93 (19,35) 37,67 (10,69) 40,48 (10,77)
n 30 30 29
82
Nhận xét:
Tại thời điểm trước can thiệp, nhóm can thiệp và nhóm chứng tương đồng
với nhau về các chỉ số chức năng hô hấp. Tại thời điểm 6 tháng sau truyền TBG
lần 1, nhóm can thiệp và nhóm chứng không có sự thay đổi khác biệt. Nhưng
tại thời điểm 6 tháng sau truyền TBG lần 2, nhóm BN can thiệp có sự cải thiện
FVC (L) và FVC% cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng với p < 0,05.
3.4.2.2. Áp lực động mạch phổi
Bảng 3.22. So sánh sự thay đổi ALĐMP giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng
Chỉ số
𝑋 ̅(SD)
Trước truyền
6 tháng sau
truyền lần 1
6 tháng sau
truyền lần 2
ALĐMP (mmHg)
Nhóm chứng 32,9 (9,6) 30,9 (6,0) 33,5 (9,8)
n 26 21 25
Nhóm can thiệp 31,8 (6,9) 30,9 (6,5) 32,9 (7,1)
n 29 27 26
p 0,629 0,986 0,804
Nhận xét:
Tại thời điểm trước can thiệp, nhóm can thiệp và nhóm chứng tương đồng
với nhau về ALĐMP. Tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau can thiệp, ALĐMP
trung bình giữa 2 nhóm không có sự biến động có ý nghĩa thống kê với p >
0,05.
3.4.2.3. Khí máu động mạch
p 0,521 0,757 0,064
83
Bảng 3.23. So sánh sự thay đổi KMĐM giữa nhóm can thiệp và nhóm
chứng
Chỉ số
𝑋 ̅(SD)
Trước truyền
6 tháng sau
truyền lần 1
6 tháng sau
truyền lần 2
pH
Nhóm chứng 7,44 (0,03) 7,42 (0,03) 7,42 (0,03)
n 30 24 26
Nhóm can thiệp 7,43 (0,03) 7,42 (0,02) 7,42 (0,03)
n 30 30 29
p 0,148 0,333 0,780
PaCO2 (mmHg)
Nhóm chứng 42,23 (4,06) 41,9 (4,06) 42,04 (4,29)
N 30 24 26
Nhóm can thiệp 43,03 (4,06) 43,89 (3,78) 43,37 (5,76)
n 30 30 29
p 0,448 0,074 0,341
PaO2 (mmHg)
Nhóm chứng 72,3 (9,56) 75,5 (8,27) 75,5 (8,67)
n 30 24 26
Nhóm can thiệp 72,13 (7,21) 72,98 (9,41) 74,01 (10,88)
n 30 30 29
p 0,939 0,305 0,579
SaO2 (%)
Nhóm chứng 94,3 (2,26) 95,07(1,7) 94,77 (1,97)
n 30 24 26
Nhóm can thiệp 94,4 (1,54) 94,25 (2,18) 94,5 (2,35)
n 30 30 29
p 0,894 0,298 0,649
84
Nhận xét:
Tại thời điểm trước can thiệp, nhóm can thiệp và nhóm chứng tương đồng
với nhau về KMĐM. Tại các thời điểm nghiên cứu, KMĐM không có sự thay
đổi đáng kể ở cả 2 nhóm, pH luôn trong giới hạn bình thường.
3.4.2.4. Các chỉ số viêm
Bảng 3.24. So sánh sự thay đổi chỉ số viêm giữa nhóm can thiệp và nhóm
chứng
Chỉ số Trước truyền
6 tháng sau
truyền lần 1
6 tháng sau
truyền lần 2
CRP (mg/dl), trung vị
Nhóm chứng 0,121 0,14 0,104
N 30 24 25
Nhóm can thiệp 0,163 0,15 0,166
N 30 30 29
P 0,439 0,784 0,585
IL-1β < 1 pg/ml, n (%)
Nhóm chứng 10 (33,3) 8 (26,7) 10 (33,3)
N 30 23 28
Nhóm can thiệp 16 (53,3) 23 (76,7) 15 (50)
n 30 30 29
p 0,118 0,002 0,190
IL-6 (pg/ml), trung vị
Nhóm chứng 6,40 6,09 9,56
N 30 23 28
Nhóm can thiệp 6,87 5,58 5,79
N 30 30 29
P 0,796 0,898 0,022
IL-8 (pg/ml), trung vị
Nhóm chứng 24,8 19,1 15,45
n 30 23 28
Nhóm can thiệp 14,5 15,5 31,2
n 30 30 29
85
Chỉ số Trước truyền
6 tháng sau
truyền lần 1
6 tháng sau
truyền lần 2
p 0,197 0,242 0,232
IL-10 (pg/ml), trung vị
Nhóm chứng 2,55 3,11 2,45
n 30 23 28
Nhóm can thiệp 2,24 2,55 2,52
n 30 30 29
p 0,197 0,898 0,900
TNF-α (pg/ml), trung vị
Nhóm chứng 9,29 8,73 8,67
N 30 23 28
Nhóm can thiệp 8,8 8,20 7,75
n 30 30 29
P 0,605 0,898 0,693
IL-6/IL-10, trung vị
Nhóm chứng 2,53 2,12 3,92
n 30 23 28
Nhóm can thiệp 3,16 2,43 2,46
n 30 30 29
p 0,439 0,664 0,502
IL-8/IL-10, trung vị
Nhóm chứng 8,75 6,30 8,08
n 30 23 28
Nhóm can thiệp 6,39 5,95 12,61
n 30 30 29
p 0,197 0,904 0,506
TNF-α/IL-10, trung vị
Nhóm chứng 3,68 2,80 3,13
N 30 23 28
Nhóm can thiệp 3,80 3,42 3,17
n 30 30 29
P 0,796 0,664 0,893
86
Nhận xét:
Tại thời điểm trước can thiệp, nhóm can thiệp và nhóm chứng tương đồng
với nhau về các chỉ số viêm CRP, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α. Tại các thời
điểm nghiên cứu, CRP, IL-8, L-10 không có sự thay đổi đáng kể ở cả 2 nhóm
với p > 0,05. Tuy nhiên tại thời điểm 6 tháng, tỷ lệ BN có IL-1β <1 pg/ml tăng
lên đáng kể ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng và tại thời điểm 12 tháng,
nồng độ trung bình IL-6 của nhóm can thiệp giảm nhiều hơn so với nhóm chứng
có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tỷ lệ cytokin viêm/chống viêm trung vị ở 2
nhóm không có sự khác biệt tại các thời điểm nghiên cứu (p>0,05).
3.4.2.5. Các chỉ số CT định lượng phổi
Bảng 3.25. So sánh thay đổi chỉ số CT định lượng phổi giữa nhóm can
thiệp và nhóm chứng
Chỉ số
𝑋 ̅(SD)
Trước truyền
6 tháng sau
truyền lần 1
6 tháng sau
truyền lần 2
TLV (ml)
Nhóm chứng 5521,0 (817,9) 5417,4 (702,2) 5512,2 (736,9)
n 28 19 25
Nhóm can thiệp 5280,7 (697,2) 5362,3 (819,0) 5478,3 (785,0)
n 29 23 26
p 0,237 0,818 0,874
MLD (HU)
Nhóm chứng -867,5 (17,2) -868,2 (13,5) -869,4 (16,3)
n 28 19 25
Nhóm can thiệp -869,2 (19,1) -871,1 (22,6) -870,3 (18,9)
n 29 23 26
p 0,725 0,622 0,843
LAA-950 (%)
Nhóm chứng 31,2 (6,6) 33,1 (5,2) 33,6 (5,2)
n 28 19 25
87
Nhóm can thiệp 32,9 (6,7) 33,6 (7,3) 34,0 (7,6)
n 29 23 26
p 0,340 0,807 0,826
LAA-856 (%)
Nhóm chứng 70,0 (5,7) 69,6 (4,5) 69,6 (5,3)
n 28 18 24
Nhóm can thiệp 70,0 (6,6) 68,7 (12,6) 70,9 (6,5)
n 29 23 26
p 0,968 0,761 0,454
TLV: Thể tích toàn phổi (ml); MLD: tỷ trọng trung bình nhu mô phổi (HU);
LAA-950: tỷ lệ % khí phế thũng; LAA-856: tỷ lệ % thể tích bẫy khí
Nhận xét:
Đánh giá cấu trúc phổi thông qua các chỉ số trên CT định lượng phổi so
sánh giữa nhóm can thiệp với nhóm chứng qua 3 thời điểm, thể tích phổi, tỷ lệ
khí phế thũng, tỷ lệ bẫy khí trung bình ở 2 nhóm tương đồng nhau tại thời điểm
trước và sau truyền TBG.
Bảng 3.26. Kiểm định thay đổi tổn thương đường thở trên CT định lượng
phổi giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng
Chỉ số
p trước
truyền TBG
p 6 tháng sau
truyền TBG lần 1
p 6 tháng sau
truyền TBG lần 2
Phế quản phân thùy 1
WA (mm2) 0,992 0,279 0,506
%WA 0,157 0,916 0,047
LA (mm2) 0,392 0,442 0,253
ID (mm) 0,286 0,517 0,230
OD (mm) 0,501 0,296 0,646
Phế quản dưới phân thùy 1-1
WA (mm2) 0,462 0,005 0,732
%WA 0,176 0,602 0,598
LA (mm2) 0,637 0,117 0,992
88
Chỉ số
p trước
truyền TBG
p 6 tháng sau
truyền TBG lần 1
p 6 tháng sau
truyền TBG lần 2
ID (mm) 0,575 0,111 0,708
OD (mm) 0,808 0,006 0,543
*: WA: diện tích vùng thành PQ (mm2); %WA: tỷ lệ % diện tích thành phế quản so
với diện tích toàn bộ thiết diện cắt ngang phế quản; LA: diện tích lòng trong phế
quản; ID: đường kính trong lòng phế quản; OD: đường kính thiết diện cắt ngang
lòng phế quản.
Nhận xét:
Kiểm định sự khác biệt về các chỉ số đặc điểm thành phế quản giữa nhóm can
thiệp và nhóm chứng, tại thời điểm trước truyền TBG, 2 nhóm bệnh nhân tương
đồng nhau. Sau truyền lần 1 và lần 2 sau 6 tháng, diện tích thành PQ của nhóm
can thiệp nhỏ hơn nhóm chứng (chỉ số WA, OD).
3.4.3. Các biến cố bất lợi trong quá trình thu gom dịch tủy xương
Bảng 3.27. Biến cố bất lợi của quy trình thu gom dịch TX ở bệnh nhân
BPTNMT
Biến cố bất lợi (n=30)
Đau tại nơi chọc hút dịch TX, n (%) 21 (70%)
Mức độ đau (VAS)
VAS 1 - 3, n (%) 18 (60%)
VAS 4, n (%) 3 (10%)
Bầm tím tại vùng chọc dịch TX, n (%) 1 (3,3%)
Sốt, n (%) 3 (10%)
Tụt HA, n (%) 6 (20%)
Nhịp nhanh, n (%) 2 (6,7%)
Tụt HA và nhịp nhanh, n (%) 1 (3,3%)
Dị ứng/ phản vệ, n (%) 0 (0%)
Giảm oxy hóa máu, n (%) 0 (0%)
Nhiễm trùng vùng chọc hút, n (%) 0 (0%)
Nhiễm trùng máu, n (%) 0 (0%)
Tử vong, n (%) 0 (0%)
89
Nhận xét:
Biến cố bất lợi thường gặp nhất là đau tại nơi chọc tủy với 21 bệnh nhân,
chiếm 70%, nhưng đa số đều đau mức độ nhẹ với VAS 1-3 điểm. Tụt huyết áp
xảy ra ở 6 bệnh nhân, chiếm 20%. 3 BN sốt trong ngày đầu tiên sau thủ thuật.
Không có biến cố tử vong, phản vệ, suy hô hấp hay nhiễm trùng.
3.4.4. Các biến cố bất lợi trong quá trình điều trị bằng tế bào gốc tự thân
từ tủy xương và theo dõi
Bảng 3.28. Biến cố bất lợi của quy trình truyền TBG tự thân từ tủy
xương điều trị bệnh nhân BPTNMT
Biến cố bất lợi
Truyền lần 1
(TBG sau tách chiết)
(n=30)
Truyền lần 2
(TBG sau rã đông)
(n=30)
Khó thở thoáng qua, n (%) 0 (0) 0 (0)
THA thoáng qua, n (%) 0 (0) 1 (3,3%)
Suy hô hấp, n (%) 0 (0) 0 (0)
Phản vệ, n (%) 0 (0) 1 (3,3%)
Dị ứng, n (%) 0 (0) 0 (0)
Sốc, n (%) 0 (0) 0 (0)
Sốt, n (%) 3 (10%) 0 (0)
Nhiễm khuẩn huyết, n (%) 0 (0) 0 (0)
Biến cố tim mạch, n (%) 0 (0) 0 (0)
Tử vong, n (%) 0 (0) 0 (0)
Nhận xét:
Trong đợt truyền khối TBG lần 1 chỉ có 3 bệnh nhân bị sốt (chiếm 10%),
không xảy ra các biến cố khác. Khi truyền lần 2, có 1 trường hợp xảy ra phản
vệ độ 2 và 1 trường hợp có tăng huyết áp thoáng qua. Không gặp các biến cố
tử vong, tim mạch, sốc và nhiễm trùng trong cả 2 lần truyền.
90
CHƯƠNG 4 . BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu
Trong nghiên cứu này của chúng tôi, 60 BN BPTNMT được tuyển chọn
và phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm gồm nhóm BN điều trị bằng TBG tự thân từ
tủy xương gọi là nhóm can thiệp và nhóm đối chứng với tỉ lệ 1:1. Trong đó
100% BN là nam giới và đã từng hút thuốc. 2 nhóm nghiên cứu tương đồng
nhau về tuổi, giới, tiền sử hút thuốc lá thuốc lào, chức năng hô hấp, khả năng
gắng sức lượng giá bằng test đi bộ 6 phút, với các chỉ số được kiểm định bằng
các test thống kê với p > 0,05.
Cụ thể, tuổi trung bình của nhóm can thiệp và nhóm chứng lần lượt là
64,30 và 64,30 tuổi (Bảng 3.1). Lứa tuổi trên 60 tuổi là nhóm tuổi thường gặp
trong các BN mắc BPTNMT, phù hợp với diễn biến của bệnh, tương đồng với
tuổi trung bình trong nhiều nghiên cứu về BPTNMT đã công bố trên thế giới
và Việt Nam như Suchit Kumbhare và cộng sự tại Mỹ năm 2016 cho kết quả
độ tuổi trung bình là 67,1 ± 11,8 (tuổi);117 Weiss và cs nghiên cứu ở nhóm điều
trị TBG từ TX và nhóm chứng có tuổi trung bình lần lượt là 68,1 và 64,1 tuổi107
hay nghiên cứu của Đỗ Quyết và cộng sự (2010) với tuổi trung bình của nam
là 66,9 tuổi, nữ là 65,5 tuổi.118 Một vấn đề quan trọng khác liên quan đến tuổi
BN trong nghiên cứu của chúng tôi là tuổi có thể ảnh hưởng đến việc lấy TBG
tự thân để phục vụ điều trị. Thủ thuật chọc hút dịch tủy xương với một lượng
tương đối nhiều khoảng vài trăm ml/1 BN, thời gian làm thủ thuật khoảng 20 –
30 phút ở tư thế nằm sấp dưới gây tê tủy sống, vì vậy nếu BN quá nhiều tuổi,
sức chịu đựng kém hơn, có thể làm tăng nguy cơ tai biến thủ thuật. Bên cạnh
đó, tuổi cao cũng ảnh hưởng đến chất lượng và số lượng tế bào gốc vì vậy tế
bào gốc tự thân từ tủy xương của những người bệnh BPTNMT sẽ có những đặc
điểm khác so với quần thể chung cũng như các quần thể bệnh nhân khác.
BN trong 2 nhóm đều có tiền sử hút thuốc khá nặng nề, với số bao-năm
trung bình là 26,58 bao-năm ở nhóm can thiệp và 26,03 bao-năm ở nhóm
91
chứng, thường liên quan với mức độ bệnh nặng,119 cụ thể là 100% số BN đều
thuộc BPTNMT nhóm D theo phân loại của GOLD.
Mức độ tắc nghẽn đường thở của BN nghiên cứu đại đa số ở mức độ nặng
và rất nặng chiếm tỷ lệ 90% và 86,7% số BN ở nhóm can thiệp và nhóm
chứng, %FEV1 trung bình lần lượt là 35,93% và 37,77% ở nhóm can thiệp và
nhóm chứng (Bảng 3.1). Tương ứng với mức độ tắc nghẽn đường thở nặng,
triệu chứng lâm sàng, mức độ khó thở, chất lượng cuộc sống của BN trong
nghiên cứu cũng đều bị ảnh hưởng nặng nề, trong đó điểm CAT cao lần lượt là
23,67 và 22,33 ở nhóm can thiệp và nhóm chứng. Tỷ lệ BN có điểm CAT > 20
lần lượt là 70,0% và 60% ở nhóm can thiệp và nhóm chứng và khoảng 90% số
BN ở mỗi nhóm có mức độ khó thở mMRC ≥ 2. Chất lượng cuộc sống liên
quan đến sức khỏe đánh giá bằng điểm SGRQ cao, trung bình > 50 điểm (Bảng
3.2). Trong các nghiên cứu liên quan đến sử dụng TBG trong điều trị BPTNMT
cũng đều có đối tượng nghiên cứu ở các giai đoạn bệnh từ trung bình trở lên,
trong đó đa số ở giai đoạn bệnh nặng hoặc rất nặng như nghiên cứu của các tác
giả Weiss và cs (2013),107 Stolk và cs (2016),111 Ribeiro-Paes và cs (2011)108
hay Lê Thị Bích Phượng và cs (2020).115 Điều này phù hợp với xu hướng những
người bệnh nhẹ chỉ cần sử dụng thuốc có thể kiểm soát bệnh, vì vậy những
người đó thường không có nguyện vọng được điều trị bằng các phương pháp
xâm lấn nặng nề hơn.
Khí máu động mạch của các BN ở cả 2 nhóm đều trong giới hạn bình
thường, SaO2 trung bình đạt khoảng 94% ở cả 2 nhóm. Tuy nhiên pCO2 trung
bình của cả 2 nhóm đều ở mức giới hạn cao lần lượt là 43,03mmHg và
42,23mmHg ở nhóm can thiệp và nhóm chứng (Bảng 3.3). Kết quả khí máu
động mạch này phù hợp với mức độ bệnh nặng của bệnh nhân trong nghiên
cứu. Nhưng vẫn đạt mức độ ổn định tương đối để đảm bảo an toàn khi thực
hiện các thủ thuật xâm lấn như chọc hút dịch tủy xương dưới gây tê tủy sống.
92
Chúng tôi cũng khảo sát các chỉ số viêm nền tại thời điểm trước can thiệp,
kết quả tương đương giữa 2 nhóm bệnh nhân. Các giá trị rất biến thiên giữa các
bệnh nhân, không tuân theo quy luật phân bố chuẩn nên chúng tôi khi xử lý
thống kê tính trung vị thay cho giá trị trung bình.
4.2. Đặc điểm dịch tủy xương và khối tế bào gốc tủy xương tự thân của
bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
4.2.1. Đặc điểm dịch tủy xương của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính
Theo bảng 3.6, thể tích dịch tủy xương của nhóm BN can thiệp trong
nghiên cứu của chúng tôi trung bình 340,43 ± 43,43 ml, thấp nhất 270 ml, cao
nhất là 409 ml. Khi thực hiện thủ thuật thu gom dịch tủy xương, chúng tôi lấy
1ml dịch tủy xương đầu tiên để xét nghiệm công thức tế bào. Kết quả phân tích
1ml dịch tủy đầu tiên cho thấy số lượng tế bào có nhân đạt 63,15 ± 43,69 (G/L)
và số lượng tế bào đơn nhân trung bình là 20,62 ± 7,72 (G/L) (Bảng 3.5). Tương
đương với chỉ số bình thường của người Việt Nam công bố năm 2001 số lượng
tế bào có nhân trong tủy là 57,36 ± 15,50 (G/L).120 Khi phân tích thành phần tế
bào trong toàn bộ túi dịch tủy xương thu gom được, trung bình số lượng tế bào
có nhân là 21,47 ± 6,34 (G/L) và tế bào đơn nhân là 5,68 ± 2,07 (G/L) (Bảng
3.5). Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Patrick Christian Hermann
(2008) với số lượng tế bào có nhân và một nhân đạt 23,1 ± 5,00 (G/L) và 4,51
± 0,59 (G/L)121 hay nghiên cứu của Michael Scarpone (2019) số lượng tế bào
có nhân trong dịch tủy sau chọc hút là 35,2 ± 17,1 (G/L).122 Mẫu lấy ở 1ml dịch
tủy đầu tiên có số lượng tế bào tủy mật độ cao hơn, sau đó giảm dần ở những
lần hút tiếp theo.
Ở Việt Nam cũng có một số nghiên cứu ứng dụng tế bào gốc tự thân từ
tủy xương điều trị một số bệnh lý đã được tiến hành. Trong nghiên cứu của
Hoàng Tuấn Khang và cs công bố 2022, ứng dụng TBG tự thân từ TX điều trị
teo đường mật bẩm sinh ở bệnh nhi, lượng dịch TX trung bình là 74 ± 13(ml)
93
tương đương 10ml/kg cân nặng bệnh nhân, số lượng TBCN trung bình 16,46 ±
4,95 G/L, tế bào đơn nhân là 9,54 ± 3,06 G/L trong dịch tủy xương.123 Theo
Đào Trường Giang và cs (2020), nghiên cứu đặc điểm tủy xương ở BN xơ gan
do viêm gan B, lượng dịch tủy xương chọc hút cố định là 320ml (bao gồm cả
chất chống đông) cho mỗi BN, trong đó, số lượng tế bào có nhân trong tủy
xương là 43,05 ± 26,39 G/L.124 Trong mỗi nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu
có những đặc điểm riêng liên quan đến lứa tuổi, bệnh nền, mục tiêu điều trị các
bệnh lý khác nhau, thêm vào đó cũng chưa có khuyến cáo hướng dẫn về quy
trình điều trị tế bào gốc tiêu chuẩn cho các bệnh lý, vì vậy tiêu chuẩn về lượng
dịch tủy xương chọc hút, đặc điểm của các loại tế bào trong dịch tủy xương có
thể khác nhau giữa các nghiên cứu.
Để ứng dụng tế bào gốc từ tủy xương điều trị BPTNMT, giả thuyết đưa ra
là sử dụng các đặc tính của MSC với hiệu quả chống viêm, điều hòa miễn dịch
và có thể có tiềm năng tái tạo, trong đó MSC có nguồn gốc từ các tế bào đơn
nhân, vì vậy chỉ số tế bào đơn nhân trong dịch tủy xương có ý nghĩa quan trọng,
liên quan đến số lượng, chất lượng của MSC, từ đó có ảnh hưởng đến hiệu quả
điều trị. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số tế bào có nhân, tế bào
đơn nhân trong dịch tủy xương tương đương với các hằng số sinh học bình
thường của người Việt Nam, tương đương với một số quần thể bệnh nhân trong
các nghiên cứu trong và ngoài nước, cho thấy bước đầu có thể đảm bảo chất
lượng của khối tế bào gốc từ tủy xương để phục vụ điều trị.
4.2.2. Đặc điểm khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương của bệnh nhân bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính ngay sau tách chiết
Máy Sepax 2 là một hệ thống tách chiết tế bào có khả năng thực hiện nhiều
chương trình tách chiết khác nhau, tương ứng với các loại kít tách phù hợp với
từng chương trình. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 30 túi dịch tủy được tách
bằng máy Sepax 2 theo chương trình tự động hoàn toàn, với bộ kít thu nhận tế
bào có nhân, bộ kít dùng một lần có thể tích buồng bơm 220 ml và thực hiện
94
nhiều chu kỳ ly tâm nếu thể tích dịch tủy lớn, một lần tách có thể tách từ túi
dịch tủy có thể tích từ 30 – 3300 mL. Do đó với thể tích dịch hút tủy xương
trong nghiên cứu trung bình 340,43 ± 43,43 ml, thấp nhất 270 ml, cao nhất là
409 ml chỉ cần dùng một lần một kít tách, thực hiện 2 chu kỳ, chỉ có 1 lần chạy
3 chu kỳ. Thời gian tách trung bình khoảng 30-35 phút. Các mẫu chạy máy
Sepax 2 được cài đặt thể tích đầu ra cố định là 82 ml. Lượng huyết sắc tố trong
dịch tủy của bệnh nhân trung bình là 109,8 ± 8,68 g/l, trong khối TBG sau tách
chiết là 145,83 ± 50,10 g/l (Bảng 3.6, 3.7). Nồng độ huyết sắc tố trung bình trong
túi tế bào gốc của chúng tôi cũng cao hơn ở các nghiên cứu khác như của Dương
Văn Toàn 6,04 ± 3,17 g/l, hay của Nguyễn Thanh Bình là 5,99 ± 2,91 g/l với
phương pháp tách ly tâm và 17,15 ± 14,69 g/l khi tách bằng máy.125,126 Hai tác
giả trên tách tế bào gốc điều trị bệnh lý về xương khớp, tiêm khối tế bào gốc
dưới da hoặc tiêm vào khớp hoặc vị trí gãy hoặc xương tổn thương nên cần phải
tách loại bỏ càng nhiều hồng cầu càng tốt. Trong nghiên cứu của chúng tôi là
ghép tế bào gốc đường truyền tĩnh mạch nên với nồng độ huyết sắc tố và thể tích
có thể cao hơn.
Kết quả bảng 3.6 và 3.7 cho thấy số lượng tế bào có nhân túi dịch tủy
trước tách trung bình 21,47 G/l sau tách tăng lên 59,75 G/l, tế bào có nhân đã
được cô đặc 2,5 lần với p < 0,0001. Kết quả của chúng tôi cao hơn Dương Văn
Toàn nghiên cứu 126 túi dịch tủy 250ml, ly tâm theo gradient tỷ trọng sử dụng
dung dịch ficoll tách lấy 32,19 ml tế bào gốc sau đó cô đặc thu được số lượng
tế bào có nhân 49,08 G/l,125 trong nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bình, tách tế
bào gốc tủy xương từ 112 bệnh nhân trong đó 81 trường hợp tách ly tâm theo
gradien, 31 trường hợp tách bằng máy kết quả lần lượt là 50,38 G/l và 42,46
G/l. Hiệu suất thu hồi tế bào có nhân đạt 71,08% (52,3 - 85,4),126 tuy vậy kết
quả này thấp hơn của Mazzanti B và cộng sự, hiệu suất thu hồi 92% với phần
mềm smart redux và 86% phần mềm GVR.127
95
Ở bảng 3.7 kết quả cho thấy tỉ lệ sống của tế bào có nhân sau tách là
97,43% (90-99%) kết quả này đạt mục tiêu đề ra tỉ lệ tế bào sống sau tách >
75%. Hiệu suất thu hồi tế bào đơn nhân đạt 65,12 % (Bảng 3.9) tuy vậy kết quả
có khoảng dao động lớn 35,74 – 90,57%, kết quả này cao hơn kết quả của
Nguyễn Thanh Bình 35,5% cho phương pháp tách ly tâm và 34,19% cho
phương pháp tách bằng máy126 hay của Dương Văn Toàn 34,89% (7,7 -
68,79).125 Số lượng tế bào có nhân trong túi TBG sau tách chiết trung bình là
4931,73 ± 1883,40 x106 cũng cao hơn nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bình là
1490 x106 và Dương Văn Toàn 1579 x 106 do chúng tôi lấy thể tích dịch tủy
xương nhiều hơn.125,126
Số lượng tế bào đơn nhân sau tách trong nghiên cứu của chúng tôi trung
bình là 1255,10 ± 521,68 x 106 kết quả này thấp hơn của Dettke M là 2,8 G/l,
Dettke M và công sự đã nghiên cứu tách tế bào gốc tủy xương để ghép cho
bệnh nhân tim mạch. Trong nghiên cứu ông đã dùng phương pháp bán tự động
xử lý lượng dịch tủy xương trung bình là 828 ml (223-1038 ml) để tách tế bào
gốc, có sự khác biệt này do thể tích dịch tủy nhiều nên số lượng tế bào đơn
nhân cũng thu được nhiều hơn, và kít tách của chúng tôi dùng trong nghiên cứu
là tách tế bào có nhân nên hiệu suất thu hồi tế bào một nhân không cao bằng
nghiên cứu đó.128 Tuy vậy kết quả của chúng tôi cũng cao hơn của Nguyễn
Thanh Bình 0,845 x 109 tế bào126 và Dương Văn Toàn 0,906 x 109 tế bào.125
Sau tách chiết, tỉ lệ hay nồng độ tế bào CD34, MSC khá cao trong túi
TBG thu được tuy vậy có sự chênh lệch khá lớn giữa các túi. Nồng độ tế bào
CD34+ trung bình là 383,67 ± 336,43 tế bào/ µl, ít nhất là 43,78 tế bào/µl, túi
nhiều nhất là 1701 tế bào/µl, tỉ lệ tế bào CD34+ sống cũng có sự dao động mạnh
tương tự như nồng độ với tỷ lệ thấp nhất 32,95%, cao nhất là 98,06%. Tế bào
có dấu ấn CD34+ là tế bào gốc đầu dòng quan trọng nó có khả năng nhân lên
và biệt hóa cao và có thể chuyển thành TBG vạn năng khi cần. Trong nghiên
cứu của Nguyễn Thanh Bình và cs cho thấy tách bằng máy tự động đậm độ tế
96
bào CD34+ tăng 5,68 ± 3,15 lần, khi tách bằng gradient tỉ trọng tăng 4,52 ±
2,16