Luận văn Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy

i tủy xương chày - Đường vào: Rạch da 5 - 6 cm dọc chính giữa trục của gân bánh chè (giới hạn từ cực dưới xương bánh chè đến lồi củ trước xương chày) [55]. - Bổ đôi gân bánh chè và bộc lộ mặt bên của lồi củ trước xương chày. Hình 2.17. Vị trí đường rạch da [60] - Đánh dấu điểm vào ống tuỷ xương chày: Điểm này nằm ở phía trên lồi củ trước xương chày, sau gân bánh chè khoảng 1 cm và ở phần mặt vát của đầu Thử chốt ngang đúng vị trí Đường rạch da 42 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN trên xương chày, giữa mâm chày và lồi củ trước xương chày. - Dùi một lỗ tại điểm vào, hướng dùi từ trên xuống dưới, hơi chếch ra sau. Khi dùi vào sâu khoảng 2 cm thì chuyển hướng dùi song song với mào chày ở đoạn trung tâm để vào ống tuỷ của xương chày mà không dùi qua thành sau xương chày. Giai đoạn này, tay khoan của phẫu thuật viên đi dọc theo ống tuỷ. Hình 2.19. Dùi ống tủy [60] - Chỉnh di lệch ổ gãy chủ yếu dựa vào mốc giải phẫu, cảm giác tay cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Sau khi đầu đinh đã chui vào đúng ống Hình 2.18. Vị trí vào của đinh [72] 1. Chỏm xương mác. 2. Diện khớp xương chày. 3. Diện trước gai. Cách chuyển hướng dùi 43 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN tuỷ đoạn ngoại vi, tiếp tục đóng đinh xuống cho tới khi đầu gần của đinh ngang mức với xương chày tại điểm đóng. - Tiến hành lắp bộ gá ngoài để bắt chốt ngang. Vis chốt được bắt theo hướng từ mặt trong xương chày ra mặt ngoài. Hình 2.20. Đóng đinh và lắp khung ngắm [60] Hình 2.21. Khoan, bắt vis chốt ngang [60] Qua bộ dụng cụ chuyên dụng để bắt vis chốt này, tiến hành khoan ống dẫn đường qua lỗ của đinh, chọn vis đủ dài, bắt chốt đầu ngoại vi và đầu trung tâm. Lắp bộ gá ngoài Đóng đinh 44 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Số lượng vis chốt tùy thuộc vào hình thái và tính chất ổ gãy, độ vững của ổ gãy sau khi đóng đinh mà chúng tôi quyết định bắt một vis, hai vis hay ba vis. + Bắt vis chốt cả hai đầu ngoại vi và trung tâm, thường dùng cho những trường hợp gãy không vững (gãy chéo vát, gãy có mảnh rời). + Chỉ bắt vis chốt ở đầu ngoại vi được áp dụng cho những trường hợp gãy vững (gãy ngang, gãy đơn giản, gãy chéo vát ngắn) - Tháo bộ gá ngoài, kiểm tra lại độ vững của xương và biên độ vận động của khớp gối, cổ chân. - Duỗi gối và đóng vết mổ. 2.3.5. Tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật [41], [49] * Từ 1  3 ngày sau mổ (bệnh nhân tập trên giường tư thế nằm) - Tập co cơ tĩnh: các nhóm cơ đùi, cẳng chân, bàn ngón chân hai bên. - Vận động thụ động, chủ động có trợ giúp và chủ động các khớp háng, gối, cổ chân. Ngày tập 3 - 4 lần, 15 phút/lần. - Kê cao chân phẫu thuật, tư thế trung gian (mũi chân chỉ lên trời). Sau mổ 24h có thể cho bệnh nhân ngồi dậy. - Ngày thứ 3 sau mổ bệnh nhân có thể tập đứng tập đi lại, với hai nạng nách. Tập dồn trọng lượng dần lên chân phẫu thuật khoảng 25% trọng lượng cơ thể, khi bệnh nhân cảm thấy đau phải ngừng lại. - Tiếp tục tập các bài tập: co cơ tĩnh, vận động các khớp ở tư thế nằm, ngồi. * Từ 1  4 tuần sau mổ - Tập vận động các khớp chủ động, có sức cản các khớp hai chân nhằm tăng cường sức mạnh cơ. - Chịu trọng lượng dần lên chân phẫu thuật đến 50% trọng lượng cơ thể, 45 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN với điều kiện không đau. - Tập các khớp: háng, gối, cổ chân theo tầm vận động khớp tăng dần. - Có thể kết hợp điều trị vật lý trị liệu. * Từ 4  8 tuần sau mổ (vẫn đi nạng nách) - Tập vận động các khớp như trên, tập tăng dần sức cơ các nhóm cơ. - Đến tuần thứ 6: bỏ một nạng, có thể tập tỳ 100% trọng lượng lên chân phẫu thuật. - Kết hợp thêm các dụng cụ: đạp xe đạp tại chỗ, đi bộ, lên xuống cầu thang. 2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 2.4.1. Phương pháp thu thập số liệu - Lập bệnh án, thăm khám bệnh nhân trên lâm sàng, Xquang. - Ra chỉ định phẫu thuật, lựa chọn chiến thuật và kỹ thuật điều trị. - Theo dõi sau mổ trong viện: tình trạng vết mổ, các tai biến sau mổ. - Khám lại định kỳ sau khi ra viện: + Thời điểm 2 tuần, 1 tháng: kiểm tra vết mổ, hướng dẫn phục hồi chức năng. + Thời điểm 3 - 6 tháng đánh giá kết quả liền xương, phục hồi chức năng. - Tổng hợp dữ liệu nghiên cứu của từng bệnh nhân, lập phiếu theo dõi. 2.4.2. Phương pháp xử lý số liệu Phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê y học SPSS 16.0. Tính tỷ lệ % cho các biến định tính. Tính giá trị trung bình (TB), độ lệch chuẩn (SD), giá trị tối đa (Max), tối thiểu (Min), khoảng tin cậy 95% cho các biến định lượng. Sử dụng kiểm định χ2 để so sánh các tỷ lệ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống 46 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN kê khi p < 0,05. 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào. Giữ bí mật thông tin, tôn trọng, thông cảm, chia sẻ với bệnh nhân và gia đình người bệnh. Đảm bảo đạo đức nghề nghiệp, chăm sóc chu đáo sức khoẻ người bệnh. 47 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân gãy thân xương chày được điều trị bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy 3.1.1. Đặc điểm về giới Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân gãy thân xương chày theo giới Nhận xét: Trong 89 bệnh nhân gãy TXC được kết hợp xương bằng đinh nội tủy nam giới chiếm đa số 82%. 3.1.2. Đặc điểm về tuổi Tuổi trẻ nhất là 18, cao nhất 77, trung bình 38,91 ± 14,32 tuổi. Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân gãy thân xương chày theo nhóm tuổi Nhận xét: Nhóm tuổi 18 - 30 chiếm tỷ lệ 34,8%, nhóm tuổi 31 - 40 chiếm 82% 18% Nam Nữ % ) ) Tuổi 48 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 24,7%, nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm 6,7%. 3.1.3. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương Biểu đồ 3.3. Phân loại bệnh nhân theo nguyên nhân gây gãy thân xương chày Nhận xét: Nguyên nhân gây gãy TXC do tai nạn giao thông chiếm 84,3%, tai nạn sinh hoạt chiếm 9%. Bảng 3.1. Liên quan nguyên nhân gây tai nạn và nhóm tuổi Nguyên nhân Nhóm tuổi TNGT TNLĐ TNSH Tổng cộng Số BN % Số BN % Số BN % Số BN % 18 - 30 27 30,3 3 3,4 1 1,1 31 34,8 31 - 40 18 20,2 2 2,2 2 2,2 22 24,7 41 - 50 12 13,5 1 1,1 1 1,1 14 15,7 51 - 60 13 14,6 0 0 3 3,4 16 18 > 60 5 5,6 0 0 1 1,1 6 6,7 Tổng 75 84,3 6 6,7 8 9,0 89 100 84% 7% 9% TNGT TNLĐ TNSH 49 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Nhận xét: Trong 75 trường hợp gãy TXC nguyên nhân do TNGT thì nhóm tuổi 18 - 30 chiếm 30,3% (27/89 trường hợp). 3.2. Đặc điểm lâm sàng và tổn thương giải phẫu bệnh Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo vị trí ổ gãy thân xương chày Chân gãy Vị trí Chân phải Chân trái Tổng cộng Số BN % Số BN % Số BN % 1/3T 6 6,7 5 5,6 11 12,3 1/3G 20 22,5 21 23,6 41 46,1 1/3D 17 19,1 16 18 33 37,1 Gãy hai tầng 3 3,4 1 1,1 4 4,5 Tổng cộng 46 51,7 43 48,3 89 100 Nhận xét: - Trong 89 bệnh nhân gãy TXC, gãy chân phải chiếm 51,7%, gãy chân trái chiếm 48,3%. - Tỷ lệ gãy 1/3G nhiều nhất chiếm 46,1%, gãy hai tầng có 4 bệnh nhân 50 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN chiếm 4,5%. Biểu đồ 3.4. Phân loại bệnh nhân theo tính chất ổ gãy thân xương chày Nhận xét: Tỷ lệ gãy kín chiếm 60,7%, gãy hở độ I chiếm 39,3%. Bảng 3.3. Phân loại bệnh nhân theo hình thái đường gãy thân xương chày Hình thái đường gãy Số BN Tỷ lệ (%) Ngang < 300 29 32,6 Chéo ≥ 300 23 25,8 Chéo xoắn 21 23,6 Cánh bướm 11 12,4 Phức tạp 5 5,6 Tổng cộng 89 100 Nhận xét: Xác định đường gãy xương chúng tôi căn cứ trên phim Xquang, 60.7% 39.3% Gãy kín Gãy hở độ I 51 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN chúng tôi thấy tỷ lệ gãy ngang cao nhất chiếm 32,6%, gãy phức tạp chiếm 5,6%. Biểu đồ 3.5. Phân loại bệnh nhân theo đặc điểm đường gãy xương mác Nhận xét: Trong tổng số 89 bệnh nhân gãy thân xương chày chúng tôi thấy có 72 trường hợp gãy xương mác kèm theo chiếm 80,9%. Gãy xương mác ngang ổ gãy thân xương chày chiếm 56,1%. 19,1% 56,1% 15,8% 9% Không gãy Gãy ngang mức Gãy trên mức Gãy dưới mức 52 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Bảng 3.4. Phân độ gãy xương theo AO Phân độ gãy Số BN Tỷ lệ (%) Cộng Độ A A1 21 23,6 73 A2 23 25,8 A3 29 32,6 Độ B B 1 5 5,6 11 B 2 5 5,6 B 3 1 1,1 Độ C 5 5,6 5 Nhận xét: Theo bảng trên chúng tôi thấy đa số bệnh nhân nằm trong nhóm A (73 bệnh nhân), có nghĩa là đa phần gãy ngang, chéo. Trong đó gãy đơn giản A3 chiếm 32,6%. Gãy loại C (loại gãy phức tạp) có 5 bệnh nhân chiếm 5,6%. Biểu đồ 3.6. Tình trạng phần mềm trước phẫu thuật Nhận xét: Trong 89 bệnh nhân thì có 2 trường hợp loạn dưỡng phần mềm cẳng chân trước mổ chiếm 2,2%. Tỷ lệ bệnh nhân có phần mềm nề nhẹ chiếm 58% 40% 2% Bình thường Nề nhẹ Có nốt loạn dưỡng 53 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN 40,4%. 3.3. Điều trị gãy thân xương chày 3.3.1. Thời gian điều trị trước mổ Thời gian điều trị trước mổ trung bình 3,36 ± 1,94 ngày, ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất 11 ngày. Bảng 3.5. Thời gian tính từ khi vào viện đến khi được phẫu thuật Thời gian 7 ngày Tổng cộng Số BN 64 22 3 89 Tỷ lệ (%) 71,9 24,7 3,4 100 Nhận xét: Có 64 bệnh nhân được phẫu thuật trước 3 ngày kể từ khi bị tai nạn chiếm 71,9%. 3.3.2. Phương pháp vô cảm 100% số bệnh nhân được vô cảm bằng phương pháp gây tê tuỷ sống. 3.3.3. Phương pháp phẫu thuật Trong nghiên cứu này 100% bệnh nhân nắn chỉnh kín thành công. Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân doa ống tủy theo tính chất ổ gãy Doa ống tủy Gãy kín Số BN (%) Gãy hở độ I Số BN (%) Tổng Số BN (%) Có 3 (5,6) 2 (5,7) 5 (5,6) Không 51 (94,4) 33 (94,3) 84 (94,4) Cộng 54 (100) 35 (100) 89 (100) Nhận xét: Trong 54 bệnh nhân gãy kín có 5,6% bệnh nhân được doa ống 54 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN tủy; 5,7% bệnh nhân gãy hở độ I được doa ống tủy. Bảng 3.7. Kỹ thuật bắt vis chốt theo hình thái đường gãy Vis chốt Đường gãy Chốt hai đầu Chốt đầu ngoại vi Tổng Số BN % Số BN % Số BN % Ngang < 300 6 20,7 23 79,3 29 100 Chéo ≥ 300 5 21,7 18 78,3 23 100 Chéo xoắn 17 81 4 19 21 100 Cánh bướm 11 100 0 0 11 100 Phức tạp 5 100 0 0 5 100 Tổng 44 49,4 45 50,6 89 100 Nhận xét: 100% bệnh nhân gãy cánh bướm và gãy phức tạp được bắt vis chốt cả hai đầu. Bệnh nhân chỉ bắt chốt đầu ngoại vi chiếm 50,6%, đều là các 55 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN trường hợp gãy vững (ngang, đơn giản, chéo ngắn). Bảng 3.8. Kỹ thuật bắt vis chốt theo vị trí gãy xương Vis chốt Vị trí gãy Chốt hai đầu Chốt đầu ngoại vi Tổng Số BN % Số BN % Số BN % 1/3T 11 100 0 0 11 100 1/3G 12 29,3 29 70,7 41 100 1/3D 17 51,5 16 48,5 33 100 Gãy hai tầng 4 100 0 0 4 100 Nhận xét: - 100% bệnh nhân gãy 1/3 trên, gãy 2 tầng được bắt vis chốt cả 2 đầu. - Có 29/41 trường hợp gãy 1/3G, 16/33 trường hợp gãy 1/3 dưới chỉ bắt vis chốt đầu ngoại vi. Bảng 3.9. Độ dài và đường kính của đinh đã sử dụng trong phẫu thuật Đường kính Độ dài (mm) Số 8 Số 9 Số 10 Cộng % 280 7 0 0 7 7,9 300 19 17 0 36 40,4 320 8 28 1 37 41,6 340 3 3 3 9 10,1 Cộng 37 48 4 89 100 Nhận xét: - Nhận thấy đinh cỡ số 9 là loại thường dùng nhất chiếm 53,9% (48/89 56 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN bệnh nhân), đinh số 10 có 4 bệnh nhân. - Tỷ lệ dùng đinh có chiều dài 300 mm và 320 mm là cao nhất chiếm 40,4% và 41,6%. Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân dùng C.arm trong phẫu thuật C.arm Hình thái ổ gãy Cộng Tỷ lệ (%) 1/3T 1/3G 1/3D 2 tầng Có 7 2 23 4 36 40,4 Không 4 39 10 0 53 59,6 Cộng 11 41 33 4 89 100 Nhận xét: Có 36/89 bệnh nhân dùng C.arm trong phẫu thuật chiếm 40,4%. Trong đó có 23 bệnh nhân gãy 1/3D, 4 bệnh nhân gãy hai tầng. Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân tai biến trong phẫu thuật Tai biến Số BN Tỷ lệ (%) Không 84 94,4 Có Vỡ xương 2 2,2 Tổn thương tĩnh mạch hiển 3 3,4 Nhận xét: Tai biến chung của phẫu thuật là 5,6%, trong đó vỡ xương chiếm 2,2%, tổn thương tĩnh mạch hiển 3,4%. 3.3.4. Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình 40,67 ± 10,83 phút, ngắn nhất 25 phút, 57 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN dài nhất 70 phút. Bảng 3.12. Thời gian hoàn thành cuộc phẫu thuật Thời gian phẫu thuật Số BN Tỷ lệ (%) < 45 phút 64 71,9 45 - 60 phút 22 24,7 > 60 phút 3 3,4 Nhận xét: Thời gian phẫu thuật dưới 45 phút chiếm 71,9%. 3.4. Kết quả điều trị 3.4.1. Kết quả gần - Không có trường hợp nào chèn ép khoang sau mổ, không có trường hợp nào nhiễm trùng sâu trong thời gian hậu phẫu. - 100% bệnh nhân đinh đạt yêu cầu, không có trường hợp nào đinh phạm khớp cổ chân hoặc dài vào khe khớp gối. - Thời gian hậu phẫu trung bình 3,64 ± 0,99 ngày, ngắn nhất 3 ngày, dài 58 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN nhất 8 ngày Bảng 3.13. Thời gian hậu phẫu Thời gian < 5 ngày ≥ 5 ngày Tổng cộng Số BN 75 14 89 Tỷ lệ (%) 84,3 15,7 100 Nhận xét: 75 bệnh nhân có thời gian hậu phẫu dưới 5 ngày chiếm 84,3%. Bảng 3.14. Kết quả điều trị vết thương phần mềm Kết quả Số BN Tỷ lệ (%) Không nhiễm trùng 86 96,6 Nhiễm trùng nông (tấy đỏ chân chỉ) 3 3,4 Nhiễm trùng sâu, viêm rò kéo dài 0 0 Tổng cộng 89 100 Nhận xét: Nhiễm trùng nông trong thời gian hậu phẫu có 3 trường hợp 59 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN chiếm 3,4%, không có trường hợp nào nhiễm trùng sâu, viêm rò kéo dài. Bảng 3.15. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo tiêu chuẩn Larson và Bostman Kết quả Số BN Tỷ lệ (%) Rất tốt 83 93,3 Tốt 6 6,7 Trung bình 0 0 Nhận xét: Kết quả nắn chỉnh ổ gãy sau mổ rất tốt chiếm 93,3%, tốt chiếm 6,7%, không có trường hợp nào di lệch lớn. 3.4.2. Kết quả xa - 100% bệnh nhân khám lại sau mổ, thời gian khám lại trung bình là 6 ± 0,11 tháng. - Không có trường hợp nào cong, gãy đinh hoặc gãy vis. 3.4.2.1. Đánh giá kết quả liền xương Bảng 3.16. Đánh giá kết quả liền xương theo tiêu chuẩn của JL Haas và JY De la Caffinière Kết quả liền xương Số BN Tỷ lệ (%) Rất tốt 87 97,8 Tốt 2 2,2 Trung bình 0 0 Tổng cộng 89 100 Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, quả liền xương rất tốt 97,8%, 60 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN có 2 bệnh nhân kết quả liền tốt chiếm 2,2%. 3.4.2.2. Kết quả phục hồi chức năng sau 6 tháng Bảng 3.17. Biên độ vận động khớp gối sau 6 tháng Biên độ vận động khớp gối Số BN Tỷ lệ (%) Rất tốt 86 96,6 Tốt 3 3,4 Trung bình, kém 0 0 Tổng 99 100 Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có biên độ vận động khớp gối rất tốt chiếm 96,6%, tốt chiếm 3,4% có 3 trường hợp. Không có trường hợp nào hạn chế vừa và cứng khớp (trung bình, kém). Bảng 3.18. Biên độ vận động khớp cổ chân sau 6 tháng Biên độ vận động khớp cổ chân Số BN Tỷ lệ (%) Bình thường 88 98,9 Hạn chế góc gấp 5 - 100 1 1,1 Nhận xét: Tỷ lệ hạn chế gấp 5 - 100 có một trường hợp chiếm 1,1%, 98,9% bệnh nhân có biên độ vận động khớp cổ chân bình thường. Bảng 3.19. Mức độ đau gối khi đi lại sau 6 tháng Mức độ đau gối Số BN Tỷ lệ (%) Không đau 86 96,6 Đau khi gắng sức 3 3,4 Đau liên tục, chịu được 0 0 Đau liên tục, không chịu được 0 0 Nhận