Luận văn Gây mê vòng kín lưu lượng thấp bằng sevoflurane trong phẫu thuật sỏi tiết niệu

ng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu đ−ợc tiến hành tại khoa gây mê bệnh viện T.Ư.Q.Đ. 108 từ tháng 3-2003 đến tháng 07-2003 2.1. Đối t−ợng nghiên cứu : 2.1.1.Tiêu chuẩn bệnh nhân: Nghiên cứu đ−ợc tiến hành trên các bệnh nhân phẫu thuật sỏi thận có chỉ định mê nội khí quản - Tuổi từ 16 - 60 tuổi không phân biệt giới. - Không có các rối loạn chức năng tim, phổi, gan, thận. - Các xét nghiệm cơ bản trong giới hạn bình th−ờng. - Tình trạng tr−ớc mổ ASA :I , II. - Bệnh nhân đ−ợc giải thích rõ về ph−ơng pháp vô cảm và hoàn toàn tự nguyện . 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ : - ASA III trở lên . - Bệnh nhân d−ới 16 tuổi hoặc lớn hơn 65 tuổi . - Bệnh nhân có phẫu thuật dự kiến kéo dài . 2.2.Ph−ơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đ−ợc tiến hành theo ph−ơng pháp nghiên cứu lâm sàng tiến cứu tự đối chứng. 2.1. 2. Ph−ơng tiện: Các ph−ơng tiện trang bị cho phòng mổ theo quy định : *Dụng cụ: - Đèn soi thanh quản, masque, ambu, ống nội khí quả các cỡ, sonde hút đờm dãi, bơm tiêm các loại, nòng ống NKQ, kìm mandrin, ống nghe,… - Kim luồn, dây truyền, băng dính… *Thuốc gây mê và hồi sức: - Tiền mê: Seduxen và Atropin - Thuốc giảm đau: dùng Fentanyl . - Thuốc mê tĩnh mạch dùng khởi mê: để ít ảnh h−ởng đến chất l−ợng thức 25 tỉnh, chúng tôi chọn Propofol. - Thuốc giãn cơ: thuốc đ−ợc chọn sử dụng là giãn cơ không khử cực Pipecuronium bromid, tên th−ơng mại là Arduan - là loại thuốc giãn cơ không khử cực vẫn đang đ−ợc dùng phổ biến ở Việt nam hiện nay. - Thuốc mê bốc hơi : dùng Sevoflurane (tên th−ơng mại la Sevorane) của hãng Abbott, chai 250ml. Thuốc Sevorane - Các thuốc hồi sức trang bị trong phòng mổ. - Dịch truyền các loại. 26 Máy gây mê Drọger Julian *Máy mê: máy mê sử dụng trong nghiên cứu này là máy gây mê Drọger Julian Máy cho phép theo dõi các thông số SPO2 EtCO2, MV, PAW, O2+air, FiO2, EtO2,Vt,f,…. Máy có màn hình hiển thị đồ thị CO2, mạch ngoại vi, cao nguyên hô hấp… Máy sử dung bình thuốc mê bốc hơi chuyên dùng cho Sevoflurane do hãng Abbott cung cấp, bảo đảm độ chuẩn xác và các tiêu chuẩn kỹ thuật (do nhà sản xuất kiểm định). - Các máy khác: monitoring HP, máy hút, bơm tiêm điện, máy xét nghiệm khí máu OMNI … 27 Bình thuốc mê bốc hơi chuyên dùng cho Sevoflurane 2.3. Qui trình nghiên cứu: + Bệnh nhân đ−ợc chuẩn bị nh− các phẫu thuật th−ờng qui khác: thăm khám tiền mê, hoàn thành thủ tục hành chính, chuẩn bị tr−ớc gây mê… tại phòng mổ; đón bệnh nhâ, tiền mê, khởi mê, đặt nội khí quản, duy tri hô hấp chỉ huy sau đó chuyển sang GMVKLLT với Sevoflurane + Thuốc sử dụng khởi mê Propofol - Giãn cơ Arduan - Giảm đau Fentanyl *Liều đầu tiên 5 micro gam /kg *Duy trì 2 microgam /kg/giờ , tr−ớc khi chấm dứt cuộc mổ 20 phút ngừng Fentanyl + Duy trì mê bằng Sevoflurane Nồng độ ban đầu 2%-5% Lấy máu xét nghiệm khí máu lần 1 ( t−ơng đ−ơng thời điểm T1) 28 Đến khi MAC đạt 0,6 - 0,8 chuyển sang GMVKLLT Các chỉ số ban đầu: AIR+ O2 bù vào :1lít/phút Tỉ lệ % oxy trong khí bù vào: 40% Thể tích thở vào V=P.10ml (P là trọng l−ợng cơ thể tính bằng kg) Tần số : 12 lần/ phút Duy trì Sevoflurane ở MAC phù hợp ( biểu hiện lâm sàng mạch huyết áp ổn định, bênh nhân mê êm bảo đảm vô cảm tốt cho phẫu thuật). Sau 30 phút lấy máu xét nghiệm các khí trong máu và TTAB lần 2. (T−ơng đ−ơng với thời điểm T3). Lấy máu ở động mạch quay bằng bơm tiêm có tráng Heparin và ngay sau lấy đ−ợc bịt kín bằng nút cao su. Điều chỉnh các thông số cho phù hợp sau khi có kết quả xét nghiệm khí máu. Duy trì mê hồi sức đảm bảo cho phẫu thuật. Ngừng Sevoran khi đóng da xong , chuyển sang chế độ bóp bóng và tự thở, tăng đào thải Sevoflurane . Theo dõi các chỉ số máu, điện tim trong quá trình mê và ghi chép diễn biến, số liệu. 2.4.Tiến hành 2.4.1.Thăm khám tiền mê - Bệnh nhân đ−ợc thăm khám tiền mê vào hôm tr−ớc mổ theo quy định + Kiểm tra hồ sơ bệnh án ,các thủ tục hành chính + Kiểm tra các xét nghiệm : các xét nghiệm phải nằm trong giới hạn bình th−ờng bảo đảm không có chống chỉ định vô cảm + Đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân trên lâm sàng, đánh giá ASA, tiên l−ợng đặt nội khí quản theo thang điêm Malampati . + Đặc biệt đánh giá trên lâm sàng về tình trạng hô hấp loại bỏ các bệnh nhân có hoặc nghi ngờ có rôí loại thông khí khỏi diện nghiên cứu + Cho thuốc uống tối hôm tr−ớc phẫu thuật: Stilux 60mg ì 1 viên uống 21giờ. + Giải thích rõ cho bệnh nhân về ph−ơng pháp vô cảm sẽ đ−ợc tiến hành 29 trên bệnh nhân vào ngày hôm sau. Ph−ơng pháp gây mê vòng kín l−u l−ợng thấp trong nghiên cứu này chỉ tiến hành trên những bệnh nhân tự nguyện. 2.4.2. Chuẩn bị gây mê tại phòng mổ : + Kiểm tra máy gây mê, trang thiết bị đi kèm. Đối với máy Drọger Julian phải kiểm tra theo trình tự của máy, đợi đến khi self-test (máy tự kiểm tra)hoàn thành, máy sẽ ở trạng thái sẵn sàng hoạt động. Cần chú ý các thông số của máy phải trong giới hạn cho phép, đặc biệt là sự thất thoát khí (leakage). + Kiểm tra các ph−ơng tiện khác nh− đèn đặt nội khí quản, ống nội khí quản, bơm tiêm bơm bóng chèn khí quản,…. + Đón bệnh nhân lên phòng mổ, kiểm tra lại hồ sơ, đánh giá kiểm tra lại lần cuối ở bệnh nhân để phát hiện các bất th−ờng có thể có . + Đo mạch huyết áp . + Đặt đ−ờng truyền tĩnh mạch ngoại vi cho bệnh nhân 2.4.3. Tiến hành gây mê : + Tiền mê 1. Seduxen : 0,1mg/kg cân nặng 2. Atropin: 0,5 mg Liều tiền mê đ−ợc tiêm tĩnh mạch chậm tr−ớc khi khởi mê 5 phút. + Chuẩn bị khởi mê: Khởi mê bằng Propofol với liều 2,5 /kg tiêm tĩnh mạch chậm. Giãn cơ dùng giãn cơ không khử cực arduan 0,1mg/kg Fentanyl cho liều: 5μg/kg ( Th−ờng chúng tôi hay tiêm giãn cơ không khử cực rồi khởi mê để tiết kiệm khoảng thời gian chờ. Gian cơ không khử cực không tác dụng nhanh nh− giãn cơ có khử cực nên khi bệnh nhân đã gây mê thì giãn cơ cũng bắt đầu có hiệu lực. Nh− vậy bệnh nhân cũng không có tình trạng bị giãn cơ tr−ớc khi mê.) úp masque bóp bóng đặt nội khí quản sau 2 phút Kiểm tra xem ống nội khí quản đã đúng vị trí ch−a, kiểm tra l−u thông hai 30 phổi để bảo đảm chắc chắn ống không bị đặt quá sâu. Cố định ống nội khí quản bằng băng dính với độ sâu trung bình từ 18- 22cm tuỳ theo bệnh nhân. Cố định tăng c−ờng bằng băng cuộn vòng qua cổ để tránh tụt hoặc trôi sâu ống khi thay đổi t− thế bệnh nhân. - Hô hấp điều khiển : tần số (f ) : 15 lần/ phút Vt = P . 10 ml (trong đó Vt là thể tích thở/lần tính bằng ml, P là trong l−ợng cơ thể tính bằng kg) Vm = Vt.f (Vm là thể tích l−u thông / phút) Oxy: 50% - Fentanyl duy trì theo liều 2μg/kg/h , duy trì bằng bơm tiêm điện. Đặt bệnh nhân ở t− thế phẫu thuật nằm nghiêng sang bên đối diện bên phẫu thuật . Kê gối d−ới l−ng, tay vuông góc 90° độ so với thân ng−ời. Kê tay và đầu tránh chèn ép ngực và l−u thông của các mạch máu chi trên. Cố định kiểm tra t− thế bệnh nhân và vị trí ống nội khí quản - Kiểm tra áp lực đ−ờng thở nếu tất cả bình th−ờng cho bệnh nhân thở thuốc mê bốc hơi Sevoflurane 3% , theo dõi đến khi MAC đạt 0.6% - Bảo đảm SpO2 > 97% . - Theo dõi độ mê của bệnh nhân, mạch, huyết áp. Sau 15 phút lấy máu xét nghiệm khí máu lần 1 : + Máu đ−ợc lấy vào bơm tiêm có tráng Heparin chống đông. + Vị trí chọc: động mạch quay. Phải đảm bảo không khí không đ−ợc lọt vào. Lấy xong đầu kim phải đ−ợc cắm vào nút cao su để bảo đảm kín hoàn toàn và gửi ngay đến phòng xét nghiệm. - Chuyển sang duy trì mê bằng Sevoflurane d−ới gây mê vòng kín l−u l−ợng thấp -Điều chỉnh các thông số trên máy thở: Không khí + oxy bù vào: 1lít/phút 31 Oxy%: 40% Tần số thở: thông th−ờng là 12 lần/phút và sẽ đ−ợc điều chỉnh tuỳ theo sự biến đổi của EtCO2 Thể tích hít vào/lần( Vt ) = P.10ml (P là trọng l−ợng cơ thể tính bằng kg) Tỉ lệ thời gian hít vào và thở ra (Ti/TE) : th−ờng chọn 1/2 - Duy trì mê với Sevoflurane : Sevoflurane th−ờng đ−ợc duy trì với thang chia độ từ 2 đến 3%. Sự thay đổi tùy thuộc vào MAC thích hợp của từng bệnh nhân. Theo dõi MAC và sự thay đổi về huyết áp và tần số tim cũng nh− tình trạng chung của bệnh nhân trên lâm sàng để đánh giá độ mê khi đạt độ mê mạch, huyết áp sẽ ổn định, bệnh nhân mê êm - Duy trì giảm đau : Fentanyl liều 2μg/kg/h bằng bơm tiêm điện - Giãn cơ duy trì theo theo thời gian tác dụng của thuốc và yêu cầu của ng−ời phẫu thuật. Arduan có thời gian tác dụng trung bình là 40 ± 10 phút. - Xét nghiệm khí máu lần 2 sau khi chuyển sang GMVKLLT 30 phút (t−ơng đ−ơng với thời điểm T3 ) Sau khi có kết quả điều chỉnh lại thông số cho phù hợp với kết quả xét nghiệm -Chấm dứt gây mê vòng kín l−u l−ợng thấp, chuyển sang gây mê vòng kín + Khoảng 20 phút tr−ớc khi kết thúc cuộc mổ, ngừng Fentanyl. + Khi bắt đầu đóng vết mổ ( khoảng 10 phút tr−ớc khi kết thúc cuộc mổ ), cắt Sevoflurane, giữ nguyên vòng kín để tận dụng thuốc. + Khi đóng xong vết mổ chuyển sang chế độ bóp bóng hỗ trợ và tự thở. Sử dụng oxy by-pass để tăng c−ờng thải trừ và "rửa sạch" Sevoflurane còn lại trong vòng hô hấp. Thông th−ờng bệnh nhân sẽ thở lại ít phút sau khi chuyển sang mê vòng hở. 2.4.4. Tỉnh mê, rút nội khí quản - Đánh giá mức độ tỉnh của bệnh nhân + Bệnh nhân tự thở ổn định, nhịp thở đều, sâu + Gọi biết, làm theo các y lệnh đơn giản nh− : mở mắt, há miệng thở đều . 32 + Không có dấu hiệu của tái giãn cơ : Bệnh nhân có thể ngóc đầu dậy - Rút nội khí quản + Cho bệnh nhân thở oxy 100% + Hút ống nội khí quản, miệng, sonde dạ dày (nếu có ) + Hút xẹp bóng chèn của ống nội khí quản + Bảo bệnh nhân mở miệng, rút ống nội khí quản nhanh trong lúc đang hút ống. + Cho bệnh nhân thở ôxy qua mũi theo dõi tình trạng huyết động, hô hấp để chắc chắn bệnh nhân ổn định. + Chuyển bệnh nhân sang cáng kiểm tra lần cuối tình trạng bệnh nhân, đặc biệt là SPO2, chất l−ợng hô hấp (thở đều, sâu). Sau 15 phút đánh giá theo thang điểm Aldrete, nếu đạt 10 điểm cho chuyển bệnh nhân về phòng bệnh. Bảng 2.1. Thang điểm Adrtete Cử động (tự cử động hoặc theo y lệnh) Cử động 4 chi Cử động 2 chi Không cử động 2 1 0 Hô hấp Thở sâu, có thể ho khạc Thở nông, khó thở Ngừng thở 2 1 0 Huyết áp động mạch ( chênh lệch so sánh với tr−ớc mổ) 20 mmHg 20 đến 50 mmHg 50 mmHg hoặc hơn 2 1 0 ý thức Tỉnh Tỉnh khi gọi Không đáp ứng với y lệnh 2 1 0 Màu sắc da Bình th−ờng Xanh, có vân đá Tím tái 2 1 0 2.4.5.Đánh giá chất l−ợng thức tỉnh - Khi bệnh nhân tỉnh táo hẳn hỏi cảm giác chủ quan của bệnh nhân : + trong mổ có để lại ấn t−ợng gì không? Có biết hay không biết?Biết ở giai đoạn nào…? 33 + khi thoát mê ( dễ chịu, khó chịu và những phiền toái gặp phải )? - Các dấu hiệu lâm sàng khi tỉnh dậy: khó thở, buồn nôn, nhức đầu chóng mặt, ho, ngứa… - Các biến chứng gặp phải sau gây mê: suy thở, tái giãn cơ, ngừng thở… 2.6. Ghi chép diễn biến gây mê và tổng hợp số liệu theo yêu cầu của nghiên cứu. Thời điểm ghi chép các số liệu: To: tr−ớc khởi mê T1: sau khởi mê 15 phút, hô hấp chỉ huy, khí bù 3l/phút, lấy máu xét nghiệm khí máu và TTAB lần 1 T2: sau khi chuyển GMVKLLT 15 phút. T3: sau khi chuyển GMVKLLT 30 phút, lấy máu xét nghiệm khí máu và TTAB lần 2. T4: Dứt mê. T3: sau khi chuyển GMVKLLT 30 phút Số liệu thu thập đ−ợc đ−ợc tổng hợp và xử lý theo ph−ơng pháp thống kê y học trên ch−ơng trình EPI INFO 2000 phiên bản 1.0 34 Ch−ơng 3 Kết quả nghiên cứu Nghiên cứu đ−ợc tiến hành trên 39 bệnh nhân phẫu thuật sỏi tiết niệu d−ới mê nội khí quản tại khoa Gây mê (B5) - Bệnh viện Trung −ơng quân đội 108 từ tháng 4-2003 đến tháng 7-2003. Tất cả các bệnh nhân này đều có chỉ định phẫu thuật sỏi tiết niệu d−ới mê nội khí quản và đều đạt tiêu chuẩn nghiên cứu. Chúng tôi đã sử dụng GMVKLLT với thuốc mê bốc hơi Sevoflurane cho 39 bệnh nhân này và đã thu đ−ợc kết quả nh− sau. 3.1.Các chỉ số chung : 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi của bênh nhân: Bảng 3.1 Chỉ số SDX ± Min Max Tuổi trung bình (năm) 42,9 ± 11,5 16 60 Độ tuổi trung bình là : 42,9 ± 11,5 Tuổi thấp nhất là 16, cao nhất là 60. Điều nay liên quan đến mặt bệnh vì sỏi tiết niệu gặp ở ng−ời trẻ ít hơn ở ng−ời có tuổi.Tuổi mắc bệnh th−ờng từ 35-55 và tuỳ từng loại sỏi. Tuổi mắc bệnh trung bình : với sỏi canxi là 48,7 , sỏi amoni-magne photphat là 46,7, sỏi axit uric là 59,4 sỏi xystin là 27,9 Giới của bệnh nhân: Bảng 3.2 Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nam 17 43,5 Nữ 22 56.5 Tổng 39 100 35 Tỉ lệ giữa nam và nữ là: 43,5% nam và 56,5% nữ Nữ 53,5% Nam 43,5% Đây là sự ngẫu nhiên, không có ý nghĩa thống kê. Thời gian gây mê (tính từ lúc khởi mê đến khi rút ống nội khí quản) Bảng 3.3: Chỉ số SDX ± Min Max Thời gian gây mê (phút) 142 ± 53 90 330 Thời gian duy trì mê d−ới GMVKLLT (phút) 105 ± 49 60 300 Thời gian gây mê trung bình là: 142 ± 53 phút Thời gian gây mê dài nhất là: 330 phút và ngắn nhất là : 90 phút Thời gian duy trì mê d−ới GMVKLLT trung bình là: 105 ± 49 phút Thời gian duy trì mê d−ới GMVKLLT dài nhất là 300 phút và ngắn nhất là: 90phút 3.2.Thay đổi về huyết động: 3.2.1.Tần số tim: Bảng 3.4 Chỉ số SDX ± Min Max To 88 ± 9,5 70 110 T1 78,4 ± 6,9 60 90 T2 75,8 ± 5,2 65 90 T3 76,2 ± 5,3 65 90 T4 78,8 ± 6,2 70 95 36 Tần số tim trung bình khi khởi mê (T0) là : 88 ± 9,5 Thấp nhất là 70nhịp/phút , Cao nhất là: 110nhịp/phút Nhịp tim trung bình tr−ớc khi chuyển sang GMVKLLT (T1)là : 78,4 ± 6,9 Thấp nhất là: 60 nhịp/phút, Cao nhất là 90nhịp/phút Nhịp tim trung bình khi GMVKLLT là:75,8 ± 5,2 Thấp nhất là: 65nhịp/phút, cao nhất là 90nhịp/phút So sánh nhịp tim ở thời điểm T0 với T1 , T2 và T3 : Nhịp tim ở thời điểm T0 cao hơn ở thời điểm T1 và T2 . Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) So sánh nhịp tim ở thời điểm T1 với T2 : không có khác biệt có ý nghĩa thống kê.(p > 0,05) 3.2.2.Huyết áp trung bình: Bảng 3.5 Huyết áp trung bình Thời gian SDX ± Min Max To 95,7 ± 11,2 73 127 T1 87,1 ± 10,7 73 113 T2 84,9 ± 10,8 63 113 T3 85,7 ± 10,1 70 113 T4 89,9 ± 10,4 72 117 Huyết áp trung bình ở thời diểm To: 95,7 11,2 cao nhất là 127 mmHg và thấp nhất là 73 mmHg Huyết áp trung bình ở thời diểm T1:87,1 10,7 cao nhất là 113 mmHg và thấp nhất là 73 mmHg Huyết áp trung bình ở thời diểm T2: 84,9 10,8 cao nhất là 113 mmHg và thấp nhất là 63 mmHg 37 So sánh huyết áp trung bình ở thời điểm To với T1, T2 thì huyết áp trung bình ở thời điểm To cao hơn ở T1 T2 . Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. So sánh huyết áp ở thời điểm T1 với T2, không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. 0 20 40 60 80 100 120 1 2 3 4 5 HATB Tan so tim Series3 Series4 Đồ thị biểu diễn huyết áp và tần số tim theo thời gian: 3.2.3 Sự biến đổi về điện tim: Trong 39 bệnh nhân theo dõi bằng monitoring trông quá trình gây mê, chúng tôi ch−a ghi nhận đ−ợc tr−ờng hợp nào có biến đổi về điện tim v−ợt qua giới hạn bình th−ờng đ−ợc ghi nhận. Tất cả các tr−ờng hợp đ−ợc theo dõi, QRS nằm trong phạm vi binh th−ờng. 3.3. Các chỉ số về các khí trong máu và tình trang Acid-base : 3.3.1.Độ bão hoà oxy trong máu SpO2 : 39 bệnh nhân đ−ợc theo dõi độ bão hoà oxy trong máu qua mạch ngoại vi trên máy HP omni cho kết quả nh− sau: Độ bão hoà oxy (SpO2) Số l−ợng Tỉ lệ 99-100% 31 79,5% 97-98% 8 21,5% <97% 0 0% Tổng 39 100% 38 Về mặt lâm sàng, độ bão hoà oxy theo dõi qua mạch ngoại vi luôn luôn ở trong giới hạn an toàn cho phép với mức thấp nhất là 98%. 3.3.2 Các chỉ số về các khí trong máu và tình trạng Acid-Base ở thời điểm T1 ( tr−ớc khi chuyển sang GMVKLLT ) Bệnh nhân đ−ợc hô hấp điều khiển : Tần số thở(f):15lần/phút. Thể tích thở ml/lần: Vt = P.10ml . P là trọng l−ợng cơ thể tính bằng kg Oxy: 50%, Khí bù vào là 3lít/phút. Xét nghiệm khí máu và TTAB đ−ợc lấy tr−ớc khi chuyển sang chế độ GMVKLLT . Bảng 3.6 Chỉ số SDX ± Min Max Chuẩn p PaO2 193,6 ± 8,1 112,8 421,8 95 - 98 p>0,05 PH 7,415 ± 0,046 7,335 7,512 7,391 ± 0,19 p>0,05 PCO2 36,4 ± 4,6 27 47 38,5 ± 2,47 P<0,01 BE -0,8 ± 1,82 -3,2 3,6 0 ± 1,93 p>0,05 CHCO3 23,6 ± 2,07 19,2 29 p>0,05 BB 46,7 ± 1,77 44 51,6 47,6 ± 3,01 p>0,05 Các chỉ số về khí trong máu đ−ợc ghi nhận trong giai đoạn này có PaO2 cao hơn mức bình th−ờng với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Các chỉ số còn lại đều không có sự khác biệt có ý nghĩa. 3.3.3.Các chỉ số về các khí trong máu và tình trạng Acid-Base ở thời điểm T2 ( sau khi chuyển sang GMVKLLT 30 phút) Bệnh nhân hô hấp điều khiển với Tần số thở ( f ) : 12lần/phút, 39 Vt = P.10ml, P là trọng l−ợng cơ thể tính bằng kg, O2 + không khí = 1lít, O2%: 40% Bảng 3.7 Chỉ số SDX ± Min Max Chuẩn P PaO2 119,6 ± 2,6 101,2 186,7 95 - 98 p>0,05 pH 7,411 ± 0,052 7,29 7,49 7,391 ± 0,19 p>0,05 PCO2 39,1 ± 2,14 34,5 46,7 38,5 ± 2,47 P>0,05 BE -0,52 ± 1,99 -3,8 3,0 0 ± 1,93 p>0,05 CHCO3 23,6 ± 1,92 18,6 28,2 p>0,05 BB 46,5 ± 1,94 42,3 50,1 47,6 ± 3,01 p>0,05 EtCO2 30,2 ± 2,0 27 35 27 - 35 P>0,05 Theo hằng số sinh học của ng−ời Việt nam, so sánh với kết quả của thời điểm T2: PO2 trung bình là - PO2 cao hơn chỉ số binh th−ờng, nh−ng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. EtCO2 trung bình nằm trong giới hạn bình th−ờng. EtCO2 cao nhất là 36% và thấp nhất là 27%. Các chỉ số về TTAB nằm trong giới hạn bình th−ờng về hằng số sinh học của ng−ời Việt nam. So sánh các chỉ số về khí trong máu và TTAB của lần thứ nhất (tại thời điểmT1) và lần thứ hai (tại thời điểm T2) : PaO2 tại T1 cao hơn PaO2 Tại thời điểm T2 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Các chỉ số khác không nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa. 3.3.4. Mối liên quan giữa EtCO2 và PCO2 Xét hệ số t−ơng quan giữa EtCO2 và PCO2 tại thời điểm T2 : Sử dụng hệ số t−ơng quan của Newton, ta có r = 0,78 Nh− vậy: 0 < r <1 : t−ơng quan có tính chất thống kê và thuận chiều giữa EtCO2 và PCO2. Khi EtCO2 tăng thì xét nghiệm khí trong máu cũng có PCO2 tăng . 40 3.4 Các chỉ số về khí mê và chất l−ợng gây mê: Nồng độ tối thiểu trong phế nang của Sevoflurane qua 39 tr−ờng hợp duy trì mê bằng Sevoflurane d−ới GMVKLLT : Bảng 3.8 Chỉ số SDX ± Min Max MAC (nồng độ tối thiểu trong phế nang) 1,04 ± 0,21 0,6 1,5 So với một số tài liệu đã đ−ợc công bố: Tác giả MAC ABBOT 2,05 Jan A Baum 2,0 Hôpital de Bicêtre 2,0 Nghiên cứu 1,04 Đồ thị biểu diễn: MAC 1,4 2,05 2 2 0 0,5 1 1,5 2 2,5 NC ABBOT Jan A Baum Hopital de Bicêtre MAC 41 Thời gian thức tỉnh: Bảng 3.9 Chỉ số SDX ± Min Max Thời gian thức tỉnh (phút) 8,6±2,0 6 15 Thời gian đạt điểm Aldrete tối đa (10 điểm) 25±6,5 20 60 Theo tài liệu của ABBOT: Thời gian hồi tỉnh (mở mắt) trung bình là : 07phút . Thời gian trả lời các câu hỏi trung bình là: 09 phút 3.5. Các chỉ số liên quan đến chất l−ợng thức tỉnh: Các chỉ số này đ−ợc ghi nhận khi bệnh nhân thức tỉnh và khi tỉnh táo hoàn toàn 3.5.1. Buồn nôn: Bảng 3.12 Tác giả Số l−ợng Tỉ lệ ABBOTT - 36% Nghiên cứu 9/39 23% 3.5.2. Các dấu hiệu khác: Bảng 3.13 Dấu hiệu Số l−ợng Tỉ lệ% Nhức đầu 05 12,8% Chóng mặt 06 15,4% Tái giãn cơ 0 0% Khó thở đ−ợc xác định do nguyên nhân gây mê 0 0% Rối loan tim mạch đ−ợc ghi nhận 0 0% 42 3.6. Chỉ số về tiêu hao thuốc mê và −ớc tính giá thành gây mê: Các chỉ số này đ−ợc tính toán trên 39 bệnh nhân nghiên cứu đ−ợc duy trì mê d−ới GMVKLLT với thuốc mê bốc hơi Sevoflurane của hãng ABBOT ( tên th−ơng mại là Sevorane). Thuốc đ−ợc sử dụng là loại thuốc mê bốc hơi đóng chai dạng hoá lỏng, thể tích chai là 250ml. Giá 1ml Sevoflurane −ớc tính khoảng 11200 đồng Việt nam Bình thuốc mê sử dụng là bình Servo Gía thành −ớc tính của Sevoflurane là 11200 đồng/ml. Tổng số thời gian duy trì mê băng Sevoflurane:4110 phút Tổng thể tích Sevoflurane đã sử dụng là 720 ml. −ớc tính tiêu hao cho 1 giờ gây mê khoảng 10,5 ml. (xem bảng 3.14) Bảng 3.14 Các chỉ số Đơn vị tính Số l−ợng Tổng thời gian duy trì mê bằng Sevoflurane /39 bênh nhân Phút 4.110 Thể tích Sevoflurane đã tiêu hao ml 720 L−ợng Sevoflurane tiêu hao cho 60phút ml ≈10,5 Giá thành −ớc tính (cho 1h ) Đồng Việt nam 117.600đ 43 Đánh giá chất l−ợng thức tỉnh theo cảm giác chủ quan của bệnh nhân: -Tốt: Bệnh nhân thức dậy nhẹ nhàng, tỉnh táo nhanh, không có các dấu hiệu gây phiền toái, nặng nề, không bị ảo giác, không có ấn t−ợng hoặc nhận biết đ−ợc cuộc mổ, hậu phẫu nhẹ nhàng, không có các diễn biến bất th−ờng về ý thức . - Trung bình: bệnh nhân có một số cảm giác không thoải mái nh− nhức đầu, buồn nôn, lâu tỉnh táo… Tuy vậy không có ấn t−ợng nặng nề về quá trình gây mê và thức tỉnh. - Kém: nhiều phiền toái khi thức tỉnh, ảo giác, khó chịu, có diễn biến bất th−ờng Chất l−ợng gây mê theo chủ quan bệnh nhân 1 2 3 4 1- Rất hài lòng 2-Hài lòng 3- Ch−a hài lòng 44 Ch−ơng 4 Bμn luận 4.1. Đặc điểm bệnh nhân: 4.1.1. Tuổi và giới: Trong số 39 bệnh nhân nghiên cứu, tỉ lệ nam và nữ ngẫu nhiên gần bằng nhau và không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ sỏi thận ở nam giới th−ờng cao hơn nữ giới nhiều (ở Việt nam, nam giới bị sỏi tiết niệu chiếm 69,39%).Tuổi của bệnh nhân trung bình là 42,9. Điều này phù hợp với thực tế lâm sàng vì bệnh sỏi thận th−ờng gặp ở ng−ời có tuổi hơn là ở tuổi trẻ. Tuy vậy độ tuổi trong nghiên cứu này không có giá trị đặc biệt và không ảnh h−ởng tới kết quả của đề tài. 4.1.2.Các chỉ số lâm sàng liên quan: Thời gian gây mê trung bình là 142phút. Đây là thời gian gây mê trung bình cho phần lớn các phẫu thuật ngoại khoa. Để tiện đánh giá, chúng tôi chọn phẫu thuật sỏi tiết niệu là một phẫu thuật có thời gian trung bình và ít có bất th−ờng về thời gian cũng nh− phẫu thuật. Thực tế GMVKLLT là một kỹ thuật đ−ợc −u tiên và khuyến khích sử dụng cho các phẫu thuật có thời gian dài vì vậy khoảng thời gian trên là phù hợp để nghiên cứu kỹ thuật này. Thời gian duy trì mê lâu nhất đ−ợc ghi nhận trong nghiên cứu này là 300phút (5 giờ). Sự ổn định về huyết động cũng nh− hô hấp khẳng định GMVKLLT có thể sử dụng rất an toàn cho các phẫu thuật thời gian dài. Sự tiết kiệm thuốc cũng đ−ợc ghi nhận là kinh tế hơn trong những phẫu thuật mà thời gian không quá ngắn để đạt đ−ợc MAC phù hợp với bệnh nhân. Về mặt lâm sàng: các bệnh nhân nghiên cứu đều có ASA đã định tr−ớc và loại trừ tất cả các bệnh nhân không nằm trong tiêu chuẩn nghiên cứu cũng nh− các tr−ờng hợp bất th−ờng khác trong phẫu thuật (bất th−ờng về thời gian, về giải phẫu, về kỹ thuật, về hồi sức trong phẫu thuật…). Do vậy đối t−ợng nghiên cứu t−ơng đối thuần nhất, hạn chế tối đa đ−ợc các yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn. Sự lựa chọn này cũng không thể loại trừ hết tất cả mọi yếu tố nh−ng theo chúng tôi thì sự xuất hiện các yếu tố gây nhiễu là tối thiểu và có thể chấp nhận đ−ợc trong điều kiện nghiên cứu của chúng tôi. 45 Tất cả các bệnh nhân đều đ−ợc chuẩn bị tr−ớc gây mê và sử dụng thống nhất về ph−ơng pháp gây mê, thuốc sử dụng cũng nh− ph−ơng tiện kỹ thuật. Quá trình nghiên cứu đ−ợc thực hiện nh− nhau nhằm tạo điều kiện nghiên cứu thuần nhất và tránh đ−ọc sai số do các yếu tố gây nhiễu. 4.1.3. Đặc điểm của phẫu thuật: Phẫu thuật sỏi thận và sỏi niệu quản cao th−ờng đòi hỏi phải chuẩn bị bệnh nhân ở t− thế nằm nghiêng và độn gối ở thắt l−ng. T− thế này sẽ gây ra tăng áp lực trong lồng ngực và giảm thể tích cặn hoạt động, giảm hô hấp phổi . Tình trạng xẹp phổi do t− thế nằm nghiêng trong gây mê tiết niệu đã đ−ợc ghi nhận nhiều và đ−ợc nhắc nhở trong quá trình thực hành gây mê tiết niệu. Trên lâm sàng việc theo dõi hai phổi cũng nh− tình trang l−u thông và trao đổi khí là cần thiết. Công việc này cũng đơn giản hơn nhiều nhờ sự trợ giúp của những máy móc hiện đại với khả năng kiểm soát nhiều thông số liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp tình trạng này. 4.2. Những thay đổi về huyết động: Sự thay đổi về huyết động trên 39 bệnh nhân nghiên cứu đ−ợc ghi nhận trong phần kết quả nghiên c−ú ở trên cho thấy: Sự thay đổi của huyết áp trung bình, tần số tim tr−ớc khởi mê ( thời điểm To) và sau khởi mê ( thời điểm T1) khởi mê và khi duy trì mê bằng GMVKLLT (thời điểm T2,T3,T4) là phù hợp với diễn biến lâm sàng của quá trình gây mê. Sự khác biệt này đ−ợc lý giải do tác dụng của liều tiền mê có chứa atropin gây tăng tần số tim. Bên cạnh đó trạng thái tâm lý của bênh nhân khi lên phòng mổ càng làm cho hai chỉ số huyết áp trung bình và tần số tim tăng lên. Thực tế cho thấy ngay sau liều tiền mê bằng seduxen nhiều bệnh nhân đã trở về trạng thái yên tĩnh với biểu hiện tần số tim chậm lại và huyết áp giảm. Về mặt lý thuyết, khi khởi mê bằng Propofol với liều trung bình là: 2,5