Luận văn Gây tê đám rối thần kinh cổ sâu bằng marcain 0,5% trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo đường trước

Chiều cao Bảng 5: Chiều cao bệnh nhân nghiên cứu Chiều cao (cm) 140 - 149 150 – 159 160 – 169 ≥ 170 Số l−ợng (n) 1 15 31 3 Tỷ lệ (%) 2,0 30,0 62,0 6,0 Trung bình 161,00 ± 5,52 Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu 50 bệnh nhân: - Số bệnh nhân có chiều cao từ 150 -170 cm chiếm đa số với tỷ lệ 92%. - Chiều cao trung bình là 161,00 ± 5,52 cm. 3.1.5. Nghề nghiệp Bảng 6: Nghề nghiệp bệnh nhân nghiên cứu Nghề nghiệp Số l−ợng (n) Tỷ lệ (%) Nông dân 20 40,0 Công nhân 8 16,0 Cán bộ văn phòng, kỹ s−, bác sỹ, giáo viên. 15 30,0 Bộ đội, th−ơng binh 7 14,0 Tổng số 50 100 Nhận xét: không có sự chênh lệch rõ giữa các nghề. 3.1.6. Vị trí thoát vị đĩa đệm Bảng 7: Số l−ợng bệnh nhân theo vị trí thoát vị STT Vị trí thoát vị Số l−ợng (n) Tỷ lệ (%) 1 C3 – C4 7 14 2 C4 – C5 12 24 3 C5 – C6 31 62 Tổng số 50 100 14% 24% 62% C3 – C4 C4 - C5 C5 - C6 Biểu đồ 4: Số l−ợng bệnh nhân theo vị trí thoát vị Nhận xét: Trong 50 bệnh nhân đ−ợc phẫu thuật - Vị trí thoát vị hay gặp nhiều nhất tại C5- C6 (62%), sau đó là C4 - C5 (24%), cuối cùng là C3 - C4 (14%). - Không có tr−ờng hợp nào thoát vị đĩa đệm ở C2-C3 hay C7- D1. 3.2. Đánh giá về gây tê ĐRTKC sâu 3.2.1. Liều và thể tích thuốc tê marcain Bảng 8: Tổng liều thuốc tê Liều marcain Min – Max mg 72 – 136 106,36 ± 12,86 X± SD Nhận xét: - Liều marcain thấp nhất là 72 mg, cao nhất là 136 mg. - Liều marcain trung bình là 106,36 ± 12,86 mg. Bảng 9 : Thể tích thuốc tê Thể tích marcain Min – Max ml 14,4– 27,2 21,3 ± 2,6 X± SD Nhận xét: - Thể tích thuốc tê marcain thấp nhất là 14,4 ml, cao nhất là 27,2ml. - Thể tích thuốc tê marcain trung bình là 21,3 ml ± 2,6 ml. 3.2.2. Độ sâu của kim gây tê Bảng 10: Độ sâu của kim gây tê từ da đến đầu ngoài gai ngang đốt sống cổ 3 Độ sâu của kim gây tê Min – Max cm 2,0 – 3,6 2,76 ± 0,4 X± SD Nhận xét: - Độ sâu của kim gây tê thấp nhất là 2 cm, cao nhất là 3,6 cm. - Độ sâu trung bình là 2,76 ± 0,4 cm. 3.2.3. Dấu hiệu dị cảm Bảng 11: Dấu hiệu dị cảm STT Vị trí Số l−ợng (n) Tỷ lệ (%) 1 Dị cảm hai bên 4 8,0 2 Dị cảm bên phải 6 6,0 3 Dị cảm bên trái 4 4,0 Tổng số 14 18,0 Nhận xét: Trong 100 lần gây tê ĐRTKC sâu trên 50 bệnh nhân trong nghiên cứu : - Có 14 lần bệnh nhân có dấu hiệu dị cảm (18%) ở một bên. - Có 4 bệnh nhân (8%) có dấu hiệu dị cảm ở cả hai bên. 3.2.4. Thời gian tiềm tàng của thuốc tê Bảng 12: Thời gian tiềm tàng (phút) Thời gian (phút) 10 – 12 13 – 14 15 – 16 ≥ 17 Số l−ợng (n) 6 27 15 2 Tỷ lệ (%) 12,0 54,0 30,0 4,0 Trung bình 13,92 ± 1,37 Nhân xét: - Thời gian tiềm tàng trong khoảng 13-16 phút chiếm 84% (42 bệnh nhân). - Có 6 bệnh nhân thời gian tiềm tàng trong khoảng 10 – 12 phút và 2 bệnh nhân trên 17 phút. - Thời gian tiềm tàng trung bình là 13,92 ± 1,37 phút. 3.2.5. Thời gian phẫu thuật Bảng 13: Thời gian phẫu thuật (phút) Thời gian (phút) ≤ 80 81 – 100 101 - 120 121 – 140 ≥ 141 Số l−ợng (n) 16 21 8 2 3 Tỷ lệ (%) 32,0 42,0 16,0 4,0 6,0 Trung bình 95,00 ± 20,53 Nhận xét: - Thời gian phẫu thuật trung bình 95,00 ± 20,53 phút. - Có 16 bệnh nhân phẫu thuật d−ới hơn 80 phút. - Có 3 bệnh nhân cuộc phẫu thuật kéo dài trên 141 phút do chờ chụp Xquang xác định vị trí đĩa đệm thoát vị. 3.2.6. Thời gian tác dụng của thuốc tê Bảng 14: Thời gian tác dụng (phút) Thời gian ≤ 150 151 – 170 171 - 190 191 – 210 ≥ 211 Số l−ợng (n) 0 6 14 26 4 Tỷ lệ (%) 0 12,0 28,0 52,0 8,0 X ± SD 192,9 ± 16,16 Nhận xét: - Có 6 bệnh nhân tác dụng của thuốc tê ngắn (trong khoảng 151 – 170 phút) - Có 4 bệnh nhân tác dụng của thuốc tê kéo dài trên 211 phút. - Thời gian tác dụng trung bình của nghiên cứu là 192,9 ± 16,16 phút. 3.2.7. Đánh giá chất l−ợng giảm đau qua các thì phẫu thuật Bảng 15: Kết quả giảm đau theo các thì phẫu thuật Thì phẫu thuật Tốt n (%) Khá n (%) TB n (%) Kém n (%) Tổng n (%) Rạch da 50 (100) 0 0 0 50 (100) Vén cơ, khí quản 33 (66,0) 16 (32,0) 1(2,0) 0 50 (100) Chụp Xquang 48 (96,0) 2 (4,0) 0 0 50 (100) Lấy đĩa đệm 38 (76,0) 11 (22,0) 1(2,0) 0 50 (100) Đóng vết mổ 49 (98,0) 1 (2,0) 0 0 50 (100) 100% 0% 0% 66% 32% 2% 96% 4% 0% 76% 22% 2% 98% 2% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Rạch da Vén cơ, KQ XQ Lấy ĐĐ Đóng vết mổ Tốt Khá TB % Thì mổ Biểu đồ 5: Kết quả giảm đau theo các thì phẫu thuật Nhận xét: - Chất l−ợng vô cảm ở các thì mổ đạt mức tốt và khá (98 – 100%), chỉ có 2 % đạt mức trung bình ở thì bộ lộ đĩa đệm và lấy đĩa đệm, không có thì mổ nào chất l−ợng vô cảm ở mức kém. 3.2.8. Đánh giá hiệu quả giảm đau chung Bảng 16: Kết quả giảm đau chung Kết quả Tốt Khá Trung bình Kém Số l−ợng (n) 31 17 2 0 Tỷ lệ (%) 62,0 34,0 4,0 0 62% 34% 4% Tốt Khá trung bình Biểu đồ 6 : Kết quả giảm đau chung Nhận xét: - Mức độ vô cảm tốt chiếm 62%, khá chiếm 34%, trung bình 4% số bệnh nhân nghiên cứu. - Không có tr−ờng hợp nào bệnh nhân đau phải chuyển sang ph−ơng pháp vô cảm khác. 3.2.9. Liên quan giới tính và hiệu quả giảm đau Bảng 17: Liên quan giới tính và hiệu quả giảm đau Giới HQGĐ Nam Nữ Tổng số Tốt n (%) 21 (63,66) 10 (58,82) 33 (66,0) Khá n (%) 11 (33,33) 6 (35,29) 17 (34,0) Trung bình n (%) 1 (3,01) 1(5,89) 0 Kém n (%) 0 0 0 Tổng 33 (66,0) 17 (34,0) 50 (100) 63.66% 58.82% 33.33% 35.29% 3.01% 5.89% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% Tốt Khá Trung bình Nam Nữ % Hiệu quả Biểu đồ 7: Liên quan giới tính và hiệu quả giảm đau Nhận xét: - Nữ giới có hiệu quả vô cảm tốt 58,82% (10 bệnh nhân), khá 35,29% (6 bệnh nhân), trung bình 5,89 % (1bệnh nhân) - Nam giới có hiệu quả vô cảm tốt 63,66 % (21 bệnh nhân), khá 33,33 % (11 bệnh nhân), trung bình 3,01 % (1 bệnh nhân). - Không có sự chênh lệch về tỷ lệ về hiệu quả giảm đau của nam giới và nữ giới (P > 0,05). 3.2.10. Liên quan nghề nghiệp và hiệu quả giảm đau Bảng 18: Liên quan nghề nghiệp và hiệu quả giảm đau HQGĐ Nghề Tốt n (%) Khá n (%) Trung bình n (%) Kém n (%) Nông dân 12 (60,0) 7 (35,0) 1 (5) 0 Công nhân 5 (62,5) 3 (37,5) 0 0 Cán bộ văn phòng, kỹ s−, bác sỹ, giáo viên, 10 (66,7) 4 (26,7) 1 (6,6) 0 Bộ đội, th−ơng binh 4 (57,14) 3 (42,86) 0 0 Tổng 31 (62,0) 17 (34,0) 2 (4,0) 0 60.00% 62.50% 66.70% 57.14% 35.00% 37.50% 26.70% 42.86% 5.00% 6.60% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% Tốt Khá Trung bình Nông dân Công nhân Cán bộ văn phòng Bộ đội, TB % Hiệu quả Biểu đồ 8: Liên quan nghề nghiệp và hiệu quả giảm đau Nhận xét: - Hiệu quả giảm đau trong các nhóm nghề nghiệp khác nhau không có ý nghĩa thống kê. - Mức độ giảm đau tốt th−ờng gấp đôi mức độ khá. Mức độ kém không có. 3.2.11. Liên quan vị trí đĩa đệm thoát vị và hiệu quả giảm đau Bảng 19: Liên quan vị trí đĩa đêm thoát vị và hiệu quả giảm đau HQGD vị trí TVĐĐ Tốt n (%) Khá n (%) Trung bình n (%) Kém n (%) C3 – C4 3 (42,86) 3 (42,86) 1 (12,48) 0 C4 – C5 8 (66,67) 4 (33,33) 0 0 C5 – C6 20 (64,51) 10 (32,26) 1 (3,23) 0 Tổng 33 (62,0) 17 (34,0) 2 (4%) 0 42.86% 66.67% 64.51% 42.86% 33.33% 32.26% 12.48% 3.23% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% Tốt Khá Trung bình C3-C4 C4-C5 C5-C6 % Hiệu quả Biểu đồ 9: Liên quan vị trí đĩa đệm thoát vị và hiệu quả giảm đau Nhận xét: - Hiệu quả giảm đau ở các vị trí đĩ đệm thoát vị khác nhau không có ý nghĩa thống kê. - Mức độ giảm đau tốt th−ờng gấp đôi mức độ khá ở cùng một vị trí đĩa đệm bị thoát vi. Mức độ kém không có 3.3. Đánh giá sự thay đổi tuần hoàn 3.3.1. Tần số tim Bảng 20: ảnh h−ởng đến nhịp tim (lần/phút) STT Nhịp tim Thời điểm P 1 Tr−ớc khi gây tê 88,58 ± 12,11 2 Sau khi gây tê 15 phút 90,38 ± 11,12 3 Thì rạch da 90,68 ± 10,32 4 Thì vén cơ 90,46 ± 9,81 5 Thì chụp Xquang 91,22 ± 10,32 6 Thì lấy đĩa đệm 90,82 ± 9,67 7 Thì khâu da 88,88 ± 8,62 P > 0,05 Nhận xét: Nhịp tim của bệnh nhân sau gây tê 15 phút và trong các thì phẫu thuật thay đổi không đáng kể (P > 0,05). 3.3.2. Huyết áp Bảng 21: ảnh h−ởng đến huyết áp tâm thu (mmHg) STT Huyết áp tâm thu Thời điểm P 1 Tr−ớc khi gây tê 130,04 ± 14,38 2 Sau khi gây tê 126,94 ± 11,63 3 Thì rạch da 131,12 ± 13,09 4 Thì vén cơ 131,08 ± 12,17 5 Thì chụp Xquang 128,24 ± 13,05 6 Thì lấy đĩa đệm 131,14 ± 12,49 7 Thì khâu da 131,30 ± 11,17 P > 0,05 X± SD X± SD Nhận xét: Huyết áp tâm thu của bệnh nhân sau gây tê 15 phút và trong các thì phẫu thuật thay đổi không đáng kể (P > 0,05). Bảng 22: ảnh h−ởng đến huyết áp tâm tr−ơng (mmHg) STT Huyết áp tâm tr−ơng Thời điểm P 1 Tr−ớc khi gây tê 82,16 ± 10,14 2 Sau khi gây tê 83,59 ± 8,91 3 Thì rạch da 82,51 ± 10,37 4 Thì vén cơ 81,76 ± 9,99 5 Thì chụp Xquang 84,51 ± 8,11 6 Thì lấy đĩa đệm 85,04 ± 8,69 7 Thì khâu da 85,79 ± 8,91 P > 0,05 Nhận xét: huyết áp tâm tr−ơng của bệnh nhân sau gây tê 15 phút và trong các thì phẫu thuật thay đổi không đáng kể (P > 0,05). Bảng 23: ảnh h−ởng đến huyết áp trung bình (mmHg) STT Huyết áp trung bình Thời điểm P 1 Tr−ớc khi gây tê 97,18 ± 9,23 2 Sau khi gây tê 97,36 ± 7,24 3 Thì rạch da 96,73 ± 9,21 4 Thì vén cơ 96,75 ± 10,15 5 Thì chụp Xquang 97,77 ± 8,14 6 Thì lấy đĩa đệm 98,45 ± 9,93 P > 0,05 X± SD X± SD 7 Thì khâu da 98,87 ± 8,95 Nhận xét: Huyết áp trung bình của bệnh nhân sau gây tê 15 phút và trong các thì phẫu thuật thay đổi không đáng kể (P > 0,05). 3.4. Đánh giá sự thay đổi hô hấp 3.4.1. Sự thay đổi về tần số thở Bảng 24: ảnh h−ởng đến nhịp thở (lần/phút) STT Tần số thở Thời điểm P 1 Tr−ớc khi gây tê 16,80 ± 2,17 2 Sau khi gây tê 17,98 ± 1,82 3 Thì rạch da 19,13 ± 2,01 4 Thì vén cơ 19,74 ± 1,57 5 Thì chụp Xquang 19,11 ± 1,81 6 Thì lấy đĩa đệm 19,23 ± 2,36 7 Thì khâu da 19,75 ± 1,91 P > 0,05 Nhận xét: - Tần số thở trung bình tr−ớc gây tê là 16,80 ± 2,17. - Tần số thở trung bình sau gây tê là 18,98 ± 1,82 và trong phẫu thuật đều trên 19,11 ± 1,81. - Sự thay đổi này không có ý nghĩa thông kê (P>0,005). 3.4.2. Sự thay đổi về độ bão hòa oxy Bảng 25: Độ bão hoà oxy (%) STT Độ bão hoà oxy Thời điểm P 1 Tr−ớc khi gây tê 97,89 ± 1,01 2 Sau khi gây tê 98,92 ± 0,90 3 Thì rạch da 99,21 ± 1,02 4 Thì vén cơ 99,72 ± 0,65 5 Thì chụp Xquang 99,77 ± 0,56 6 Thì lấy đĩa đệm 99,96 ± 0,29 Thì khâu da 99,98 ± 0,15 P = 0 X± SD X± SD Nhận xét: - Độ bão hoà oxy (%) trung bình tr−ớc gây tê: 97,89 ± 1,01. - Độ bão hoà trung bình sau gây tê và trong phẫu thuật đều trên 99% 3.5. Đánh giá các biến chứng, tai biến tr−ớc, trong và sau phẫu thuật 24 giờ Bảng 26: Biến chứng và tai biến STT Biến chứng Số l−ợng (n) Tỷ lệ (%) 1 Chọc vào mạch máu 3 3,0 2 Tiêm thuốc tê vào tủy sống 0 0 3 Tiêm thuốc tê vào NMC 0 0 4 HC Claude Bernarde-Horner 0 0 5 Tê dây TK 10 0 0 6 Gây tê một phần hoặc toàn bộ dây thần kinh hoành 0 0 7 Ngộ độc thuốc tê 0 0 Nhận xét: Trong 50 bệnh nhân thực hiện kỹ thuật gây tê ĐRTKC sâu hai bên: - Có 3 lần (3%) chọc kim vào mạch máu. - Không gặp các biến chứng khác mà trong y văn nêu nh−: hội chứng Claud Bernard Horner, phong bế thần kinh quặt ng−ợc, dây thần kinh hoành. Ch−ơng 4 Bμn luận 4.1. Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu 4.1.1. Giới tính Trong nghiên cứu của chúng tôi thì số bệnh nhân là nam giới mắc bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có chỉ định mổ lấy đĩa đệm chiếm 66 %, nam nhiều gấp 2 lần nữ (bảng 1, biểu đồ 1, trang 30), tỷ lệ này phù hợp với nghiên cứu của Lê Thị Hồng Liên [10], Võ Xuân Sơn [26] cũng là 2 lần. Khi so sánh hai nhóm sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Thống kê của các tác giả khác cũng thấy nam giới mắc bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ nhiều hơn nữ, nh−ng tỷ lệ có khác nhau. Theo Nguyễn Đức Hiệp [14] là 5,3; Nguyễn Đức Trọng [20], Nguyễn Thị Tâm [19] tỷ lệ này là 4; Trần Trung, Hoàng Đức Kiệt [23] là 2,75 và của Kelssey [71] là 1,7; Chúng tôi ch−a thấy lý do nào xác đáng giải thích sự khác nhau trên. Nh− vậy, có thể nói nam giới bị bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ nhiều hơn nữ giới, yếu tố giới tính có thể là một vấn đề cần l−u ý trong chẩn đoán bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, nh−ng không thể nói đây là đặc điểm riêng của bệnh này. Khi xem xét về mối liên quan giữa hiệu quả vô cảm và giới tính của ph−ơng pháp gây tê ĐRTKC sâu trong phẫu thuật bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (qua số liệu ở bảng 17, biểu đồ 7 trang 40) tôi nhận thấy: - Nữ giới có hiệu quả vô cảm tốt 10 bệnh nhân (58,82%), khá 6 bệnh nhân (35,29%), trung bình 1 bệnh nhân (5,89 %). - Nam giới có hiệu quả vô cảm tốt 21 bệnh nhân (63,66 %), khá 33,33 % (11 bệnh nhân), trung bình 1 bệnh nhân (3,01 %). Nh− vậy, hiệu quả giảm đau theo giới tính khác nhau không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05). Kết quả của chúng tôi khác với nghiên cứu của các tác giả khác khi gây tê ĐRTKC cho các phẫu thuật trên tuyến giáp [12], [21]: hiệu quả giảm đau ở nữ giới cao hơn nam giới. 4.1.2. Tuổi Bảng 2 (trang 30), biểu đồ 2 (trang 31)cho thấy bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh th−ờng gặp ở lứa tuổi trên 30 tuổi, chiếm 96% trong nghiên cứu và độ tuổi gặp nhiều nhất là 41- 60 tuổi, chiếm 72%. Bệnh nhân của chúng tôi có tuổi từ 20 – 68, tuổi trung bình của bệnh là 49,68 ± 9,84. Tuổi trung bình của bệnh trong nghiên cứu này cũng t−ơng tự nh− kết quả của các tác giả khác nh−: Nguyễn Đức Hiệp [14] là 45,81 (17 - 69) ;Nguyễn Đức Trọng [20] là 47,76 (20 - 72), Nguyễn Thị Tâm [19] là 49,15 (27 – 78); Trần Trung, Hoàng Đức Kiệt [23] là 45 (23 – 68); Kelssey [71] là 41,9 (20 – 59). Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi gặp bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ nhiều nhất là 51- 60 tuổi (38%), trong khi các nghiên cứu của Nguyễn Đức Hiệp [14],Nguyễn Đức Trọng [20], Nguyễn Thị Tâm [19] tuổi nhiều nhất là 41 - 50. Tuổi 41 – 50 hay gặp thứ hai (34 %), số bệnh nhân từ 41- 60 tuổi, chiếm 72% tổng số bệnh nhân trong nhóm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi còn cho thấy: Tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc thoát vị đĩa đệm cột sống cổ càng thấp dần (từ 51 – 60 tuổi là 38%; trên 60 tuổi còn 12% theo kết quả bảng 2 (trang 30). Do đó, có thể nhận xét là: tỷ lệ mắc bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ không tăng theo tuổi. Nhận xét này cũng giống nh− Nguyễn Đức Trọng [20], Nguyễn Thị Tâm [19], Bucciero A, Viziolil, Cerillo A [40]. Liên quan giữa tuổi và giới tính (bảng 3 trang 31; biểu đồ 3, trang 32): Nữ giới lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất trong khoảng 41-60 tuổi, chiếm 26% số bệnh nhân nữ, nam giới lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất cũng trong khoảng 41-60 tuổi, chiếm 46% số bệnh nhân nam. Nh− vậy, không có sự liên quan giữa nhóm tuổi và giới tính. 4.1.3. Trọng l−ợng cơ thể và liều thuốc sử dụng trong gây tê ĐRTKC sâu hai bên Qua bảng nghiên cứu về trọng l−ợng cơ thể của bệnh nhân cho thấy, bệnh nhân có trọng l−ợng từ 38 – 68 kg, trong đó đa số bệnh nhân có trọng l−ợng từ 40-60 kg ( 84%). Trọng l−ợng trung bình là 53,18 ± 6,43 kg. Trong nghiên cứu này, chúng tôi gây tê ĐRTKC sâu hai bên bằng marcain 0,5 % liều 2 mg/kg thể trọng có kết hợp adrenalin 1/200.000 . Nh− vậy, liều marcain đ−ợc sử dụng trong gây tê ĐRTKC sâu hai bên trung bình là 106,36 ± 12,86 mg. Liều thuốc này nằm trong khuyến cáo của hãng AsrtraZeneca về việc sử dụng marcain 0,5 % có kết hợp adrenalin 1/200.000 trong gây tê đám rối thần kinh [22]. 4.1.4. Nghề nghiệp Kết quả nghiên cứu bảng 6 (trang 33) cho thấy bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có thể gặp ở tất cả ở các nghề nghiệp, trong đó nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất 20 ng−ời (40%), ngoài ra số bệnh nhân là cán bộ văn phòng, kỹ s−, bác sỹ, giáo viên là các nghề phải ngồi nhiều là 15tr−ờng hợp (30 %). Nh− vậy bệnh TVĐĐSCS gặp cả ở ng−ời lao động phổ thông và giới công chức. Mối liên quan nghề nghiệp của ng−ời bệnh và hiệu quả giảm đau trong nghiên cứu đ−ợc trình bày ở bảng 16. Hiệu quả giảm đau trong các nhóm nghề nghiệp gần nh− nhau, mức độ giảm đau tốt cao hơn rõ rệt mức độ khá: ở nhóm nông dân tỷ lệ tốt là 60 %, khá là 35 %, trung bình là 5 %; ở nhóm công nhân tỷ lệ tốt là 62,5 %, khá là 37,5 %; ở nhóm cán bộ văn phòng, kỹ s−, bác sỹ, giáo viên tỷ lệ tốt là 66,7 %, tỷ lệ khá là 26,7 %, trung bình là 6,6 %; ở nhóm bộ đội, th−ơng binh tỷ lệ tốt là 57,14 %, tỷ lệ khá là 42,86 %. Mức độ giảm đau phẫu thuật kém không có. Nh− vậy, yếu tố nghề nghiệp và mức độ giảm đau phẫu thuật không có liên quan gì trong nghiên cứu. 4.1.5. Vị trí thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Theo kết quả ở bảng 7 (trang 34), biểu đồ 4 (trang 34): Trong 50 bệnh nhân đ−ợc phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm thoát vị, vị trí thoát vị hay gặp nhiều nhất tại C5- C6 (31 bệnh nhân chiếm 62 %), sau đó là C4- C5 (12 bệnh nhân chiếm24 %), cuối cùng là C3- C4 (7 bệnh nhân chiếm 14 %), không có tr−ờng hợp nào thoát vị đĩa đệm ở C2-C3 hay C7- D1. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi t−ơng tự nh− kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đức Hiệp [14], Nguyễn Đức Trọng [20], Nguyễn Thị Tâm [19], Trần Trung, Hoàng Đức Kiệt [23]: Thoát vị đĩa đệm ở vị trí C5- C6 chiếm tỷ lệ cao nhất. Do cột sống cổ có hai chức năng: Vận động và chịu tải trọng. Chức năng vận động linh hoạt bao gồm các t− thế cúi, ngửa nghiêng và xoay, nh−ng đặc điểm các thân đốt sống cổ nhỏ, khớp đĩa đệm không phải trên toàn bộ bề mặt khớp nên lực tác động lên đĩa đệm côt sống cổ lớn. Do đó, bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ chỉ đứng sau bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt l−ng và hay gặp ở đoạn di động nhất là C5 - C6 . Mối liên quan vị trí đĩa đêm thoát vị của ng−ời bệnh và hiệu quả giảm đau trong nghiên cứu đ−ợc trình bày ở bảng 17. Hiệu quả giảm đau trong quá trình phẫu thuật theo các vị trí đĩa đệm thoát vị cần đ−ợc lấy bỏ là gần nh− nhau, mức độ giảm đau tốt th−ờng gấp đôi mức độ khá: ở vị trí C4 – C5 giảm đau tốt có 8 bệnh nhân (66,67 %), khá 4 bệnh nhân (33,33 %); ở vị trí C5 – C6 giảm đau tốt 20 bệnh nhân (64,51 %), khá 10 bệnh nhân (32,26 %), trung bình 1 bệnh nhân (3,23%); Tuy nhiên, ở vị trí C3 – C4 giảm đau tốt và khá nh− nhau: 3 bệnh nhân (42,86 %) , trung bình 1 bệnh nhân (12,48%) nh−ng số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi bị thoát vị đĩa đệm ở vị trí này còn thấp 14 % (7 bệnh nhân) nên chúng tôi ch−a thể đ−a ra kết luận khách quan về hiệu quả giảm đau tại vị trí này. Nh− vậy, mức độ giảm đau trung bình gặp ở hai bệnh nhân mà vị trí lấy đĩa đệm ở C3 – C4 và C5 – C6 , ở hai bệnh nhân này việc lấy đĩa đệm khó, thời gian phẫu thuật kéo dài. 4.2. Bàn luận về ph−ơng pháp gây tê 4.2.1. Tiền vô cảm Việc sử dụng thuốc tiền vô cảm cho bệnh nhân trong kỹ thuật gây tê ĐRTKC sâu của nghiên cứu này cũng nh− các kỹ thuật tê vùng khác là rất cần thiết [7]. Thuốc tiền vô cảm sử dụng nhằm mục đích an thần, giảm lo âu sợ hãi cho ng−ời bệnh tr−ớc, trong gây tê và giai đoạn phẫu thuật Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng seduxen và atropin: + Tối tr−ớc mổ: seduxen viên 5mg liều 0,2 mg/kg , uống lúc 21 giờ + Sáng hôm mổ: 1. Seduxen ống 10mg, tiêm bắp thịt liều 0,15 mg/kg. 2. Atropin ống 0,25 mg, tiêm bắp thịt liều 0,015 mg/kg. Tr−ớc khi thực hiện kỹ thuật gây tê mà bệnh nhân còn lo lắng, sợ hãi thì cần bổ sung thuốc: Seduxen tiêm tĩnh mạch liều 0,05 - 0,1mg/kg. 4.2.2. Sự lựa chọn ph−ơng pháp gây tê Để gây tê ĐRTKC sâu cho đến nay có hai kỹ thuật chính : - Kỹ thuật kinh điển : Gây tê ba điểm - Kỹ thuật cải tiến :Gây tê một điểm 4.2.2.1. Kỹ thuật kinh điển Gây tê ba điểm theo các tác giả Daniel C. Moore [48], [49], [50]; Donal E, Hale E [53]; Alffred Lee and R.S. Atkinson [32]; Macitosh [75]; Ejnar Erikson và cộng sự [56]: - Các điểm gây tê nằm trên đ−ờng thẳng nối mỏm chũm và mỏm gai ngang C6. Mỏn gai ngang C6 ngang mức bờ trên sụn giáp, ấn vào có cảm giác đau tức. Đ−ờng này nằm phía sau cơ ức đòn chũm khoảng 1 cm. Mỏm gai ngang C2 khoảng 1,5 cm phía d−ới x−ơng chũm. Mỏm gai ngang C3 khoảng 1,5 cm phía d−ới C2. Mỏm gai ngang C4 khoảng 1,5 cm phía d−ới C3. - Mũi kim vuông góc với da, h−ớng vào trong xuống d−ới cho tới khi chạm x−ơng (t−ơng đ−ơng với các mỏm gai ngang), hoặc có thể có dấu hiệu dị cảm. - Mỗi lần tiêm từ 4 đến 7 ml thuốc tê. Mục đích của kỹ thuật này là đ−a thuốc tê vào toàn bộ ĐRTKC sâu, tập trung thuốc tê vào các rễ tủy cổ C2, C3 và C4 và các quai thần kinh. Kỹ thuật gây tê này t−ơng đối phức tạp, phải gây tê nhiều lần, hiệu quả giảm đau không cao và có thể xảy ra nhiều tai biến. 4.2.2.2. Kỹ thuật cải tiến: Gây tê một điểm theo Winnie [113] 4.2.2.2.1. Không sử dụng máy máy kích thích thần kinh ngoại vi Lần đầu tiên thực hiện bởi Winnie, vị trí gây tê ở C4. Hiện nay, th−ờng gây tê ở C4: Là điểm giao nhau giữa đ−ờng kể ngang bờ trên sụn giáp và khe cơ bậc thang theo chiều từ trên xuống d−ới (đ−ờng này nằm phía sau cơ ức đòn chũm khoảng 1 cm) H−ớng kim từ trên xuống d−ới từ ngoài vào trong dò tìm dấu hiệu chạm x−ơng hoặc dấu hiệu dị cảm. ấn nhẹ ngón tay ở d−ới vị trí tiêm khi tiêm để làm giảm sự lan toả của thuốc tê xuống d−ới đám rối thần kinh cánh tay và làm tăng thể tích thuốc tê ở ĐRTKC. 4.2.2.2.2. Sử dụng máy kích thích thần kinh ngoại vi Vị trí gây tê ở C4, điểm gây tê nh− Winnie mô tả. Sử dụng máy máy kích thích thần kinh với kim gây tê chuyên dụng (đầu vát ngắn, bọc nhựa) Nhánh vận động của các rễ C3, C4, C5 chi phối cơ nâng vai, cơ trên x−ơng đòn. Thần kinh chi phối cơ nâng vai tách ra từ khe gian cơ bậc thang, ngang với bờ trên sụn giáp. Kích thích dây TK này làm x−ơng bả vai xoay vào trong và hạ thấp mỏm cùng vai. Điều này cho biết kim dò đã kích thích nhánh vận động của ĐRTKC sâu. Khi tiêm thuốc tê ngấm ĐRTKC sâu, bảo đảm cho giảm đau trong phẫu thuật. Đây là kỹ thuật đơn giản, rút gắn thời gian thực hiện, hiệu quả vô cảm tăng hơn trong các phẫu thuật vùng cổ tr−ớc, giảm đ−ợc tai biến và biến chứng so với kỹ thuật gây tê ba điểm. 4.2.2.3. Kỹ thuật gây tê trong nghiên cứu : gây tê một điểm vào đầu ngoài gai ngang C3 4.2.2.3.1. Lý do chọn mốc kim gây tê ở gai ngang C3 + Cơ sở giải phẫu của ĐRTKC sâu theo các tác giả : Đỗ Xuân Hợp, Nguyễn Quang Quyền, Frank, Fierobe L, Bonnet F. [6], [15], [58], [66], [67] : - Đám rối cổ đ−ợc tạo bởi các rễ từ tuỷ cổ một đến tuỷ cổ bốn. Các rễ thần kinh này chia thành nhánh tr−ớc và nhánh sau. - Các nhánh sau phân chia thành nhánh trong và nhánh ngoài chi phối da, cơ vùng cổ sau và vùng chẩm. Các nhánh tr−ớc chia thành nhánh lên và nhánh xuống (trừ rễ thần kinh cổ một chỉ có nhánh xuống) nối với nhau tạo thành ba quai thần kinh. Từ các quai này tách ra các dây thần kinh và tập trung lại với nhau ngay bên mỏn ngang đốt sống cổ tạo thành ĐRTKC sâu gồm các sợi vận động và cảm giác. Dây thần kinh ngang cổ tách ra từ quai cổ hai, có nguyên ủy từ tủy cổ hai và ba. Dây thần kinh này chạy vòng qua bờ sau cơ ức đòn chũm, chui qua cân cổ nông và chia thành hai nhánh tận, nhánh trên và nhánh d−ới, chi phối cảm giác vùng cổ tr−ớc bên. - Các khoang giải phẫu vùng cổ: Có ba khoang giải phẫu tạo bởi các cân ở mỗi bên cổ, giới hạn trên là đốt sống cổ hai, giới hạn d−ới là đốt sống ngực một. Chúng có vai trò quan trọng trong việc hạn chế lan tỏa thuốc tê. ĐRTKC sâu nằm trong khoang cổ sâu, tạo bởi cân cổ sâu. Phía tr−ớc là bao của các mạch máu vùng cổ, phía sau là gai ngang các đốt sống cổ. Kỹ thuật gây tê trong nghiên cứu : Gây tê một điểm vào đầu ngoài gai ngang C3 . Kỹ thuật này nhằm đ−a thuốc tê vào gai ngang C3 , khi thuốc tê bao bọc quai thần kinh cổ hai và bị giới hạn bởi cân cổ sâu thì hiệu quả gây tê nhánh cảm giác ngang cổ là tốt nhất. + Ph−ơng pháp phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cổ theo đ−ờng tr−ớc bên Nguyễn Đức Trọng [20] - Chi phối cảm giác vùng phẫu thuật trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cổ theo đ−ờng tr−ớc bên là nhánh ngang cổ tách ra từ quai cổ 2. - Nhánh vận động tạo bởi các rễ C2, C3 và C4. Sau khi đ−ợc tạo thành các nhánh vận động tiếp xúc với các bao cơ ở phía d−ới cân cổ sâu, chúng chi phối vận động cho các cơ: cơ thẳng đầu ngoài, cơ dài cổ, cơ thẳng đầu tr−ớc, cơ dài đầu, cơ nâng vai và cơ trám. Thuốc tê tập trung vào C3 (là trung tâm của các nhánh vận động) sẽ làm mềm các cơ này, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật và giảm kích thích ở bệnh nhân. 4.2.2.3.2. Điểm chọc kim gây tê và h−ớng kim gây tê Để đ−a đ−ợc toàn bộ l−ợng thuốc tê vào trong khoang cổ sâu tại vị trí gai ngang C3 thì t− thế bệnh nhân, điểm chọc gây tê và h−ớng kim gây tê là những yếu tố quyết định đến thành công của kỹ thuật gây tê ĐRTKC sâu trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cổ theo đ−ờng tr−ớc và hạn chế các tai biến, biến chứng. - T− thế bệnh nhân : Giống nh− t− thế đã đ−ợc miêu tả của các tác giả trong y văn : [32], [48], [49], [50], [53], [56], [75] bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, đầu cao 150, đầu quay sang phía đối diện với vị trí gây tê để nhìn rõ bờ sau ngoài cơ ức đòn chũm.