Luận văn Giải pháp quản lý quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế ở tỉnh Bắc Giang

ng và Nhà nước nhằm huy động sự đóng góp của các nhân, tập thể và cộng đồng xã hội vừa để tạo nguồn ngân sách y tế ổn định theo cơ chế trả trước, vừa là một hoạt động mang tính nhân đạo, nhiều người giúp một người khi bị ốm đau phải khám và điều trị. Tuy nhiên do cơ cấu tổ chức và quản lý của hệ thống BHYT Việt Nam nên trong quá trình thực hiện nảy sinh một số tồn tại cơ bản là: - Quyền lợi của người tham gia BHYT chưa được đảm bảo thống nhất trong cả nước. Một số tỉnh, thành phố tự ý đặt ra những qui định riêng trong việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 46 - Một số địa phương có số thu BHYT ít phải hạn chế chi trả chi phí khám chữa bệnh trong khi một số địa phương có số thu nhiều, quỹ BHYT còn dư nhưng không thể điều tiết được từ nơi thừa sang nơi thiếu. - Bảo hiểm y tế Việt Nam khó thực hiện chức năng giám sát, điều tiết hoạt động bảo hiểm y tế trên phạm vi toàn quốc. Giai đoạn 2: từ 29/9/1998 đến 31/12/2002. Giai đoạn này hệ thống BHYT Việt Nam được tổ chức và quản lý theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng 8 năm 1998 của Chính phủ đã ban hành điều lệ BHYT và Nghị định số 47/CP ngày 06/06/1994 của Chính phủ sửa đổi một số điều của Điều lệ BHYT với những điểm mới cơ bản là: mở rộng chính sách BHYT, đa dạng hóa các loại hình BHYT để đông đảo các tầng lớp dân cư có điều kiện tham gia hoạt động vì lợi ích của cá nhân và của cộng đồng, đảm bảo tốt hơn quyền lợi của người có thẻ BHYT, xác định rõ hơn trách nhiệm, nghĩa vụ của các cơ quan, đơn vị trong việc tổ chức chế độ BHYT, thực hiện phương thức cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT (cơ quan BHYT chi trả 80% cho các cơ sở điều trị theo giá viện phí hiện hành, còn 20% người bệnh tự trả cho các cơ sở điều trị), thực hiện công bằng trong khám chữa bệnh, thống nhất công tác quản lý hệ thống BHYT theo ngành dọc để chính sách xã hội này được thực hiện đồng bộ, công bằng, hiệu quả, đảm bảo an toàn và tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế(ND58/1998) Giai đoạn 3: từ năm 2002 đến 30/6 năm 2009. Thực hiện quyết định số 20/2002/QĐ-TTg ngày 24 tháng 01 năm 2002 của Thủ tướng Chính phủ, hệ thống BHYT Việt Nam được chuyển từ Bộ Y tế sang Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý. Theo đó BHXH Việt Nam là cơ quan thuộc Chính phủ, có chức năng thực hiện chính sách, chế độ BHXH, BHYT và quản lý các quỹ BHXH, BHYT theo qui định của pháp luật. Trong giai đoạn này rất nhiều nghị định, thông tư hướng dẫn của Chính phủ, của ngành được ban hành nhằm mục đích đảm bảo nguồn tài chính phục vụ công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, từng bước xóa bỏ cơ chế bao cấp trong y tế, xã hội hóa việc cung cấp các Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 47 dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho cán bộ, công chức và người lao động, đảm bảo sự ổn định và bền vững của hệ thống an sinh xã hội tại Việt Nam. Các chính sách BHYT trong giai đoạn này đã và đang được thực hiện là: - Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/05/2005 của Chính phủ ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế, từ 1/7/2005 quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng đó là: người có thẻ BHYT không cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh, không thực hiện trần điều trị nội trú; được thanh toán các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, bệnh bẩm sinh, tai nạn giao thông, chi phí vận chuyển. Mức thanh toán khám chữa bệnh tự chọn tăng lên. Gần 1000 loại dịch vụ kỹ thuật được bổ sung. Mở rộng các đối tượng BHYT bắt buộc (NDD/2006) - Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/07/2005 của Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc đó là: mở rộng nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, qui định mức chi phí bình quân tại các tuyến chuyên môn kỹ thuật áp dụng thanh toán trực tiếp cho người có thẻ BHYT khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng - Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/08/2005 của Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc triển khai thực hiện BHYT tự nguyện có sửa đổi điều kiện triển khai như sau: đối với thành viên hộ gia đình phải có 100% thành viên có tên trong sổ hộ khẩu và cư trú trên địa bàn của cùng một tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương đăng ký tham gia BHYT tự nguyện (trừ người đã có thẻ BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện theo các nhóm đối tượng khác, trẻ em dưới 6 tuổi) và có ít nhất 10% số hộ gia đình trong phạm vi địa bàn xã đăng ký tham gia BHYT tự nguyện. Đối với học sinh, sinh viên triển khai theo nhà trường với điều kiện phải có ít nhất 10% số học sinh, sinh viên trong danh sách HSSV của nhà trường tham gia BHYT tự nguyện. Đối với hội viên hội đoàn thể phải có ít nhất 30% số hội viên trên tổng số hội viên của hội đoàn thể tham gia (TTLT 22,2005) Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 48 - Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT- BYT- BTC ngày 30/03/2007 của Bộ y tế và Bộ tài chính qui định khám chữa bệnh nội, ngoại trú BHYT tự nguyện như sau: đối với KCB ngoại trú được thanh toán 100% chi phí khi có chi phí dưới 100.000 đồng, được thanh toán 80% chi phí khi có chi phí trên 100.000 đồng. Đối với KCB nội trú được thanh toán 80% chi phí KCB - Thông tư liên tịch số 14/2007/TTLT- BYT- BTC ngày 10/12/2007 của Bộ y tế và Bộ tài chính sửa đổi: điều kiện triển khai đó là bỏ điều kiện 100% thành viên trong hộ gia đình, 10% số hộ gia đình trong phạm vi địa bàn xã và 10% số HSSV trong danh sách HSSV của nhà trường tham gia, qui định khung mức đóng và phương thức đóng BHYT tự nguyện (TTLT 14,2007) Giai đoạn 4: từ ngày 01 tháng 07 năm 2009 đến nay. Đây là giai đoạn quan trọng nhất, Luật Bảo hiểm y tế được Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XII kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14 tháng 11 năm 2008 và có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 7 năm 2009. Theo qui định của Chính phủ chậm nhất là ngày 01 tháng 01 năm 2014 thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân. Luật BHYT quy định về chế độ, chính sách BHYT, bao gồm đối tượng, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng BHYT, phạm vi được hưởng BHYT, thanh toán chi phí khám chữa bệnh, quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến BHYT(luật BHYT,2008) * Một số kết quả hoạt động Bảo hiểm y tế đã đạt được: Đối với ngân sách nhà nước: nguồn thu từ BHYT đối với ngân sách nhà nước tăng dần theo từng năm: năm 1993 là 111 tỷ đồng bằng 7% ngân sách y tế; năm 1997 là 540 tỷ đồng bằng 12% ngân sách y tế năm 2002 đạt 1150 tỷ chiếm gần 1/3 tổng ngân sách giành cho y tế và năm 2007 là 5.800 tỷ đồng (Nguyễn huy Ban 2008) Theo quy định của Luật BHYT, từ ngày 01/7/2009 có 20 đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT, trong đó trẻ em dưới 6 tuổi và người cận nghèo là đối tượng mới bổ sung; từ 01/2011 đối tượng HSSV có trách nhiệm tham gia; từ 01/2013 dân có trách nhiệm tham gia và từ 01/2014 toàn dân có trách Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 49 nhiệm tham gia BHYT(Luật BHYT2008) Số lượng người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng: từ 3,79 triệu người năm 1993 (chiếm 5,3% dân số) đã tăng lên 9,5 triệu năm 1997 (chiếm 12,5% dân số)và 12,5 triệu người năm 2002 chiếm 15,6% dân số cả nước trong đó có 4 triệu người tham gia BHYT tự nguyện đến năm 2007 là 37,8 triệu người (chiếm 42% dân số) và năm 2011 có 50,7 triệu người tham gia, đạt 58.45% dân số. Ước tính năm 2014 đạt khoảng 68% dân số. Đối với chi phí dành cho khám chữa bệnh: năm 1993 chi phí dành cho khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là 49 tỷ đồng và tăng lên 480 tỷ đồng vào năm 1997 , năm 2003 là 1.180 tỷ đồng và tăng lên 7.900 tỷ đồng vào năm 2007 Người có BHYT đi khám chữa bệnh đã tăng từ 2,2 triệu lượt người năm 1993 lên 14 triệu lượt người năm 1997,là 19,7 triệu lượt người năm 2002, và 83,2 triệu lượt người năm 2007 . * Về cân đối quỹ Từ năm 2005 trở về trước quỹ BHYT luôn có kết dư, đến hết năm 2005 quỹ BHYT kết dư 2.900 tỷ đồng. Bắt đầu từ năm 2006 quỹ BHYT bắt đầu bội chi, đến hết năm 2009 quỹ BHYT bội chi hơn 3.000 tỷ đồng. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến bội chi quỹ BHYT giai đoạn 2006 - 2009, trong đó nguyên nhân chủ yếu là do mức đóng bảo hiểm y tế không được điều chỉnh kịp thời so với mức độ gia tăng chi phí khám bệnh, chữa bệnh, bỏ quy định cùng chi trả, mở cửa cho mọi người đang ốm được tham gia BHYT và với việc mở rộng phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, đặc biệt là các dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn, tai nạn giao thông. Mức đóng BHYT bắt buộc không thay đổi trong nhiều năm qua với mức quy định là 3% tiền lương, tiền công hoặc mức lương tối thiểu chung, đặc biệt mức đóng của nhóm người nghèo thấp (60.000 đồng/người/năm 2006 và 80.000 đồng/người/năm 2007). Một số đối tượng tham gia BHYT có mức đóng thấp hơn chi phí bình quân. Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 50 Từ năm 2010, quỹ bắt đầu được cân đối và kết dư lũy kế 31/12/2012 là gần 13.000 tỷ đồng, tuy nhiên vẫn còn nhiều tỉnh bội chi quỹ, trong đó có tỉnh Bắc Giang (UBTVQH 2013) 2.2.2.2 Kinh nghiệm quản lý quỹ Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT ở Việt Nam * Một số kết quả đạt được sau 20 năm thực hiện BHYT ở Việt Nam 1). Giai đoạn hình thành BHYT Việt Nam theo Nghị định 299 ngày 15/8/1992 Vào những năm cuối của thập kỷ 80 các cơ sở Khám chữa bệnh bằng thẻ đứng trước những khó khăn thử thách mới như nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng, khả năng tài chính cấp cho ngành y tế tăng không kịp với tình hình trượt giá và lạm phát, làm ảnh hưởng không ít đến chất lượng khám chữa bệnh và phục vụ người bệnh, mặt khác môi trường sống và lao động của người dân bị ô nhiễm khá nặng nề, mô hình bệnh tật ngày càng gia tăng, chi phí y tế ngày một tăng, nguồn kinh phí giành cho y tế vốn đã thiếu lại càng thiếu hơn . Đến năm 1989 được sự đồng ý của Bộ y tế đã có 3 tỉnh thành phố tổ chức thí điểm BHYT (Hải Phòng, Quảng trị, Vĩnh Phú) . Việc thực hiện thí điểm BHYT ở một số địa phương trong gần 2 năm đã cho thấy chủ trương làm thí điểm BHYT là đúng đắn, nó chứng tỏ một hướng đi mới không chỉ tạo thêm nguồn tìa chính cho hoạt động khám chữa bệnh mà còn tạo điều kiện để từng bước cải biến hệ thống khám chữa bệnh phù hợp với điều kiện mới hiệu quả và chất lượng.. Những kết quả đạt được trong quá trình thí điểm BHYT tại một số địa phương làm cơ sở cho Hội đồng Bộ trưởng ( nay là Chính phủ ) ban hành nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng, từ đó cơ quan BHYT đã sớm được tổ chức và đi vào hoạt động. Các đơn vị BHYT hoạt động theo nguyên tắc hạch toán độc lập, có tư cách pháp nhân, có con dấu và tài khoản riêng Nguồn hình thành quỹ : Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của các đối tượng bắt buộc bao gồm cán bộ công chức và người lao động làm việc trong các cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan đảng, tổ chức chính trị Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 51 xã hội, đoàn thể quần chúng, các doanh nghiệp nhà nước, các tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên và các đối tượng tự nguyện bao gồm học sinh sinh viên dân cư nông thôn, người nghèo, dân cư thành thị . Với mức đóng góp vào quỹ được xác định cho đối tượng bắt buộc là 3% thu nhập lượng hoặc sinh hoạt phí trong đó người lao động đóng góp 1% và chủ sử dụng lao động đóng 2% . Còn đối với đối tượng tự nguyện tham gia BHYT mức đóng góp được xác định phụ thuộc vào từng loại hình theo nguyên tắc phù hợp với tình hình kinh tế xã hội của địa phương và đảm bảo cân đối thu chi quỹ BHYT. Nguồn thu BHYT được phân chia thành các quỹ sau : - Quỹ dành cho khám chữa bệnh : 90% Trong đó : Chi khám chữa bệnh ngoại trú : 45% Chi khám chữa bệnh nội trú : 50% - Quỹ dự phòng và quản lý 10% Người tham gia BHYT sẽ được cơ quan BHYT thanh toán toàn bộ 100% chi phí khi đến Khám chữa bệnh bằng thẻ tại các bệnh viện quy định, chi phí đó bao gồm : tiền thuốc, tiền dịch truyền máu để điều trị, tiền xét nghiệm, tiền chụp X- quang, tiền phẫu thuật, tiền vật tư hao, tiền giường bệnh, tiền công khám bệnh. Theo nghị định số 299/ HĐBT (nay là Chính phủ) thì việc chi trả chi phí Khám chữa bệnh bằng thẻ cho bệnh nhân tham gia BHYT hoàn toàn do cơ quan BHYT thanh toán với cơ sở Khám chữa bệnh bằng thẻ có hợp đồng Khám chữa bệnh bằng thẻ với cơ quan BHYT. Điều này đã làm cho việc cân đối quỹ BHYT gặp rất nhiều khó khăn do chi phí Khám chữa bệnh bằng thẻ ngày càng gia tăng vì trang thiết bị y tế ngày càng hiện đại, thuốc men và các dịch vụ y tế ngày càng đắt tiền hơn mà tỷ lệ phí BHYT vẫn cố định. Việc cơ quan BHYT thanh toán toàn bộ chi phí Khám chữa bệnh bằng thẻ đã tạo cho bệnh nhân BHYT tâm lý phó mặc hoàn toàn cho cơ quan BHYT dẫn đến tình trạng mất cân đối quỹ tại một số địa phương. Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 52 2) Giai đoạn thực hiện Nghị định số 58/CP ngày 13/8/1998 Nghị định 58/ CP ra đời và mới được thực hiện từ ngày 1/ 1/ 1999. Việc thực hiện cùng chi trả Khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT là một giải pháp xã hội hoá y tế. ở nhiều nước trên thế giới, kể cả các nước phát triển có bình quân đầu người cao và mức đóng góp cho quỹ BHYT với tỷ lệ so với thu nhập lớn cũng phải thực hiện biện pháp cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT . Cùng chi trả chi phí nghĩa là khi người bệnh điều trị nội trú hay ngoại trú thì chi phí khám chưã bệnh đó sẽ được cơ quan BHYT thanh toán phần lớn, còn một phần nhỏ người bệnh phải tự thanh toán với cơ sở Khám chữa bệnh bằng thẻ BH . Mức cùng chi trả được quy định phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội, với từng loại hình BHYT, với từng loại đối tượng tham gia BHYT và từng loại dịch vụ y tế. Phương thức cùng chi trả chi phí Khám chữa bệnh bằng thẻ có ý nghĩa trên nhiều mặt hoạt động của BHYT, trong đó trước hết là giảm được những chi phí không cần thiết trong điều trị bệnh. Người có BHYT dù chỉ tự thanh toán một phần nhỏ chi phí Khám chữa bệnh bằng thẻ nhưng sẽ cân nhắc xem có thực sự cần thiết phải sử dụng loại dịch vụ này, loại thuốc kia không, có cần phải nằm viện không. Người bệnh có thể từ chối những chi phí không cần thiết đối với bản thân, qua đó chi phí cho mỗi người bệnh được giảm đi. Người bệnh phải trực tiếp thanh toán một phần viện phí sẽ quan tâm đến giá cả những dịch vụ mà mình đã được phục vụ, giá cả của từng loại thuốc, từng kỹ thuật chẩn đoán, nhờ đó hạn chế được những lạm dụng về thuốc, về các dịch vụ kỹ thuật không cần thiết. Các cơ sở Khám chữa bệnh bằng thẻ phải cân nhắc đến chỉ định điều trị cho người bệnh sao cho tiết kiệm và hiệu quả, thầy thuốc sẽ có trách nhiệm hơn trong chẩn đoán và điều trị, phối hợp tốt hơn với người bệnh làm cho chất lượng điều trị được tăng cường, người bệnh được phục vụ tốt hơn. Thực hiện cùng chi trả sẽ xoá bỏ tâm lý mặc cảm của người bệnh là như được ban ơn, xoá bỏ quan niệm của một số người lầm hiểu BHYT là một hình thái bao cấp lại, người bệnh cũng sẽ