Luận văn Hoạt động kiểm tra của bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh

a; Không trùng lặp về phạm vi, 53 đối tượng, nội dung, thời k , thời gian kiểm tra giữa các cơ quan thực hiện chức năng kiểm tra cùng cấp. Khi tiến hành kiểm tra Trưởng đoàn, thành viên đoàn phải tuân thủ các quy định của pháp luật; chịu trách nhiệm trước pháp luật và người ra quyết định về kết quả kiểm tra.  Nhiệm vụ, quyền hạn của Đoàn kiểm tra Nhiệm vụ, quyền hạn của Đoàn kiểm tra được thể hiện hiện ở nhiệm vụ, quyền hạn của Trưởng đoàn kiểm tra và nhiệm vụ, quyền hạn của các thành viên đoàn kiểm tra  Tổ chức và các mối quan hệ của Đoàn kiểm tra - Về tổ chức: Đoàn kiểm tra có Trưởng đoàn và các thành viên. Trưởng đoàn là người đứng đầu có trách nhiệm chỉ đạo, điều hành hoạt động. Trường hợp cần thiết Đoàn kiểm tra có Phó Trưởng đoàn. Phó Trưởng đoàn giúp Trưởng đoàn thực hiện nhiệm vụ được giao, phụ trách một số hoạt động của Đoàn kiểm tra khi được Trưởng đoàn giao. - Mối quan hệ của Đoàn kiểm tra. + Quan hệ giữa Đoàn kiểm tra với người ra quyết định kiểm tra: Trưởng đoàn, thành viên Đoàn kiểm tra phải tuân thủ sự chỉ đạo, kiểm tra, giám sát; thực hiện chế độ thông tin, báo cáo theo yêu cầu của người ra quyết định thanh tra, kiểm tra. Người ra quyết định kiểm tra có trách nhiệm theo dõi, đôn đốc, chỉ đạo hoạt động kiểm tra; xử lý kịp thời các kiến nghị của Trưởng đoàn, thành viên Đoàn kiểm tra. + Quan hệ giữa Trưởng đoàn với thành viên Đoàn kiểm tra; quan hệ giữa các thành viên Đoàn kiểm tra với nhau: Các thành viên phải chấp hành sự chỉ đạo, điều hành của Trưởng đoàn về việc thực hiện nhiệm vụ được giao. Trong trường hợp có vấn đề phát sinh vượt quá thẩm quyền thì thành viên báo cáo kịp thời với Trưởng đoàn và đề xuất biện pháp xử lý; 54 Các thành viên có trách nhiệm phối hợp, hỗ trợ, tạo điều kiện giúp đỡ nhau để hoàn thành nhiệm vụ được giao. 2.3.1.2. Chủ thể kiểm tra là cá nhân Chủ thể kiểm tra là cá nhân bao gồm: người ra quyết định kiểm tra; trưởng đoàn kiểm tra; thành viên đoàn kiểm tra. Quy định về điều kiện, tiêu chuẩn, nhiệm vụ, quyền hạn và trách nhiệm của người ra quyết định kiểm tra, trưởng đoàn kiểm tra, thành viên đoàn kiểm tra, người được giao nhiệm vụ kiểm tra được thực hiện theo quy định của Theo quyết định số 1518/QĐ-BHXH ngày 18/10/2016 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam về ban hành quy định hoạt động thanh tra chuyên ngành đóng BHXH, BHYT và hoạt động kiểm tra của BHXH Việt Nam  Người ra quyết định kiểm tra  Điều kiện, tiêu chuẩn Người ra quyết định kiểm tra là giám đốc BHXH Thành phố hoặc Phó giám đốc BHXH Thành phố được giám đốc ủy quyền.  Nhiệm vụ, quyền hạn, trách nhiệm. Chỉ đạo, kiểm tra, giám sát Đoàn kiểm tra thực hiện đúng nội dung, nhiệm vụ tại quyết định kiểm tra; Yêu cầu đối tượng kiểm tra cung cấp thông tin, tài liệu, báo cáo bằng văn bản, giải trình về vấn đề liên quan đến nội dung kiểm tra; yêu cầu cơ quan, tổ chức, cá nhân có thông tin, tài liệu liên quan đến nội dung kiểm tra cung cấp thông tin, tài liệu đó; Quyết định xử lý theo thẩm quyền hoặc kiến nghị người có thẩm quyền xử lý kết quả kiểm tra, đôn đốc việc thực hiện kết luận xử lý sau kiểm tra; Giải quyết khiếu nại, tố cáo liên quan đến trách nhiệm của Trưởng đoàn kiểm tra, các thành viên khác của Đoàn kiểm tra; Đình chỉ, thay đổi Trưởng đoàn kiểm tra, thành viên Đoàn kiểm tra khi không đáp ứng được yêu cầu, nhiệm vụ kiểm tra hoặc có hành vi vi phạm pháp luật hoặc là người thân thích với đối tượng kiểm tra hoặc vì lý do khách quan khác mà không thể thực hiện nhiệm vụ kiểm tra; Kết luận về nội dung kiểm tra; Chuyển hồ sơ vụ việc vi phạm pháp luật sang cơ quan chức năng khi phát hiện có dấu hiệu tội phạm; Khi thực hiện nhiệm vụ, quyền hạn quy 55 định, người ra quyết định kiểm tra phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về hành vi, quyết định của mình.  Trưởng đoàn kiểm tra  Điều kiện, tiêu chuẩn Trưởng đoàn kiểm tra là Trưởng, phó phòng nghiệp vụ của BHXH Thành phố (Trừ BHXH Hà Nội và BHXH Thành phố tiêu chuẩn, điều kiện như trên, còn các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương khác Trưởng đoàn phải là Trưởng phòng thanh tra-kiểm tra hoặc Trưởng phòng nghiệp vụ hoặc phó phòng thanh tra-kiểm tra). Tiêu chuẩn Người được cử làm trưởng đoàn kiểm tra: Có phẩm chất đạo đức tốt, có ý thức trách nhiệm, liêm khiết, trung thực, công minh, khách quan; Am hiểu về nghiệp vụ; có khả năng phân tích, đánh giá, tổng hợp những vấn đề liên quan đến nội dung, lĩnh vực được kiểm tra; Có khả năng tổ chức, chỉ đạo các thành viên trong Đoàn kiểm tra thực hiện nhiệm vụ được giao. Ngoài ra, Trưởng đoàn kiểm tra không phải có bố, mẹ đẻ; bố, mẹ của vợ hoặc chồng; vợ hoặc chồng, con ruột, con rể hoặc con dâu; anh, chị, em ruột là đối tượng kiểm tra để tránh làm ảnh hưởng tính khách quan của hoạt động kiểm tra.  Nhiệm vụ, quyền hạn và trách nhiệm. Trưởng đoàn kiểm tra có quyền yêu cầu đối tượng kiểm tra hoặc các đối tượng khác có liên quan cung cấp các thông tin, tài liệu, hồ sơ, dữ liệu; báo cáo bằng văn bản, giải trình về vấn đề có liên quan đến nội dung kiểm tra. Trưởng đoàn kiểm tra có nhiệm vụ: tổ chức họp Đoàn kiểm tra để phổ biến kế hoạch tiến hành kiểm tra; Phân công nhiệm vụ cho các thành viên Đoàn kiểm tra; Quản lý, điều hành, đảm bảo điều kiện cho các thành viên trong Đoàn hoàn thành công việc được giao và chịu trách nhiệm trước người ra quyết định kiểm tra; Xem xét, xử lý kịp thời kiến nghị của thành viên Đoàn kiểm tra và các vấn đề phát sinh trong quá trình kiểm tra. Trường hợp vượt quá thẩm quyền thì phải kịp thời báo cáo người ra quyết định kiểm tra xem xét, xử lý; Báo cáo tiến độ thực hiện nhiệm vụ của Đoàn kiểm tra với người ra quyết định kiểm tra; Chỉ đạo tổng hợp kết quả kiểm tra; Lập biên bản kiểm tra; 56 Báo cáo kết quả kiểm tra, kiến nghị sau kiểm tra trình người ra quyết định kiểm tra xem xét quyết định.  Thành viên đoàn kiểm tra  Điều kiện, tiêu chuẩn Người có trình độ chuyên môn, nghiệp vụ phù hợp với nội dung, yêu cầu của cuộc kiểm tra.  Nhiệm vụ, quyền hạn Thành viên Đoàn kiểm tra có quyền: yêu cầu đối tượng kiểm tra hoặc các đối tượng có liên quan cung cấp các thông tin, tài liệu, hồ sơ, dữ liệu báo cáo bằng văn bản hoặc giải trình về vấn đề có liên quan đến nội dung kiểm tra; Bảo lưu ý kiến của mình để báo cáo với người ra quyết định kiểm tra nếu không nhất trí với ý kiến, kết luận của Trưởng đoàn kiểm tra. Thành viên Đoàn kiểm tra có nhiệm vụ: thực hiện nhiệm vụ theo sự phân công của Trưởng đoàn kiểm tra; báo cáo về tiến độ và kết quả thực hiện nhiệm vụ được giao; Trường hợp phát hiện những vấn đề cần phải xử lý ngay thì kịp thời báo cáo Trưởng đoàn kiểm tra quyết định; Báo cáo bằng văn bản với Trưởng đoàn kiểm tra về kết quả thực hiện nhiệm vụ được giao và chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực về nội dung báo cáo của mình; Trong quá trình kiểm tra không được nêu ý kiến kết luận chủ quan của mình với đối tượng kiểm tra; Quản lý, khai thác và sử dụng hồ sơ, tài liệu đã thu thập đúng quy định của pháp luật. 2.3.2. Nội dung kiểm tra Hoạt động kiểm tra của cơ quan BHXH là kiểm tra chức năng trong lĩnh vực tổ chức thực hiện chính sách, chế độ BHXH, BHYT đối với các đối tượng tham gia BHXH, BHYT. Sau quá trình kiểm tra, cơ quan BHXH kiến nghị, yêu cầu đối tượng kiểm tra thực hiện khắc phục, hoàn thiện đúng nội dung nêu trong kết luận kiểm tra. Cơ quan BHXH không có quyền áp dụng chế tài xử lý vi phạm hành hoặc xử lý hình sự (hồ sơ được chuyển cho các chủ thể có thẩm quyền xử phạt theo Luật Xử lý Vi phạm Hành chính năm 2012 hoặc chuyển cho cơ quan Công an tiến hành điều tra, truy tố theo Bộ Luật Tố tụng Hình sự năm 2015). Hoạt động kiểm của BHXH Thành 57 phố đối với các chủ thể tham gia BHXH, BHYT gồm: đơn vị sử dụng lao động; đại lý thu đại diện chi trả; cơ sở khám chữa bệnh. Thực hiện theo các quy định của pháp luật về BHXH, BHYT cơ quan BHXH Thành phố đã tiến hành kiểm tra hoặc phối hợp cơ quan như: Công An, sở Lao động Thương binh và Xã hội, sở Y tế, cục Thuế...thanh tra, kiểm tra liên ngành về việc thực hiện chế độ chính sách BHXH, BHYT đối với các đơn vị sử dụng lao động; đại lý thu đại diện chi trả và cơ sở khám chữa bệnh BHYT đã kịp thời phát hiện và xử lý sai phạm về thực hiện chính sách pháp luật BHXH, BHYT, phát hiện một số tồn tại bất cập chính sách BHXH, BHYT. Từ đó, kiến nghị các giải pháp khắc phục, hoàn thiện về việc tổ chức thực hiện chính sách BHXH, BHYT của cơ quan BHXH đối với đối tượng kiểm tra đã ngăn ngừa kịp thời hành vi tiêu cực ảnh hưởng đến quyền lợi của người thụ hưởng chính sách, tạo được sự tin tưởng, đồng tình của nhân dân đối với việc tổ chức thực hiện chính sách BHXH, BHYT nói chung và hình ảnh của cơ quan BHXH nói riêng. Bảng 2.1. Thống kê kết quả kiểm tra các đơn vị từ năm 2013-2016 Năm Số đơn vị sử dụng lao động Số đại lý thu đại diện chi trả Số cơ sở khám chữa bệnh 2013 2.783 423 60 2014 3.510 487 23 2015 2.572 512 20 2016 2.276 465 34 (Nguồn: Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh) Từ bảng thống kê trên ta thấy, hoạt động kiểm tra của BHXH Thành phố chủ yếu thực hiện đối với đơn vị sử dụng lao động do thành phố Hồ Chí Minh là nơi tập trung số lượng doanh nghiệp nhiều nhất cả nước và tình trạng số lượng đơn vị vi phạm pháp luật c ng lớn nhất. 2.3.2.1. Kiểm tra tại đơn vị sử dụng lao động. 58 Theo quy định người lao động tham gia BHXH bắt buộc theo quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e và h khoản 1 Điều 2 và người sử dụng lao động quy định tại khoản 3 Điều 2 của Luật BHXH năm 2014 thì đều phải tham gia BHXH, BHYT. Hoạt động kiểm tra tập trung vào các công việc chủ yếu như sau: Thứ nhất, Công tác đăng ký tham gia; thu nộp BHXH, BHYT cho người lao động. Hoạt động thực hiện đăng ký tham gia đầy đủ cho số lao động đang làm việc tại đơn vị theo quy định của pháp luật, đăng ký đóng BHXH theo đúng mức lương được hưởng, theo đúng định k theo quy định; Tình trạng nợ đọng BHXH; việc thực hiện đối chiếu, tính toán thu nộp BHXH của đơn vị và cơ quan BHXH, số tiền chuyển nộp BHXH so với thông báo định k của cơ quan BHXH Thứ hai, Công tác giải quyết các chế độ BHXH cho người lao động. Việc giải quyết các chế độ này và dưỡng sức phục hồi sức khỏe sau ốm đau, thai sản hầu hết đã được cơ quan BHXH quyết toán trước khi thực hiện giải quyết và chi trả cho người lao động. Thứ ba, Công tác quản lý hồ sơ tham gia BHXH, BHYT. Đây là công việc rất phức tạp, ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của người lao động. Nội dung kiểm tra sổ nhằm xác định những thông tin ghi trong sổ BHXH và thẻ BHYT so với hồ sơ gốc của người lao động. Bảng 2.2. Kết quả kiểm tra đơn vị sử dụng lao động từ năm 2013-2016 Năm Số đơn vị Thu hồi quỹ BHXH Số tiền nợ Số tiền khắc phục Tỷ lệ khắc phục 2013 2.783 1.106 triệu 35.786 triệu 20.941 triệu 58,5% 2014 3.510 1.300 triệu 195.156 triệu 198.795 triệu 76% 2015 2.572 1.063 triệu 93.767 triệu 80.343 triệu 85,68% 2016 2.276 53 triệu 138.094 triệu 81.476 triệu 59% (Nguồn: Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh) 59 Từ bảng thống kê trên ta thấy rằng: tỷ lệ khắc phục nợ đọng của đơn vị sử dụng lao động từ năm 2013 đến năm 2015 theo chiều hướng ngày càng tăng. Tuy nhiên, năm 2016 tỷ lệ khắc phục nợ động giảm xuống khá thấp, chiếm tỷ lệ 59%, lý giải điều này là từ năm 2016 chức năng khởi kiện (Theo Luật BHXH năm 2006, BHXH Việt Nam có chức năng khởi kiện đơn vị nợ BHXH, BHYT. Theo quy trình khởi kiện thì sau công tác kiểm tra, cơ quan BHXH sẽ tập hợp tài liệu, hồ sơ tiến hành khởi kiện đơn vị nợ ra toàn án. Chức năng khởi kiện đơn vị nợ BHXH, BHYT - công cụ thu hồi nợ mạnh nhất của cơ quan BHXH - được giao cho tổ chức Công Đoàn theo điều 10 của Luật Công Đoàn năm 2012)[30]. Bên cạnh đó, trong năm 2016, số tiền thu hồi quỹ BHXH của BHXH Thành phố thấp đột biến là do năm 2016 cơ quan BHXH Thành phố không phát hiện sai phạm đối với những vụ việc nghiêm trọng và có số người tham gia BHXH, BHYT lớn như các năm trước đó. * Thông qua hoạt động kiểm tra tại đơn vị sử dụng lao động phát hiện một số sai phạm điển hình như sau: - Đơn vị giữ sổ BHXH của người lao động đã nghỉ việc quá 12 tháng không chuyển cho cơ quan BHXH quản lý: Trong năm 2014, thông qua kiểm tra cơ quan BHXH đã phát hiện: Tổng công ty may Nhà Bè giữ 2510 sổ; công ty TNHH Domex giữ 4979 sổ. - Đơn vị nợ tiền BHXH, BHYT: Công ty TNHH Domex chậm đóng 1.240.000.000 đồng (tháng 2/2014); Công ty CP Kềm Nghĩa chậm đóng 1.776.751.559 đồng (quý 1/2014); Tổng công ty may Nhà Bè chậm đóng 5.179.000.000 đồng (tháng 2/2014). Ngoài ra, việc quản lý, sủ dụng sổ BHXH trong các đơn vị sử dụng lao động còn bị xem nhẹ dẫn đến sai xót dữ liệu hồ sơ cá nhân, cấp trùng, cấp xót không đúng quy định gây khó khăn cho việc thụ hưởng của người lao động - Đơn vị sử dụng chứng từ giả mạo trục lợi quỹ BHXH: năm 2012 thông qua sự phản ánh của cơ quan báo chí, BHXH Thành phố tiến hành kiểm tra Công ty TNHH Freetrend Industrial phát hiện có 156 lao động mua giấy nghỉ bệnh để hưởng 60 trợ cấp hơn 20 triệu đồng nhưng khi kiểm tra thực tế thì bệnh viện không cấp giấy này cho người lao động. Ngoài ra, còn xuất hiện tượng người lao động không nghỉ bệnh, có đi làm nhưng được doanh nghiệp đề nghị thanh toán chế độ; Công ty TNHH SungShin Việt Nam sử dụng mẫu giấy chứng nhận nghỉ ốm trong đó nhiều mẫu chữ ký bác sĩ đăng ký không trùng khớp và không có đăng ký với các cơ quan BHXH, chứng từ giả mạodẫn đến chi sai số tiền hơn 48,3 triệu đồng cho 350 trường hợp. - Đơn vị ký hợp động thời vụ nhằm trốn đóng BHXH, BHYT: Năm 2014 Công ty Sunrising Kim Vina đã sử dụng một chuỗi hợp đồng thời vụ 3 tháng, Tuy nhiên trên thực tế 500 công nhân đều làm việc trên 1 năm. Công ty Vina Haeng Woon kéo dài thời gian thử việc 1.000 công nhân, sau hơn 1 năm làm việc mới được ký hợp đồng lao động và đóng BHXH[57]. - Đơn vị không ký hợp động lao động: Công ty TNHH Thuận Kiều Plaza phát hiện gần 200 người lao động đã làm việc gần 10 năm vẫn không được ký hợp đồng lao động mà chỉ là hợp đồng miệng và không được tham gia BHXH (năm 2014)[57]. - Đơn vị sử dụng hồ sơ, giấy tờ giả mạo trục lợi chế độ thai sản: năm 2015. Lê Thành Thắng là nhân viên BHXH quận 9 cùng vợ là Phạm Thị Ngọc Hằng thành lập 10 doanh nghiệp “ma”. Khi đã có tư cách pháp nhân, Thắng lập khống hồ sơ tuyển nhân viên nữ làm việc trong các doanh nghiệp do mình điều hành và đăng ký đóng tiền BHXH cho các nhân viên này từ 6-8 tháng rồi ngưng đóng. Sau đó, lập hồ sơ cho nhân viên nghỉ sinh đẻ hoặc cho thôi việc, sau đó làm thủ tục để nghị thanh toán chế độ ốm đau, thai sản với số tiền chiếm đoạt trên 1,3 tỷ đồng 2.3.2.2. Kiểm tra tại đại lý thu đại diện chi trả Theo Quyết định 1599/QĐ-BHXH ngày 28/10/2016 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam ban hành quy định hoạt động đại lý thu BHXH, BHYT thì Đại lý thu là tổ chức được cơ quan BHXH ký Hợp đồng Đại lý thu BHXH, BHYT, gồm: UBND xã, phường, thị trấn; đơn vị sự nghiệp; tổ chức chính trị-xã hội; tổ chức xã hội-nghề nghiệp và tổ chức kinh tế. Theo Quyết định số 828/QĐ-BHXH ngày 61 27/5/2016 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam ban hành quy định quản lý chi trả các chế độ BHXH thì Đại diện chi trả, gồm: Tổng công ty Bưu điện và Các tổ chức dịch vụ công được cơ quan BHXH ký hợp đồng để thực hiện chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH và quản lý người hưởng. Đại lý thu đại diện chi trả với vai trò là cánh tay nối dài của cơ quan BHXH góp phần mở rộng, phát triển đối tượng tham gia BHXH tự nguyện, BHYT hộ gia đình và đưa chính sách BHXH, BHYT của Đảng, Nhà nước đến với người dân. Đồng thời, góp phần giúp người dân đỡ vất vả, tiêu tốn thời gian đến cơ quan BHXH để giao dịch BHXH, BHYT. Hoạt động kiểm tra của cơ quan BHXH đối với đại lý thu đại diện chi trả tập trung vào các công việc chủ yếu như sau: Thứ nhất, Việc ký, thực hiện và thanh lý hợp đồng theo quy định của pháp luật đối với các đại lý thu BHXH tự nguyện, BHYT; đại diện chi trả BHXH; Thứ hai, việc Thu tiền đóng, phí cấp lại, đổi thẻ của người tham gia BHXH, BHYT, viết biên lai thu tiền trả cho người tham gia theo quy; Thứ ba, việc giao nhận thẻ và mở các loại sổ theo dõi, biên lai thu tiền; Thứ tư, nộp hồ sơ và tiền đóng, phí cấp lại, đổi thẻ của người tham gia BHXH, BHYT cho cơ quan BHXH. Bảng 2.3. Kết quả kiểm tra đại lý thu đại diện chi trả từ năm 2013-2016 Năm Số đơn vị Thu hồi 2013 423 0 đồng 2014 487 0 đồng 2015 512 0 đồng 2016 465 0 đồng (Nguồn: Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh) Từ bảng thống kê trên ta thấy hoạt động kiểm tra của cơ quan BHXH từ năm 2013 đến năm 2016 chưa phát sinh sai phạm dẫn đến phải thu hồi tiền hoặc đại lý tự khắc phục mà cơ quan BHXH Thành phố không phải ra quyết định thu hồi tiền. Đại 62 lý thu đại diện chi trả là cánh tay nối dài của BHXH Thành phố nên hoạt động thu, chi khá chặt chẽ. Hoạt động kiểm tra đối với các đơn vị này chủ yếu mang tính kiểm tra hồ sơ , thủ tục, giấy tờnhằm thực hiện theo đúng quy định của BHXH Việt Nam. * Thông qua hoạt động kiểm tra tại đại lý thu đại diện chi trả nỗi lên một số sai phạm như sau: - Công tác quản lý biên lai: Việc cấp phát, theo dõi, quản lý chưa đối chiếu số tiền thu BHXH tự nguyện dẫn đến đại lý nộp tiền ít hơn so với quy định, đại lý không đúng biên lai do cơ quan BHXH phát hành [Thông báo số 3107/BHXH-TB ngày 10/10/2014] Ngoài ra, có các trường hợp đối tượng lợi dụng việc ký thay, nhận hộ tiền BHXH mà không có giấy ủy quyền, đại diện chi trả đã chiếm đoạt tiền chi trả chế độ BHXH của người được hưởng; Đại lý thu BHYT hộ gia đình đã sửa chữa tẩy xóa thẻ BHYT (thẻ BHYT c đã hết hạn sử dụng để in đè hạn sử dụng mới); Đăng ký không đúng đối tượng và mức đóng BHXH tự nguyện, BHYT hộ gia đình[57]. 2.3.2.3. Kiểm tra tại cơ sở khám chữa bệnh Theo Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Tài chính thì Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở y tế theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với tổ chức BHXH. Hoạt động kiểm tra của cơ quan BHXH đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT tập trung vào các công việc chủ yếu như sau: Thứ nhất, việc ký, thực hiện và thanh lý hợp đồng theo quy định của pháp luật đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT Thứ hai, thủ tục khám chữa bệnh BHYT theo quy định của pháp luật; Thứ ba, Đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; xác định chi phí khám chữa bệnh BHYTvà công tác quản lý hồ sơ, thực hiện chi trả, thanh quyết toán. 63 Bảng 2.4. Kết quả kiểm tra cơ sở khám chữa bệnh từ năm 2013-2016 Năm Số đơn vị Thu hồi quỹ BHYT 2013 60 4.781 triệu 2014 23 6.207 triệu 2015 20 6.834 triệu 2016 34 5.522 triệu (Nguồn: Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh) Từ bảng thống kê trên ta thấy rằng tuy số đơn vị kiểm tra đối với cơ sở khám chữa bệnh của BHXH thành phố khá ít so với tổng số các đơn vị kiểm tra. Tuy nhiên, số tiền thu hồi về quỹ BHYT khá lớn. Điều này được lý giải là do thành phố Hồ Chí Minh là đô thị lớn nhất cả nước nên tập trung rất nhiều bệnh viện lớn thuộc tuyến tỉnh và tuyến Trung ương do vậy số lượng bệnh nhân đến từ các tỉnh, thành phố khác rất nhiều nên dẫn đến vi phạm pháp luật về BHYT c ng lớn hơn, nghiêm trọng hơn và số tiền thu hồi quỹ BHYT rất lớn. * Thông qua hoạt động kiểm tra tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nỗi lên một số sai phạm điển hình như sau: - Chỉ định cận lâm sàng chưa phù hợp với tình trạng bệnh lý (bệnh viện Tân Phú, quận 2, Quận 5, Chấn thương chỉnh hình, Nguyễn Tri Phương, Phú Nhuận). [báo cáo giao ban tháng 7/2014] - Đơn vị thống kê về trùng tiền giường bệnh, tên dịch vụ vật tư kỹ thuật y tế (bệnh viện quận 3, quận 6, Cần giờ, quận 8, quận 10, Da Liễu, Phú Nhuận, Nguyễn Tri Phương, Đa khoa Sài Gòn).[báo cáo giao ban tháng 8/2014] - Đơn vị chi trùng hoặc việc thực hiện chưa đúng giá:tính thêm vật tư y tế đối với dịch vụ kỹ thuật đã tính giá trọn gói, quản lý, sử dụng giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH-C65 còn đơn giản, không tổng hợp được[57]. Thủ tục chi phí thanh 64 toán BHYT: bệnh nhân ký và ghi họ tên không đầy đủ, người ký thay không có quan hệ nhân thân với bệnh nhân - Đơn vị bán khống giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng chế độ BHXH. Năm 2012, Phòng khám Phước Long tại Quận 9 không ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với BHXH thành phố nên không được phép cấp giấy nghỉ việc cho người lao động. Tuy nhiên, phòng khám này đã bán 67 giấy nghỉ việc với giá dưới 70.000 đồng/giấy. Ðồng thời, phòng khám trên không có bác sĩ N.T(người xác nhận vào giấy nghỉ việc) và sổ tiếp nhận bệnh nhân không có tên 67 người lao động trên. 2.4. Thực trạng hình thức, phƣơng pháp kiểm tra của BHXH thành phố Hồ Chí Minh 2.4.1. Thực trạng hình thức kiểm tra 2.4.1.1. Theo chương trình, kế hoạch Hoạt động kiểm tra của BHXH Thành phố Hồ Chí Minh theo tính kế hoạch có hai hình thức là kiểm tra theo chương trình, kế hoạch đã lập và kiểm tra đột xuất theo chỉ đạo của cấp trên hoặc phát hiện sai phạm cần xử lý ngay hoặc dựa vào khiếu nại, tố cáo của công dân, phản ánh của cơ quan báo chí. Thứ nhất, kiểm tra theo chương trình, kế hoạch đã được phê duyệt. Hàng năm, Căn cứ quyết định kế hoạch kiểm tra toàn ngành của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam, căn cứ vào nguồn lực hiện có, tình hình chấp hành pháp luật BHXH, BHYT trên địa bàn và mục tiêu thực hiện chế độ chính sách về BHXH, BHYT, cơ quan BHXH Thành phố xây dựng kế hoạch kiểm tra và ban hành quyết định tổ chức thực hiện kế hoạch kiểm tra hàng năm. Trong năm 2013, kế hoạch số lượng đơn vị kiểm tra, bao gồm: 1056 đơn vị sử dụng lao động; 324 đại lý thu đại diện chi trả [6]. Trong năm 2014, kế hoạch số lượng đơn vị kiểm tra, bao gồm: 1416 đơn vị sử dụng lao động; 358 đại lý thu đại diện chi trả; 20 cơ sở khám chữa bệnh [7]. Từ năm 2015, nhằm tránh tạo áp lực đối với các phòng nghiệp vụ, BHXH quận, huyện, BHXH Thành phố quyết định không giao chỉ tiêu số lượng đơn vị kiểm 65 tra cụ thể cho các đơn vị trong hệ thống mà thống nhất trong kế hoạch kiểm tra của các đơn vị gửi đến BHXH thành phố, đồng thời các đơn vị phải bảo đảm tiêu chí phân bổ theo tỷ lệ như sau: 10% số đơn vị nợ đọng BHXH, BHYT; 10% đại lý thu đại diện chi trả; khoảng 30% cơ sở khám chữa bệnh các đơn vị thuộc đối tượng kiểm tra [22]. Thứ hai, Kiểm tra đột xuất. Hoạt động kiểm tra đột xuất của cơ quan BHXH được tiến hành khi cá nhân, cơ quan, tổ chức có dấu hiệu vi phạm pháp luật về BHXH, BHYT dựa theo dữ liệu, hồ sơ nghi vấn của cơ quan BHXH hoặc do cơ quan báo chí phản ánh hoặc từ đơn khiếu nại của người lao động gửi tới Liên đoàn Lao động, Thanh tra lao động sau đó những cơ quan này đề nghị cơ quan BHXH cùng tiến hành thanh tra, kiểm tra liên ngành hoặc tố cáo, khiếu nại của công dân đến bộ phận tiếp công dân về việc đóng BHXH tự nguyện, BHYT hộ gia đình của các đại lý thu hoặc thông qua phản ánh của cơ quan báo chí... sau đó phòng thanh tra- kiểm tra đề xuất ban Giám đốc ra quyết định thanh tra, kiểm tra. Các trường hợp điển hình về hoạt động kiểm tra đột xuất như sau: - Năm 2012, Thông qua sự phản ánh của cơ quan báo chí, BHXH Thành phố tiến hành kiểm tra đột xuất Công ty TNHH Freetrend Industrial phát hiện có 156 lao động mua giấy nghỉ bệnh để hưởng trợ cấp hơn 20 triệu đồng nhưng khi kiểm tra thực tế thì bệnh viện không cấp giấy này cho người lao động. Ngoài ra, còn xuất hiện tượng người lao động không nghỉ bệnh, có đi làm nhưng được doanh nghiệp đề nghị thanh toán chế độ; - Năm 2013, nhận được sự phán ánh của Báo chí, cơ quan BHXH tiến hành kiểm tra đột xuất Công ty TNHH SungShin Việt Nam sử dụng mẫu giấy chứng nhận nghỉ ốm trong đó nhiều mẫu chữ ký bác sĩ đăng ký không trùng khớp và không có đăng ký với các cơ quan BHXH, chứng từ giả mạodẫn đến chi sai số tiền hơn 48,3 triệu đồng cho 350 trường hợp. 2.4.1.2. Theo nội dung và phạm vi kiểm tra. 66 Theo hình thức này hoạt động kiểm tra của cơ quan BHXH được chia làm hai loại là kiểm tra toàn diện và kiểm tra bộ phận. Thứ nhất, kiểm tra toàn diện. Đây là là hoạt động kiểm tra toàn diện đối với đơn vị sử dụng lao động, đại lý thu đại diện chi trả và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT toàn bộ quá trình đăng ký, phát sinh về việc thực hiện chế độ chính sách BHXH, BHYT trong suốt quá trình hoạt động. Hoạt động kiểm tra này thường được tổ chức thành các đoàn kiểm tra với sự phối hợp với Liên đoàn Lao động hoặc Sở Lao động Thương binh Xã hội hoặc Sở Y tế hoặc cơ quan Công an...Tùy theo tính chất, hoạt động kiểm tra này do cơ quan BHXH chủ trì hoặc đơn vị khác chủ trì. Thứ hai, kiểm tra bộ phận là hình thức cơ quan BHXH tiến hành kiểm tra một hoặc một vài vụ việc trong thực hiện chế độ BHXH, BHYT tại đơn vị. Hoạt động kiểm tra này thường được tiến hành độ