Luận văn Một số vấn đề về triển khai bảo hiểm y tế tự nguyện tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam

nguyện; cuối cùng bằng nguồn lực ngân sách to lớn, Nhà nước thực hiện bao cấp một phần mức phí, bao cấp dịch vụ y tế có chi phí lớn, bổ sung và hỗ trợ chi phí hoạt động điều hành quỹ BHYT tự nguyện. Thực tế ở Việt Nam, vấn đề này đã được Nhà nước, cụ thể là hệ thống BHXH chú ý và triển khai đồng bộ bằng cơ chế phân phối và quản lý quỹ BHXH nói chung, quỹ BHYT bao gồm cả bắt buộc và tự nguyện nói riêng. Nhưng về lâu dài, để có để có thể tiến tới mục tiêu mọi người dân đều có BHYT, điều cốt yếu không thể chỉ là việc tăng cường vận động tuyên truyền, không chỉ là việc xã hội hoá BHYT mà vai trò quyết định là tiềm lực kinh tế cả nước, hậu thuẫn vững chắc và khả thi để hỗ trợ mức đóng cho người dân từ ngân sách Nhà nước, nhất là đối tượng cận nghèo và người lao động tự do. Chỉ khi có sự hỗ trợ của Nhà nước cả về chính sách, định hướng và kinh phí, đặc biệt là trong thời gian đầu triển khai và một số năm tiếp theo, hoạt động BHYT tự nguyện mới có cơ hội phát triển một cách bền vững, là tiền đề và là điều kiện để tiến tới BHYT toàn dân. 2. Kinh nghiệm một số nước trong việc thực hiện BHYT tự nguyện. Bảo hiểm y tê toàn dân là một tiêu chí phấn đấu của mọi quốc gia trên thế giới, nó đánh giá sự phát triển của xã hội trong mọi lĩnh vực kinh tế xã hội và trình độ dân trí của đất nước, góp phần thực hiện mục tiêu tuyên ngôn Alma- Ata 1978 của thế giới là: được hưởng các dịch vụ y tế cơ bản là một trong các quyền cơ bản của con người. Các mô hình BHYT xuất hiện trước hàng thế kỷ nay là vào thế kỷ 18,19 tại Cộng hoà Liên bang Đức, Pháp, Mĩ… và đến nay tại các nước trong khu vực Châu á như Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc,… cũng đang phát triển BHYT theo nhiều hướng. Nhìn chung ở tất cả các nước, trên cơ sở BHYT cho các đối tượng bắt buộc được mở rộng thêm các hình thực tự nguyện nhằm mục đích: Thu hút thêm các đối tượng khác nhau nhằm mở rộng diện tham gia. Bổ sung thêm các quyền lợi mà BHYT bắt buộc chưa có điều kiện đáp ứng. Tạo thêm sức cạnh tranh của các loại hình BHYT Tất cả đều nhằm thúc đẩy các dịch vụ phục vụ cho các đối tượng tham gia BHYT ngày càng tốt hơn, đẩy nhanh tiến độ của lộ trình BHYT toàn dân nhanh hơn. Xem xét một số mô hình đã thành công và thất bại trong quá trình phát triển BHYT tự nguyện ở một số nước để có thêm bài học kinh nghiệm với chương trình phát triển BHYT tự nguyện ở Việt Nam 2.1. BHYT tự nguyện ở Cộng hoà Liên bang Đức. Là một đất nước triển khai BHYT tương đối sớm trên thế giới từ những năm 1884, BHYT ở Cộng hoà Liên bang Đức đã tương đối hoàn thiện và đã đạt tiêu chí BHYT toàn dân trên cơ sở hoạt động BHYT theo luật định. Vì vậy, tất cả mọi người đều phải tham gia BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện chỉ cho phép các cá nhân có mức thu nhập cao (trên 45,900 Euro/năm) hoặc các công chức viên chức có mức thu nhập dưới 45,900 Euro/năm sau khi đã đóng BHYT bắt buộc đã được phép mua các loại hình BHYT bổ sung khác cho bản thân hoặc cho gia đình. Việc mở rộng này không áp dụng cho BHYT các xí nghiệp. Quyền lợi của người tham gia BHYT tự nguyện vì thế cũng rất khác nhau tuỳ theo các mức phí mà có các gói dịch vụ tương ứng nhằm chi trả một phần chi phí cho người bệnh và hầu hết các loại hình BHYT tự nguyện đều do tư nhân cung cấp. Vì vậy từng mức thu và chi đều phải được xác định và cân đối cụ thể trong đó có tính đến cơ cấu lợi nhuận. Tính đến 2003 tỷ lệ người tham gia BHYT tự nguyện tại Cộng hoà Liên bang Đức chiếm có 9.7% dân số. 2.2. BHYT tự nguyện tại Trung Quốc. Trung Quốc là đất nước có số dân cư đứng hàng đầu thế giới song nhiều năm qua BHYT của Trung Quốc chưa tìm được những hướng đi phù hợp để thu hút được cộng đồng tham gia BHYT. Tuy nhiên giai đoạn trước năm 1999 với mô hình BHYT tự nguyện cho khu vực nông thôn dựa trên cơ sở hệ thống y tế các hợp tác xã làm nòng cốt, cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ và khám chữa bệnh cho đối tượng tham gia BHYT tự nguyện của Trung Quốc đã đưa tỷ lệ người tham gia BHYT lên đến 90% dân số, tương ứng với trên 1 tỷ dân vào những năm của thập kỷ 70. Số người tham gia BHYT bắt buộc tập trung tại các khu vực đô thị trong đó có cả người ăn theo được chi trả 50% chi phí. Trong quá trình đổi mới các thành phần kinh tế của Trung Quốc dẫn đến sự tan rã của hệ thống y tế hợp tác xã, kèm theo sự yếu kém về mặt quản lý quĩ BHYT, sự thiếu thống nhất trong các chế độ BHYT, dẫn đến khả năng chia sẻ rủi ro thấp, BHYT cho khu vực nông thôn không thể tồn tại. Mặc dù đã có sự cải tổ trong chính sách BHYT trong đó Chính phủ đó là 1999 thành lập hệ thống BHYT mới với 4 nguyên tắc hoạt động là: phí thấp, diện bao phủ rộng, hai bên cùng đóng góp, phối hợp quĩ chung và tài khoản cá nhân. BHYT tự nguyện chỉ được coi như loại hình BHYT bổ sung cho BHYT bắt buộc của người lao động (mức phí dưới 4% lương) sau khi đã đóng đủ BHYT bắt buộc (6% lương do chủ sử dụng lao động và 2% lương do người lao động đóng góp), cho đến hết 2003 Trung Quốc có khoảng trên dưới 10% dân số tham gia (86.9 triệu người tham gia tính đến tháng 12/2002). Chính phủ Trung Quốc có chủ trương khôi phục lại BHYT nông thôn bằng đầu tư tài chính cho phát triển y tế nông thôn, khuyến khích cho mỗi người tham gia BHYT tự nguyện hợp tác xã mỗi người 10 nhân dân tệ/ năm nhưng vẫn chưa có kết quả khả quan. 2.3. BHYT tự nguyện ở Thái Lan. Thái Lan là một nước nằm trong khu vực Đông Nam á, có nền kinh tế phát triển tương đối nhanh so với các nước trong khu vực đặc biệt là phát triển kinh tế du lịch. Tháng 5/2002 Thái Lan đã công bố đạt được mục tiêu chăm sóc sức khoẻ toàn dân sau thời gian 22 năm hình thành và phát triển BHYT. BHYT tự nguyện bắt đầu hoạt động ở Thái Lan từ năm 1983 với đối tượng là khu vực nông dân và đã nhanh chong phát triển trên diện rộng, đến 2001 đạt tỷ lệ cao nhất trong các loại hình BHYT của Thái Lan. BHYT cho công chức, doanh nghiệp Nhà nước do Bộ Tài chính quản lý chiếm 8.5% dân số. BHYT cho doanh nghiệp tư nhân do Bộ Lao động quản ly chiếm 7.2% dân số. BHYT thương mại chiếm 2.1% dân số. BHYT tự nguyện do Bộ Y tế quản ly chiếm 20.8% dân số. Trên cơ sở hoạt động của BHYT tự nguyện, Chính phủ Thái Lan đã thành lập Văn phòng BHYT Quốc gia là đầu mối quản lý và cấp ngân sách cho người cung ứng dịch vụ BHYT. Xây dựng, thí điểm chương trình “Thẻ vàng 30 bạt chữa mọi bệnh” vào năm 2001 và thực hiện trên toàn quốc và năm 2002. Tháng 7/2002 Thái Lan tuyên bố đạt mục tiêu chăm sóc sức khoẻ toàn dân. Nội dung của “Thẻ vàng 30 bạt chữa mọi bệnh” đó là: Trả 30 bạt/1lần khám, đăng ký khám chữa bệnh tại 1 cơ sở y tế Đầu mối KCB ở nông thôn là bệnh viện các tuyến huyện và các văn phòng khám tại khu vực, ở thành thị là các bệnh viện tỉnh, bệnh viện trung ương, các phòm khám. Khi KCB ngoại trú được thanh toán theo khoán định xuất, KCB nội trú được thanh toán theo nhóm chẩn đoán. Chương II ThỰc trẠng và nhỮng thách thỨc trong triỂn khai BHYT tỰ nguyỆn tẠi BHXH ViỆt Nam I. Đôi nét về sự hình thành và phát triển của BHYT và BHYT tự nguyện tại Việt Nam 1. Sự hình thành và phát triển của BHYT. Ngay sau khi Cách mạng tháng Tám 1945 thành công, Chủ tịch Hồ Chí Minh đã ban hành Sắc lệnh số 29/SL ngày 12/03/1947 tạo cơ sở pháp lý đầu tiên cho việc tổ chức thực hiện các chế độ bảo hiểm ốm đau, tai nạn lao động và hưu trí, đánh dấu sự ra đời của chính sách chăm sóc sức khoẻ người dân nói chung và chế độ BHYT (ốm đau) nói riêng ở nước ta. Từ 1954 đến 1986, nhà nước ta thực hiện cơ chế bao cấp trong quản lý kinh tế nói chung và quản lý ngành Y tế nói riêng, Nhà nước thực hiện việc KCB cho mọi người dân theo chế độ bao cấp, họ được KCB tại các cơ sở y tế của Nhà nước mà không phải trả tiền. Ngân sách Nhà nước cấp mọi chi phí cho hoạt động của các cơ sở y tế Nhà nước từ Trung ương đến địa phương. Do vậy trong thời gian dài nước ta chưa thực hiện được chính sách BHYT. Đến đầu những năm 80, các cơ sở KCB lâm vào tình trạng thiếu kinh phí hoạt động, không đủ điều kiện để trang bị các thiết bị máy móc cần thiết, bổ xung các trang thiết bị mới. Các bệnh viện từ Trung ương đến địa phương đều đã xuống cấp nhiều. Trong khi đó, chi phí KCB ngày một tăng do áp dụng các tiến bộ của khoa học kỹ thuật y tế, sử dụng các trang thiết bị hiện đại, đắt tiền trong chẩn đoán, điều trị. Hơn nữa việc sử dụng nhiều loại biệt dược đắt tiền cũng là một yếu tố làm tăng nhanh chi phí KCB. Trước yêu cầu đổi mới thì công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân cũng cần phải được đổi mới phù hợp với tình hình lúc đó. Tại Đại hội VI năm 1986, cùng sự đổi mới toàn diện về kinh tế - xã hội của đất nước, Đảng ta đã đề ra Nghị quyết đổi mới trong lĩnh vực y té, từ đó ngành Y tế cung có những đổi mới bước đậu. Cơ chế bao cấp trong KCB dần chuyển sang cơ chế xã hội hoá trong thanh toán chi phí KCB bằng việc hình thành quỹ BHYT do Nhà nước, người sử dụng lao động, người lao động và nhân dân cùng đóng góp, thực hiện việc chia sẻ những rủi ro giữa người khoẻ và người ốm, giữa người trẻ tuổi với người già, giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp. Thực hiện chủ trương này, Hội đồng Bộ trưởng ( nay là Chính phủ) ra Quyết định số 45/HĐBT ngày 24/4/1989 cho phép các cơ sở KCB của Nhà nước được phép thu một phần viện phí. Trong năm đó đã có 3 tỉnh thành phổ tổ chức thí điểm BHYT (Hải Phòng, Quảng Trị, Vĩnh Phúc); 24 quận, huyện của 14 tỉnh thành phố trong cả nước thí điểm BHYT. Việc thực hiện thí điểm BHYT ở một số địa phương trong gần 2 năm đã chứng tỏ đó là một hướng mới, không chỉ tạo thêm nguồn tài chính cho y tế mà tạo điều kiện để từng bước cải tiến hệ thống KCB phù hợp với điều kiện mới, có hiệu quả và chất lượng. Sau một thời gian thực hiện thí điểm, từ kết quả thực tế ở địa phương cùng với sự chuẩn bị của Ban dự thảo Pháp lệnh BHYT của Bộ Y tế ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT ban hành điều lệ BHYT, như vậy từ thời điểm này chính sách BHYT chính thức được thực hiện ở Việt Nam. Sau khi Chính phủ ban hành Nghị định số 299/HĐBT hệ thống cơ quan BHYT đã sớm được tổ chức và đi vào hoạt động. Đến năm 1993, vượt qua mọi khó khăn, thách thức chính sách BHYT được tổ chức thực hiện trên địa bàn cả nước. Số cơ quan BHYT được hình thành trên cả nước là 59 đơn vị, bao gồm: cơ quan BHYT Việt Nam, chi nhánh BHYT tỉnh, thành phố và bốn cơ quan BHYT ngành. BHYT Việt Nam ra đời là một trong những chính sách nhằm huy động thêm nguồn lực tài chính cho ngành y tế nhằm khắc phục những khó khăn cho khủng hoảng kinh tế trong những năm thập kỷ 80 thế kỷ XX. Chính sách này đồng thời cũng là một nhân tố quan trọng của quá trình đổi mới trong lĩnh vực y tế, trong chủ trương xã hội hóa công tác y tế của Đảng và Nhà nước ta. Sau hơn 15 năm triển khai thực hiện, BHYT đã trải qua ba giai đoạn phát triển tương ứng với ba lần thay đổi Nghị định (1992, 1998, 2005). Mỗi lần sửa đổi điều chỉnh Điều lệ BHYT, lại có những thay đổi khá cơ bản với mong muốn khắc phục những vấn đề còn tồn tại, làm cho BHYT ngày càng hoàn thiện, mở rộng và phát triển. * Giai đoạn 1: từ 1992 đến ngày 28/9/1998: Giai đoạn này các cơ quan BHYT Việt Nam được tổ chức và quản lý theo Nghị định 299/HĐBT ngày 15/8/1992. Theo đó, hệ thống BHYT Việt Nam được tổ chức trực thuộc Bộ Y tế. Quỹ BHYT được quản lý riêng theo từng tỉnh, hạch toán độc lập và không có sự bù đắp, điều tiết hỗ trợ lẫn nhau. Với những nghị quyết quan trọng của Đảng ra, trong giai đoạn 1992-1998, BHYT phát triển mạnh, đến năm 1998, số người tham gia BHYT đã chiếm xấp xỉ 12% dân số. *Giai đoạn 2: từ ngày 29/9/1998 đến ngày 24/1/2002. Giai đoạn này hệ thống BHYT Việt Nam được tổ chức và quản lý theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP của Chính phủ ngày 13/8/1998. Những thay đổi cơ bản về quản lý trong giai đoàn này là: BHYT Việt Nam được tổ chức và quản lý theo hệ thống thống nhất từ TW đến địa phương với 1 cơ quan TW, 61 cơ quan BHYT tỉnh, thành phố và 4 cơ quan BHYT ngành (than, dầu khí, cao su, giao thông) được hạch toán độc lập, được quản lý thống nhất tập trung toàn ngành trên phạm vi toàn quốc và có thể điều tiết trong toàn hệ thống. Nét nổi bật về chính sách BHYT trong giai đoạn này là quan điểm phát triển BHYT đã được Đảng, Chính phủ ta hết sức quan tâm và “hình thành rõ trong tư duy của những nhà hoạch định chính sách”. *Giai đoạn 3: từ 2003 đến nay: Từ ngày 1/1/2003 hệ thống BHYT ở Việt Nam được chuyển giao từ Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam theo Quyết định 20/QĐ- TTg ngày 20/1/2002 của Thủ tướng Chính phủ và được tổ chức hoạt động theo quy định tại Nghị định 100/2002/NĐ-CP ngày 6/12/2002 của Chính phủ. Về thực hiện chính sách: Từ 2003 đến 7/2005 thực hiện theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP. Từ 7/2005 đến nay: thực hiện theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP của Chính phủ ngày 16/5/2005. Qua 3 lần thay đổi Nghị định, đặc biệt là từ khi triển khai Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ, đối tượng và phạm vi bao phủ BHYT tăng nhanh và nhu cầu KCB của người bệnh cũng gia tăng nhanh chóng. Nếu như năm 1993 mới chỉ có 3.79 triệu người tham gia BHYT thì cho đến 2005 số người tham gia BHYT lên tới 23.7 triệu người chiếm 28.0% dân số. Theo số liệu thống kê mới nhất của năm 2006 từ các địa phương báo cáo lên thì kết thúc năm 2006 cả nước đã có hơn 10 triệu người tham gia BHYT TN, góp phần cùng với BHYT bắt buộc nâng tỷ lệ bao phủ BHYT trên cả nước lên gần 40% dân số. Tuy nhiên, BHYT nước ta hiện nay đang gặp nhiều khó khăn và thách thức. Quỹ KCB BHYT đang trong tình trạng mất cân đối thu chi, âm quỹ BHYT đã ở mức độ trầm trọng, nếu không nhanh chóng có giải pháp khắc phục thì hậu quả sẽ là không nhỏ. Mặc dù BHYT ở nước ta còn gặp nhiều khó khăn, tồn tại, nhưng với những kết quả tốt đẹp đạt được khẳng định, với đường lối đúng đắn của Chính phủ, sự vào cuộc của toàn xã hội, mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân sẽ trở thành hiện thực. 2. Sự hình thành và phát triển của BHYT tự nguyện. 2.1. Sự hình thành và phát triển của BHYT tự nguyện tại Việt Nam. Theo điều 39, Hiến pháp nước cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam 1992 khẳng định “kết hợp y tế Nhà nước với y tế nhân dân; thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ”. Nhằm thực hiện các chủ chương của Đảng và Nhà nước trong việc chăm sóc sức khoẻ toàn dân mà Hiến pháp năm 1992 đã chỉ ra Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ra Nghị định 299/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT (có hiệu lực từ ngày 1/10/1992). Tuy Điều lệ BHYT nhằm thực hiện loại hình BHYT bắt buộc nhưng trong đó vẫn khuyến nghị: Nhà nước khuyến khích BHXH tự nguyện đối với các trường hợp KCB mà Điều lệ BHYT không áp dụng. Từ khi có Thông tư liên bộ số 14/TTLB về công tác BHYT cho học sinh năm 1994 của liên Bộ giáo dục- đào tạo, Bộ y tế, loại hình BHYT trong học đường đã bắt đầu hình thành và phát triển. Để quản lý tốt hơn sự nghiệp BHYT, Chính phủ đã ra Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 ban hành Điều lệ BHYT để thay thế cho Nghị định số 299/ HĐBT ngày 15/8/1992 và Nghị định số 47/CP ngày 06/06/1994 của Chính phủ ban hành và sử đổi một số Điều lệ BHYT. Nhằm mở rộng và phát triển BHYT TN trong khi liên bộ chưa ban hành Thông tư hướng dẫn BHYT TN, BHYT Việt Nam đã có văn bản xin ý kiến Bộ y tế về việc triển khai thi điểm các mô hình BHYT TN. Ngày 07/08/2003 liên Bộ tài chính và Bộ y tế ban hành thông tư số 77/2003/TTLB-BTC-BYT hướng dẫn thực hiện BHYT TN thì BHYT TN có quy định chung như sau: BHYT TN quy định tại thông tư liên tịch này nhằm thực hiện chính sách xã hội trong KCB, không vì mục đích kinh doanh, không áp dụng các quy định của pháp luật về kinh doanh bảo hiểm. Công dân Việt Nam trừ những người có thẻ BHYT bắt buộc, có thẻ BHYT được cấp theo chính sách xã hội của Chính phủ đều có quyền tham gia BHYT TN theo nguyên tắc tập thể, cộng đồng để có thể chăm sóc sức khoẻ. Quyền lợi và nghĩa vụ của người tham gia BHYT TN được thực hiện thống nhất trong cả nước. Mức phí BHYT TN được xác định trên cơ sở khung gía dịch vụ y tế- xã hội, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và tỷ lệ số người tham gia của từng nhóm đối tượng. Quỹ KCB tự nguyện được quản lý tập trung thống nhất hạch toán theo quỹ thành phần độc lập với ngân sách Nhà nước và được Nhà nước bảo hộ theo quy định của pháp luật. Ngày 16/5/2005 Chính phủ đã ra Nghị định số 63/2005/NĐ-CP của Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT mới. Tiếp đó ngày 24/8/2005, liên Bộ y tế, Bộ tài chính ban hành thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT TN theo Điều lệ BHYT mới. Từ khi triển khai Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ, đối tượng và phạm vi bao phủ BHYT TN tăng nhanh và nhu cầu KCB của người bệnh cũng gia tăng nhanh chóng. Trong 2 năm từ 2005 – 2006, trước thực tế Quỹ BHYT tự nguyện mất cân đối trầm trọng, tình trạng lạm dụng quỹ gia tăng… Liên Bộ Y tế - Tài chính ban hành Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn BHYT tự nguyện thì có quy định lại khung mức đóng và chế độ thanh toán chi trả cho những người tham gia BHYT tự nguyện. Với mức đóng cao hơn và áp dụng chế độ đồng chi trả nếu chi phí KCB/1 đợt điều trị là 100.000 đồng, cụ thể người có thẻ BHYT sẽ được thanh toán 80% chi phí KCB, phần còn lại do người bệnh tự chi trả. 2.2. Những nội dung cơ bản của BHYT TN tại BHXH Việt Nam. Đề tài phản ánh thực trạng hoạt động của BHYT TN đến hết năm 2006 do vậy những nội dung hoạt động của BHYT TN được đề cập dựa theo quy định của Thông tư liên tịch hướng dẫn thực hiện BHYT TN số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ra ngày 24/8/2005 do liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính ban hành. Do đó các nội dung cơ bản về BHYT TN bao gồm: 2.2.1. Hình thức tổ chức của BHYT TN BHYT TN được thực hiện theo địa giới hành chính và theo nhóm đối tượng cụ thể: Theo địa giới hành chính: áp dụng cho hộ gia đình tổ chức triển khai theo cấp xã, phường thị trấn. Theo nhóm đối tượng: thành viên trong hộ gia đình; học sinh-sinh viên; hội viên của các hội, đoàn thể; thân nhân người lao động... đang tham gia BHYT bắt buộc; thân nhân của hội viên, đoàn thể đang tham gia BHYT TN. 2.2.2. Đối tượng và phạm vi của BHYT TN: - Đối tượng áp dụng: + Thành viên trong hộ gia đình; + Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục, đào tạo thuộc hệ thống giáo dục quốc dân; + Hội viên của các hội, đoàn thể, tổ chức nghiệp đoàn, tôn giáo… (sau đây gọi chung là hội, đoàn thể); + Thân nhân của cán bộ, công chức, viên chức và người lao động… (sau đây gọi chung là thân nhân của người lao động) đang tham gia BHYT bắt buộc; thân nhân của hội viên, hoàn thể đang tham gia BHYT TN. Thân nhân của người lao động và của hội viên hội đoàn thể bao gồm: bố, mẹ đẻ; bố mẹ đẻ của vợ hoặc chồng; bố, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp của bản thân, của vợ hoặc chồng; vợ hoặc chồng; con đẻ, con nuôi hợp pháp theo quy định của pháp luật; anh, chị, em ruột của bản thân, của vợ hoặc chồng. - Phạm vi điều chỉnh: + Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện BHYT TN theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú. + BHYT TN được áp dụng với mọi công dân Việt Nam (trừ những người đã có thẻ BHYT bắt buộc và trẻ em dưới 6 tuổi) theo mục tiêu, nguyên tắc quy định tại Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP, ngày 16/5/2005 của Chính phủ. 2.2.3. Trách nhiệm và quyền lợi của các bên tham gia BHYT TN. a. Người tham gia BHYT TN - Người có thẻ bảo hiểm y tế có trách nhiệm: Đóng phí bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn; Xuất trình thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám, chữa bệnh; Bảo quản và không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế; Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm xã hội, của cơ sở y tế khi đi khám, chữa bệnh. - Quyền lợi của người tham gia BHYT TN. Người có thẻ BHYT TN còn giá trị sử dụng khi KCB ngoại trú, nội trú tại các cơ sở KCB công lập và ngoài công lập có hợp đồng với cơ quan BHXH về KCB cho người có thẻ BHYT được hưởng các quyền lợi sau: Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng (theo danh mục quy định của Bộ y tế) trong thời gian điều trị tại cơ sở KCB; Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng; Thuốc, dịch truyền trong danh mục quy định của Bộ Y tế; Máu và các chế phẩm của máu; Các phẫu thuật, thủ thuật; Khám thai và sinh đẻ; Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh. Người có thẻ BHYT TN khi KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu và cơ sở KCB khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế hoặc trong các trường hợp cấp cứu tại các cơ sở KCB BHYT, được cơ quan BHXH thanh toán chi phí theo giá viện phí hiện hành của Nhà nước; riêng trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn được thanh toán theo quy định tại phần dưới đây. Người bệnh có thẻ BHYT TN khi sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn (theo danh mục do Bộ Y tế ban hành sau khi thống nhất với Bộ Tài chính), được cơ quan BHXH thanh toán theo quy định như sau: Đối với các dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí dưới 7 triệu đồng được thanh toán 100% chi phí của một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó. Đối với các dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí từ 7 triệu đồng trở lên thì được thanh toán 60% nhưng không quá 20 triệu đồng cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó, phần còn lại do người bệnh tự thanh toán cho cơ sơ KCB. Trường hợp 60% chi phí thấp hơn 7 triệu đồng thì cơ quan BHXH thanh toán bằng 7 triệu đồng. Người có thẻ BHYT TN khi KCB theo yêu cầu riêng và KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu là cơ sở KCB BHYT ngoài công lập, được cơ quan BHXH thanh toán chi phí theo hướng dẫn tại thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC, ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc. Đối với đối tượng học sinh, sinh viên: khi tham gia BHYT TN, ngoài việc được hưởng quyền lợi KCB quy định trên đây còn được hưởng quyền lợi về chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại y tế trường học và được trợ cấp 1 triệu đồng trong trường hợp tử vong do mọi nguyên nhân bệnh tật và rủi ro. Nội dung chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại y tế trường học được thực hiện theo các quy định hiện hành của Bộ Y tế và Bộ Giáo dục- Đào tạo. b. Đối với cơ quan BHXH Cấp phát thẻ BHYT đúng đối tượng, đúng thời hạn. Hướng dẫn người có thẻ BHYT lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu thuận tiện. Ký hợp đồng và phối hợp thực hiện tốt hợp đồng với các cơ sở KCB hợp pháp để KCB cho người có thẻ BHYT. Cung cấp các biểu mẫu, tài liệu hướng dẫn cơ sở KCB ghi chép, thống kê chi phí KCB của người bệnh có thẻ BHYT. Cung cấp số liệu liên quan như: số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu, mức phí BHYT bình quân của tỉnh, thành phố để xác định quỹ KCB BHYT của cơ sở KCB. Phối hợp với cơ sở KCB kiểm tra các giấy tờ cần thiết mà người có thẻ BHYT cần xuất trình khi đến KCB và giải quyết khiếu nại liên quan đến quyền lợi của người có thẻ BHYT khi đến KCB. Được các cơ sở KCB cung cấp hồ sơ, bệnh án và các tài liệu có liên quan đến việc KCB và thanh toán chi phí KCB của người bệnh để giám định và kiểm tra nhằm đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT và làm cơ sở thanh quyết toán với cơ sở KCB. Từ chối thanh toán chi phí KCB không đúng quy định của Điều lệ BHYT và các quy dịnh của thông tư hướng dẫn hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng KCB BHYT giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB, phát hiện các trường hợp lam dụng thẻ BHYT, lạm dụng quỹ BHYT để giải quyết theo thẩm quyền. Thực hiện việc tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB của người có thẻ BHYT với cơ sở KCB một cách kịp thời đúng quy định, đúng thời hạn. Hướng dẫn và thanh toán trực tiếp cho người bệnh có thẻ BHYT tại cơ quan BHXH kịp thời, đúng quy định. Cơ quan BHXH cấp tỉnh định kỳ hàng quý (hoặc sau mỗi kỳ quyết toán) chủ trì và phối hợp với Sở Y tế tổng hợp, đánh giá tình hình sử dụng quỹ KCB tại địa phương và việc đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT khi đi KCB tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh để báo cáo về BHXH Việt Nam và Bộ Y tế xem xét, giải quyết. Cơ quan BHXH phối hợp với các cơ quan thông tin đại chúng đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến dưới nhiều hình thức về BHYT. Ngoài ra, cơ quan BHXH trong phạm vi trách nhiệm của mình, thực hiện nhiệm vụ sau: Triển khai các hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng. Bố trí, sử dụng kinh phí hoạt động có hiệu quả, tăng cường các hoạt động nhằm phát triển và mở rộng BHYT tự nguyện. Khi mức đóng BHYT tự nguyện đã ở mức tối đa của khung mức đóng do liên Bộ quy định và Quỹ KCB BHYT tự nguyện có số thu nhỏ hơn số chi, Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo liên Bộ Y tế–Tài chính để xem xét, giải quyết. c. Đối với cơ sơ KCB Chỉ định sử dụng thuốc, dịch truyền, máu và chế phẩm máu, vật phẩm sinh học, sử dụng vật tư tiêu hao, thực hiện thủ thuật, xét nghiệm và các dịch vụ y tế an toàn, hợp lý theo quy định về chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế. Thực hiện nghiêm túc quy chế chuyển viện. Tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan BHXH thường trực tại cơ sở để thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về BHYT, hướng dẫn người tham gia BHYT về quyền lợi, trách nhiệm và giải quyết những khiếu nại liên quan đến việc KCB của người có thẻ BHYT. Cơ sở KCB có trách nhiệm tổ chức, theo dõi các hoạt động về KCB cho người có thẻ BHYT; thống kê và thu phần tự trả viện phí của người có thẻ BHYT, cấp biên lai thu việ