Luận văn Nghiên cứu cắt ruột thừa nội soi

ông đúng cách, dung dịch sát trùng vô ý dính vào mắt… có thể làm tổn thương giác mạc và tổ chức khác của mắt, thậm chí có thể làm mù người bệnh. Tổn thương phổi. Khi tác động một áp suất quá lớn vào đường thở làm vỡ phổi hoặc sinh ra tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da, thuyên tắc khí. Tổn thương thần kinh. Có thể do các nguyên nhân sau đây: - Dùng thuốc mê có thời gian đào thải dài. - Do thiếu dưỡng khí của não trong mổ. - Tắc mạch não do khí, do mỡ. - Phù não sau mổ do ứ đọng thán khí. Tai biến sốt cao ác tính. Tai biến này thường đưa đến tử vong nếu không được điều trị khẩn cấp, đây là một bệnh di truyền. 1.3.8. Các nghiên cứu ngoài nước và trong nước về phẫu thuật trong ngày điều trị viêm ruột thừa cấp. Jain (1995) thực hiện cắt ruột thừa nội soi 75 trường hợp, 35 trường hợp xuất viện trong 24 giờ , không trường hợp nào biến chứng[25]. Brosseuk (1999) thực hiện cắt ruột thừa nội soi 52 trường hợp, 39 trường hợp xuất viện trong 24 giờ, trong số 39 trường hợp này có 1 trường hợp biến chứng áp xe tồn lưu[11]. Alvarez (2000) thực hiện cắt ruột thừa nội soi 151 trường hợp, 18 trường hợp xuất viện trong 24 giờ, không trường hợp nào biến chứng[9]. Pleil (2004) thực hiện nghiên cứu 15 bệnh nhi cắt ruột thừa viêm chưa biến chứng được cho xuất viện trong 12- 24 giờ sau mổ. Tác giả nhấn mạnh đến sự trợ giúp của điều dưỡng để bảo đảm sự an toàn cho bệnh nhi sau khi ra viện sớm[31]. Grewal (2004) có 32 trong 57 bệnh nhi viêm ruột thừa chưa vỡ được cắt ruột thừa nội soi, ra viện trong 24 giờ. Tác giả nhận thấy tỉ lệ biến chứng không tăng, không có ca nào phải nhập viện lại hay mổ lại. Tác giả kết luận là cắt ruột thừa nội soi ở trẻ em có thể thực hiện như một phẫu thuật trong ngày an toàn[21]. Pfeil (2007) ở 56 bệnh nhi cắt ruột thừa viêm không biến chứng được cho xuất viện trong vòng 24 giờ sau mổ, một lần nữa nhấn mạnh vai trò của người điều dưỡng trong việc thăm hỏi và hướng dẫn gia đình bệnh nhi chăm sóc tại nhà[32]. Crandall (2009) ở 199 trường hợp nhận thấy thời gian mổ trong ngày có ảnh hưởng đến nằm viện sau mổ. Nếu bệnh nhân viêm ruột thừa không biến chứng được mổ từ 0 giờ đến 4 giờ sáng thì thời gian nằm viện sau mổ chỉ khoảng 20 giờ 40 phút[14]. Phạm Minh Hải (2008) thực hiện 59 trường hợp cắt ruột thừa nội soi xuất viện trong 24 giờ, có 2 trường hợp tụ dịch sau mổ, một trường hợp không có triệu chứng lâm sàng, không cần điều trị, trường hợp còn lại bệnh nhân đau bụng nhiều, không sốt, bạch cầu không tăng, bệnh nhân được điều trị kháng sinh và giảm đau, sau 3 ngày bệnh nhân hết đau, xuất viện[3]. Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh. Chẩn đoán lâm sàng: Viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng (áp xe ruột thừa, viêm phúc mạc khu trú, viêm phúc mạc toàn thể). ASA I, II (theo hội gây mê Hoa ky ø) Có người nuôi bệnh. Ở Thành Phốá Hồ Chí Minh. Đồng ý điều trị bằng cắt ruột thừa nội soi trong ngày. Phân loại ASA(American Society of Anesthesiologists) ASA I: Bệnh nhân tình trạng sức khoẻ bình thường, không mắc một bệnh nào khác kèm theo. ASA II: Bệnh nhân mắc một bệnh nhẹ, ảnh hưởng nhẹ đến chức năng các cơ quan của cơ thể. ASA III: Bệnh nhân mắc một bệnh trung bình, gây ảnh hưởng nhất định đến chức năng các cơ quan của cơ thể. ASA IV: Bệnh nhân mắc một bệnh nặng, đe doạ thường xuyên đến tính mạng của người bệnh và gây suy sụp chức năng các cơ quan người bệnh. ASA V: Bệnh nhân hấp hối gần như chết trong 24 giờ có hay không phẫu thuật. ASA VI: Bệnh nhân chết não, có thể lấy cơ quan ghép cho người khác. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. Có chống chỉ định phẫu thuật nội soi. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. Nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca * Cỡ mẫu. -Tỉ lệ thành công của phẫu thuật P = 0.88 (theo Christine Whyte, Eric Tran, Monica E. et al (2008) thực hiện 24 trường hợp cắt ruột thừa nội soi trong ngày, 21 (88%) trường hợp về trong ngày không biến chứng). -Khoảng tin cậy 95%, sai số không quá 7%. -Mẫu chọn theo công thức: N # 82 bệnh nhân. 2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Thời gian nghiên cứu từ 11/2008 – 5/2010, tổng cộng 18 tháng. Địa điểm: BV Hoàn Mỹ II- Thành Phố Hồ Chí Minh. 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu. Số liệu thu thập được bằng phiếu thu thập soạn sẵn, dữ liệu được lấy từ lúc bệnh nhân nhập viện đến 1 tháng sau khi mổ cắt ruột thừa . 2.2.4. Xử lý số liệu: Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. 2.2.5. Các bước thực hiện cắt ruột thừa nội soi trong ngày. - Chọn bệnh viêm ruột thừa theo tiêu chuẩn đã đề ra, chẩn đoán trước mổ dựa vào lâm sàng, số lượng bạch cầu và siêu âm bụng, một số trường hợp khó được chụp CT bụng để chẩn đoán. - Bệnh nhân được cho làm các xét nghiệm tiền phẫu gồm: X-quang tim phổi thẳng, ECG, công thức máu, xét nghiệm đông máu (TQ, TCK), đường huyết, Urea, Creatinin máu, SGOT(AST), SGPT(ALT). Các xét nghiệm này tại BV Hoàn Mỹ sẽ có kết quả trong vòng 1 giờ. - Bác sĩ phẫu thuật sẽ giải thích cho bệnh nhân và thân nhân sự cần thiết phải mổ và phương pháp cắt ruột thừa nội soi trong ngày. - Bác sĩ gây mê khám bệnh tiền phẫu, chuẩn bị phòng mổ. - Bệnh nhân hay thân nhân ký cam kết mổ cắt ruột thừa nội soi trong ngày. - Thực hiện phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi sớm nhất có thể tuỳ vào sự sẵn có phòng mổ. - Trước lúc vào phòng mổ tất cả bệnh nhân đều được cho đi tiểu để khi mổ không phải đặt thông tiểu, tạo điều kiện cho bệnh nhân vận động sớm sau mổ. - Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, phẫu thuật viên chính phải là người có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi ít nhất 2 năm. Tất cả các trường hợp trong nghiên đều do tác giả và các bác sĩ khoa Ngoại Tổng Quát Bệnh Viện Hoàn Mỹ II thực hiện phẫu thuật. - Liều lượng và thuốc gây mê cho bệnh nhân cắt ruột thừa nội soi trong ngày cũng tương tự như những trường hợp cắt ruột thừa nội soi nằm viện trên 24 giờ. Tiền mê: Fentanyl: 25-50mcg + Midazolam 1- 2mg (TM). Khởi mê: Sulfentanil: 0.3-1mcg /kg + Propofol 2-2.5 mg/kg + Tracrium 0.5mg/kg(TM). Duy trì mê: Sevoflurane: 2% + Oxy 2l/phút. Kết thúc mê: Neotigmine 1mg+ Atropin 1mg (TM) KỸ THUẬT CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI Trang thiết bị: Bơm CO2 Nguồn sáng Đầu Camera Thu băng Màn hình Bình CO2 Hình 2.7. Trang thiết bị mổ nội soi. - Thiết bị cho hình ảnh. Nguồn sáng OLYMPUS dùng nguồn sáng Xenon 300W, ánh sáng trắng trung thực. Dây dẫn sáng được làm bằng bó sợi thuỷ tinh quang học, các sợi thuỷ tinh ở trung tâm với lớp vỏ thuỷ tinh bên ngoài có độ nhiễu xạ rất thấp. Ống kính soi quang học Hopkin II, một đầu gắn với hệ thống Camera, một đầu là mặt kính phẳng, tạo góc 00, 300, 450. Chúng tôi sử dụng ống kính vát 450 Máy nhận hình ảnh từ kính soi, xử lý và truyền hình ảnh lên màn hình monitor 20 inches. - Thiết bị bơm hơi phúc mạc Máy bơm hơi tự động hiệu OLYMPUS đưa nguồn khí CO2 từ nguồn cung cấp , qua bộ phận xử lý và hệ thống ống dẫn vào ổ bụng được kiểm soát áp lực và thể tích. Chúng tôi chọn áp lực bơm hơi vào ổ bụng từ 10 – 12 mmHg. - Dụng cụ mổ Hình 2.8. Dụng cụ phẫu thuật nội soi Trocar: Chúng tôi sử dụng loại trocar sắt có rãnh xoắn, thường sử dụng hai trocar 5mm và một trocar 10mm. Trocar được đưa vào ổ bụng qua một nòng bằng kim loại có đầu vát. Dụng cụ phẫu thuật: Dụng cụ phẫu tích, hình dạng Kelly, đường kính 5 mm. Dụng cụ cặp ruột đường kính 10 mm. Kéo cắt đốt, đường kính 5 mm. Kìm kẹp kim đường kính 5 mm. Cây đẩy chỉ, đường kính 5 mm. Dao cắt đốt điện: Máy đốt đơn cực, lưỡng cực. - Hệ thống máy hút Hình 2.9. Hệ thống máy hút. Máy tạo áp lực có thể vừa hút vừa bơm rửa qua một ống đường kính 5mm. Mô tả phẫu thuật - Chuẩn bị bệnh nhân Làm vệ sinh vùng bụng dưới. Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, tay phải dang ngang để truyền dịch, tay trái khép dọc thân mình. Sau khi đặt 3 trocar vào ổ bụng bệnh nhân sẽ được thay đổi tư thế đầu thấp, nghiêng trái giúp ruột đổ về bên trái nhằm bộc lộ vùng manh tràng và ruột thừa. Bệnh nhân được gây mê nội khí quản. - Vị trí của phẫu thuật viên, người phụ, người đưa dụng cụ và Monitor. C B A Hình 2.10. Vị trí kíp mổ. A: Phẫu thuật viên B: Phụ mổ C: Phụ dụng cụ. Phẫu thuật viên : Đứng bên trái bệnh nhân Người phụ lúc đầu đứng bên phải bệnh nhân, sau khi đặt xong trocar rốn, người phụ sẽ chuyển qua đứng bên trái bệnh nhân, bên tay phải phẫu thuật viên. Người đưa dụng cụ đứng phía chân bệnh nhân Monitor được đặt bên phải, ngang hông bệnh nhân, trước mặt phẫu thuật viên và người phụ. - Các bước phẫu thuật Để đặt trocar đầu tiên, đưa ống soi vào chúng tôi sử dụng phương pháp mở của Hasson. Kỹ thuật sử dụng 3 ngõ vào thường được áp dụng nhất: 5 mm 5 mm 10 mm Hình 2.11. Vị trí Trocar trong phẫu thuật ruột thừa. Ngõ thứ nhất : Trocar 10mm dưới rốn dùng cho kính soi. Ngõ thứ hai : Trocar 5mm ở hố chậu trái. Ngõ thứ ba: Trocar 5mm ở hố chậu phải. Đưa kính soi qua ngõ rốn, quan sát toàn ổ bụng và đánh giá mức độ viêm nhiễm của ruột thừa. Xử lý mạc treo ruột thừa, qua lỗ trocar hố chậu phải và hố chậu trái đưa kẹp phẫu tích vào ổ bụng . Kẹp tay trái phẫu thuật viên kẹp lấy mạc treo ruột thừa sát đầu ruột thừa đẩy lên phía thành bụng trước hay kéo sát về phía lỗ trocar, khi ấy mạc treo ruột thừa căng ra, thấy rõ mạc treo ruột thừa nằm trong mạc treo. Cầm máu mạc treo ruột thừa: Có nhiều cách xử lý mạc treo ruột thừa như kẹp bằng Clip, đốt bằng điện đơn cực hoặc lưỡng cực, cột bằng nơ Roeder. Chúng tôi thường sử dụng cách đốt mạc treo bằng điện lưỡng cực . Xử lý mạc treo ruột thừa hướng từ đầu đến gốc ruột thừa. Với những trường hợp ruột thừa sau manh tràng, chúng tôi tiến hành cắt ruột thừa ngược dòng, lúc này gốc ruột thừa được cột bằng nơ Roeder, sau đó đốt mạc treo từ gốc tới đầu ruột thừa bằng điện lưỡng cực. Xử lý gốc ruột thừa: Sử dụng chỉ Vicryl 1.0 làm nơ Roeder ngoài cơ thể, sau đó đưa vào ổ bụng qua lỗ trocar 5mm hố chậu trái Luồn chỉ vào đầu và đưa sát tới gốc ruột thừa , dùng que đẩy chỉ siết chặt nút chỉ. Thường cột 3 nơ: Nơ thứ nhất sát gốc ruột thừa, nơ thứ hai cách nơ thứ nhất 2mm, nơ thứ ba cách nơ thứ hai khoảng 8mm. Cắt ruột thừa giữa nơ thứ hai và nơ thứ ba. Bôi Povidine 10% vào mỏm cắt ruột thừa (có thể không cần) , không cần vùi gốc. Ruột thừa được cắt cho vào túi cao su. Với những trường hợp ruột thừa viêm cấp có dịch hố chậu phải và dịch túi cùng, dùng gạc nhỏ sử dụng trong phẫu thuật nội soi lau sạch hoặc dùng ống hút để hút hết dịch và không đặt dẫn lưu. Sau cùng ruột thừa được lấy ra ngoài qua trocar 10mm, trocar và ruột thừa được lấy cùng lúc, như vậy ruột thừa không tiếp xúc trực tiếp với vết mổ. Nếu ruột thừa lớn, khó khăn khi lấy ra thì có thể rạch rộng vết mổ cho dễ lấy, tránh để túi bị thủng gây nhiễm trùng vết mổ. Rút tất cả các trocar và đóng lại các lỗ trocar. - Chúng tôi sử dụng kháng sinh dự phòng nhóm Cephalosporin thế hệ thứ III(ceftriaxone), tiêm tĩnh mạch 1 gram trước mổ 30 phút và 1 gram sau mổ, thuốc chống nôn primperan 10 mg(Metoclopramide HCL) 1 ống X 2 lần tiêm bắp, dịch truyền ngưng khi bệnh nhân có nhu động ruột, việc dùng thuốc giảm đau sau mổ tuỳ theo mức độ đau của bệnh nhân. Nếu đau ít và đau vừa thì chúng tôi dùng giảm đau Perfalgan 1g/100ml (Paracetamol) truyền tĩnh mạch, nếu đau nhiều hơn thì dùng nhóm giảm đau trung ương thường chúng tôi sử dụng là Dolargan 100mg(Péthidine chlorhydrate) tiêm bắp. Bảng 2.1. Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân. Mức độ đau Biểu hiện đau Đau ít Đau vừa Đau nhiều Vẻ mặt Tươi cười Yên lặng, không thể hiện Nhăn nhó Lời nói Hỏi thì không phàn nàn về đau Hỏi thì than đau Tự than đau - Sau mổ bệnh nhân sẽ được theo dõi tại phòng hồi tỉnh trong 4-6 giờ, sau đó có thể chuyển về phòng bệnh hoặc xuất viện nếu đủ tiêu chuẩn và khuyến khích bệnh nhân vận động sớm khi đủ tỉnh táo. -Bác sĩ khám, đánh giá lại trước khi cho ra viện dựa vào 5 tiêu chuẩn tối thiểu (5 Đ): Đủ tỉnh táo Đau ít Đi lại được Đã uống được Đái được Bệnh nhân được đánh giá là tỉnh táo khi thoả cả 3 tiêu chuẩn như sau: 1. Đáp ứng với mở mắt: Mở mắt một cách tự phát hoặc mở mắt khi nghe gọi (bệnh nhân ngủ). 2. Đáp ứng với lời nói: Trả lời chính xác tên, tuổi, địa chỉ chỗ ở của bệnh nhân… 3. Đáp ứng với vận động: Thực hiện theo yêu cầu tốt như hít thở sâu, nắm, xoè bàn tay… -Toa thuốc xuất viện. 1. Cefixim 0,2g 10 viên Ngày uống 2 lần, mỗi lần 1 viên 2. Paracetamol 0,5g 15 viên Ngày uống 3 lần, mỗi lần 1 viên 3. Primperan 10 mg 06 viên Ngày uống 2 lần, mỗi lần 1 viên - Dặn bệnh nhân và người nuôi bệnh khi xuất viện về các dấu hiệu của biến chứng sớm sau mổ như nôn, đau bụng vừa đến đau nhiều, sốt, sưng, đỏ, đau, có dịch ở vết mổ, chảy máu vết mổ và các dấu hiệu khác như đau ngực, khó thở…, lưu ý bệnh nhân ghi nhận thời điểm trung tiện trở lại, thời gian sinh hoạt bình thường trở lại. - Chế độ ăn của bệnh nhân sau mổ: Ngày 1: uống sữa, nước đường, nước chín … Ngày 2: Ăn cháo, súp, bánh canh , phở, miến , mì … Sau ngày 2: Ăn cơm … - Dặn thay băng ở y tế địa phương, tái khám ngày hậu phẫu thứ 7 và 1 tháng sau. - Cho số điện thoại của Bác sĩ (0918732684) để bệnh nhân có thể cần tư vấn. 2.2.6. Các dữ liệu và biến số. Hồ sơ bệnh án của từng bệnh nhân được ghi nhận tập trung vào các dữ liệu sau đây: Tuổi, giới. Địa chỉ. Thời gian đau bụng trước mổ. Nôn. Tiêu phân lỏng. Nhiệt độ. Dấu hiệu khi khám bụng. Công thức bạch cầu. Siêu âm trước mổ. Chẩn đoán trước mổ. ASA. Vị trí ruột thừa trong mổ. Xử trí gốc ruột thừa. Tai biến trong mổ. Thời gian mổ. Thời gian bệnh nhân tỉnh sau mổ (thời gian từ lúc kết thúc mổ đến lúc tỉnh). Thời gian bệnh nhân về phòng hồi tỉnh (thời gian chuyển từ phòng mổ về phòng hồi tỉnh). Thời gian bệnh nhân đi tiểu sau mổ (thời gian đi tiểu trước lúc vào phòng mổ đến đi tiểu lại sau mổ). Thời gian bệnh nhân về phòng bệnh (thời gian từ lúc về phòng hồi tỉnh đến lúc về phòng bệnh). Nôn sau mổ. Mức độ đau sau mổ (đau ít, đau vừa, đau nhiều). Chảy máu sau mổ. Thời gian trung tiện sau mổ. Thời gian xuất viện sau mổ. Các biến chứng sớm sau mổ. Thời gian trở lại làm việc. Than phiền sau mổ. Mức độ hài lòng sau mổ. Một số khái niệm trong nghiên cứu: Cắt ruột thừa nội soi trong ngày. Cắt ruột thừa nội soi mà sau đó được cho ra viện trong vòng 24 giờ sau mổ. Thành công. Bệnh nhân sau khi cắt ruột thừa nội soi được cho ra viện trong 24 giờ sau mổ, không phải nhập viện lại hay mổ lại vì các biến chứng nặng. Thất bại. Bệnh nhân ở lại bệnh viện trên 24 giờ sau mổ hoặc có biến chứng nặng phải nhập viện lại sau khi đã cho ra viện trong vòng 24 giờ đầu. Chương 3. KẾT QUẢ 3.1. GIỚI, TUỔI. - Trong thời gian nghiên cứu, có 84 bệnh nhân sống tại Thành Phố Hồ Chí Minh thoả các tiêu chuẩn chọn bệnh cắt ruột thừa nội soi trong ngày gồm 37 nữ (44%), 47 nam (56%). Biểu đồ 3.1 : Phân bố theo giới. - Tuổi trung bình là 31 ± 10,27 (nhỏ nhất là 11 tuổi, lớn nhất là 63 tuổi). Biểu đồ 3.2. Phân bố theo tuổi 3.2. CÁC DẤU HIỆU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ. Tần số - Tất cả 84 bệnh nhân nhập viện đều có đau bụng, thời gian trung bình từ lúc khởi phát đau bụng đến lúc mổ là 15,9 ± 7,1 giờ. Biểu đồ 3.3. Phân bố theo thời gian đau bụng - Trong 84 trường hợp có 49(58%) trường hợp đau bụng hố chậu phải, 35(42%) trường hợp đau bụng thượng vị chuyển qua hố chậu phải, có 9(10,7 %) trường hợp nôn trước mổ, 5(6%) trường hợp có tiêu phân lỏng, 8(9,5%) trường hợp có sốt. - Số lượng bạch cầu: 19(23%) trường hợp có bạch cầu nhỏ hơn 10000/ mm3, 65(77%) trường hợp bạch cầu lớn hơn 10000/ mm3 . - Kết quả siêu âm bụng chẩn đoán ở 84 trường hợp như trên bảng 3.2. Theo đó, có 81% bệnh nhân có dấu hiệu viêm ruột thừa trên siêu âm. Bảng 3.2: Kết quả siêu âm bụng trước mổ. Kết quả Tần số Tỉ lệ % Ruột thừa bình thường 16 19 VRT 32 38 VRT+ Dịch HCP 20 24 VRT+ Dịch HCP+ Dịch hạ vị 16 19 3.3. PHÂN LOẠI ASA. - Phân loại ASA trước mổ (theo American Society of Anesthesiologists) có 51 (61%) trường hợp ASAI và 33 (39%) trường hợp ASAII . 3.4. PHẪU THUẬT. - Tất cả 84 trường hợp đều được mổ nội soi với 3 Trocar. - Vị trí ruột thừa quan sát trong lúc mổ: 74(88%) trường hợp ruột thừa viêm ở vị trí thường gặp tại HCP, 10(12%) trường hợp ruột thừa viêm sau manh tràng. - 50% không thấy rõ dịch bụng, 50% có dịch bụng ở hố chậu phải hoặc hố chậu phải và hạ vị (Bảng 3.3) Bảng 3.3. Dịch ổ bụng quan sát trong lúc mổ: Kết quả Tần số Tỉ lệ Không có dịch 42 50% Dịch hố chậu phải 24 28,5% VRT+ Dịch hố chậu phải + Dich hạ vị 18 21,5% - Quan sát đại thể ruột thừa trong mổ và giải phẫu bệnh sau mổ ghi nhận 30% viêm ruột thừa xung huyết và 70% viêm ruột thừa nung mủ. Biểu đồ 3.4. Phân bố theo thể ruột thừa quan sát lúc mổ. - Trong 84 trường hợp có 81(96,4%) được cột gốc ruột thừa, 3(3,6%) phải khâu gốc ruột thừa vì cột chỉ làm đứt gốc ruột thừa. - Thời gian mổ trung bình là 40 ± 9,6 phút, nhanh nhất là 25 phút, chậm nhất là 60 phút do ruột thừa nằm sau manh tràng và dính nhiều. Biểu đồ 3.5. Phân bố theo thời gian mổ. 3.5. HẬU PHẪU. - Thời gian từ phòng mổ về phòng hồi tỉnh là khoảng 1 phút. - Thời gian trung bình bệnh nhân tỉnh sau mổ là 6 ± 3,8 phút, nhanh nhất là 1 phút, chậm nhất là 13 phút. Biểu đồ 3.6. Phân bố theo thời gian tỉnh sau mổ. - Sau mổ có 3(3,5%) trường hợp nôn, không có trường hợp nào chảy máu, 57(67,8%) trường hợp đau ít sau mổ, 26(31%) trường hợp đau vừa sau mổ, 1(1,2%) trường hợp đau nhiều sau mổ. Biểu đồ 3.7. Phân bố theo đau sau mổ. 3.6. THỜI GIAN NẰM VIỆN. - Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 16 ± 5,6 giờ, 83(98,8%) trường hợp xuất viện trước 24 giờ sau mổ, 1(1.2%) trường hợp xuất viện sau 24 giờ sau mổ do bệnh nhân đau nhiều ở vết mổ và lói lên vai phải do bơm khí CO2 trong lúc mổ. - Tại phòng hồi tỉnh có 18(21,5%) trường hợp đủ tiêu chuẩn xuất viện trong 24 giờ, 66(78,5%) trường hợp xuất viện tại phòng bệnh, không có trường hợp nào xuất viện ngay sau mổ. Biểu đồ 3.10. Phân bố theo thời gian nằm viện sau mổ 3.7. SỰ HỒI PHỤC, LÀNH SẸO, CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ VÀ HÀI LÒNG. - Thời gian đi tiểu trung bình sau mổ là 4 ± 1,2 giờ , nhanh nhất là 2 giờ, chậm nhất là 7 giờ. Biểu đồ 3.8. Phân bố theo thời gian đi tiểu sau mổ - Thời gian trung tiện trung bình sau mổ là 21 ± 5,6 giờ, sớm nhất là 6 giờ và chậm nhất là 36 giờ sau mổ (ghi nhận được khi bệnh nhân tái khám 1 tuần sau mổ). Biểu đồ 3.9. Phân bố theo thời gian trung tiện sau mổ - Tái khám 1 tuần sau mổ, các bệnh nhân trở về sinh hoạt bình thường vào ngày hậu phẫu thứ 3, thứ 4 , sinh hoạt xã hội như trước mổ vào ngày hậu phẫu thứ 5, thứ 6 . - Lành sẹo: 82 (97,6%) trường hợp lành sẹo tốt 1 tháng sau mổ, 2 (2,4%) trường hợp sẹo xấu. - Chi phí toàn bộ cho một trường hợp cắt ruột thừa nội soi chưa biến chứng nội trú khoảng 5,2 triệu đồng, cắt ruột thừa nội soi trong ngày chưa biến chứng khoảng 4,1 triệu đồng. - Ý kiến bệnh nhân về cách thức điều trị cắt ruột thừa nội soi trong ngày: Phần lớn bệnh nhân hài lòng với phương pháp điều trị (96,4%). Biểu đồ 3.11. Phân bố theo sự hài lòng Chương 4. BÀN LUẬN Phẫu thuật là một stress cho cơ thể và tinh thần, nên bệnh nhân mong muốn quá trình này không để lại những ấn tượng xấu về sau. Cắt ruột thừa ngoại trú cần có sự hợp tác hoàn toàn giữa bệnh nhân với bác sĩ trong suốt quá trình điều trị. Do đó, bác sĩ cần giải thích một cách cặn kẽ về quá trình điều trị, theo dõi chặt chẽ và cho số điện thoại của bác sĩ để bệnh nhân có thể cần được tư vấn. Bệnh viện Hoàn Mỹ đã thực hiện thường quy phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm trên 10 năm. Trước khi áp dụng phương pháp cắt ruột thừa nội soi trong ngày, chúng tôi không gặp bệnh nhân nào từ chối cắt ruột thừa nội soi. Khi thực hiện nghiên cứu này, chúng tôi cho bệnh nhân 2 lựa chọn về phương pháp điều trị viêm ruột thừa: Cắt ruột thừa nội soi trong ngày hay cắt ruột thừa nội soi thường quy. Kết quả 100% chọn cắt ruột thừa nội soi trong ngày, chứng tỏ đây cũng là phương pháp điều trị không khó thuyết phục đối với bệnh nhân viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng. Phẫu thuật trong ngày hay phẫu thuật ngoại trú ngày càng được chấp nhận rộng rãi do những tiện ích cho cả bệnh viện và bệnh nhân như: Giảm thiểu xáo trộn cuộc sống của bệnh nhân[20], bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình thường sớm hơn. Giảm tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện. Giảm chi phí điều trị. Giảm được tình trạng quá tải cho bệnh viện. Người ta ước đoán, trong tương lai gần , 60 – 80% phẫu thuật sẽ được thực hiện như một thủ thuật trong ngày. Tất nhiên, phẫu thuật trong ngày chỉ được chấp nhận với điều kiện là an toàn và không làm tăng nguy cơ cho người bệnh khi ra viện sớm. Nghiên cứu này của chúng tôi nhằm mục đích đánh gía tính an toàn của cắt ruột thừa nội soi trong ngày. Kết quả nghiên cứu tương tự các nghiên cứu trong và ngoài nước nhưng cũng còn nhiều vấn đề cần bàn luận. 4.1.CHỌN LỰA BỆNH NHÂN 4.1.1. Nơi ở của bệnh nhân. Tất cả bệnh nhân ở Thành Phố Hồ Chí Minh thoả tiêu chuẩn chọn bệnh đều được chúng tôi thực hiện cắt ruột thừa nội soi trong ngày dưới gây mê nội khí quản. Trong khi đó Phạm Minh Hải[3] chọn những bệnh nhân có thời gian đi từ nơi ở đến bệnh viện không quá 30 phút bằng phương tiện giao thông thông dụng. Tiêu chuẩn này có sự tương đồng giữa chúng tôi và Phạm Minh Hải vì bệnh nhân cần có sự theo dõi chặt chẽ, và khi cần, có thể đến tái khám nhanh nhất. Các tác giả nước ngoài khi thực hiện phẫu thuật trong ngày cũng lưu ý chọn bệnh nhân cư ngụ trong bán kính gần với bệnh viện mà khi cần có thể chỉ mất 30 phút đi xe hơi là đến được bệnh viện.  4.1.2. Tuổi của bệnh nhân. Bảng 4.4. Tuổi trung bình của bệnh nhân viêm ruột thừa được chọn cắt ruột thừa nội soi trong ngày theo nhiều tác giả. Tác giả Số bệnh nhân Tuổi trung bình Schreiber[7] 78 29,13(17-55) Jain[25] 53 (-) Carlos[9] 38 (-) Michael[45] 42 32,6(17-48) Harsh[22] 79 Trẻ em Gilliam[20] 104 25(11-72) Christine[42] 24 Trẻ em Phạm Minh Hải[3] 59 32,88 Chúng tôi 84 31(11-63) (-): Tác giả không đề cập. Trong nghiên cứu chúng tôi tuổi trung bình là 31