Luận văn Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm và siêu âm - Doppler của bệnh nhân hở van hai lá mạn tính

4,5 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 33 Khác 11 11,5 Tổng 96 100 Nhận xét: tiền sử bệnh nhân có bệnh lý liên quan đến tim mạch có tỷ lệ cao chiếm 64,5%, tiền sử khoẻ mạnh 24% và tiền sử mắc các bệnh khác là 11,5%. 24 64,5 11,5 B×nh th•êng BÖnh tim m¹ch Kh¸c Biểu đồ 3. Tỷ lệ (%) bệnh nhân theo tiền sử bệnh Bảng 3.8. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 34 Triệu chứng Số lƣợng BN (n = 96) Tỷ lệ(%) Đau ngực 82 85,4 Hồi hộp trống ngực 49 51 Tăng HA 40 41,7 Đau đầu 34 35,4 Ho 21 21,9 Đau khớp 19 19,8 Thổi tâm thu mỏm 44 45,8 T1 mờ 10 10,4 T2 vang, tách đôi 14 14,6 Nhận xét: trong các triệu chứng lâm sàng đau ngực chiếm tỷ lệ cao nhất 82 bệnh nhân (85,4%), hồi hộp trống ngực 49 bệnh nhân (51%), thổi tâm thu mỏm 44 bệnh nhân (45,8 %), tăng huyết áp 40 bệnh nhân (41,7%), đau đầu 34 bệnh nhân (35,4%). Các triệu chứng khác có tỷ lệ ít hơn. Bảng 3.9. Biểu hiện điện tim của đối tượng nghiên cứu Biểu hiện Số lƣợng BN(n = 83) Tỷ lệ(%) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 35 Bình thường 16 19,3 Nhịp nhanh 22 22,9 Nhịp chậm 3 3,1 Rung nhĩ 5 6,0 Loạn nhịp NTT 17 20,5 Block A/V 5 6,0 Block nhánh 8 9,6 Dày thất trái 31 37,3 Bệnh tim TMCB 11 13,3 Nhận xét: trong các triệu chứng điện tâm đồ biểu hiện dầy thất trái có tỷ lệ cao nhất 31 trường hợp (37,3%), tiếp đến là nhịp nhanh (22,9%), loạn nhịp NTT (20,5%), điện tim bình thường (19,3%), bệnh tim thiếu máu cục bộ (13,3%). Các triệu chứng khác ít gặp hơn là nhịp chậm, block nhánh, block nhĩ thất và rung nhĩ. Bảng 3.10. Biểu hiện giãn thất trái trên X quang X Quang Số lƣợng BN(n = 83) Tỷ lệ (%) Giãn TT 26 31,3 Không giãn 57 68,7 Tổng 83 100 Nhận xét: biểu hiện giãn thất trái trên XQ có 26 trường hợp (31,3%), không giãn 57 trường hợp (68,7%). 3.2. Đặc điểm siêu âm - Doppler tim và các yếu tố liên quan Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 36 Bảng 3.11. Tỷ lệ mức độ hở van hai lá theo diện tích phổ màu dòng hở trong nhĩ trái Dòng hở Số lƣợng (n = 96) Tỷ lệ (%) Hở nhẹ < 4 cm 2 63 65,6 Hở vừa 4 – 8 cm2 14 14,6 Hở nhiều > 8 cm 2 19 19,8 Tổng 96 100 Nhận xét: - Hở nhẹ có 63 trường hợp (65,6%). - Hở vừa có 14 trường hợp (14,6%). - Hở nhiều có 19 trường hợp (19,8%). 19,8 65,614,6 Hë nhÑ Hë võa Hë nhiÒu Biểu đồ 4. Tỷ lệ mức độ HoHL Bảng 3.12. Một số chỉ số siêu âm tim của đối tượng nghiên cứu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 37 Chỉ số X ± SD Nhĩ trái (mm) 35,09 ± 8,83 Động mạch chủ (mm) 30,17 ± 5,6 Đường kính cuối TTrTT (mm) 50,21 ± 10,46 Đường kính cuối TTTT (mm) 36,23 ± 15,98 Thể tích cuối TTrTT ( ml) 127,26 ± 63,14 Thể tích cuối TTTT (ml) 60,86 ± 47,65 Chỉ số co ngắn sợi cơ (%) 32,56 ± 10,42 Phân xuất tống máu (%) 56,39 ± 13,68 Đường kính cuối TTrTP (mm) 19,47 ± 3,77 Bề dày cuối TTr vách liên thất (mm) 8,85 ± 2,87 Bề dày cuối TTvách liên thất (mm) 11,29 ± 2,77 Bề dày cuối TTr thành sau thất trái (mm) 8,66 ± 3,19 Bề dày cuối TT thành sau thất trái (mm) 14,1 ± 18,37 Khối lượng cơ TT (gr) 177,74 ± 77,86 Khoảng cách đỉnh E của VHL đến VLT (mm) 9,71 ± 6,5 Biên độ mở van hai lá (mm) 13,7 ± 3,67 Nhận xét: So với chỉ số sinh lý ở người Việt Nam phần lớn các chỉ số đều tăng như: đường kính nhĩ trái, đường kính cuối tâm thu và tâm trương TT, chỉ số thể tích cuối tâm trương và tâm thu TT, khoảng cách đỉnh E của van hai lá đến vách liên thất, khối lượng cơ TT. - Giảm ít chỉ số phân xuất tống máu, chỉ số co ngắn sợi cơ. - Các chỉ số khác ít hoặc không thay đổi so với chỉ số sinh lý. Bảng 3.13. Mức độ hở hai lá theo một số triệu chứng lâm sàng thường gặp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 38 Độ hở Lâm sàng Hở nhẹ (n = 63) Hở vừa (n = 14) Hở nhiều (n = 19) p n % n % n % Đau ngực 55 87,3 10 71,4 17 89,5 >0,05 Đau khớp 14 22,2 2 14,3 3 15,8 >0,05 Tăng HA 25 39,7 10 71,4 5 26,3 >0,05 Hồi hộp trống ngực 32 50,8 7 50 10 52,6 >0,05 T1 mờ 2 3,2 3 21,4 5 26,3 >0,05 T2 vang, tách đôi 5 7,9 2 14,3 7 36,8 <0,001 TTT mỏm 13 20,6 13 92,9 18 94,7 <0,001 Nhận xét: - Trong các triệu chứng lâm sàng thường gặp triệu chứng thổi tâm thu mỏm và T2 vang, tách đôi chiếm tỷ lệ cao ở nhóm hở vừa và hở nhiều. Có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm (p<0,001). - Triệu chứng đau ngực, hồi hộp trống ngực có tỷ lệ cao ở cả ba nhóm hở, tăng huyết áp gặp nhiều trong hở vừa (71,4%) và các triệu chứng khác tỷ lệ gặp ít hơn trong cả ba nhóm và không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm (p>0,05). Bảng 3.14. Đánh giá cường độ thổi tâm thu trên lâm sàng theo mức độ hở hai lá Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 39 Độ hở TTT Hở nhẹ (n = 63) Hở vừa (n = 14) Hở nhiều (n = 19) p n % n % n % Không TTT 50 79,4 1 7,1 1 5,3 <0,001 TTT < 3/ 6 9 14,2 7 50 1 5,3 TTT ≥ 3/ 6 4 6,4 6 42,8 17 89,4 Tổng 63 100 14 100 19 100 Nhận xét: - Có 79,4% đối tượng nghiên cứu trong nhóm hở nhẹ không thổi tâm thu (TTT) trên lâm sàng, TTT < 3/6 chiếm 14,2% và TTT  3/6 là 6,4%. - Nhóm hở vừa TTT < 3/6 và TTT  3/6 có tỷ lệ tương đương là 50% và 42,8%, không TTT gặp ít hơn chiếm 7,1%. - TTT  3/6 ở nhóm HoHL nhiều có 17/19 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 89,4%, không TTT và TTT < 3/6 có tỷ lệ tương đương là 5,3%. Có sự khác biệt giữa cường độ thổi tâm thu trên lâm sàng với mức độ hở hai lá ở tất cả các nhóm (p<0,001). Bảng 3.15. Mức độ hở hai lá với triệu chứng điện tim Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 40 Độ hở Điện tim Hở nhẹ (n = 56) Hở vừa (n = 13) Hở nhiều (n = 14) p n % n % n % Bình thường 15 26,8 1 7,7 0 0 <0,05 Loạn nhịp NTT 11 19,6 3 23,1 3 21,4 >0,05 Rung nhĩ 3 5,4 1 7,7 1 6,0 >0,05 Block nhĩ thất 4 7,1 0 0 1 7,1 >0,05 Block nhánh 5 8,9 1 7,7 2 14,3 >0,05 Dầy thất trái 12 21,4 9 69,2 10 71,4 <0,001 Bệnh tim TMCB 8 14,3 1 7,7 2 14,3 > 0,05 Nhận xét: - Điện tim bình thường ở nhóm hở nhẹ (26,8%), gặp ít ở nhóm hở vừa (7,7%) và không gặp ở nhóm hở nhiều. - Tỷ lệ dầy TT gặp ở đối tượng hở nhẹ (21,4%), hở vừa (69,2%), hở nhiều (71,4%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). - Các triệu chứng còn lại tỷ lệ gặp ít và sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 3.16. Mức độ hở hai lá với giãn thất trái trên X. quang Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 41 Độ hở X quang Hở nhẹ (n = 56) Hở vừa (n = 13) Hở nhiều (n = 14) p n % n % n % Bình thường 48 85,7 5 38,5 4 28,6 <0,001 Giãn thất trái 8 14,3 8 61,5 10 71,4 Tổng 56 100 13 100 14 100 Nhận xét: - Tỷ lệ XQ bình thường nhóm hở nhẹ rất cao (85,7%), hở vừa (38,5%), hở nhiều (28,6 %). - Tỷ lệ có giãn thất trái hở nhẹ (14,3%), hở vừa (61,5%), hở nhiều chiếm tỷ lệ cao (71,4%). Sự khác biệt về độ giãn TT trên XQ giữa các nhóm hở có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Bảng 3.17. Mức độ hở hai lá với giãn thất trái trên siêu âm Độ hở Giãn TT Hở nhẹ (n = 63) Hở vừa (n = 14) Hở nhiều (n = 19) p n % n % n % Không giãn 52 82,5 4 28,6 1 5,2 <0,001 Giãn nhẹ 9 14,3 4 28,6 4 21,1 Giãn vừa 0 0 4 28,6 4 21,1 Giãn nhiều 2 3,2 2 14,2 10 52,6 Tổng 63 100 14 100 19 100 Nhận xét: có sự khác biệt về độ giãn TT trong các nhóm hở hai lá, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Không giãn TT tập trung ở nhóm hở nhẹ (82,5%), giãn nhiều TT gặp ở nhóm hở nhiều (52,6%). Bảng 3.18. Mức độ hở hai lá với giãn nhĩ trái trên siêu âm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 42 Độ hở Nhĩ trái Hở nhẹ Hở vừa Hở nhiều p n % n % n % Bình thường 50 79,4 5 35,7 5 26,3 <0,001 Giãn nhĩ trái 13 20,6 9 64,7 14 73,7 Tổng 63 100 14 100 19 100 Nhận xét: NT bình thường có tỷ lệ cao ở hở nhẹ 79,4%, hở vừa 35,7% và hở nhiều 26,3%. Giãn NT Tập trung ở nhóm hở vừa 64,7% và hở nhiều 73,7%. Sự khác biệt về độ giãn nhĩ trái có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Bảng 3.19. Mức độ hở hai lá với phân xuất tống máu trên siêu âm Độ hở EF Hở nhẹ (n = 63) Hở vừa (n = 14) Hở nhiều (n = 19) p n % n % n % Bình thường 57 80,3 5 7,0 9 12,7 <0,01 Giảm nhẹ (50 – 60) 3 42,9 3 42,9 1 14,2 Giảm vừa (40 – 49) 2 22,2 4 44,4 3 33,3 Giảm nhiều (< 40) 1 11,1 2 22,2 6 66,7 Nhận xét: - Chức năng tâm thu TT (EF) bình thường ở nhóm hở nhẹ cao 80,3%, gặp ít ở nhóm hở vừa và nhiều 7,0% và 12,7%. - EF giảm nhẹ ở nhóm hở nhẹ và vừa có tỷ lệ tương đương là 42,9%, hở nhiều có 14,3%. - EF giảm vừa tỷ lệ ba nhóm tương đương nhau. - EF giảm nhiều có tỷ lệ cao ở nhóm hở nhiều 66,7%, hở vừa 22,2% và gặp ít ở nhóm hở nhẹ 11,1%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Bảng 3.20. Các tổn thương tại van hai lá thường gặp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 43 Độ hở Tổn thƣơng Hở nhẹ (n = 63) Hở vừa (n = 14) Hở nhiều (n = 19) p n % n % n % Dày, T. Hóa lá van 35 55,6 12 85,7 16 84,2 <0,05 Dầy, co rút, D/c 1 1,6 2 14,3 4 21,1 <0,05 Dính mép van 0 0 0 0 2 10,5 Sa van 1 1,6 0 0 8 42,1 <0,001 Giãn vòng van 3 4,8 2 14,3 3 15,8 >0,05 Nhận xét: - Tổn thương lá van (dày lá van, thoái hoá) có tỷ lệ cao ở cả ba nhóm: hở nhẹ (55,6%), hở vừa (85,7%) và nhiều (84,2%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). - Tổn thương tổ chức dưới van bao gồm: dày, thoái hoá, đứt và co rút dây chằng) có tỷ lệ ở nhóm hở vừa (14,3%) và nhiều (21,1%), nhóm hở nhẹ gặp ít hơn (1,6%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). - Sa van có 9 bệnh nhân tập trung hầu hết ở nhóm hở nhiều (8/9) chiếm tỷ lệ 42,1%, có 1 bệnh nhân hở nhẹ (1,6%) và không gặp ở nhóm hở vừa. - Các triệu chứng khác: giãn vòng van, dính mép van tỷ lệ gặp ít ở tất cả các nhóm. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 3.21. Mức độ hở hai lá với tình trạng tăng áp lực động mạch phổi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 44 Độ hở Áp lực ĐMP Hở nhẹ (n = 63) Hở vừa (n = 14) Hở nhiều (n = 19) p n % n % n % Không tăng 57 90,4 7 50 10 52,6 <0,001 Tăng nhẹ 3 4,8 5 35,7 3 15,8 Tăng vừa 2 3,2 2 14,3 6 31,6 Tăng nhiều 1 1,6 0 0 0 0 Tổng 63 100 14 100 19 100 Nhận xét: - Không tăng áp lực ĐMP gặp hầu hết trong các trường hợp ở cả ba nhóm 90,4%, 50% và 52,6%. Tăng nhẹ có tỷ lệ lần lượt ba nhóm là: (4,8%), (35,7%) và (15,8%). Tăng vừa có tỷ lệ ba nhóm là: (3,2%), (14,3%) và (31,6%). Tăng nhiều áp lực ĐMP có 1 trường hợp (1,6%) ở nhóm hở nhẹ không gặp ở nhóm hở vừa và nhiều. - Có sự khác biệt về độ tăng áp lực ĐMP trong các nhóm hở hai lá, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 45 Bảng 3.22. Các tổn thương van tim phối hợp của đối tượng nghiên cứu Van tổn thƣơng n Tỷ lệ(%) Hở van ĐMC 51 53,1 Hở van ba lá 19 19,8 Hở van ĐMP 9 9,4 Hẹp van ĐMC 2 2,1 Nhận xét: - Trong hở van hai lá chưa suy tim kết hợp với hở van ĐMC có tỷ lệ cao nhất trong cả ba nhóm hở với tỷ lệ là 53,1%. - Hở van ba lá có tỷ lệ 19,8%. - Hở van ĐMP tỷ lệ 9,4% - Tỷ lệ ít nhất là hẹp van ĐMC hai trường hợp chiếm 2,1%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 46 Bảng 3.23. Mối tương quan giữa diện tích hở van hai lá với một số triệu chứng khác Biến 1 Biến 2 r p Phƣơng trình TQ Diện tích hở van hai lá Giãn TT siêu âm 0,679 <0,001 y = 2,828x - 1,012 Dầy TT điện tim 0,456 <0,001 y = - 4,11 x + 10,47 Sa van hai lá 0,603 <0,001 y= - 9,48x + 22,1 TTT lâm sàng 0,763 <0,001 y = 3,201x + 1,326 Giãn nhĩ trái 0,452 <0,001 y = 0,235x − 4,236 Nhận xét: Có mối tương quan tuyến tính đồng biến giữa diện tích HoHL với: - Giãn TT trên siêu âm có hệ số r = 0,679 và p <0,001 - Sa van hai lá có hệ số r = 0,603 và p <0,001. - TTT lâm sàng có hệ số r = 0,763 và p <0,001. - Dầy TT điện tim có hệ số r = 0,456 và p <0,001. - Giãn nhĩ trái có hệ số r = 0,452 và p <0,001. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 47 1.00.75.50.250.00 1.00 .75 .50 .25 0.00 Biểu đồ 5. Tƣơng quan giữa diện tích HoHL với triệu chứng sa van hai lá 1.00.75.50.250.00 1.00 .75 .50 .25 0.00 Biểu đồ 6. Tƣơng quan giữa diện tích HoHL giãn TT trên siêu âm Diện tích HoHL S a v an h ai l á Diện tích HoHL r = 0,603 p < 0,001 y = - 9,48x + 22,1 r = 0,679 p < 0,001 y = 2,82x - 1,012 G iã n T T t rê n S A Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 48 1.00.75.50.250.00 1.00 .75 .50 .25 0.00 Biểu đồ 7. Tƣơng quan giữa diện tích HoHL với triệu chứng TTT 1.00.75.50.250.00 1.00 .75 .50 .25 0.00 Biểu đồ 8. Tƣơng quan giữa diện tích HoHL với dầy TT trên điện tim Diện tích HoHL T h ổ i tâ m t h u l â m s àn g Diện tích HoHL D ầ y t h ấ t tr á i tr ê n đ iệ n ti m r = 0,763 p < 0,001 y = 3,2x + 1,326 r = 0,456 p < 0,001 y = - 4,11x + 10,47 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 49 1.00.75.50.250.00 1.00 .75 .50 .25 0.00 Biểu đồ 9. Tƣơng quan giữa diện tích HoHL giãn nhĩ trái trên siêu âm Hình 3.1. HoHL vừa Hình 3. 2. HoHL nhiều (BN Lường Văn T. 55t, bệnh án số: N 1840) (BN Cao xuân M 74 t, số bệnh án: N1 398) Diện tích HoHL G iã n n h ĩ tr á i r = 0,452 p < 0,001 y = 0,23x - 4,236 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 50 Hình 3.3. Hình ảnh sa lá trước van hai lá. (BN Trần Văn K. 28t, số bệnh án: N 2282) Hình 3.4. Hình ảnh sa lá sau van hai lá. (BN Hoàng Đình C 25t, bệnh nhân ngoại trú) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 51 Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu Tuổi: - Tuổi trung bình là 51,07 ± 22,06. Thấp nhất là 55 ngày, cao nhất là 98 tuổi. Phù hợp với nghiên cứu của Otto 37 và Nguyễn Xuân Sơn 20, nhưng cao hơn một số tác giả trong nước khác 16, 21 , 22 , 23. Có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ HoHL ở những bệnh nhân có tăng HA và thoái hoá van tuổi già có ưu thế ở bệnh nhân trên 50 tuổi tương đối cao, trong khi đó tỷ lệ bệnh tim bẩm sinh và thấp tim thường là những bệnh nhân trẻ tuổi thì tỷ lệ này tương đối thấp và trong nghiên cứu này sự chênh lệch về tuổi của bệnh nhân là lớn nên độ lệch chuẩn cao. Nhóm tuổi hay gặp trong nghiên cứu của chúng tôi là: trên 50 tuổi (61,4%), 18 - 50 tuổi (29,2%) và <18 tuổi (9,4%) là phù hợp với bệnh cảnh. Giới tính. - Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ phân bố giới tính: nam chiếm 51%, nữ 49%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn 21 và nghiên cứu của Trần Văn Thuyết 23. Địa dư. - Từ kết quả bảng 3.2 chúng tôi nhận thấy tỷ lệ mắc HoHL chưa suy tim trên lâm sàng ở thành thị (61,5%) và nông thôn (38,5%), tỷ lệ này khác với nghiên cứu của Trần Văn Thuyết 23 là 35,2% và 64,8%. Lý do có thể là HoHL chưa suy tim triệu chứng lâm sàng còn mờ nhạt và ở thành thị điều kiện kinh tế, nhận thức về sức khoẻ, giao thông…tốt hơn, trong khi đó ở các tuyến cơ sở trang bị máy siêu âm Doppler chưa đủ nên tỷ lệ phát hiện ở nông thôn còn thấp. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 52 Một số đặc điểm chung khác: - Nghề nghiệp: từ bảng 3.4 tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm làm ruộng, nghề nghiệp không ổn định và nội trợ chiếm tỷ lệ cao 45,8%, hưu trí 31,3%, nhóm cán bộ, công nhân viên chức và nhóm học sinh, sinh viên có tỷ lệ tương đương nhau là 9,4% và 13,5%. Kết quả này phù hợp với đối tượng nghiên cứu. - Dân tộc: bảng 3.5 cho thấy tỷ lệ dân tộc kinh chiếm đa số 81,2%, tày 14,6% và các dân tộc khác là 4,2%. Lý do vào viện và tiền sử bệnh: - Do bệnh cảnh của HoHL chưa suy tim các triệu chứng lâm sàng không điển hình. Từ bảng 3.6 chúng tôi thấy lý do vào viện của 96 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu thì đau ngực chiếm tỷ lệ cao 56,3% phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Loan và cs [16] là 48%, khám kiểm tra sức khỏe định kỳ 20,8% và các lý do khác phải vào viện khi siêu âm tim tình cờ phát hiện hở van hai lá là 22,9%. - Tiền sử bệnh: trong các đối tượng nghiên cứu tỷ lệ đã mắc các bệnh về tim mạch (bao gồm: THA, bệnh tim thiếu máu cục bộ, các bệnh van tim ngoài thấp, tim bẩm sinh…) cao 64,5% trong đó đặc biệt có một số tiền sử có tỷ lệ cao là tăng HA có 40 bệnh nhân và một số bệnh nhân có tiền sử đau ngực không ổn định. Thấp tim hoặc đang điều trị thấp tim thấp hơn so với các nghiên cứu trong nước [21], [16]. Tiền sử khoẻ mạnh có tỷ lệ là 24%, và tiền sử mắc các bệnh khác là 11,5%. 4.2. Triệu chứng lâm sàng Trong hở van hai lá chưa suy tim các triệu chứng lâm sàng thường không điển hình, đặc biệt trong giai đoạn đầu. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn [21] có 16,2% tổng số bệnh nhân HoHL vừa và nhiều, Otto [37] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 53 có 29,8% HoHL chung không triệu chứng. Trong nghiên cứu này chúng tôi thống kê một số triệu chứng hay gặp nhất trong quá trình khám và điều trị. - Đau ngực trái: theo kết quả bảng 3.8 và 3.13 đau ngực là triệu chứng hay gặp nhất (85,4%), tăng cao ở cả ba nhóm hở. Đau với các mức độ và tính chất khác nhau, có thể chỉ đau ngực đơn thuần hoặc kèm theo triệu chứng khác như hồi hộp trống ngực (51%), ho (21,9%)...Tỷ lệ này cao hơn một số nghiên cứu khác [16], [23] là 16,4% và 48,9%. Trong đó nhóm hở nhẹ (87,3%), hở vừa (71,4%) và hở nhiều (89,5%). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm (p>0,05). - Tăng huyết áp: chiếm tỷ lệ tương đối cao trong nghiên cứu là 41,7% (HA tâm thu ≥ 140mm Hg, HA tâm trương ≥ 90mm Hg) thường kèm theo triệu chứng đau đầu 35,4%. Gặp ở cả ba mức độ hở: hở nhẹ 39,7%, hở vừa 71,4% và hở nhiều 26,3%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm (p > 0,05). Phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn [21]. Trong 40 bệnh nhân THA có 40% có giãn TT trên siêu âm, 35% trên XQ và 42,5% trên điện tim, đây có thể là một trong những nguyên nhân gây HoHL do giãn vòng van hai lá do giãn TT. - Đau khớp: tỷ lệ gặp trong nghiên cứu là 19,8% đây là tỷ lê tương đối thấp so với một số nghiên cứu khác [13], [23], [26] . Gặp ở những bệnh nhân thấp tim tiến triển đang điều trị hoặc quản lý thấp. Tỷ lệ ở ba nhóm theo bảng 3.13: hở nhẹ, vừa và nhiều là 22,2%, 14,3% và 15,8%. Thường đau mang tính chất của thấp tim với nhiều mức độ, độ tuổi hay gặp ở nhóm < 18 tuổi. Sự khác biệt giữa các nhóm hở và triệu chứng đau khớp không có ý nghĩa thống kê ( p >0,05). - Thổi tâm thu ở mỏm: đây là triệu chứng lâm sàng có ý nghĩa nhất trong HoHL, tỷ lệ phát hiện trong nghiên cứu là 45,8%. Âm thổi tâm thu dạng tràn nghe ở mỏm tim, độ lan tùy thuộc vào mức độ hở [10], [14], [33], Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 54 tỷ lệ này theo Nguyễn Thanh Sơn [21] là 92,8% ở bệnh nhân HoHL vừa và nhiều, Trần Văn Thuyết [23] là 53%. Theo bảng 3.14 trong nhóm hở nhẹ tỷ lệ không thổi tâm thu và thổi tâm thu dưới 3/6 là 79,4% và 14,2%, thổi tâm thu ≥ 3/6 là 6,4%. Nhóm HoHL vừa tỷ lệ mức độ thổi tâm thu lần lượt là 7,1%, 50% và 42,8%. Nhóm hở nhiều tỷ lệ thổi tâm thu ≥ 3/6 có 17/19 trường hợp chiếm 89,4%, có một trường hợp thổi tâm thu < 3/6 và một không thổi tâm thu chiếm tỷ lệ 5,3%. Ta thấy thổi tâm thu ở các nhóm hở tỷ lệ gặp và cường độ có sự khác biệt một cách rõ rệt. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm (p <0,001). Bên cạnh đó qua bảng 3.23 thấy có mối tương quan chặt giữa độ hở van hai lá với cường độ thổi tâm thu trên lâm sàng có hệ số tương quan r = 0,763 với p <0,001. Qua trên ta thấy mức độ HoHL có liên quan với tỷ lệ và cường độ thổi tâm thu trên lâm sàng. Đây là triệu chứng lâm sàng có thể đánh giá tương đối về mức độ HoHL ở bệnh nhân chưa suy tim. Ngoài ra triệu chứng tiếng T2 vang và/hoặc tách đôi, nghe ở đáy tim, van ĐMP, tỷ lệ gặp chung cả ba nhóm là 17,3%: hở nhẹ (5,5%), hở vừa (4,5%) và hở nhiều (7,3%). Sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Do vậy nghe tim đóng vai trò rất quan trọng với bệnh nhân HoHL đặc biệt với các trường hợp hở nhẹ và vừa không triệu chứng [8], [43], [50]. Trong nghiên cứu này tỷ lệ phát hiện TTT còn tương đối thấp 54,2% vì vậy cần phải khám lâm sàng một cách hệ thống và kỹ càng hơn khi chưa có các xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán bệnh. 4.3. Một số triệu chứng cận lâm sàng 4.3.1. Triệu chứng điện tim Theo kết quả nghiên cứu 83 bệnh nhân làm điện tim từ bảng 3.9 và 3.15 chúng tôi thấy: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 55 - Điện tim bình thường 16 trường hợp (19,3%). Tỷ lệ này tương đương kết quả nghiên cứu [21], [37], [40] trong HoHL không triệu chứng, tập trung hầu hết ở nhóm hở nhẹ có tới 15/56 trường hợp (26,8%), hở vừa 1 trường hợp (7,7%) và không có trường hợp nào trong nhóm hở nhiều (bảng 3.15). - Biểu hiện dầy TT có 31 trường hợp (37,3%) tập trung ở nhóm hở nhiều (71,4%) và hở vừa (69,2%) gặp ít ở nhóm hở nhẹ (21,4%). Sự khác biệt giữa các nhóm hở có ý nghĩa thống kê (p <0,001). Tỷ lệ này phù hợp với các nghiên cứu khác [23], [33], [51] và phù hợp với bệnh cảnh. Bên cạnh đó có mối tương quan tuyến tính giữa độ hở van hai lá với dầy TT trên điện tim trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu với hệ số r = 0,456 và p <0,001 (bảng 3.23). - Các triệu chứng khác như: loạn nhịp ngoại tâm thu, rung nhĩ, bệnh tim thiếu máu cục bộ, block A/V và block nhánh sự khác biệt giữa các nhóm HoHL không có ý nghĩa thống kê (p <0,05), trong đó loạn nhịp ngoại tâm thu có 17 trường hợp (20,5%) trong cả ba nhóm tỷ lệ tương đương nhau, đa số là ngoại tâm thu thất nhịp đôi. Rung nhĩ là triệu chứng hay gặp ở HoHL nặng nó có vai trò quan trọng trong việc tiên lượng bệnh van tim nói chung và bệnh lý HoHL nói riêng, đây là một trông những nguyên nhân gây đột tử trong bệnh HoHL [44]. Tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi là 6%. Thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn [21] là 14,7% và nghiên cứu của Trần Văn Thuyết [23] là 28% và tương tự nghiên cứu của Enrique - Sarano [40] là 9%. Ngoài ra triệu chứng nhịp nhanh có tỷ lệ tương đối cao 31,2% được biểu hiện trên điện tim với tần số trên 100 ck/phút [28], nhịp chậm (< 55 ck/phút) có tỷ lệ 3,1% sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm (p >0,05). 4.3.2. Giãn TT trên XQ - Là triệu chứng hay gặp trong HoHL. Trong 83 đối tượng nghiên cứu được chụp XQ tim phổi chúng tôi gặp 26 trường hợp (31,3%) có giãn TT, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 56 biểu hiện bằng chỉ số tim ngực (Gredel) lớn hơn 50% bao gồm cả những trường hợp tim to toàn bộ. Tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn [21] và Trần Văn Thuyết [23] là 50% và 44%. Do trong nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân HoHL nhẹ chiếm tỷ lệ lớn, ở giai đoạn đầu của bệnh ảnh hưởng đến TT chưa nhiều do vậy tỷ lệ gặp giãn TT trên XQ còn ít. Tuy vậy có sự liên quan giữa giãn TT trên XQ với mức độ HoHL. Sự khác biệt giữa giãn TT trên XQ với các nhóm hở có ý nghĩa thốnh kê (p <0,001). Trong đó theo bảng 3.16 chỉ số tim ngực nhỏ hơn 50% gặp đa số trong nhóm hở nhẹ (85,7%), trong khi tỷ lệ chỉ số tim ngực lớn hơn 50% gặp tỷ lệ cao ở hai nhóm hở vừa 8/13 trường hợp (61,5%) và hở nhiều 10/14 trường hợp (71,4%). 4.4. Bàn luận đặc điểm siêu âm - Doppler tim và các yếu tố liên quan 4.4.1. Độ hở van theo diện tích phổ màu dòng hở trong nhĩ trái Độ hở van hai lá trong nghiên cứu của chúng tôi chia ba mức độ theo Spain: - Hở nhẹ: Diện tích hở < 4 cm 2 - Hở vừa: Diện tích hở 4 - 8 cm 2 - Hở nhiều: Diện tích hở > 8 cm 2 Trong 96 bệnh nhân siêu âm tim có HoHL chưa suy tim tỷ lệ hở nhẹ có 63 trường hợp (65,6%), hở vừa có 14 trường hợp (14,6%) và hở nhiều có 19 trường hợp (19,8%). Tỷ lệ giữa hở vừa và hở nhiều là tương đương nhau. Như vậy trong HoHL chưa suy tim tỷ lệ hở nhẹ cao phù hợp với đặc điểm bệnh lý. Nhưng HoHL vừa và nhiều cũng chiếm tỷ lệ không phải là nhỏ, đây là những trường hợp phải theo dõi và điều trị một cách hệ thống tuỳ thuộc vào nguyên nhân và tình trạng bệnh lý, để tránh dẫn đến tình trạng suy tim lâm sàng ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Do vậy việc siêu âm tim phát hiện bệnh để đánh giá mức độ hở là rất cần thiết trong bệnh lý HoHL. 4.4.2. Thay đổi kích thước và thể tích buồng tim trái trên siêu âm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 57 Giai đoạn đầu của HoHL mạn tính do tăng gánh thể tích gây phì đại tâm thất trái, tăng tiền tải trong khi hậu tải và sức co bóp cơ tim vẫn ở mức bình thường để duy trì thể tích tống máu. Dần dần khi tăng gánh thể tích quá mức sẽ làm co bóp TT giảm, tăng hậu tải và mất bù, đồng thời gây giãn NT và tăng áp lực ĐMP cuối cùng tiến triển đến suy tim