Luận văn Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên, tỉnh Vĩnh Phúc

sử dụng ống thông niệu quản 3,06 [40]. Tỷ lệ NKBV tại bệnh viện đại học Martin nhận thấy tỷ lệ NKVB chung là 5,2%, tỷ lệ NKBV cao nhất đƣợc tìm thấy tại Khoa Phẫu thuật (9,3%). Các loại NKBV thƣờng gặp là nhiễm trùng tiết niệu (27,3%), nhiễm trùng huyết (22,7%) và nhiễm trùng phẫu thuật (22,7%) [8]. Một cuộc khảo sát tỷ lệ một ngày đƣợc tiến hành tại 52 bệnh viện Trung Quốc từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 3 năm 2015 trên 53.939 bệnh nhân. Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất một NKBV là 3,7%. Trong đó, các loại NKBV thƣờng gặp là các loại thƣờng gặp nhất là nhiễm trùng đƣờng hô hấp dƣới (47,2%), tiếp theo là nhiễm trùng đƣờng tiết niệu (12,3%), nhiễm trùng đƣờng hô hấp trên (11,0%) và nhiễm trùng phẫu thuật (6,2%). Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất một NKBV ở khoa hồi sức tích cực là cao nhất (17,1%). Các bệnh nhiễm trùng do thiết bị, bao gồm viêm phổi do máy thở, nhiễm trùng đƣờng tiết niệu, và nhiễm trùng huyết mạch trung ƣơng, chỉ chiếm 7,9% tổng số NKBV. Các vi sinh vật phân lập thƣờng xuyên nhất là P. aeruginosa (9,4%), Acinetobacter baumannii (7,9%), K. pneumonia (7,3%) và E. coli (6,6%) [9]. Trung tâm phòng chống dịch bệnh châu Âu, ƣớc tính 3,2 triệu bệnh nhân bị NKBV hàng năm và hậu quả là gần 37.000 bệnh nhân chết [21]. Tại Ấn Độ, tỷ lệ NKBV năm 2016 là 3,76%, khoa hồi sức tích cực có tỷ lệ cao nhất là 25%, khoa bỏng đạt 20% và khoa nhi là 12,17%. Các mối liên quan đến NKBV đƣợc xác định gồm có: Thời gian nằm viện kéo dài, thông khí cơ học, sử dụng ống thông tiểu và tiếp xúc với điều hòa trung tâm [41]. Năm 2016, Cairns và đồng tác giả đánh giá thực trạng NKBV tại các trung tâm y tế và bệnh viện ở Scottish, Anh cho thấy tỷ lệ NKBV là 4,6%. Hô hấp, da và mô mềm, nhiễm trùng đƣờng tiêu hóa và đƣờng tiết niệu là những bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất đƣợc điều trị tại thời điểm khảo sát [42]. 18 1.4.2. Tại Việt Nam Tại Việt Nam, do điều kiện kinh tế còn hạn chế, các cơ sở y tế trang thiết bị còn nhiều thiếu thốn, nhận thức của nhân viên y tế chƣa đƣợc đầy đủ do đó là điều kiện phát sinh, phát triển nhiễm khuẩn bệnh viện. Tại Việt Nam, đã có ba cuộc điều tra cắt ngang mang tính khu vực do Vụ Điều trị Bộ Y tế (nay là Cục Quản lý khám chữa bệnh) đã đƣợc thực hiện. Điều tra năm 1998 trên 901 ngƣời bệnh trong 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 11,5%; trong đó nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 51% trong tổng số các ca nhiễm khuẩn [23]. Điều tra năm 2001 xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 6,8% trong 11 bệnh viện và viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân thƣờng gặp nhất (41,8%) [43]. Điều tra năm 2005 tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy là 5,7% và viêm phổi bệnh viện cũng là nguyên nhân thƣờng gặp nhất (55,4%) [44]. Bảng 1.2. Nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện Việt Nam Nghiên cứu Năm NKBV (%) Phạm Đức Mục và cộng sự (11 bệnh viện trung ƣơng) 2005 5,8 Nguyễn Thanh Hà và cộng ssự (6 bệnh viện phía Nam) 2005 5,6 Nguyễn Việt Hùng (36 bệnh viện phía Bắc) 2006 7,8 Trần Hữu Luyện. Giám sát NKVM của 1000 bệnh nhân có phẫu thuật tại bệnh viện trung ƣơng Huế. 2008 4,3 Lê Thị Anh Thƣ. Giám sát VPBV liên quan thở máy của 170bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy 2011 39,4 Nguồn: Báo cáo KSNK Bộ Y tế /Bệnh viện Bạch mai tổ chức năm 2005, 2008, 2012. Tuy chƣa có bức tranh đầy đủ về hiện trạng NKBV, song những điều tra của các bệnh viện và theo báo cáo của Vụ điều trị - Bộ Y tế 2005, tỷ lệ NKBV chung trong 19 bệnh viện đại diện các khu vực trong cả nƣớc luôn dao động trong khoảng từ 3 -6,8% [45]. Trong khi đó, tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định năm 2007 là 7,3%; năm 2008 là 5,8%; năm 2009 là 7,8%, trong 19 đo: Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thƣờng gặp là nhiễm khuẩn vết mổ cao nhất 29,5%, nhiễm khuẩn da và mô mềm 23,5%, nhiễm khuẩn hô hấp 20,6% [37]. Theo nghiên cứu của Đoàn Mai Phƣơng trong 8 năm (2002-2009) tại Bệnh viện Bạch Mai: Có 4 tác nhân chính gây NKBV gồm: A. baumannii, P. aeruginosa, K. pneumoniae và Candida spp. So với năm 2002, năm 2009 có 2 tác nhân tăng tần suất gây bệnh gồm A. baumannii: từ 29,4% tăng lên 42,9% và Cadida spp: từ 29,4% tăng lên 18,4% [46]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai của Nguyễn Việt Hùng cho thấy, tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 20,9%, viêm phổi chiếm 64,8%, nhiễm khuẩn tiết niệu 18%, nhiễm khuẩn ống thông tĩnh mạch 10,5%, nhiễm khuẩn huyết 6,3% [44]. Một nghiên cứu khác cũng tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2005 tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong toàn bệnh viện là 6,7%, trong đó 74,4% là nhiễm khuẩn hô hấp, 41,7% tổng số nhiễm khuẩn bệnh viện tập chung tại khu vực hồi sức tích cực [44]. Bùi Tú Quyên và Trƣơng Văn Dũng đã đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và một số yếu tố liên quan tại khoa ngoại, sản bệnh viện Đa khoa Sa Đéc năm 2012 nhận thấy, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 6,3%, nhiễm khuẩn vết mổ ở khoa ngoại là 11,4%; khoa sản là 2,7%. Đa số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn vết mổ với sƣng, nóng, đỏ đau. Có 45,4% vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ là tụ cầu vàng (S. aures), còn lại là trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa) và Enterococcus spp. [47]. Năm 2014, Trần Thị Hà Phƣơng và các cộng sự đã nghiên cứu tình hình NKBV tại bệnh viện Đa khoa Đồng Nai, cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 2,7%, trong đó nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất (38,5%).Các yếu tố nguy cơ liên quan liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện nhƣ thời gian nằm viện, đặt nội khí quản , thở máy ,thông tiểu và phẫu thuậtcó ý nghĩa thống kê với p<0.05 [48]. Năm 2015, Đinh Vạn Trung đã nghiên cứu đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108 nhận thấy: tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao nhất đạt 37,3%, tiếp đến là nhiễm khuẩn phổi 33,3%, 20 nhiễm khuẩn tiết niệu 19,6% và thấp nhất là nhiễm vi rút đƣờng hô hấp 1,9% [49]. Nhƣ vậy, tại Việt Nam và trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại nhiều bệnh viện khác nhau. Cho thấy đƣợc tầm quan trọng có việc nghiên cứu đánh giá tình trạng này tại bệnh viện, để từ đó, đƣa ra các phƣơng pháp hạn chế cũng nhƣ xử lý các bệnh gây ra bởi nhiễm khuẩn bệnh viện. 21 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu là các bệnh nhân đƣợc nhập viện trong thời gian từ tháng 01 năm 2018 đến tháng 12 năm 2018 tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên, tỉnh Vĩnh Phúc. Tuy nhiên, điều kiện nghiên cứu có hạn cũng nhƣ thời gian nghiên cứu không đủ. Do đó, chúng tôi tiến hành lựa chọn cỡ mâu nghiên cứu theo công thức đƣợc theo tài liệu “Cỡ mẫu, cách tính toán cỡ mẫu. Thống kê cơ bản trong Y sinh học” do Trƣờng Đại học Y Hà Nội đƣa ra năm 2010. Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ trong một quần thể với độ chính xác tƣơng đối. n = Z²1-α/2p(1-p) [50] (εp)² Trong đó: n: số cá thể cần tính để quy ra cỡ mẫu tối thiểu p: Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện ƣớc lƣợng trong tất cả bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên, tỉnh Vĩnh Phúc : độ chính xác tƣơng đối mong đợi Áp dụng tỷ lệ mới mắc NKBV trong số các bệnh nhân nhập viện là 2,3% (Từ kết điều tra tỷ lệ mắc NKBV ở các khoa của bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên do Cục Quản lý khám – chữa bệnh năm 2012). Độ tin cậy ở mức 95% (1-α-0,95). Độ chính xác tƣơng đối mong đợi là 2,3% (=0,023). Thay số ta có: n = (1,96) 2 x 0,023 x 0,977 =163 (0,023 x 0,023)² Nhƣ vậy, số bệnh nhân cần nghiên cứu trong đề tài là 163 bệnh nhân. 22 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu - Bệnh nhân vào điều trị nội trú nhập viên trên 48 giờ, có kết quả nuôi cấy vi khuẩn với các bệnh phẩm dƣơng tính,tại các khoa lâm sàng trong thời điểm nghiên cứu. - Đƣợc chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện theo tiêu chuẩn CDC. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ mẫu - Loại trừ các bệnh nhân có NK trƣớc 48 giờ sau khi nhập viện. - Bệnh nhân không làm đủ các xét nghiệm cần thiết trong tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV. 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu. 2.2.2. Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu - Trang thiết bị: + Tủ ấm CO2 – MCO/15AC/17AC - SANYO - Nhật Bản + Tủ ấm 370C – MOV/212S - SANYO - Nhật Bản + Kính hiển vi quang học – Olympus/2008 - Philipines + Pipet tự động định mức 100 µm - Nhật Bản - Vật liệu: + Lọ đựng vô trùng – Việt Nam + Que cấy– Việt Nam + Đèn cồn– Việt Nam + Lam kính– Việt Nam + Dầu soi - Việt Nam + Nƣớc muối sinh lý 0,9%- Việt Nam + Tube 50ml nhựa vô trùng – Đức + Ăng định lƣợng 1µl và 10µl - Đức - Hóa chất: + Bộ thuốc nhuộm Gram gồm có: Dung dịch tím Gentian, dung dịch Lugol, cồn tẩy 960, dung dịch Safranin/Fucshin kiềm 23 + Thuốc nhuộm Xanh methylen 3%. 2.2.3. Môi trƣờng nuôi cấy và các bƣớc tiến hành a) Môi trƣờng nuôi cấy (thành phần cụ thể của từng môi trƣờng đƣợc trình bày cụ thể trong phần Phụ lục 10). - Thạch máu - Việt Nam; - Thạch Chocolate - Việt Nam; - Thạch Mac-conkey - Việt Nam; - Canh thang - Việt Nam; - Thạch Mueller-hinton; - Bộ tính chất sinh vật hóa học - Việt Nam. b) Các bƣớc tiến hành - Chuẩn bị bệnh phẩm: bệnh phẩm đƣợc lấy và vận chuyển theo quy định trong tài liệu “Kỹ thuật vi sinh lâm sàng” của Bộ Y tế ban hành năm 2016 [51]. - Xử lý bệnh phẩm: - Ngay sau khi nhận đƣợc, càng sớm càng tốt; - Quan sát dụng cụ chứa bệnh phẩm; - Đối chiếu các thông tin trên phiếu xét nghiệm; - Nhuộm Xanh methylen 3% và Gram để đánh giá sơ bộ. c) Soi trực tiếp: Tiêu bản nhuộm Gram đƣợc soi dƣới vật kính 100X để đánh giá vi khuẩn, tế bào (soi 20-40 vi trƣờng) xem hình thể, các sắp xếp, tính chất bắt màu của vi khuẩn, xem loại vi khuẩn nào chiếm ƣu thế. d) Cấy bệnh phẩm - Cấy bệnh phẩm vào môi trƣờng phân lập, ủ 370C trong 24 giờ. Quan sát hình thái khuẩn lạc, màu sắc trên môi trƣờng nuôi cấy, nhuộm soi hình thể; - Chọn những khuẩn lạc nghi ngờ kiểm tra các tính chất sinh hóa hoặc cấy chuyển sang các môi trƣờng sinh hóa, ủ 370C trong 24 giờ; - Chuẩn đoán huyết thanh học; - Nhận định kết quả: + Âm tính: Không có khuẩn lạc gây bệnh sau 48 giờ nuôi cấy, trả kết quả âm tính. + Dƣơng tính: Phân lập, định danh đƣợc vi khuẩn gây bệnh, trả kết quả. 24 c) Định danh: Vi sinh vật đƣợc định danh dựa vào đặc điểm nuôi cấy (môi trƣờng đặc hiệu cho từng chủng vi sinh vật), một số tính chất chuyển hóa (bộ tính chất sinh vật hóa học), các đặc điểm về hình thái học (đặc điểm hình thái khuẩn lạc) và có thể kết hợp với tính chất kháng nguyên. 2.2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán các loại NKBV Tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV theo CDC [52] - Viêm phổi bệnh viện XQ phổi: Tổn thƣơng mới hoặc tiến triển kéo dài trên 48h kèm theo 2 trong 3 dấu hiệu sau: + Nhiệt độ > 38,30C hoặc < 350C + Bạch cầu > 10000/mm3 hoặc < 4000/mm3 + Đờm đục hoặc thay đổi tính chất đờm. + Nuôi cấy dịch phế quản (+) - Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện + Cấy máu: (+) một hoặc nhiều lần + Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu: Sốt ≥ 3808, rét run, tụt huyết áp -Nhiễm khuẩn liên quan đến ống thông + Cấy đầu ống thông (+) + Và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: Sốt ≥ 3808, sƣng tấy, đỏ đau, có mủ tại vị trí đặt ống thông - Nhiễm khuẩn tiết niệu + Cấy nƣớc tiểu ≥ 105 VK/ml + TPT nƣớc tiểu: Bạch cầu (+) và hoặc Nitrite (+) + Đái mủ ≥ 10 bạch cầu/mm3 nƣớc tiểu + Và có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng lâm sàng sau: Sốt ≥ 3808, đái khó, đái buốt, đau tức trên xƣơng mu - Nhiễm khuẩn vết mổ: NK trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật và xuất hiện ít nhất một trong các dấu hiệu sau: Chảy mủ ở dẫn lƣu, cấy bệnh phẩm ở chỗ rạch da có VK(+), có ít nhất một trong các dấu hiệu tại chỗ: đau, sƣng, đỏ, nóng, bác sỹ lâm sàng hoặc phẫu thuật viên chẩn đoán NK vết mổ. 25 2.2.5. Phƣơng pháp kháng sinh đồ Hiện này, tại bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên đang sử dụng phƣơng pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán trong thạch (phƣơng pháp Kirby – Bauer). Bởi vì, đây là một phƣơng pháp đơn giản, phổ biến, dễ thực hiện hàng ngày ở phòng xét nghiệm với nhiều quy mô khác nhau. Các bƣớc tiến hành của kỹ thuật khuếch tán kháng sinh trong thạch: - Bƣớc 1: Tiến hành lấy mẫu bệnh phẩm rồi nuôi cấy trên đĩa thạch có chứa môi trƣờng dinh dƣỡng đặc biệt để nuôi cấy vi khuẩn gây bệnh. - Bƣớc 2: Lựa chọn dòng thuần vi khuẩn gây bệnh bằng cách phân lập và định danh. - Bƣớc 3: Một lƣợng vi khuẩn thích hợp đƣợc lấy và trải trên đĩa thạch, đặt các đĩa kháng sinh vào đĩa thạch (đĩa kháng sinh là những mảnh giấy tròn có tẩm kháng sinh với hàm lƣợng nhất định). - Bƣớc 4: Các đĩa thạch đƣợc ủ ấm ở nhiệt độ 35 – 370C. Sau 24 - 48 giờ tiến hành đọc kết quả: kháng sinh từ khoanh giấy khuếch tán ra môi trƣờng thạch ức chế sự phát triển của vi khuẩn, vì thế tạo vòng tròn không có vi khuẩn hay còn gọi là vùng ức chế xuất hiện trên bề mặt đĩa thạch. Dựa vào đƣờng kính của vùng ức chế chúng ta sẽ xác định đƣợc độ nhạy của kháng sinh cũng nhƣ độ kháng kháng thuốc của vi khuẩn. Đƣờng kính vùng ức chế tỷ lệ thuận với mức độ nhạy cảm. Cụ thể nhƣ sau: + Đƣờng kính ≤ 11mm: Vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh. + Đƣờng kính 12 - 15mm: Trung gian. + Đƣờng kính ≥ 16mm: Kháng sinh nhạy với vi khuẩn gây bệnh. 2.2.6. Phƣơng pháp thu thập số liệu - Hồi cứu: Lấy tất cả hồ sơ bệnh án các bệnh nhân nhập viện tại bệnh việnĐa khoa khu vực Phúc Yên, tỉnh Vĩnh Phúc điều trị trên 48 giờ trở lên, có kết quả nuôi cấy vi khuẩn với các bệnh phẩm dƣơng tính trong thời gian từ 01/01/2018 đến 01/12/2018 chọn ra những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. - Các số liệu thu thập đƣợc ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. 26 2.2.7. Các biến số và chỉ số nghiên cứu Các biến số và chỉ số nghiên cứu đƣợc xác định theo tài liệu “Hƣớng dẫn Giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” năm 2017 của Bộ Y tế [53]. - Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện: + Vị trí nhiễm khuẩn bệnh viện đúng về phƣơng diện giải phẫu: nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn tiêu hóa, nhiễm khuẩn huyết,... + Nhiễm khuẩn bệnh viện theo khu vực điều trị. + Số ngày điều trị trung bình của bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện. - Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện : + Tuổi + Thời gian nằm viện + Những can thiệp nội, ngoại khoa: những thủ thuật xâm lấn (đặt ống thông tiểu, thông khí nhân tạo, đặt catheter ngoại vi hay trung tâm), can thiệp phẫu thuật. - Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn, tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị 2.2.8. Phƣơng pháp phân tích và xử lý số liệu Xử lý số liệu thu thập đƣợc bằng phần mềm Microsoft Excel 2010 và Stata 13 (StataCorp, 2017). 27 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU Trong vòng 1 năm từ tháng 01/2018 đến tháng 12/2018 có 1.350 bệnh nhân nhập viện điều trị. Có 650 mẫu bệnh phẩm cấy có vi khuẩn dƣơng tính với NKBV từ 330 bệnh nhân. Trong đó, lựa chọn 163 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đƣợc lấy vào nghiên cứu. 3.1.1 Phân bố theo độ tuổi và giới tính Số liệu về đặc điểm nhóm nghiên cứu theo độ tuổi và giới tính đƣợc tổng hợp trong Hình 3.1 và Phụ lục 1 nhƣ sau: Hình 3.1. Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu Đa số bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc Yên có độ tuổi từ 60 tuổi trở lên, chiếm 63,7% và nhóm tuổi từ 10-19 tuổi có tỷ lệ thấp nhất chiếm 0,61%. Về giới tính: nam giới chiếm 62,58%, nữ giới chiếm 37,42%. Tỷ lệ NKBV là một chỉ số biểu thị chất lƣợng chăm sóc và điều trị. Giám sát tỷ lệ hiện mắc theo giai đoạn là phƣơng pháp có thể thực hiện ở các khoa phòng khác nhau trong bệnh viện, và cho thấy một cái nhìn toàn cục về NKBV cũng nhƣ hoạt động điều trị NKBV trong cùng một thời điểm. 0.98 1.96 4.9 5.88 22.55 63.73 0 1.64 3.28 6.56 24.59 63.93 10 đến 19 20-29 30-39 40-49 50-59 ≥60 Nam Nữ 28 Trong nghiên cứu của chúng tôi có 163 bệnh nhân ở nhiều lứa tuổi khác nhau, tuổi cao nhất là 95, thấp nhất là 10, tuổi trung bình là 59, 81±16,67 tuổi. Bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (63,80%), kết quả này cao hơn so với nghiên cứu tại bệnh viên Bạch Mai của Nguyễn Việt Hùng [44], nhƣng thấp hơn so với Trần Thị Hà Phƣơng tại bệnh viện Đồng Nai (75,76 ± 8,73) [48], sự khác biệt này là do tại BV Đồng Nai có đặc điểm là BV điều trị các bệnh nhân lớn tuổi. Tuổi cao là một yếu tố nguy cơ gây NKBV, các bệnh nhân ở độ tuổi này khi vào viện phần lớn có kèm theo các bệnh mạn tính nhƣ: Sử dụng corticoid, suy tim, đái tháo đƣờng làm giảm sức đề kháng cơ thể, suy dinh dƣỡng, dễ mắc NKBV. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng cho kết quả tuổi trung bình ở bệnh nhân mắc NKBV từ 50-70 tuổi. Trong số các bệnh nhân NKBV tỉ lệ nam là 62,6% cao hơn so với nữ là 37,4%, tỉ lệ này cũng tƣơng tự với các nghiên cứu của Đoàn Mai Phƣơng [46], Bùi Tú Quyên [47], Trần Thị Hà Phƣơng [48]. Điều này có thể giải thích do phần lớn bệnh nhân vào viện là bệnh nhân nam. Mặt khác, các bệnh nhân nam thƣờng có các bệnh lý phổi mạn tính từ trƣớc hoặc bệnh lý tim mạch, viêm tụy cấp, là các bệnh nặng dễ mắc NKBV. Các nƣớc trên thế giới cũng cùng chung đặc điểm về tỉ lệ giới ở các bệnh nhân NKBV của chúng tôi: Hàn Quốc (2009) nam 64.9%, nữ 35,1%, Thổ Nhĩ Kỳ (2009), nam 68,7%, nữ 31,3% [53]. Italia (2006) nam 59,7% nữ 40,3%. Các tác giả cùng chung quan điểm cho rằng chính các yếu tố bệnh mạn tính và nặng gặp hầu hết ở bệnh nhân nam nên dễ mắc NKBV hơn nữ [38]. 3.1.2. Chuẩn đoán khi vào viện Ngoài giới tính và độ tuổi của bệnh nhân mắc NKBV ra thì những chuẩn đoán khi vào viện cũng là nguyên nhân gây NKBV. Kết quả nghiên cứu đƣợc thể hiện ở Bảng 3.1. Bệnh lý hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất 38,04%, bao gồm các bệnh nhƣ: viêm phổi, COPD, hen phế quản, xẹp phổi, tràn khí màng phổi Tiếp đến là bệnh lý thần kinh trung ƣơng 18,40% chủ yếu là các bệnh tai biến mạch máu não: Xuất huyết não, xuất huyết dƣới nhện, nhồi máu não. Thấp hơn so với nghiên cứu của Bùi Thị Tú Quyên và Trƣơng Văn Dũng (2013) số bệnh nhân 29 nghiên cứu bị mắc bệnh lý hô hấp cao nhất có 81 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 55,1% [47]. Tiếp đó là bệnh lý thần kinh có 46 bệnh nhân nghiên cứu tỷ lệ nhiễm khuẩn chiếm 50,0%. Tình trạng nhiễm trùng 16,56%. Bệnh lý tiêu hóa, thần kinh cơ chiếm tỷ lệ gần bằng nhau (4,91% - 5,52%). Nhóm bệnh khác gồm nhiều bệnh khác nhau chiếm tỷ lệ 6,13%. Bảng 3.1. Phân bố bệnh khi vào viện Bệnh lý Nam Nữ Tổng cộng Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Hô hấp 41 40,20 21 34,43 62 38,04 Thần kinh trung ƣơng 17 16,67 13 21,31 30 18,40 Nhiễm trùng 21 20,59 6 9,84 27 16,56 Tim mạch 9 8,82 8 13,11 17 10,43 Tiêu hóa 4 3,92 5 8,20 9 5,52 Thần kinh khác 4 3,92 4 6,56 8 4,91 Bệnh khác 6 5,88 4 6,56 10 6,13 Tổng cộng 102 100,00 61 100,00 163 100,00 3.1.3. Tiền sử bệnh liên quan đến NKBV của nhóm nghiên cứu Trong 163 bệnh nhân mắc NKBV chúng tôi thấy bệnh nhân dễ mắc NKBV nhất vào ngày thứ 5 – 6 sau khi nhập viện chiếm 28%. Kết quả này cũng phù hợp với Trần Thị Hà Phƣơng [48]. Trong khi, nhiều tác giả nƣớc ngoài cũng cho kết quả thời gian xuất hiện NKBV từ 5-7 ngày sau nhập viện. Từ bảng 3.2 nhận thấy: Bệnh nhân NKBV tiền sử điều trị corticoid 30,67%, bệnh lý tim mạch 24,54% tiếp đến là tiền sử COPD 17,18%, đái tháo đƣờng 15,34%. Tiền sử khỏe mạnh chiếm 6,13%. 30 Bảng 3.2. Tiền sử bệnh trƣớc khi nhập viện ở bệnh nhân NKBV Tiền sử Số lƣợng (n=163) Tỷ lệ % Khỏe mạnh 10 6,13 Sử dụng corticoid 50 30,67 Bệnh tim mạch 40 24,54 COPD 28 17,18 Bệnh lý gan mạn 22 13,50 Đái tháo đƣờng 25 15,34 Bệnh lý thần kinh 24 14,72 Bệnh lý thận mạn 16 9,82 Tiền sử khác 11 6,75 Đặc điểm của các bệnh nhân vào điều trị bệnh viện phần lớn là bệnh nhân lớn tuổi có kèm theo các bệnh mãn tính làm giảm sức đề kháng cơ thể dễ mắc NKBV. Trong nghiên cứu của chúng tôi tiền sử bệnh nhân có điều trị corticoid chiếm tỷ lệ cao nhất là 30,67%, bệnh lý tim mạch 24,54%,COPD 17,18%, ĐTĐ 15,34%. Cao hơn so với nghiên cứu của Agarwal và đồng tác giả (2006) khi khảo sát các yếu tố nguy cơ của NKBV với VK A.baumannii cho thấy BN có tiền sử điều trị corticoid 24%, ĐTĐ 10% so với nhóm không mắc NKBV với p< 0,05 [50]. 3.1.4. Ngày mắc và mức độ NKBV của nhóm nghiên cứu Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ NKBV xảy ra cao nhất ở nhóm nằm viện trong khoảng thời gian từ 5-6 ngày và NKBV cũng xảy ra cao hơn ở nhóm nằm viện kéo dài trên 10 ngày (23,93%), trong đó bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn bệnh viện thời gian nằm viện dài hơn bệnh nhân không mắc NKBV là 9 ngày. Bệnh nhân nằm viện càng lâu càng có nguy cơ tiếp xúc với các tác nhân gây NKBV, đƣợc tiến hành nhiều thủ thuật, kỹ thuật xâm lấn, thêm vào đó những bệnh nhân này cũng thƣờng là những bệnh nhân nặng 31 hoặc mang nhiều bệnh phối hợp, khả năng đề kháng miễn dịch suy giảm nên do đó cũng dễ bị NKBV hơn. Nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả tƣơng tự nghiên cứu của các tác giả khác ở Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới. Hình 3.2. Biểu đồ số ngày mắc nhiễm khuẩn bệnh viện Trong khi đó, Điểm APACHE II là một thang điểm đánh giá độ nặng của các bệnh cấp tính và mãn tính ở các bệnh nhân vào viện đƣợc áp dụng phổi biến tại Mỹ từ những năm 1994 [54]. Thang điểm này dựa trên các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm của nhiều cơ quan trên cơ thể bệnh nhân khi nhập viện. Do đó, đề tài tiến hành nghiên cứu so sánh điểm SOFA và APACHE II cho số lƣợng bệnh nhân đƣợc chọn vào nghiên cứu tại thời điểm chẩn đoán NKBV. Kết quả nhận đƣợc, điểm SOFA trung bình là 4,25 ± 3,06 (0-19, điểm APACHE II trung bình của các bệnh nhân NKBV là 12,53 ± 4,74. Số liệu cụ thể đƣợc trình bày ở Bảng 3.3. Bảng 3.3. Điểm APACHE II và SOFA bệnh nhân NKBV Điểm n X ± SD Min- Max APACHE II 163 12,53 ± 4,74 5– 33 SOFA 163 4,25 ± 3,06 0 – 19 24% 28% 13% 11% 24% Ngày thứ 3- 4 Ngày thứ 5- 6 Ngày thứ 7- 8 32 So sánh kết quả ở bảng 3.3 với các kết quả nghiên cứu của của Huỳnh Thị Vân, Nguyễn Việt Hùng và Kiều Chí Thành, Nguyễn Trọng Khoa và nhiều tác giả trên thế giới khác [55], [56], [57] thì nhận thấy số liệu tƣơng tự nhau trong các nghiên cứu. 3.2. CÁC LOẠI NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN HAY GẶP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC PHÚC YÊN 3.2.1. Tỷ lệ nhiễm các loại nhiễm khuẩn bệnh viện Trong thời gian nghiên cứu về NKBV tại Bệnhviện Đa khoa khu vực Phúc Yên với cỡ mẫu là 163 BN đủ tiêu chuẩn đƣợc chọn vào nhóm nghiên cứu chẩn đoán NKBV theo tiêu chuẩn của CDC. Bảng 3.4. Tỷ lệ các loại nhiễm khuẩn bệnh viện Loại NKBV Số lƣợng (n=163) Tỷ lệ % Nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) 85 52,15 Nhiễm khuẩn huyết (NKH) 9 5,52 Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) 8 4,91 Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) 35 21,47 Nhiễm khuẩn da, mô mềm (NKMM) 20 12,27 Nhiễm khuẩn khác (NKK) 6 3,68 Tổng cộng 163 100,00 Từ bảng 3.4 cho thấy NKHH chiếm tỉ lệ cao nhất 52,15%, tiếp theo là NKVM 21,47%, NKMM 12,27%, NKH (5,52%), NKTN (4,91%), các loại NK khác chiếm 3,68%. Kết quả nhiên cứu này cho thấy NKBV có liên quan đến đặt ống thông tiểu, đặt nội khí quản, thở máy và hút đờm đều có p < 0.05. Nhƣ vậy, bệnh nhân có thủ thuật xâm lấn và hô hấp hỗ trợ có nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn bệnh nhân không có thủ thuật xâm lấn và hô hấp hỗ trợ và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0.05. 33 Kết quả NKBV thực sự gia tăng khi kèm thêm các thủ thuật xâm lấn ở bệnh nhân và thời gian lƣu càng dài nguy cơ càng cao. Vì vậy, trong các khuyến cáo về phòng ngừa NKBV đều nhấn mạnh hạn chế tối đa thủ thuật xâm lấn, bảo đảm kỹ thuật và cách chăm sóc chuẩn sẽ góp phần làm giảm nguy cơ NKBV. Tần suất NKBV thay đổi tùy theo đối tƣợng bệnh nhân và các can thiệp xâm lấn. 3.2.2. Tỷ lệ số loại nhiễm khuẩn bệnh viện trên 1 bệnh nhân Tiếp tục nghiên cứu về tình hình NKBV của 163 bệnh nhân đƣợc lựa chọn. Chúng tôi nhận thấy có 87,73% số bệnh nhân nhiễm 1 loại NKBV và số bệnh nhân bị nhiễm 3 loại NKBV là 0,61%). Điều này cho thấy, tại bệnh viện Đa khoa khu vực Phúc yên có hệ thống kiểm soát NKBV tốt. Hình 3.3. Biểu đồ tỷ lệ loại nhiễm khuẩn bệnh viện trên một bệnh nhân 3.3. CÁC VI KHUẨN VÀ LOẠI NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN THƢỜNG GẶP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC PHÚC YÊN 3.3.1. Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thƣờng gặp Thông qua mẫu bệnh phẩm của cỡ mẫu nghiên cứu, chúng tôi tiến hành phân lập các chủng vi khuẩn từ 163 bệnh nhân, trong đó các chủng vi khuẩn Gram(-) chiếm tới là 70,55%, gấp 2,5 lần vi khuẩn Gram (+) (28,22%). Kết quả cụ thể đƣợc thể hiện ở Bảng 3.5. 1 loại NKBV 87,73% 2 loại NKBV 11,66% 3 loại NKBV 0,61% 34 Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện Gram âm và Gram dƣơng Vi khuẩn Số lƣợng BN Tỷ lệ % NKBV Gram (-) 115 70,55 NKBV Gram (+) 33 28,22 Nấm 15 9,2 Tổng 163 100,00 Tỷ lệ các loại vi khuẩn cụ thể đƣợc trình bày trong bảng 3.6: Bảng 3.6. Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây nh