Luận văn Những yếu tố tác động đến việc tiếp cận dịch vụ y tế của hộ nghèo ở thành thị

i các dịch vụ y tế BHYT ......................................................... Error! Bookmark not defined. Biểu đồ 3.22. Chất lƣợng CSVC, trang thiết bị y tế tại các dịch vụ y tế không dùng BHYT ............................................... Error! Bookmark not defined. Biểu đồ 3.23. Sử dụng thẻ BHYT khi bị bệnh ..... Error! Bookmark not defined. PHẦN MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn đề tài Con ngƣời là trung tâm của sự phát triển. Sự cấu thành chất lƣợng của nhân tố con ngƣời bao hàm nhiều mặt, trong đó yếu tố sức khỏe rất cơ bản. Yếu tố sức khỏe của nhân dân có vai trò to lớn trong sự phát triển kinh tế chính trị của mỗi quốc gia. Chủ Tịch Hồ Chí Minh đã khẳng định: “Giữ gìn dân chủ, xây dựng nƣớc nhà, gây đời sống mới, việc gì cũng cần có sức khỏe mới thành công”, “Dân cƣờng thì quốc thịnh”, “sức khỏe của nhân dân có vai trò hết sức quan trọng trong sự nghiệp xây dựng và bảo vệ tổ quốc” [46].Ngƣời dân có sức khỏe tốt sẽ làm tăng khả năng lao động, tạo ra nguồn của cải cho đất nƣớc và ngƣợc lại. Thế nhƣng, một tỷ lệ lớn dân số trên thế giới vẫn đang phải sống trong tình trạng thiếu thốn về nhà ở, lƣơng thực, thực phẩm, nguồn nƣớc sạch, vệ sinh môi trƣờng không đảm bảo. Điều này đã tác động tiêu cực đến sức khỏe của ngƣời dân. Bên cạnh đó, sự phân biệt đối xử giữa các nhóm ngƣời khác nhau trong xã hội vẫn đang tồn tại và tiếp tục thắng thế, dẫn đến sự mất cân bằng về chất lƣợng cuộc sống, trong đó có sự không ngang bằng nhau về tiếp cận các dịch vụ y tế và chăm sóc sức khỏe. Sau Đại hội VI của Đảng Cộng sản Việt Nam (1986), Việt Nam chuyển từ nền kinh tế tập trung quan liêu bao cấp sang nền kinh tế thị trƣờng dƣới sự quản lý của nhà nƣớc. Những thành tựu về tăng trƣởng kinh tế, phát triển văn hóa xã hội cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong thời gian qua đã và đang làm thay đổi một cách rõ rệt cuộc sống của mỗi gia đình Việt Nam. Tuy nhiên, cùng với sự phát triển kinh tế là sự gia tăng về khoảng cách thu nhập của các nhóm dân cƣ, tạo nên bức tranh về sự phân hóa giàu nghèo trong xã hội. Bên cạnh một bộ phận dân cƣ ngày càng trở nên giàu có thì vẫn còn không ít những hộ nghèo, ngƣời nghèo; họ đang tồn tại bơ vơ, lạc lõng trong sự hội nhập và không tiếp cận đƣợc những thành quả của sự phát triển. Thành phố Vinh là một thành phố trẻ, thuộc vào đô thị loại I trên dải đất miền Trung, là trung tâm kinh tế, chính trị, văn hóa của Bắc Trung Bộ. Tuy nhiên, trong quá trình phát triển, cũng nhƣ các thành phố khác, thành phố Vinh không tránh khỏi quy luật trên, sự phân hóa giàu nghèo ở đây ngày càng trở nên sâu sắc. Theo báo cáo của Phòng Lao động, thƣơng binh và xã hội thành phố Vinh, tính đến cuối năm 2013, cả thành phố có 71.548 hộ gia đình, trong đó số hộ nghèo là 878 hộ, chiếm tỷ lệ 1,23%. Số khẩu nghèo là 1.863 khẩu [88].Đây là một con số không lớn, nhƣng thực trạng đó đã làm hạn chế sự phát triển của thành phố theo nghĩa phát triển bền vững, làm cho bức tranh về bất bình đẳng xã hội thêm sâu sắc, dẫn đến sự khác nhau về cơ hội tiếp cận các dịch vụ xã hội trong đó có sự tiếp cận các dịch vụ y tế. Bản thân các hộ gia đình nghèo với tƣ cách là một đơn vị của xã hội, họ cũng có các năng lực để thực hiện các hoạt động đáp ứng chức năng của chính bản thân mình và chức năng chung của toàn xã hội, bên cạnh đó, họ cũng có các nhu cầu về sự tồn tại và phát triển, trong đó, nhu cầu về tiếp cận các dịch vụ y tế là một trong những nhu cầu thiết yếu, căn bản nhất, nó là một phần trong nhu cầu đƣợc an toàn của các hộ gia đình. Nghiên cứu về chất lƣợng cuộc sống tại một số thành phố cho thấy kinh tế là yếu tố có tầm ảnh hƣởng nhất đến sức khỏe, bao hàm cả về thể chất và tinh thần. Điều đó cho thấy những ngƣời nghèo không thể tiếp cận với các dịch vụ y tế bằng ngƣời giàu. Tuy nhiên, năng lực tiếp cận dịch vụ y tế còn liên quan đến cấu trúc hệ thống y tế và thậm chí là chính sách bảo hiểm, chƣơng trình xóa đói giảm nghèo của chính phủ và cả thói quen tìm kiếm dịch vụ chăm sóc sức khỏe, thái độ với bệnh tật,.v.v.. của ngƣời dân. Vậy thì, những yếu tố nào tác động đến việc tiếp cận các dịch vụ y tế của ngƣời dân, đặc biệt là với các hộ gia đình nghèo? Hiện nay, tại Việt Nam vẫn chƣa có nhiều nghiên cứu tìm hiểu về vấn đề này. Với những lý do trên, chúng tôi chọn đề tài “Những yếu tố tác động đến việc tiếp cận dịch vụ y tế của hộ nghèo ở thành thị” (nghiên cứu tại thành phố Vinh, tỉnh Nghệ An) làm luận văn tốt nghiệp thạc sĩ của mình. Qua nghiên cứu này, chúng tôi muốn làm rõ bức tranh về thực trạng tiếp cận dịch vụ y tế của hộ nghèo ở thành thị, làm rõ những yếu tố tác động đến việc tiếp cận các dịch vụ y tế của hộ nghèo. Từ đó đƣa ra những kiến nghị điều chỉnh hay thay đổi các chính sách đối với hộ nghèo nhằm nâng cao và cải thiện chất lƣợng cuộc sống trƣớc hết cho các hộ nghèo ở thành phố Vinh cũng nhƣ trợ giúp cho các nhóm tƣơng tự. Điều này mang tính nhân văn sâu sắc, phù hợp với chủ trƣơng chung của Đảng và Nhà nƣớc cũng nhƣ kế hoạch cụ thể của chính quyền thành phố: xây dựng thành phố Vinh xứng tầm là đô thị loại I của vùng Bắc Trung Bộ nói riêng và cả nƣớc nói chung. 2. Tổng quan vấn đề nghiên cứu 2.1. Tình hình nghiên cứu trong nước Nghiên cứu về sức khỏe và dịch vụ y tế cho ngƣời nghèo là một vấn đề đƣợc nhiều tổ chức và nhà nghiên cứu trong nƣớc quan tâm. Mang tính lý luận bàn về khả năng tiếp cận dịch vụ xã hội, trong đó có dịch vụ y tế, một số tác giả đã đi sâu luận bàn về cách dùng các phƣơng pháp tiếp cận xã hội học để nhìn nhận các vấn về y tế và việc tiếp cận các dịch vụ y tế. Tác giả Nguyễn Bá Ngọc, Bùi Xuân Dự đã phân tích, luận giải và đƣa ra khung lý thuyết nghiên cứu khả năng tiếp cận dịch vụ xã hội nhằm tạo nền tảng cho các nội dung nghiên cứu tiếp theo cũng nhƣ các ứng dụng vào thiết kế, thực hiện chính sách xã hội. Khung lý thuyết nghiên cứu khả năng tiếp cận nhìn từ quan hệ tiếp cận của ngƣời dân đến dịch vụ xã hội bao gồm yếu tố chính sách và hệ thống cung cấp dịch vụ, hai yếu tố này đều nằm ở phía cung và yếu tố nhóm đối tƣợng (ngƣời dân) bao gồm đặc điểm của nhóm đối tƣợng và sự thỏa mãn mà đối tƣợng cảm nhận ở phía cầu [62]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bá Ngọc và Bùi Xuân Dự mặc dù chỉ đi phân tích, luận giải và trình bày khung lý thuyết nghiên cứu về khả năng tiếp cận dịch vụ xã hội chứ chƣa đi sâu đi sâu nghiên cứu về khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và áp dụng nghiên cứu vào thực tiễn, nhƣng khung lý luận này đã cho ta một hình dung tổng quát khi nghiên cứu về tiếp cận dịch vụ y tế. Nghiên cứu đã cho thấy: nội dung nghiên cứu năng lực tiếp cận phải đƣợc xem xét dƣới nhiều chiều cạnh khác nhau trong quan hệ giữa các chủ thể, giữa các nhóm yếu tố ảnh hƣởng tới khả năng tiếp cận; đặc biệt, việc nghiên cứu các rào cản trong quá trình tiếp cận các dịch vụ xã hội cần phải nhấn mạnh đến các đặc điểm nhu cầu của nhóm đối tƣợng và lý giải đƣợc nguyên nhân dẫn đến, làm giảm động cơ tham gia của nhóm đối tƣợng để từ đó đề xuất đƣợc các giải pháp phù hợp, nâng cao khả năng tiếp cận dịch vụ xã hội của ngƣời dân. Cũng mang tính lý luận, tác giả Nguyễn Đức Chính đã chỉ ra các quan điểm xã hội học về hệ thống và các lý thuyết hệ thống, từ đó tác giả đi phân tích cách tiếp cận hệ thống trong lĩnh vực xã hội học y tế sức khỏe. Tác giả xem xét y tế nhƣ một hệ thống trong hệ thống xã hội. Trong đó hệ thống bao gồm các yếu tố: môi trƣờng hệ thống, đầu vào hệ thống, đầu ra hệ thống, mạng lƣới thông tin và quá trình chuyển đổi. (1) Môi trƣờng hệ thống. Đó là cấu trúc kinh tế xã hội. Chiến lƣợc tổng thể phát triển kinh tế xã hội. Cấu trúc dân số, cộng đồng dân cƣ. Các nghành liên quan đến y tế. Các tổ chức xã hội liên quan đến y tế. Luật pháp và chính sách liên quan đến y tế. Lịch sử và truyền thống phát triển chăm sóc sức khỏe. Hệ thống giao thông vận tải. Hệ thống dịch vụ xã hội. Hệ thống sản xuất và cung cấp các dịch vụ, thuốc cho y tế. Đạo đức, tôn giáo, tập quán của nhân dân. Nhu cầu khám chữa bệnh,Đây là các yếu tố môi trƣờng tác động đến hoạt động của y tế. Cũng có thể coi đây là các biến số can thiệp theo quan điểm toán logic. (2) Đầu vào của hệ thống y tế. Là các yếu tố tác động trực tiếp đến hoạt động y tế, là nguồn năng lƣợng của hệ thống và là các biến số độc lập trong toán học. Đầu vào của hệ thống y tế có thể là: cơ cấu tổ chức nghành y tế, nhân lực nghành y tế; cộng đồng dân cƣ và bệnh nhân; vấn đề trang thiết bị, cơ sở vật chất của nghành y tế; vấn đề tài chính, nguồn thu chi, ngân sách chính phủ dành cho y tế; hệ thống an sinh xã hội có liên quan; sự tham gia của cộng đồng, (3) Đầu ra của hệ thống. Có hai loại đầu ra của hệ thống là đầu ra mong muốn và đầu ra ngẫu nhiên. Đầu ra mong muốn có liên quan trực tiếp và tích cực tới mục tiêu của hệ thống. Đó có thể là khả năng cung cấp dịch vụ y tế cho nhân dân. Chất lƣợng y tế đƣợc cải thiện. Đó có thể là tăng cƣờng khả năng tiếp cận và đảm bảo tính công bằng hiệu quả trong việc sử dụng dịch vụ y tế. Đầu ra ngẫu nhiên là sản phẩm phụ của hệ thống. (4) Hệ thống thông tin. Có ba kênh thông tin chính của hệ thống. Kênh chính thức qua sự kiểm soát của nhà nƣớc, đó là các số liệu thống kê, báo cáo hàng quý, hàng năm Kênh không chính thức có tổ chức, là các đánh giá, các nghiên cứu điều tra tuy không phụ thuộc trực tiếp sự quả lỳ của nhà nƣớc nhƣng thƣờng do một đơn vị, một cơ sở nào đó đứng ra chủ trì. Kênh không chính thức phi tổ chức thƣờng là dƣ luận xã hội, phát ngôn cá nhân,.. (5) Quá trình chuyển đổi. Đó là việc xử lý các yếu tố của hệ thống, là sự chuyển đổi đầu vào thành đầu ra bằng các quá trình hoạt động. Quá trình này nhằm tạo điều kiện cho môi trƣờng thuận lợi hơn trong sự phát triển của hệ thống, thu hút ngày càng nhiều ngồn lực cho hệ thống, đảm bảo quản lý tốt hệ thống thông tin. Đánh giá và xem xét đầu ra của hệ thống để điều chỉnh kịp thời [45]. Quan điểm này cho ta thấy một cách nhìn hệ thống về y tế. Muốn tiếp cận đƣợc với hệ thống y tế ta cần chú ý các yếu tố cấu thành nên hệ thống y tế, đồng thời phải xem xét mối quan hệ giữa hệ thống y tế với các yếu tố khác trong xã hội với tƣ cách là các thành phần của cơ cấu xã hội. Các tác giả Trƣơng Việt Dũng, Nguyễn Duy Luậtlại đi sâu đánh giá hệ thống tổ chức y tế Vệt Nam, quản lý y tế, xây dựng chính sách y tế công cộng. Đây là những vấn đề chung về y tế cũng nhƣ chính sách phát triển y tế có ý nghĩa quan trọng giúp chúng ta có cái nhìn tổng quan về mối quan hệ giữa hệ thống tổ chức y tế với việc tiếp cận các dịch vụ y tế của ngƣời dân, đặc biệt là ngƣời nghèo[34]. Nhƣ vậy, các quan điểm lý luận trên đã cho thấy việc nghiên cứu những yếu tố tác động đến việc tiếp cận các dịch vụ y tế cần đƣợc xem xét dƣới nhiều chiều cạnh khác nhau trong mối quan hệ của nhiều nhóm yếu tố tác động đến việc tiếp cận. Trong đó cần chú ý các yếu tố bên trong của hệ thống y tế cũng nhƣ các yếu tố bên ngoài có tác động đến hệ thống y tế với tƣ cách là các thành phần trong cùng một hệ thống xã hội. Bên cạnh các quan điểm mang tính lý luận, nhiều công trình của các nhà nghiên cứu ở Việt nam còn quan tâm đến vấn đề công bằng và bất công bằng về tiếp cận y tế và chăm sóc sức khỏe. Những nghiên cứu này đã chỉ ra rằng: trong xã hội Việt Nam vẫn còn khoảng cách về mức độ tiếp cận dịch vụ y tế và chăm sóc sức khỏe của các nhóm ngƣời trong xã hội, đặc biệt là giữa nhóm ngƣời giàu và nhóm ngƣời nghèo, giữa nhóm ngƣời ở nông thôn và nhóm ngƣời ở đô thị. Trong một số nghiên cứu tại Việt Nam, Ngân hàng Thế giới đã nhận định: Về cơ bản, nghành y tế là hình ảnh thu nhỏ của xã hội, cho nên không có gì ngạc nhiên khi sự gia tăng tình trạng bất bình đẳng về thu nhập nói chung giữa các cá nhân và giữa các vùng ở Việt Nam gắn liền với công cuộc cải tổ và tự do hóa kinh tế đƣợc thể hiện trong nghành y tế dƣới hình thức những cách biệt ngày càng lớn trong khả năng tiếp cận DVYT và trong các kết quả về sức khỏe [61]. Trịnh Hòa Bình và Thu Sa cũng chứng minh rằng: Trong khung cảnh xã hội của một đất nƣớc đang phát triển, ngƣời nghèo bao giờ cũng là tầng lớp chịu nhiều thiệt thòi nhất. Họ ít có cơ hội để vƣơn lên một cuộc sống khá giả hơn. Vì vậy họ cũng là tầng lớp chịu nhiều bất bình đẳng về chăm sóc sức khỏe. Đó là hậu quả tất nhiên về mặt xã hội của tăng trƣởng kinh tế khi các chính sách xã hội chƣa đƣợc coi trọng [8]. Các tác giả Phạm Huy Dũng, Đoàn Thị Kim Chúc, Hồ Đăng Phúc, Hoàng Văn Minh, Nguyễn Xuân Thành một lần nữa mô tả cho chúng ta thấy bức tranh bất bình đẳng trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế và đƣa ra các khuyến nghị cho việc tiến hành các can thiệp cần thiết nhằm đem lại lợi ích cho nhóm nghèo và cận nghèo. Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự chênh lệch về tỷ lệ tử vong, tỷ lệ mắc bệnh và khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế giữa các nhóm xã hội khác nhau. Nhóm nghèo, cận nghèo có tỷ lệ tử vong cao hơn nhƣng khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế lại thấp hơn các nhóm khá, giàu. Tất cả các nhóm xã hội sử dụng dịch vụ y tế tƣ nhân cao gấp 3 lần dịch vụ y tế công. [30] Trƣớc thực trạng về việc tiếp cận các dịch vụ y tế nhƣ vậy, nổi lên một số phân tích và nhận định về các yếu tố tác động đến việc tiếp cận, đặc biệt là việc tiếp cận dịch vụ y tế của nhóm ngƣời nghèo. Yếu tố thu nhập của hộ nghèo là một yếu tố quan trọng đƣợc nhắc đến trong nhiều nghiên cứu. Bởi chính điều kiện kinh tế khó khăn đã làm cho các hộ nghèo bị hạn chế khả năng chi trả cho các dịch vụ y tế sử dụng, từ đó hạn chế mức độ tiếp cận đến các dịch vụ y tế: Ngƣời giàu có khả năng chi trả rất cao và họ có xu hƣớng muốn trả tiền để đƣợc hƣởng các dịch vụ y tế tốt hơn. Nếu mức độ sử dụng dịch vụ y tế nhƣ nhau (cả số lƣợng và chất lƣợng) thì khả năng chi trả cho y tế của nhóm giàu gấp 6,7 lần nhóm nghèo[32].Kết quả nghiên cứu của nhóm tác giả Phạm Huy Dũng, Nguyễn Khánh Phƣơng, Nguyễn Thị Kim Chúc cho thấy số ngày nằm viện của những bệnh nhân đƣợc miễn phí dài hơn số ngày nằm viện của các bệnh nhân trả tiền; ngƣợc lại, chi phí KCB cho những bệnh nhân này thấp nhất ở tất cả các địa phƣơng trừ tỉnh Bắc Cạn; trong khi đó chi phí thuốc chiếm chủ yếu chi phí KCB; do đó, những bệnh nhân này có thể đã đƣợc chữa bệnh với số thuốc rẻ hơn và ít hơn so với những bệnh nhân trả tiền. Nghiên cứu đi đến Kết luận yếu tố kinh tế chi phối đến sự tiếp cận dịch vụ y tế của ngƣời dân và chất lƣợng chăm sóc y tế cho ngƣời nghèo kém hơn so với chất lƣợng của các bệnh nhân trả tiền [32]. Cũng đồng quan điểm trên, tác giả Đặng Bội Hƣơng cho rằng: Đối với ngƣời có thu nhập thấp thì bệnh viện huyện chính là cơ sở y tế gần nhất có thể cung cấp dịch vụ nội trú và ngoại trú với chi phí thấp hơn các bệnh viện tuyến trên. Vì thế, trong hệ thống y tế quốc gia, bệnh viện huyện giữ vai trò quan trọng đối với việc cung cấp các dịch vụ kỹ thuật khám chữa bênh ở tuyến cơ sở, đặc biệt, tại các vùng nông thôn, vùng núi, vùng sâu, vùng xa, vùng khó khăn [49]. Kết quả Điều tra y tế quốc gia 2003 (NVHS) cũng kết luận: đối tƣợng của bệnh viện huyện bao gồm mọi ngƣời dân có mức thu nhập khác nhau, tuy nhiên, trong đó ngƣời nghèo và cận nghèo có tỷ lệ khám chữa bệnh ở bệnh viện huyện cao hơn cả. Ngoài yếu tố về thu nhập, yếu tố thứ hai đƣợc nhắc đến là yếu tố địa lý: Khoảng cách từ nhà đến các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế có tác động đến việc tiếp cận dịch vụ y tế của ngƣời dân. Kết quả Điều tra y tế quốc gia 2003 (NVHS)chỉ ra khoảng cách từ nhà bệnh nhân đến bệnh viện huyện/ thành phố là 8,8 km thấp hơn nhiều so với khoảng cách đến bệnh viện tỉnh (27,9 km) và bệnh viện khu vực trung ƣơng (91,9 km) [15]. Nghiên cứu này đã chứng minh khoảng cách gần là một ƣu thế của bệnh viện huyện đối với ngƣời dân cần tiếp cận dịch vụ y tế có chất lƣợng ở các vùng nông thôn, đặc biệt là ngƣời nghèo. Bên cạnh các yếu tố về thu nhập, khoảng cách địa lý một số nhà nghiên cứu còn nhận diện hai yếu tố khác là: điều kiện cơ sở vật chất và thái độ của nhân viên y tế. Các nhà nghiên cứu chỉ rõ: “số ngƣời nghèo đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế khám bảo hiểm y tế năm nay đã tăng so với năm trƣớc nhƣng mức độ hài lòng với các dịch vụ y tế của các bệnh nhân khám bảo hiểm y tế lại thấp hơn bệnh nhân tự trả phí. Hai nguyên do chủ yếu của vấn đề trên là điều kiện cơ sở vật chất và thái độ của nhân viên y tế”[26]. Tác giả Đàm Viết Cƣơng và cộng sự lại nhận định: thủ tục hành chính rƣờm rà, quá trình thực hiện bảo hiểm y tế trong chăm sóc sức khỏe, các hoạt động truyền thông kiến thức về vấn đề sức khỏe chƣa hiệu quả, khó khăn về giao thông,cũng là một trong số những rào cản chính có ảnh hƣởng tới khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của ngƣời nghèo[24]. Nhƣ vậy, ngoài yếu tố thu nhập thuộc về bản thân hộ nghèo, thì một số các yếu tố khác đƣợc các nghiên cứu nhận diện là khoảng cách, điều kiện cơ sở vật chất y tế, thái độ phục vụ của nhân viên y tế, thủ tục hành chính rƣờm rà, quá trình thực hiện bảo hiểm y tế trong chăm sóc sức khỏe, các hoạt động truyền thông kiến thức về vấn đề sức khỏe chƣa hiệu quả, khó khăn về giao thông,lại thuộc về nhóm cung cấp dịch vụ y tế. Tiếp đó, nhóm yếu tố chính sách xã hội cũng là một yếu tố đƣợc nhiều nhà nghiên cứu nhắc đến khi luận bàn về sự tác động đến việc tiếp cận dịch vụ y tế của ngƣời nghèo. Trịnh Hòa Bình và Thu Sa nhấn mạnh: thực trạng bị bất bình đẳng về chăm sóc sức khỏe của nhóm ngƣời nghèo trong xã hội “là hậu quả tất nhiên về mặt xã hội của tăng trƣởng kinh tế khi các chính sách xã hội chƣa đƣợc coi trọng” [8].Tác giả Hoàng Văn Minh, Nguyễn Khánh Phƣơng, thông qua việc đánh giá tính công bằng và hiệu quả trong các chính sách hỗ trợ của nhà nƣớc cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cũng đã kết luận: yếu tố chính sách nhà nƣớc đã tác động đến việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của ngƣời dân[55]. Khi luận bàn về mức độ tác động của các chính sách xã hội đến việc tiếp cận dịch vụ y tế, lại có nhiều công trình đi sâu nhấn mạnh đến yếu tố chính sách thu viện phí nhƣ một rào cản đến khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của ngƣời nghèo. Tác giả Nguyễn Khánh Phƣơng chỉ ra rằng: Viện phí là rào cản đối với ngƣời nghèo trong việc tìm kiếm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Vì vậy các chính sách thu viện phí vừa có mặt tích cực lại vừa có mặt tiêu cực ở chỗ vừa huy động đƣợc nguồn lực để nâng cao hoạt động cho các cơ sở y tế nhƣng cũng vừa là rào cản đến khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế của ngƣời nghèo [55]. Từ bức tranh thực trạng và các nhận định về các yếu tố tác động đến việc tiếp cận dịch vụ y tế, câu hỏi đƣợc các nhà nghiên cứu đặt ra là: làm sao để hộ nghèo có thể tiếp cận với các dịch vụ y tế tốt hơn. Một trong những giải pháp đƣợc các nhà nghiên cứu đề xuất và đƣợc đánh giá cao về tính hiệu quả đó là quỹ khám chữa bệnh cho ngƣời nghèo trong đó có bảo hiểm y tế cho ngƣời nghèo. Tác giả Nguyễn Khánh Phƣơng cùng Trần Thị Mai Oanh, Đàm Viết Cƣơng và một số cộng sự khác khi đánh giá hiệu quả của quỹ KCB cho ngƣời nghèo thông qua các chỉ số nhƣ việc sử dụng các dịch vụ y tế, các rào cản trong việc sử dụng và tác động của quỹ đối với việc giảm ghánh nặng tài chính cho ngƣời nghèo, kết quả nghiên cứu cho thấy tác động tích cực của việc triển khai quỹ KCB cho ngƣời nghèo, mức độ sử dụng dịch vụ y tế của ngƣời nghèo tăng lên và gánh nặng tài chính y tế với ngƣời nghèo giảm đi. Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đã đạt đƣợc, vẫn còn một số điểm hạn chế trong việc triển khai quỹ khám chữa bệnh cho ngƣời nghèo, nhất là vấn đề truyền thông, nâng cao nhận thức và năng lực hành động. Vì vậy, cần nâng cao hơn nữa vấn đề truyền thông thay đổi nhận thức và hành vi của những đối tƣợng có liên quan đến việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế cho ngƣời nghèo, trong đó, đối tƣợng trực tiếp là ngƣời nghèo để họ có nhận thức đúng đắn và đầy đủ hơn về chính sách bảo hiểm y tế và thụ hƣởng chính sách một cách hợp lý và hiệu quả hơn[25]. Cũng tác giả Đàm Viết Cƣơng và cộng sự đã đánh giá: Tác động của quỹ khám chữa bệnh cho ngƣời nghèo có tác động tích cực tới việc chăm sóc sức khỏe trong việc nâng cao khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế cũng nhƣ giảm ghánh nặng tài chính cho nhóm đối tƣợng đƣợc hƣởng lợi. Tuy nhiên, hiệu quả của việc triển khai hoạt động của quỹ trong cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh cho ngƣời nghèo còn hạn chế. Sau quá trá trình nghiên cứu, đề tài đã đƣa ra những khuyến nghị cụ thể: - Tăng cƣờng thực hiện chƣơng trình xóa đói giảm nghèo - Áp dụng hệ thống tài chính y tế hiệu quả hơn để hỗ trợ các nhóm ngƣời nghèo và cận nghèo có khả năng tiếp cận với các dịch vụ y tế tốt hơn và đảm bảo công bằng, bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe, khám chữa bệnh. Việc cấp thẻ bảo hiểm y tế cho ngƣời nghèo trong khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe chính là một trong những hình thức nhằm đảm bảo quyền lợi của ngƣời nghèo trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế, chăm sóc sức khỏe trong điều kiện kinh tế của họ còn gặp nhiều khó khăn. Vì vậy việc tăng cƣờng hình thức cấp phát thẻ bảo hiểm y tế này chính là nhằm biện hộ và đảm bảo cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe, khám chữa bệnh cho ngƣời nghèo, để họ đƣợc đảm bảo công bằng và bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe [24]. Nhóm tác giả Lê Quang Hoành, Trần Thị Mai Oanh, Phan Hồng Vân và Nguyễn Thị Thắngkhẳng định: có nhiều hình thức khám chữa bệnh miễn phí cho ngƣời nghèo đƣợc áp dụng ở các địa phƣơng, tuy nhiên hình thức cấp thẻ bảo hiểm y tế cho ngƣời nghèo là hình thức có nhiều ƣu điểm nhất. Với hình thức này, cơ quan bảo hiểm y tế cấp thẻ bảo hiểm y tế cho ngƣời nghèo bằng nguồn ngân sách của nhà nƣớc gọi chung là quỹ xóa đói giảm nghèo [41]. Tác giả Đàm Viết Cƣơng và Trần Văn Tiến cho thấy: Độ bao phủ của bảo hiểm y tế tại các huyện nghiên cứu dao động từ 40-50%, trong đó, ngƣời nghèo chiếm tỷ trọng cao trong tổng số ngƣời tham gia bảo hiểm y tế, tuy nhiên vẫn còn 20-30% hộ gia đình báo cáo thuộc diện hộ nghèo nhƣng vẫn chƣa đƣợc cấp thẻ bảo hiểm y tế. Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng làm rõ nguồn chi phí cho quỹ bảo hiểm y tế cho điều trị nội trú, ngoại trú, tuy nhiên bệnh nhân bảo hiểm y tế vẫn phải chi trả một khoản đáng kể khi đi khám chữa bệnh. Chính vì vậy nghiên cứu đã chỉ ra rằng: để đảm bảo tính bền vững và công bằng, cần có những điều chỉnh hợp lý chính sách bảo hiểm y tế đối với ngƣời nghèo. Nghiên cứu can thiệp cần tập trung vào các vấn đề trọng tâm nhƣ sau: nâng cao nhận thức và hiểu biết về bảo hiểm y tế cho ngƣời dân, tăng cƣờng năng lực quản lý bảo hiểm y tế, nâng cao chất lƣợng dịch vụ y tế, kiểm soát chi phí và thực hiện tốt các chính sách hỗ trợ ngƣời nghèo và cận nghèo [26]. Báo cáo nghiên cứu của Đại sứ quán Đam Mạch, ActionAid Việt Nam và các đối tác đã kết luận: Đối với ngƣời nghèo, các chính sách hỗ trợ ngƣời nghèo, điểm hình là chính sách cấp thẻ bảo hiểm y tế cho ngƣời nghèo đã làm giảm đáng kể các rào cản tới dịch vụ y tế của họ. Có thể coi đây là một thành công trong chính sách hỗ trợ của nhà nƣớc. Việc cấp thẻ bảo hiểm cho hộ nghèo đã phát huy tác dụng tốt trong việc giúp họ tiếp cận dịch vụ y tế. Tuy nhiên, công tác bảo hiểm cho ngƣời nghèo cần cải thiện một số khía cạnh sau: - Thẻ bảo hiểm y tế cho ngƣời nghèo không nên phân biệt rõ hộ nghèo vì trên thực tế, “nhãn mác” này có gây tác động tâm lý không tích cực cho cả ngƣời sử dụng và cả ngƣời cung cấp dịch vụ y tế. - Nguyên tắc đồng chi trả của bảo hiểm (theo luật bảo hiểm y tế - có hiệu lực từ 2010) đối với các hộ nghèo sẽ thực sự là gánh nặng lớn. Vậy, cần có chính sách hỗ trợ ngƣời nghèo trong một số bệnh đòi hỏi chi phí cao[1]. Nhóm giải pháp thứ hai đƣợc nhận diện và đề xuất là nhóm giải pháp về chính sách thu viện phí tại các cơ sở y tế. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ActionAid Việt Nam và đối tác (2010), báo cáo nghiên cứu Tiếp cận của ngƣời nghèo đến dịch vụ y tế và giáo dục trong bối cảnh xã hội hóa hoạt động y tế và giáo dục tại Việt Nam 2. Đặng Nguyên Anh (2007), Những yếu tố quyết định khả năng tiếp cận BHYT ở Việt Nam, Tạp chí Xã hội học số1/2007 3. Trịnh Hòa Bình (1998), Gia đình nông thôn và vấn đề CSSK cộng đồng, Nxb KHXH, HàNội 4. Trịnh Hòa Bình (chủ nhiệm đề tài cấp Bộ) (2001), Sức khỏe và “hành vi đi tìm sức khỏe” của cư dân nông thôn hiện nay – Những kiến nghị về chính sách (Qua nghiên cứumộtsốcộngđồngnôngthônđồngbằngBắcBộ),HàNội 5. Trịnh Hòa Bình và cộng sự (2007), Công bằng xã hội trong CSSK nhân dân ở nước ta hiện nay trong cuốn Những vấn đề lí luận và thực tiễn về tiến bộ xã hội và công bằng xã hội ở Việt Nam, Viện Khoa học xã hội Việt Nam, Viện Xã hội học, Đề tài Khoa học cấp Bộ, HàNội 6. Trịnh Hòa Bình, Đào Thanh Trƣờng (2004), Vấn đề công bằng và khả năng cung cấp dịchvụsứckhỏesinhsảntạicácBVtưhiệnnay,TạpchíXãhộihọc,số2/2004 7. Trịnh Hòa Bình, Nguyễn Đức Chính (2001), Mấy vấn đề cần quan tâm hiện nay của hệ thống CSSK, TC Xã hội học, số2/2001 8. Trịnh Hòa Bình, Thu Sa (1995), Về CSSK