Luận văn Phát triển và hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế tại Việt Nam

thanh toán theo phí dịch vụ. Nội dung cơ bản của Trang 40 Hình thức này đang dần bộc lộ những yếu kém, không có tác dụng khuyến khích các bệnh viện tiết kiệm chi tiêu, đôi khi cả người bệnh và bệnh viện còn lạm dụng các dịch vụ y tế, đồng thời phương thức này chứa đựng nhiều rủi ro cho quỹ, không đảm bảo an toàn cho quỹ do chi phí dịch vụ y tế ngày càng tăng, do áp dụng tiến bộ kỹ thuật phát triển các dịch vụ y tế kỹ thuật cao, do đầu tư cho ngành y tế làm tăng chi phí y tế. Theo số liệu của Vụ Điều trị - Bộ Y tế khi kiểm tra một số bệnh viện gần đây thì một bệnh nhân vào viện được chỉ định làm 6,6 xét nghiệm huyết học, 4 xét nghiệm sinh hóa, 100% chỉ định chụp X quang, 50% chỉ định siêu âm,80% thuốc sử dụng là ngoại nhập còn 20% là thuốc sản xuất nội địa. Theo kinh nghiệm một số nước trên thế giới thì việc thực hiện thanh toán theo phương thức phí dịch vụ sẽ dẫn đến tình trạng bội chi thường niên như Nhật Bản, Hàn Quốc. Phương thức chi trả theo phí dịch vụ tuân thủ nguyên tắc của thị trường tự do: người mua trả tiền cho mỗi thứ hàng hóa dịch vụ mà anh ta mua, với giá theo quy luật cung – cầu của thị trường tự do. Ở nước ta, trong giai đoạn chuyển đổi nền kinh tế kế hoạch hóa tập trung sang nền kinh tế thị trường Xã hội Chủ nghĩa, thanh toán theo phí dịch vụ được đa phần các cơ sở khám chữa bệnh đón nhận như một phương thức đương nhiên và duy nhất đúng. Nhưng theo các nhà nghiên cứu thì thị trường dịch vụ y tế không phải là thị trường tự do hoàn chỉnh mà là một loại thị trường đặc biệt. Trong thị trường y tế, người mua (bệnh nhân) không có quyền lựa chọn, không có quyền quyết định, mà chính người bán hàng (thầy thuốc) mới có đủ kiến thức về loại hàng hóa-dịch vụ cần hoặc có thể cung cấp cho người mua và chỉ có người thầy thuốc mới có quyền quyết định người mua Trang 41 Theo phương thức thanh toán phí dịch vụ thì thường niên cơ quan Bảo hiểm xã hội đều thiếu nợ các cơ sở y tế, bệnh viện và các cơ sở y tế, bệnh viện đều thiếu nợ, hoặc thanh toán gối đầu với các công ty Dược cùng địa phương. Thanh toán giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với Bệnh nhân BHYT: Người tham gia BHYT được cấp thẻ BHYT (hay phiếu khám chữa bệnh), trên phiếu phải ghi rõ nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (có thể là các Trung tâm y tế tại các quận huyện, bệnh viện công hoặc tư có ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiễm xã hội) được thanh toán 100% viện phí theo quy định nếu khám và điều trị đúng tuyến, sử dụng thuốc trong danh mục; nếu khám ngoài nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thì chỉ được thanh toán theo khung giá cố định đã ban hành. Thủ tục thanh toán giữa cơ quan BHXH với bệnh nhân BHYT còn nhiêu khê và không thống nhất. Một ví dụ về tình hình này rõ nhất là ở vùng sâu, vùng xa Ví dụ: một phác thảo sơ đồ chuyển viện của một bệnh nhân sử dụng thẻ BHYT công tác tại lâm trường Thanh Hòa, thuộc công ty Giấy Bãi Bằng như sau: Bệnh viện Trung Ương Bệnh viện đa khoa Việt Trì Lâm trường Thanh Hòa Trung tâm y tế Hạ Hòa Bệnh viện đa khoa Phú Thọ (1) (2) (3) (4) Lâm trường viết giấy giới thiệu bệnh nhân đến Trung tâm y tế Hạ Hòa (1) (2) Từ Trung tâm y tế Hạ Hòa viết giấy chuyển viện lên Bệnh viện đa khoa Phú Thọ. (3) Từ Bệnh viện đa khoa Phú Thọ chuyển tiếp lên Bệnh viện đa khoa Việt Trì Trang 42 (4) Cuối cùng từ Bệnh viện đa khoa Việt Trì mới chuyển lên Bệnh viện Trung ương Từ sơ đồ và chú thích ở trên ta thấy mỗi nơi nhanh nhất vài tiếng thì cũng mất hai ngày mới hoàn thành thủ tục (vì chỉ làm việc trong giờ hành chính); Còn chậm phải mất vài ngày, vì không phải lúc nào cũng gặp người có thẩm quyền giải quyết. Vậy, nếu giả dụ những ca bệnh nặng thì chờ thủ tục chuyển viện theo quy định của BHYT thì e rằng tính mạng khó giữ. Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với bệnh nhân BHYT: Đối với những đối tượng tham gia BHYT không được hưởng thanh toán phí khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh do khám trái tuyến, thẻ sai, bệnh viện chưa ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội. Theo quy trình thì bệnh nhân BHYT được thanh toán trực tiếp để nhận được số tiền chi phí thanh toán khám chữa bệnh phải đợi khoảng 25 ngày. Khám trái tuyến cần tính đến trường hợp cấp thẻ BHYT trễ cho bệnh nhân BHYT do những nguyên nhân khách quan và chủ quan từ cơ quan Bảo hiểm xã hội và từ phía đơn vị sử dụng lao động. Cấp thẻ trễ thường rơi vào những ngày gia hạn thẻ BHYT đầu quý (ngày 01 tháng 4 hay ngày 01 tháng 7, ngày 01 tháng 10). Trường hợp này nếu bệnh nhân BHYT muốn đi khám chữa bệnh thì trong tay không có thẻ BHYT trong khi đã đóng tiền để mua thẻ BHYT. Vậy, việc thanh toán cho bệnh nhân BHYT sẽ như thế nào? - Nguyên nhân từ phía người đại diện mua thẻ BHYT (đơn vị sử dụng lao động đối với BHYT bắt buộc, tổ chức đại diện như tổ hợp tác, trường học, tổ dân phố đối với BHYT tự nguyện) thì khi bệnh nhân BHYT đi khám chữa bệnh vào các ngày chưa cấp thẻ kịp thì thông thường những đại diện sẽ thanh toán lại theo hóa đơn nhưng đa phần sẽ thanh toán ít hơn nhiều (ví dụ: hóa đơn là 1 triệu nhưng có thể chỉ được thanh toán 200 ngàn) hoặc không thanh toán. Từ phía nguyên nhân này thì cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ không thanh toán. Thiệt hại nghiêng về phía bệnh nhân BHYT là chắc chắn. - Nguyên nhân từ phía cơ quan Bảo hiểm xã hội: do chương trình in thẻ bị lỗi hoặc thiếu người in thẻ,…thì bệnh nhân BHYT sẽ được thanh toán theo đúng danh Trang 43 mục, căn cứ vào hóa đơn đã khám chữa bệnh. Từ phía nguyên nhân này bệnh nhân BHYT không chịu thiệt nhưng thời gian chờ đợi để được thanh toán khá lâu. 2.2.5 Công tác giám định chi BHYT: Giám định viên tại cơ sở khám chữa bệnh dù là thường trực hay không thường trực đều thực hiện nhiệm vụ tuyên truyền về chế độ chính sách BHYT tới người bệnh và nhân viên bệnh viện, song song với việc giám sát các chi phí khám chữa bệnh đã cung cấp cho bệnh nhân BHYT, phát hiện và xử lý các biểu hiện lạm dụng từ phía người bệnh và cơ sở khám chữa bệnh, thu thập số liệu chi phí khám chữa bệnh do bệnh viện lập để thanh quyết toán kịp thời cho bệnh viện hàng quý hàng năm. Từ thực trạng số lượt khám chữa bệnh nhiều tại các bệnh viện chuyên khoa như tại Bệnh viện Chợ Rẫy – Thành phố Hồ Chí Minh có số lượt khám chữa bệnh ngoại trú bình quân trong quý 30,000 lượt, nội trú trên 90,000 lượt. Hầu hết là các bệnh nhân BHYT bị bệnh nặng từ các tỉnh chuyển đến. Tại Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh thì nhân sự bác sĩ làm công tác giám định viên BHYT là 77 người, bình quân một giám định viên phụ trách 2 cơ sở điều trị. Nhưng tại các bệnh viện lớn như Nguyễn Tri Phương cần đến 2 giám định viên, bệnh viện Nguyễn Trãi có đến 3 giám định viên,… Quy trình giám định: Bác sĩ giám định Cơ sở khám chữa bệnh Gửi số liệu cho kế toán giám định chi Đúng Tính toán đúng theo quy định ( trừ các chi phí ngoài quy định) Sai Tổng hợp số liệu Thanh toán chi phí Trang 44 Cụ thể những công việc mà Giám định viên thường làm như sau: Bảng 2.2: Công tác Giám định viên Nơi thực hiện nhiệm vụ Công việc phải thực hiện Nơi đón tiếp bệnh nhân BHYT Phối hợp với nhân viên bệnh viện kiểm tra thủ tục hành chính như thẻ BHYT,…xử lý các trường hợp không đúng thủ tục như yêu cầu bệnh nhân bổ sung những giấy tờ cần thiết Khu lâm sàng Hướng dẫn mở sổ theo dõi , kiểm tra việc thực hiện các chỉ định cho bệnh nhân BHYT của phòng xét nghiệm, thủ thuật… Khu điều trị nội trú Hoàn chỉnh việc kiểm tra thủ tục BHYT trường hợp bệnh nhân cấp cứu vào khoa trong đêm, chuyển viện nhưng còn thiếu giấy tờ. Mở sổ cập nhật bệnh nhân BHYT nội trú hàng ngày. Kiểm tra đối chiếu chi phí từ hồ sơ bệnh án sang phiếu điều trị nội trú do bệnh viện lập cho bệnh nhân có BHYT. Phát hiện lạm dụng và xử lý lạm dụng , nếu phát hiện sai thì không đồng ý tổng hợp để thanh toán. Phòng kế hoạch tài chính bệnh viện Đối chiếu việc áp giá các chi phí cho bệnh nhân BHYT theo bảng giá quy định của bệnh viện. Phòng dược Đối chiếu giá thuốc, giám sát việc cấp thuốc theo chỉ định cho bệnh nhân BHYT. Phòng kế hoạch tổng hợp Hoàn chỉnh thủ tục của phiếu khám chữa bệnh mà viện đã lập. Mượn hồ sơ bệnh án để giám định xác minh chi phí khám chữa bệnh phục vụ thanh toán trực tiếp cho bệnh nhân BHYT nội tỉnh và trả lời giám định hộ ngoại tỉnh. “Nguồn: Tạp chí Bảo hiểm xã hội, số 87 năm 2006” [22] Qua bảng công việc cụ thể của một Bác sĩ Giám định chi tại bệnh viện ta thấy khâu tại khoa dược là phức tạp nhất, công việc đòi hỏi Giám định viên phải có kinh nghiệm mới tránh được những trường hợp lạm dụng, thất thoát. Trang 45 Công tác giám định chi gặp nhiều khó khăn do những nguyên nhân chủ quan và khách quan làm cho sự tập trung vào công việc thực hiện chính sách BHYT không hiệu quả. Từ đó dẫn đến việc bố trí nhân sự tại cơ quan Bảo hiểm xã hội cũng biến động liên tục Đó là những nguyên nhân như sau: + Áp lực về bệnh nhân và bệnh viện do những quy định chưa rõ ràng, đầy đủ, tuyên truyền yếu kém về chính sách BHYT + Công việc không trực tiếp chuyên môn (không trực tiếp điều trị bệnh nhân, chỉ xem xét những hóa đơn thuốc có đúng trong danh mục, đúng bệnh lý hay không) nên tâm lý nhàm chán là điều khó tránh khỏi. + Lương cơ quan hành chính sự nghiệp không cao + Quy trình không phức tạp nhưng hệ thống máy móc tại cơ sở khám chữa bệnh vẫn chưa cung cấp được số liệu theo yêu cầu (nhất là bệnh viện lớn, tình trạng quá tải diễn ra liên tục). + Điều kiện làm việc tại cơ quan Bảo hiểm xã hội chưa cao. Công tác Giám định chi quy định cụ thể từng khâu chi tiết phải thực hiện tại Bệnh viện, nếu công tác này không chặt thì khó thực hiện hoàn thiện chính sách BHYT. Những tồn tại thường gặp tại phần Giám định: + Thái độ cửa quyền hách dịch với người bệnh, thiếu trách nhiệm trong hướng dẫn bệnh nhân đến khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT. Gây khó khăn cho bệnh nhân, đặt điều kiện mới giải quyết chế độ cho bệnh nhân. + Can thiệp quá sâu vào chuyên môn của bệnh viện + Móc ngoặc với nhân viên y tế, dễ dãi trong kiểm tra, giám sát. + Giải quyết chế độ BHYT hoặc nhờ bệnh viện giải quyết chế độ cho người thân khi khám chữa bệnh sai quy định. 2.2.6 Quy trình khám chữa bệnh: Đa phần các bệnh viện lớn đều quá tải do chuyển viện của các bệnh nhân từ nơi khác đến như bệnh viện Chợ Rẫy, Bạch Mai, Hữu Nghị, …và các phòng khám đa khoa có đăng ký hợp đồng BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã hội như Phòng khám đa khoa Phước An thì quá tải ở nơi tiếp nhận. Trang 46 Qua khảo sát tại một số bệnh viện trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh thì có thể Quy trình khám chữa bệnh khá bài bản, thực tế thì khâu phác họa một quy trình khám chữa bệnh chung như sau: tiếp nhận luôn quá tải, ở ũng luôn đông, quá tải. a bệnh: đối phố Hồ Chí Minh nói riêng và cả nước nói chung có nhiều cá nhân đang sử dụng đồng thời hai thẻ BHYT bắt buộc và tự Khâu tiếp nhận: 1. Thẻ BHYT 2. Giấy CMND 3. Giấy chuyển viện 4. Sổ khám bệnh 5. Phát số thứ tự Phòng khám bệnh: _ Bệnh nhẹ: cho toa thuốc _ Bệnh nặng: viết giấy yêu cầu thực hiện các xét nghiệm; hoặc giấy chuyển viện Xét nghiệm cận lâm sàng: Khi bác sĩ yêu cầu Bệnh nhân đến Về ( có sổ khám chữa bệnh kèm thêm giấy chuyển viện nếu bệnh cần chuyển) Thu phí: _ Phí khám chữa bệnh (bệnh viện tư) _ Thuốc ngoài danh mục. Quầy thuốc: _ Cấp thuốc trong danh mục chi trả _ Bán thuốc ngoài danh mục (7) (4) (3) (2) (1) (5) (6) những bệnh viện lớn thì nhiều nhân viên tiếp nhận hơn, tùy quy mô từng cơ sở khám chữa bệnh (Bệnh viện Hùng Vương 5 nhân viên, phòng khám đa khoa Phước An 3 nhân viên). Cơ sở khám chữa bệnh cần nghiên cứu để giảm bớt tình trạng đông đúc ở khâu tiếp nhận (hướng dẫn và phân loại bệnh) Ở những bệnh viện lớn thì khâu thu phí và quầy thuốc c Bệnh nhân có thẻ BHYT phải nộp sổ khám bệnh kèm toa thuốc và chờ đóng phí, tiếp tục chờ để được cấp thuốc hoặc mua thuốc tại quấy thuốc sau đó. Tại khâu tiếp nhận thì nhân viên sẽ hướng dẫn nộp tiền phí khám chữ với bệnh viện công là 3.000 đồng (khám ngoài giờ), bệnh viện hoặc phòng khám tư là 8.000 đồng ( chênh lệch giữa giá viện phí thực tế là 10.000 đồng và người có thẻ BHYT được hưởng 2.000 đồng) Hiện nay trên địa bàn thành Trang 47 nguyện. Họ sẵn sàng bỏ thêm tiền mua thêm BHYT tự nguyện với mong muốn có được chất lượng khám chữa bệnh tốt nhất. Nhưng thực tế quyền lợi của những cá nhân này vẫn không hơn gì người có một thẻ, chỉ khác là họ có hai thẻ nên được đăng ký tại hai nơi khám chữa bệnh ban đầu khác nhau; các cơ sở khám chữa bệnh có những điều kiện khác nhau nhưng nhìn chung quy trình khám và cách đối xử giống nhau. Rõ ràng cơ chế chậm chuyển đổi, chưa thích nghi với những mong muốn của người mua nên dù người mua mua nhiều hay ít, bỏ ra nhiều tiền hay ít tiền vẫn đối xử như nhau khi sử dụng sản phẩm BHYT. 2.2.7 Tình hình thực hiện BHYT tự nguyện: Để tiến tới BHYT toàn dân thì song hành với thực hiện BHYT bắt buộc, mở rộng đ ính chiến lược lâu dài. ổ chứ thành viên của gia đình: thành ối tượng BHYT tự nguyện là cần thiết và mang t T c triển khai BHYT tự nguyện cho các đối tượng thông qua những kênh sau: + Thành viên hộ gia đình: thông qua Ủy ban nhân dân phường, xã + Học sinh, sinh viên: thông qua nhà trường nơi học sinh, sinh viên đang theo học + Hội viên của các hội, đoàn thể: thông qua tổ chức đại diện như CEP, Hội chữ thập đỏ phường, xã + Thân nhân của người lao động: thông qua tổ chức đại diện cho người lao động. Nhân dân tham gia theo hộ Bảng 2.3: Số liệu thực hiện BHYT tự nguyện của nhân dân tại một số tỉnh phố năm 2006 Tỉnh Số người có thẻ BHYT Thành phố Hồ Chí Minh 138.643 Đồ p ng Thá 72.764 Thừa Thiên Huế 64.889 An Giang 59.807 Thái Nguyên 57.824 Q uảng Nam 42.880 Hải Phòng 41.339 “Nguồn: Bảo h iệt Nam” [2] iểm xã hội V Trang 48 Nhìn vào bảng biểu trên dễ nhận thấy rằng BHYT tự nguyện đối với hội đoàn thể nhân dân có độ bao phủ chưa rộng. Các tồn tại làm cho việc mở rộng đối tượng này không phổ biến là:. + Chưa có sự hỗ trợ từ chính quyền địa phương, cụ thể như mức đóng. Ví dụ: người lao động với mức lương là 650.000 đồng/tháng thì mức đóng một năm (650.000*12 tháng * 1%) 78.000 đồng/năm, trong khi đối với nhân dân thì điều kiện thu nhập thấp, mức phí hiện tại thấp nhất là 120.000 đồng/năm (tại nông thôn); nếu tất cả thành viên hộ gia đình cùng tham gia thì số tiền bỏ ra không nhỏ trong khi không được hỗ trợ từ chính quyền hoặc tổ chức nào. + Lực lượng tuyên truyền quá mỏng: cơ quan Bảo hiểm xã hội chưa xây dựng được đại lý, cán bộ làm công tác BHYT tự nguyện chưa được đào tạo bài bản, còn kiêm nhiệm, chưa chuyên sâu. Tóm lại, những nhóm đối tượng trên chỉ mới triển khai tổ chức thực hiện nên những hạn chế là khó tránh khỏi nhưng không nên thả lỏng trong thực hiện vì sẽ dễ dẫn đến tình trạng lựa chọn ngược, người già yếu, người bệnh hoặc có nguy cơ bệnh cao tham gia với tỷ lệ cao trong khi người khỏe mạnh tham gia với tỷ lệ thấp, từ đó dẫn đến giảm khả năng chia sẻ rủi ro của Quỹ khám chữa bệnh, bội chi quỹ BHYT tự nguyện. BHYT tự nguyện với đối tượng học sinh, sinh viên: Đối tượng nhân dân tham gia theo hộ gia đình chỉ mới triển khai (năm 2004) và đóng vai trò phụ, chính yếu để khai thác là đối tượng học sinh, sinh viên, đối tượng này cũng chỉ chiếm một số lượng không nhiều trong tổng số lượng học sinh, sinh viên tại từng địa phương như tại Quảng Nam thì tỷ lệ tham gia trên số cần khai thác khoảng 59%, Hòa Bình khoảng 57%, Hải Phòng khoảng 58%. Trang 49 Bảng 2.4: Đối tượng học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện năm học 2005-2006 tại thành phố Hồ Chí Minh Tổng số Thực hiện Tỷ lệ tham gia Cấp học Trường HSSV Trường HSSV Trường HSSV Tổng thu ( triệu đồng) Khối phổ thông 813 911.825 778 557.650 95,7 61,15 30.166 Tiểu học 453 418.223 441 268.730 97,35 64,26 14.376 Trung học cơ sở 240 315.842 235 174.396 97,92 55,22 9.507 Trung học PT 94 145.894 76 89.659 80,85 61,45 4.918 Khối ĐH-CĐ 102 262.844 90 104.647 88,23 39,81 6.120 Đại học 43 194.180 37 67.341 86,05 34,68 4.032 Cao đẳng 22 37.979 19 18.506 86,36 48,73 1.055 THCN 31 29.985 28 18.192 90,32 60,67 999 Khác 6 700 6 608 100 86,86 32 Tổng cộng 915 1.174.669 868 662.297 94,86 56,38 36.286 “Nguồn: Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh” [5] Nhìn vào bảng trên ta thấy khối phổ thông tham gia khá tốt (trên 61%), còn khối đại học cao đẳng tham gia thấp (thấp hơn 40%). Tỷ lệ học sinh, sinh viên tham gia ít thì ngoài những nguyên nhân cơ bản là do chất lượng khám chữa bệnh chưa tốt, những yếu tố liên quan đến chế độ BHYT như vào tháng 03/2007 khi thấy quỹ BHYT tự nguyện chi nhiều hơn thu thì cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã ban hành Công văn số 44/BHXH-TN yêu cầu các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương tạm dừng việc thu và phát hành thẻ BHTN mới còn có những nguyên nhân sau: + Về nhận thức: chưa nhận thức đúng và đầy đủ về BHYT học sinh, sinh viên tại các trường học, chưa nhận thức được việc thực hiện BHYT học sinh, sinh viên là chính sách xã hội để chăm lo sức khỏe toàn diện cho học sinh, sinh viên. + Công tác thông tin tuyên truyền: chưa đủ độ thấm đến cha mẹ học sinh, sinh viên hiểu đầy đủ về lợi ích và ý nghĩa cộng đồng trong việc tham gia BHYT. + Tổ chức thực hiện: chỉ thực hiện theo kiểu phong trào, không tích cực từ đó dẫn đến tình trạng học sinh, sinh viên tham gia ít. Trang 50 + Ảnh hưởng bởi sự cạnh tranh: việc thực hiện BHYT học sinh, sinh viên hiện tại bị ảnh hưởng bởi sự cạnh tranh của các công ty bảo hiểm. Các công ty này với cơ chế thoáng, thông qua lợi ích cá nhân bằng hoa hồng cao, thủ tục đơn giản đã tác động không nhỏ đến nhiều trường. Bảng 2.5: Tình hình thu chi qua các năm Đơn vị: Triệu đồng. Năm học Thẻ BHYT Thu BHYT Quỹ BHYT Chi KCB Chênh lệch 2001-2002 649,184 15.312 14.466 14.036 430 2002-2003 746,006 20.119 18.804 18.792 12 2003-2004 577,444 31.106 27.996 17.208 10.788 2004-2005 591,205 33.805 30.424 23.625 6.799 2005-2006 675,020 36.420 31.686 44.266 -12.580 “Nguồn: Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh” [4] [5] Tình hình chi của đối tượng học sinh, sinh viên qua các năm ít bị bội chi, chỉ bội chi từ năm học 2005-2006, vì vậy giải pháp để tình trạng này không tiếp tục xảy ra là hết sức cần thiết. 2.2.8 BHYT tại các đơn vị bên ngoài: Hiện nay, trên thị trường bảo hiểm Việt Nam có rất nhiều loại hình kinh doanh bảo hiểm khác nhau như bảo hiểm tai nạn, con người, xe,…một trong những loại hình bảo hiểm đang được triển khai trong những năm gân đây là loại hình bảo hiểm sức khỏe (health insurance). Những công ty đang kinh doanh phổ biến loại hình này có thể kể đến như Bảo hiểm Viễn Đông, Bảo Minh, Vietnam care. Đối tượng của loại hình bảo hiểm sức khỏe chủ yếu là những người có thu nhập cao và thân nhân muốn khám và ổn định sức khỏe tiện lợi, mức phí tương ứng với nhu cầu chăm sóc sức khỏe của họ; thị phần bảo hiểm sức khỏe là tập thể nhân viên của những công ty lớn, công ty nước ngoài. Ví dụ như công ty Bảo Minh không cung cấp sản phẩm bảo hiểm sức khỏe cho cá nhân riêng lẻ, chỉ cung cấp cho tập thể một công ty. Trang 51 Bảng 2.6: Bảo hiểm sức khỏe tại Công ty cổ phần Bảo Minh Nội dung Chi tiết 1. Phạm vi bảo hiểm - Ốm đau, bệnh tật, thai sản phải nằm viện hoặc phẫu thuật. - Chết trong trường hợp đang nằm viện hoặc phẫu thuật. 2. Số tiền bảo hiểm, phí bảo hiểm USD 100 người/năm 3. Mức bổi thường: Trách nhiệm cao nhất USD 3,000 / 1 lần nhập viện + Tiền phòng USD 150/ngày + Viện phí Tối đa 3000 USD + Phẫu thuật (nội trú, ngoại trú) Tối đa 3000 USD + Chi phí vận chuyển cấp cứu Tối đa 3000 USD + Chi phí điều trị tại phòng cấp cứu Tối đa 3000 USD + Phụ cấp ngày USD 5/ngày (tối đa 60 ngày) + Phụ cấp trong trường hợp tử vong trong quá trình nhập viện / phẫu thuật USD 100 + Chi phí điều trị trước khi nhập viện ( trong vòng 30 ngày) USD 150 + Chi phí điều trị sau khi xuất viện ( trong vòng 60 ngày) USD 150 + Chi phí y tá chăm sóc tại nhà ( trong vòng 30 ngày) USD 150 + Lương trong thời gian nghỉ điều trị + Chi phí khám, xét nghiệm, thuốc điều trị USD 80/lần khám + Vật lý trị liệu theo chỉ định USD 5/ngày và 60 ngày/năm + Chăm sóc răng cơ bản. gồm: trám răng, nhổ răng, chữa trị chân răng, viêm nướu. USD 200/năm “Nguồn: Công ty cổ phần Bảo Minh” [10] Trang 52 Bảng 2.7 : Tình hình khai thác (thu) và bồi thường (chi) tại Công ty cổ phần Bảo Minh năm 2006 Khai thác Bồi thường Loại Bảo hiểm sức khỏe Số lượng người tham gia (người) Mức phí (đồng/năm) Doanh thu (triệu đồng) Số vụ bồi thường (vụ) Số tiền bồi thường (triệu đồng) 1. BH sức khỏe toàn diện 970 2.734.020 2.652 5 30 2. BH sức khỏe giáo viên 58.460 962.000 56.268 1.868 995 3. BH chăm sóc sức khỏe 2.718 1.587.000 4.314 48 225 4. BH sức khỏe gia đình 2.149 1.602.605 3.444 102 100 Tổng cộng 64.297 1.036.564 66.678 2.023 1.350 “Nguồn: Công ty cổ phần Bảo Minh” [9] Nhìn vào bảng số liệu trên dễ nhận thấy lượng giáo viên tham gia bảo hiểm sức khỏe rất đông, thành phần này có thu nhập ổn định và bảo hiểm chăm sóc sức khỏe cũng chiếm tỷ lệ cao nghĩa là nhu cầu chăm sóc sức khỏe đang được người dân xem trọng. Mức phí tham gia cao hơn nhiều so với mức phí của loại hình BHYT của nhà nước. (nhìn vào bảng số liệu dưới đây) Bảng 2.8: Tổng hợp mức tiền lương đóng BHYT từ năm 2004 đến năm 2006 Năm 2004 Năm 2005 Năm 2006 Khối quản lý Thu nhập thực tế bình quân Mức LBQ đóng BHYT Thu nhập thực tế bình quân Mức LBQ đóng BHYT Thu nhập thực tế bình quân Mức LBQ đóng BHYT HCSN-ĐĐT 1.155.275 715.507 1.317.892 956.199 1.515.576 1.051.818 DNNN 1.996.409 638.851 2.886.968 964.465 3.175.664 1.080.200 DNĐTNN 3.429.644 1.303.265 3.788.578 1.439.660 4.356.864 1.655.609 DNNQD 1.841.497 626.109 2.582.816 774.845 2.944.410 852.329 Phường xã 1.053.750 579.563 1.309.327 720.130 1.626.891 894.790 Tổng cộng 2.142.970 900.051 2.499.135 1.039.654 2.914.495 1.200.910 “Nguồn: Sở Lao động-Thương binh-Xã hội Thành phố Hồ Chí Minh từ 2004- 2006” [19] Trang 53 Nhìn hai bảng số liệu trên thấy rằng khối DNĐTNN được đánh giá là khối có mức thu nhập bình quân thực tế cao và số tiền đóng BHYT cao hơn các khối khác nhưng vẫn còn thấp so với BHYT bên ngoài ( ví dụ: năm 2006 khối DNĐTNN có mức LBQ là 1.655.609 dồng, tham gia BHYT tỷ lệ 3% là 596.019 đồng/năm thì so với mức phí tham gia bảo hiểm sức khỏe tại công ty cổ phần Bảo Minh mức thấp nhất trong loại hình bảo hiểm sức khỏe là 962.000 đồng/năm, đến 1.6 lần) Kinh doanh loại hình này đã thực sự tạo ra lợi nhuận cho các công ty bảo hiểm khi nhìn vào bảng số liệu trên thì số vụ bồi thường không nhiều và số tiền chi ra (1.350 triệu đồng) ít hơn số tiền thu vào (66.678 triệu đồng) (chỉ bằng 2%) Kết luận: Nhìn chung thị phần về bảo hiểm sức khỏe của các công ty kinh doanh đang còn hạn hẹp về số lượng người tham gia ( một năm chỉ có 64.297 người tham gia bảo hiểm sức khỏe tại công ty cổ phần bảo hiểm Bảo Minh) nhưng phong phú loại hình bảo hiểm sức khỏe , các công ty này tập trung chủ yếu ở những người có thu nhập cao, ổn định, các công ty liên doanh, nước ngoài,…nhưng họ có những ưu điểm để tiến xa hơn nữa: + Mức phí cao nhưng có những dịch vụ cung ứng sức khỏe tương xứng ( trong khi BHYT của nhà nước thì mức đóng của những cá nhân làm tại công ty nước ngoài hơn những khối tham gia khác nhưng khi chăm sóc sức khỏe của mình bằng thẻ BHYT thì chỉ nhận được những dịch vụ trung bình như những cá nhân khối khác) + Thủ tục thanh toán đơn giản và đúng chuẩn đề ra + Cung cấp được việc khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng ( y tá chăm sóc tại nhà) , đây là việc một số nước trên thế giới đã thực hiện từ rất lâu khi thực hiện BHYT toàn dân. Với những ưu điểm trên thì việc kinh doanh của những công ty này sẽ càng phát triển khi họ mở rộng thị phần, phân khúc thị trường theo nhóm đối tượng để giãn mức phí,…thì sẽ khó khăn cho BHYT của nhà nước khi thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, hoặc thực hiện được nhưng hiệu quả không cao. Trang 54 2.2.9 Mối quan hệ giữa người mua, người bán và cơ sở khám chữa bệnh: Mối quan hệ giữa ba bên này luôn phải song hành với nhau, cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp thẻ BHYT- bán sản phẩm thẻ BHYT, cơ sở khám chữa bệnh cung cấp dịch vụ y tế và bệnh nhân BHYT là người mua BHYT và hưởng những quyền lợi về BHYT, về sản phẩm mình đã trả tiền. Về phía Cơ quan Bảo hiểm xã hội (người bán BHYT): là đơn vị sự nghiệp được giao nhiệm vụ quản lý cung cấp tài chính để thanh toán chi phí khám chữa bệnh, cơ quan Bảo hiểm xã hội hiện nay hoạt động theo phương châm “ trả đúng- đủ- kịp thời theo quy định”. Phải đứng trên phương diện khách quan thì qua nhiều năm thực hiện chính sách BHYT, người dân – nhất là ngườ