Luận văn Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Hưng Yên

, tự chủ về tài chính của các cơ sở KCB làm cho Quỹ KCB BHYT luôn bị bội chi. Năm 2011 Quỹ KCB BHYT đã có những tín hiệu đáng mừng, cho thấy việc thực hiện chính sách BHYT đã đi đúng hướng. Có thể chỉ ra những nguyên nhân chủ yếu tạo được sự thành công bước đầu là: Đối tượng tham gia BHYT theo Luật đã được mở rộng lên 32 đối tượng, Theo báo cáo tổng kết năm 2011 của BHXH Việt Nam thì cả nước có trên 46 triệu đối tượng tham gia chiếm gần 60% dân số cả nước. Luật BHYT cũng quy định mức đóng từ 3-4,5% mức lương tối thiểu chung theo từng nhóm đối tượng. Năm 2011 có khoảng 115 triệu lượt người được Quỹ KCB BHYT chi trả với số tiền 6.125 tỷ đồng. Tần suất KCB bình quân là 2,3 lần /người/năm. số lượt KCB tăng 19% số chi tăng 29% so với năm 2010, trong đó có nhiều nhóm đối tượng bị bệnh năng có chi phí cao, nhiều nhóm đối tượng hưởng quyền lợi 100% chi phí KCB, chi phí vận chuyển cũng được thanh toán cho một số nhóm đối tượng, chi phí KCB cho một số nhóm đối tượng như người nghèo, người cao tuổi, trẻ em dưới 6 tuổi, được Nhà nước hỗ trợ mua thẻ, các dịch vụ kỹ thuật cũng được mở rộng. Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 của Quốc hội quy định về chế độ chính sách bảo hiểm y tế. Tại điều 33 quy định về nguồn hình thành quỹ bao gồm: Tiền đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT; Tiền tài trợ, viện trợ của các tổ chức cá nhân trong và Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 36 ngoài nước... Ngoài ra Quỹ KCB BHYT còn huy động sự tham gia BHYT của tầng lớp nhân dân lao động, các hộ gia đình làm nông nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp, học sinh, sinh viên thuộc hệ thống giáo dục quốc dân và toàn xã hội tạo lập nên nguồn Quỹ KCB BHYT. + Giai đoạn thực hiện Luật BHYT số 46/2014/QH13 - Đối tượng tham gia BHYT: Theo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung thì BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc thay vì trách nhiệm tham gia. Đặc biệt, hộ gia đình là đối tượng tham gia BHYT (toàn bộ các thành viên trong hộ gia đình phải tham gia nếu chưa tham gia theo nhóm đối tượng khác). Nhà nước sẽ hỗ trợ mức đóng BHYT khi tham gia theo hộ gia đình. Người thứ nhất đóng tối đa bằng 4,5% mức lương cơ sở, người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất, từ người thứ 5 trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất. Với đối tượng là người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, cư dân sinh sống tại xã đảo, huyện đảo, sẽ được ngân sách nhà nước đóng BHYT. Trẻ em đủ 72 tháng tuổi nhưng chưa đến thời gian nhập học thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày 30/9 của năm đó. - Quyền lợi của người tham gia BHYT: Luật BHYT sửa đổi, bổ sung quy định, người tham gia BHYT được chi trả trong trường hợp: Tai nạn lao động; khám chữa bệnh (KCB) trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích; KCB tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra. Trẻ em dưới 6 tuổi được quỹ BHYT chi trả khi điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt. Thân nhân liệt sỹ được hưởng chi phí vận chuyển. Người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm > 6 tháng lương cơ sở thì quỹ BHYT chi trả 100% , trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến. Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 37 - Mức hưởng BHYT Theo quy định mới, người nghèo, người dân tộc thiểu số, thân nhân người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ, được nâng mức hưởng BHYT từ 95% lên 100%. Thân nhân người có công còn lại, hộ cận nghèo được nâng mức hưởng từ 80% lên 95%. - Mở thông tuyến chuyên môn, kỹ thuật trong KCB BHYT Từ ngày 1/1/2015, người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo sinh sống tại vùng có điều kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo, được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi khi tự đi khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú tại các bệnh viện tuyến huyện; điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, Trung ương. Việc đồng nhất và liên thông giữa trạm y tế xã - phòng khám đa khoa - bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh sẽ được thực hiện từ 1/1/2016 và đến 1/1/2021 sẽ thực hiện thông tuyến huyện, tỉnh toàn quốc trong điều trị nội trú. Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 38 PHẦN III PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm địa bàn nghiên cứu 3.1.1 Giới thiệu chung về địa bàn nghiên cứu Hưng Yên nằm ở tả ngạn sông Hồng, đây là con sông khởi nguồn từ Trung Quốc có tổng chiều dài là 1.183km, phần thuộc lãnh thổ Việt Nam là 493km, nơi rộng nhất là 1.300m hẹp nhất là 400m. Sông hồng chảy qua tỉnh Hưng Yên khoảng 67 km tạo thành giới hạn tự nhiên về phía tây của tỉnh thuộc châu thổ đồng bằng Bắc Bộ, nằm trong vùng kinh tế trọng điểm phía Bắc và tam giác tăng trưởng Hà Nội - Hải Phòng - Quảng Ninh. Phía bắc giáp tỉnh Bắc Ninh, phía đông giáp tỉnh Hải Dương, phía nam giáp tỉnh Thái Bình, phía tây và tây bắc giáp Thủ đô Hà Nội, phía tây nam giáp tỉnh Hà Nam. Đây là mảnh đất phù sa màu mỡ, đậm nét truyền thống văn hiến của nước ta. Ở thế kỷ XVII, Hưng Yên có Phố Hiến đã thực sự trở thành một đô thị sầm uất (thứ nhất kinh kỳ, thứ nhì Phố Hiến), các hoạt động của nền kinh tế hàng hóa đã tạo cho Phố Hiến một cảnh nhộn nhịp đông vui của cư dân địa phương cùng thương nhân nước ngoài. Thời đó Kinh thành Thăng Long có 36 phường, thì Phố Hiến có 20 phường đó là nét đặc sắc của Hưng Yên. Tỉnh Hưng Yên được thành lập vào năm Minh Mệnh thứ 12 (1831). Đây là sự kiện có ý nghĩa vô cùng to lớn. Lần đầu tiên trong lịch sử, tên tỉnh Hưng Yên xuất hiện. Đó là một sự kiện quan trọng, một bước ngoặt trong tiến trình lịch sử Hưng Yên, chứng tỏ vùng đất này đã phát triển đến mức trở thành một đơn vị hành chính trực thuộc chính quyền Trung ương. Sau nhiều lần điều chỉnh về địa giới hành chính, hiện nay Hưng Yên có 10 đơn vị hành chính cấp huyện, gồm: Văn Giang, Văn Lâm, Yên Mỹ, Mỹ Hào, Khoái Châu, Ân Thi, Kim Động, Tiên Lữ, Phù Cừ và thành phố Hưng Yên; toàn tỉnh có 161 xã, phường, thị trấn, với diện tích 92.602,89 ha, dân số 1.158.053 người, mật độ dân số 1.251 người/km2. Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 39 Hình 3.1 Bản đồ địa giới hành chính tỉnh Hưng Yên (Nguồn: Sở Tài nguyên và Môi trường Hưng Yên, 2014) Hưng Yên có khí hậu nhiệt đới gió mùa, có 2 mùa rõ rệt. Mùa mưa từ thàng 5 đến tháng 10, nhiệt độ dao động từ 25-28 oC, mùa khô từ tháng 11 đến tháng 4 năm sau nhiệt độ giao động từ 15-21oc. Lượng mưa trung bình hàng năm khoảng 1.280mm, độ ẩm trung bình 80%, điều kiện khí hậu thủy văn của tỉnh thuận lợi cho Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 40 phát triển nông nghiệp, có điều kiện thâm canh gối vụ, chuyển đổi cơ cấu cây trồng vật nuôi. Về giao thông vận tải Hưng Yên có Quốc lộ 5 chạy qua. Tuyến đường liên tỉnh 39A, 39B và đặc biệt là tuyến đường sắt Hà Nội- Hải Phòng, các tuyến đường giao thông này là điều kiện thuận lợi để Hưng Yên có thể giao lưu trực tiếp với hai trung tâm kinh tế văn hóa quan trọng của các tỉnh phía bắc. Hệ thống cầu đường chính trên địa bàn tỉnh đã cơ bản được đầu tư nâng cấp. Hệ thống mạng bưu chính viễn thông được quan tâm phát triển, hệ thống điện, đường, trường, trạm đã được nâng cấp đồng bộ. 3.1.2 Đặc điểm dân số - lao động Dân số của tỉnh Hưng Yên năm 2012 là 1.145.588 người, trong đó dân số ở khu vực thành thị là 148.735 người chiếm 12,98%, dân số nông thôn là 996.853 người chiếm 87,02%. Đến năm 2013 tổng dân số tăng lên là 1.151.640 tương ứng với mức tăng so với năm 2012 là 0,53%. Cho đến năm 2014 dân số của toàn tỉnh Hưng Yên là 1.158.053 người, trong đó thành thị là 151.816 người chiếm 13,11%, nông thôn là 1.006.237 người chiếm 86,89%. Biểu đồ 3.1 Tình hình dân số tỉnh Hưng Yên (Nguồn: Cục Thống kê tỉnh Hưng Yên, 2012-2014) Bảng 3.1 Tình hình dân số tỉnh Hưng Yên Đơn vị tính: Người STT Diễn giải Năm 2012 Năm 2013 Năm 2014 So sánh (%) SL CC(%) SL CC(%) SL CC(%) 13/12 14/13 BQ 1 Tổng dân số 1.145.588 100,00 1.151.640 100,00 1.158.053 100,00 100,53 100,56 100,54 Thành Thị 148.735 12,98 150.033 13,03 151.816 13,11 100,87 101,19 101,03 Nông thôn 996.853 87,02 1.001.607 86,97 1.006.237 86,89 100,48 100,46 100,47 2 Giới tính 1.145.588 100,00 1.151.640 100,00 1.158.053 100,00 100,53 100,56 100,54 Nam 565.846 49,39 568.916 49,40 571.073 49,31 100,54 100,38 100,46 Nữ 579.742 50,61 582.724 50,60 586.980 50,69 100,51 100,73 100,62 (Nguồn: Cục Thống kê tỉnh Hưng Yên, năm 2014) 4 3 Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 42 3.1.3 Đặc điểm kinh tế - xã hội Năm 2014, nền kinh tế và sản xuất trong nước gặp nhiều khó khăn, thách thức. Song với sự lãnh đạo, chỉ đạo kịp thời của Tỉnh ủy, Ủy ban nhân dân tỉnh cùng với sự cố gắng của nhân dân tỉnh nhà đã vượt lên những khó khăn để phát triển kinh tế và đạt được một số kết quả khả quan, giá trị sản xuất của ngành nông nghiệp vẫn không ngừng tăng lên do chuyển dịch cơ cấu cây trồng, vật nuôi và áp dụng những tiến bộ khoa học công nghệ mới vào sản xuất, sử dụng hợp lý, có hiệu quả nguồn tài nguyên thiên nhiên, các loại vật tư nông nghiệp,... làm cho năng suất, sản lượng và chất lượng của cây trồng, vật nuôi tăng lên. Giá trị sản xuất của các ngành trồng trọt, chăn nuôi đều phát triển, bình quân giá trị sản xuất ngành nông lâm, thuỷ sản qua 3 năm tăng 7,1%. Hưng Yên đang trong quá trình kêu gọi các doanh nghiệp đầu tư, trong 3 năm nhiều doanh nghiệp đầu tư vào khu công nghiệp của tỉnh làm tăng doanh thu cho ngành công nghiệp - xây dựng. Năm 2014, doanh thu ngành công nghiệp – xây dựng là 1.911.062 triệu đồng, bình quân 3 năm tăng 31,96%. 3.1.4 Đặc điểm cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên 3.1.4.1 Về vị trí của cơ quan BHXH Hưng Yên Ngày 22 tháng 8 năm 2008 Thủ tướng Chính phủ ký ban hành Nghị định số 94/2008/NĐ-CP quy định về chức năng nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Theo đó ngày 21 tháng 10 năm 2008 Tổng giám đốc BHXH Việt Nam đã ban hành quyết định số 4857/QĐ-BHXH quy định về chức năng nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH địa phương. Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên là cơ quan trực thuộc BHXH Việt Nam có chức năng tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm y tế bắt buộc, tổ chức thu, chi chế độ bảo hiểm thất nghiệp, quản lý và sử dụng các quỹ theo quy định của pháp luật. Cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên nằm trên khuôn viên đất thuộc phường Lam Sơn, số 460 đường Nguyễn Văn Linh Thành phố Hưng Yên với tổng diện tích là 2.646 m2, được thành lậpngày 16/9/1997 trên cơ sở chia tách từ BHXH tỉnh Hải Hưng. Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 43 3.1.4.2 Về chức năng nhiệm vụ của cơ quan BHXH tỉnh Hưng Yên Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên là cơ quan trực thuộc bảo hiểm xã hội Việt Nam, chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Tổng giám đốc và chịu sự quản lý hành chính Nhà nước trên địa bàn tỉnh của ủy ban nhân dân tỉnh, có chức năng nhiệm vụ sau: Xây dựng trình Tổng giám đốc kế hoạch ngắn hạn và kế hoạch dài hạn về phát triển bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế trên địa bàn và chương trình công tác hàng năm, tổ chức thực hiện kế hoạch, chương trình sau khi được phê duyệt. Tổ chức thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền phổ phiến các chế độ chính sách pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, tổ chức khai thác đăng ký, quản lý các đối tượng tham gia và hưởng chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo quy định. Tổ chức cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế cho những người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế Tổ chức thu các khoản đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp của các tổ chức và cá nhân tham gia Hướng dẫn và tiếp nhận hồ sơ giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp. Tổ chức chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp Quản lý và sử dụng các nguồn kinh phí và tài sản theo quy định Tổ chức ký hợp đồng giám sát thực hiện hợp đồng với các cơ sở KCB có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn kỹ thuật và giám sát việc cung cấp dịch vụ khám chưa bệnh bảo hiểm y tế, bảo vệ quyền lợi người có thẻ và chống lạm dụng quỹ BHYT. Chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra bảo hiểm xã hội các huyện, thành phố. Tổ chức kiểm tra, giải quyết các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo việc thực hiện chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền xử lý những hành vi vi phạm pháp luật Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 44 Tổ chức thực hiện chương trình, kế hoạch cải cách hành chính theo chỉ đạo, hướng dẫn của bảo hiểm xã hội Việt Nam, thực hiện cơ chế một cửa liên thông trong giải quyết chế độ BHXH, BHYT Tổ chức quản lý, lưu trữ hồ sơ của đối tượng tham gia và hưởng các chế độ BHXH, BHYT Tổ chức nghiên cứu ứng dụng khoa học, ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý, điều hành Tổ chức đào tạo, bồi dững chuyên môn, nghiệp vụ cho cán bộ công chức viên chức Chủ trì, phối hợp với cơ quan Nhà nước, các tổ chức chính trị xã hội ở địa phương với các tổ chức cá nhân tham gia BHXH, BHYT để giải quyết các vấn đề có liên quan đến việc thực hiện các chế độ BHXH, BHYT theo quy định của pháp luật. Đề xuất với BHXH Việt Nam kiến nghị việc xây dựng sửa đổi bổ sung chế độ, chính sách về BHXH, BHYT. Cung cấp đầy đủ và kịp thời thông tin về việc đóng, quyền được hưởng các chế độ bảo hiểm. Quản lý và sử dụng công chức viên chức, tài chính, tài sản của BHXH tỉnh. Thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo theo quy định toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh. 3.1.4.3 Về cơ cấu tổ chức, hoạt động Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên hoạt động theo cơ chế phân cấp quản lý. Đứng đầu là Giám đốc, tham mưu cho giám đốc có 3 Phó Giám đốc: 01 phụ trách về thu BHXH,BHYT,BHTN, cấp sổ thẻ; 01 đồng chí phụ trách về chế độ BHXH; 01 phụ trách về Giám định BHYT. Dưới Ban Giám đốc là trưởng các phòng có chức năng nhiệm vụ theo từng chuyên môn. Với tổng số 11 phòng và BHXH 10 huyện, thành phố có quan hệ tương tác, phối kết hợp lẫn nhau cùng hoàn thành nhiệm vụ của cơ quan. Mọi hoạt động của trưởng phòng đều chịu trách nhiệm trước Giám đốc. Bộ máy tổ chức hoạt động của BHXH tỉnh được tổng hợp qua sơ đồ 3.1. Sơ đồ 3.1 Cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh Hưng Yên (Nguồn: BHXH Việt Nam, năm 2015) Giám đốc Phòng Công nghệ thông tin Phó Giám đốc Phó Giám đốc Phó Giám đốc Phòng Tổ chức cán bộ Phòng Kế hoạch tài chính Phòng Tiếp nhận và trả kết quả TTHC Phòng Cấp sổ, thẻ Phòng C