Luận văn Thực hiện cơ chế tự chủ tài chính tại bệnh viện tâm Thần Huế

thu khác tuy có tăng nhưng sự gia tăng chiếm tỷ lệ thấp trong tổng số thu. Nhìn vào biểu đồ 2.2 ta sẽ thấy tổng hợp các khoản thu trong tổng số thu từ SNYT và thu khác tại Bệnh viện qua 3 năm 2017-2019, trong đó chủ yếu là thu từ viện phí từ BHYT. Biểu đồ 2.2. Tổng hợp các nguồn thu sự nghiệp y tế và thu khác của bệnh viện 3 năm 2017-2019 Qua 3 năm 2017-2019, bệnh viện có 3 lần thay đổi mức giá viện phí theo quy định của nhà nước. Tuy mức giá thu viện phí đã được thay đổi, có tăng hơn theo mức lương cơ sở qua các năm nhưng nhìn chung trong cơ cấu giá vẫn chưa đảm bảo được bù đắp chi phí để thực hiện cho các dịch vụ y tế bên bệnh viện vẫn gặp nhiều khó khăn 0% 20% 40% 60% 80% 100% Năm 2017 Năm 2018 Năm 2019 Thu khác Thu viện phí không BHYT Thu viện phí BHYT 49 trong vấn đề tự chủ tài chính. Thêm vào đó việc cơ quan BHXH thực hiện giám định chi phí KCB BHYT hàng quý thường xuất toán những chi phí mà cơ quan BHYT cho là bất hợp lý, lạm dụng. Ngoài ra, việc khống chế tỷ lệ giữa tiền thuốc và cận lâm sàng (chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, xét nghiệm, ) trong quá trình KCB BHYT cũng làm ảnh hưởng không nhỏ đến nguồn thu của bệnh viện. Bởi khi thực hiện việc tự chủ tài chính, để có được nguồn thu cao đòi hỏi các Bệnh viện nói chung và Bệnh viện Tâm thần Huế nói riêng buộc phải tăng các các chỉ định cận lâm sàng, giảm các chi phí cứng như thuốc, hóa chất,. Bên cạnh đó, từ năm 2018, Chính phủ thực hiện việc khoán chi phí KCB BHYT cho các cơ sở KCB. Theo đó, một năm tài chính một cơ sở chỉ được cơ quan BHYT khoán một số kinh phí KCB nhất định, nếu năm đó Bệnh viện vượt quá số tiền được giao nếu không thuyết minh được nguyên nhân vượt nguồn dự toán được giao thì sẽ không chi trả phần chi phí vượt đó. Tại Bệnh viện, chi phí KCB BHYT vượt dự toán năm 2018 là 546.516.236 đồng đến thời điểm này năm 2020 vẫn chưa được cơ quan BHYT thanh toán. Thực trạng này càng đòi hỏi nhu cầu cần đổi mới toàn diện về giá viện phí, cơ chế tài chính cũng như đổi mới cơ chế KCB, thu hút thêm bệnh nhân sử dụng các dịch vụ yêu cầu – người bệnh tự chi trả chi phí, không sử dụng chi phí từ BHYT để tránh vượt dự toán chi phí KCB BHYT được giao. Tổng hợp các nguồn thu của Bệnh viện được thể hiện qua bảng 2.5. Bảng 2.5. Bảng tổng hợp các nguồn thu của Bệnh viện trong 3 năm 2017-2019 Đơn vị tính: Nghìn đồng S T T Chỉ tiêu Năm 2017 Năm 2018 Năm 2019 So sánh Số tiền Tỷ trọng % Số tiền Tỷ trọng % Số tiền Tỷ trọng % 2018/ 2017 2019/ 2018 1 Kinh phí NSNN cấp 5,075,700 37.06 3,740,445 23.85 3,567,487 22.47 73.69 95.38 2 Thu từ sự nghiệp y tế và thu khác 8,620,608 62.94 11,942,221 76.15 12,312,254 77.53 138.53 103.10 Tổng thu 13,696,308 100 15,682,666 100 15,879,741 100.00 114.50 101.26 (Nguồn: Báo cáo tài chính - Phòng Tài chính kế toán bệnh viện Tâm thần Huế) 50 Như vậy xét về mặt tổng thể, ngân sách nhà nước cấp năm 2017 chỉ chiếm 37,06%, năm 2018 chiếm 23,85% và năm 2019 chỉ chiếm 22,47% trong tổng thu của đơn vị và tỷ lệ này giảm qua các năm. Điều này chứng tỏ nguồn thu từ hoạt động sự nghiệp của Bệnh viện hàng chiếm tỷ lệ lớn và đóng vai trò chủ đạo trong mọi hoạt động của bệnh viện. NSNN cấp cho Bệnh viện ngày càng giảm và tiến đến NSNN không phải cấp CTX cho đơn vị sau này nếu giá viện phí được tính đủ, tỉnh đủ tất cả các chi phí liên quan. Biểu đồ 2.3 thể hiện cái nhìn tổng quát nhất tổng hợp các nguồn thu tại bệnh viện qua 3 năm 2017-2019 Biểu đồ 2.3. Tổng hợp các nguồn thu của Bệnh viện trong 3 năm 2017-2019. 2.2.2.2. Thực hiện tự chủ các khoản chi theo quy chế chi tiêu nội bộ của Bệnh viện Bệnh viện Tâm thần Huế là một đơn vị sự nghiệp công lập tự đảm bảo một phần kinh phí hoạt động thường xuyên, theo quy định nhà nước. Bệnh viện được phép xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ làm cơ sở pháp ký cho các nội dung chi hoạt động thường xuyên của đơn vị. Bệnh viện có thể xây dựng các định mức đảm bảo các hoạt động thường xuyên của đơn vị có thể cao hoặc thấp hơn so với mức chi hiện hành của Nhà nước, điều chỉnh cho phù hợp với tính chất hoạt động của đơn vị. Việc xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ của Bệnh viện dựa trên: các Nghị định, Thông tư và các văn bản chỉ đạo, hướng dẫn của đơn vị quản lý là Sở Y tế, Sở tài 5. 07 5. 70 0 8. 62 0. 60 8 3. 74 0. 44 5 11 .9 42 .2 21 3. 56 7. 48 7 12 .3 12 .2 54 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Năm 2017 Năm 2018 Năm 2019 Thu sự nghiệp y tế và thu khác NSNN cấp 51 chính tỉnh Thừa Thiên Huế nhằm thực hiện đúng quy định và có hiệu quả cơ chế tự chủ tài chính. Quy chế chi tiêu nội bộ của Bệnh viện được xây dựng trên cơ sở quy định của pháp luật, với sự tham gia đóng góp ý kiến của các khoa phòng, sự thống nhất của Ban chấp hành công đoàn và được thống nhất thông qua hội nghị cán bộ viên chức hàng năm. Quy chế chi tiêu nội bộ được xây dựng với mục đích: Chủ động trong việc sắp xếp bộ máy, sử dụng nguồn lao động và nguồn lực về tài chính hợp lý để hoàn thành nhiệm vụ được giao. - Phát huy mọi khả năng của đơn vị để cung cấp các dịch vụ có chất lượng cao, khai thác, huy động tối đa khả năng các nguồn thu, thực hành tiết kiệm, đảm bảo thu đủ bù đắp chi phí, từng bước có tích lũy, phấn đấu không ngừng cải thiện đời sống, điều kiện việc làm cho từng cán bộ, viên chức. - Thực hiện chủ trương xã hội hoá công tác y tế, huy động sự đóng góp của cộng đồng để từng bước nâng cao cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế để nâng cao các dịch vụ y tế nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân ngày một tốt hơn. Là đơn vị tự chủ một phần CTX nên NSNN cấp ngày càng giảm cho nên tất cả các khoản chi phải dựa vào khả năng thu của mình. Để thực hiện tốt điều này một số chế độ của nhà nước quy định cho các cơ sở y tế công lập được Bệnh viện vận dụng phù hợp với điều kiện thực tế và khả năng tự chi trả của Bệnh viện. Quy chế chi tiêu nội bộ của Bệnh viện bao gồm các quy định về chế độ, tiêu chuẩn, định mức chi tiêu áp dụng thống nhất toàn Bệnh viện, sử dụng các nguồn kinh phí có hiệu quả góp phần tăng cường công tác quản lý tài chính. Hàng năm, bệnh viện đều thực hiện rà soát và sửa đổi, bổ sung quy chế chi tiêu nội bộ cho phù hợp với tình hình thực tế từng giai đoạn. Các nội dung chi theo quy chế chi tiêu nội bộ của bệnh viện bao gồm: - Chi không thường xuyên, không giao tự chủ, bao gồm: + Chi đầu tư xây dựng cơ bản, mua sắm trang thiết bị, sửa chữa lớn tài sản cố định. + Chi thực hiện chương trình mục tiêu quốc gia: chương trình Bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng và trẻ em, các dịch bệnh phát sinh. 52 - Chi thường xuyên giao tự chủ, bao gồm: + Chi cho thanh toán cá nhân gồm: chi tiền lương, tiền công, phụ cấp lương, phụ cấp trách nhiệm, các khoản đóng góp (BHXH, bảo hiểm y tế,) và các khoản thanh toán khác cho cá nhân như thu nhập tăng thêm, chế độ nghỉ phép, chế độ tham quan, nghỉ mát, làm việc ngoài giờ, chế độ bảo hộ lao động, + Chi cho quản lý hành chính: chi sử dụng thiết bị văn phòng phẩm, dịch vụ công cộng, thông tin liên lạc, hội nghị, đại hội, công tác phí, tiếp khách. + Chi hoạt động nghiệp vụ chuyên môn: gồm các khoản như chi học tập nâng cao trình độ chuyên môn, mua sắm hàng hóa, vật tư chuyên môn: thuốc, hóa chất, dịch truyền, vật tư tiêu hao, + Chi sửa chữa, mua sắm trang thiết bị, tài sản cố định, + Các khoản chi khác, Kinh phí ngân sách giao cho bệnh viện để thực hiện chế độ tự chủ được thực hiện căn cứ trên cơ sở định mức giường bệnh (đi theo số biên chế) nhưng số kinh phí phí này thường không đáp ứng CTX mà chủ yếu là để chi cho con người và chi chuyên môn nghiệp vụ nên việc trích lập các quỹ để trả thu nhập tăng thêm cho người lao động là hầu như không có. Số kinh phí bị thiếu hụt này thường được bổ sung từ nguồn thu SNYT của đơn vị. Có thể đánh giá nội dung chi của Bệnh viện Tâm thần Huế qua bảng 2.6, bảng 2.7 và biểu đồ 2.4. 53 Bảng 2.6. Bảng tổng hợp các nội dung chi từ nguồn Ngân sách nhà nước cấp giai đoạn 2017-2019 Đơn vị: Nghìn đồng STT Chỉ tiêu Năm 2017 Năm 2018 Năm 2019 So sánh Số tiền Tỷ trọng % Số tiền Tỷ trọng % Số tiền Tỷ trọng % 2018/ 2017 2019/ 2018 A Chi thường xuyên 3.413.443 67,3 1.557.290 41,6 1.548.814 43,4 45,6 99,5 I Chi thanh toán cá nhân 3.127.888 61,6 363.066 9,7 347.732 9,7 11,6 95,8 1 Tiền lương, phụ cấp 2.793.330 55,0 0 - 0 - - - 2 Các khoản đóng góp 221.531 4,4 0 - 0 - - - 3 Các khoản thanh toán khác cho cá nhân 113.027 2,2 363.066 9,7 347.732 9,7 321,2 95,8 II Nhóm mục chi quản lý hành chính 150.713 3,0 444.820 11,9 515.997 14,5 295,1 116,0 III Chi chuyên môn nghiệp vụ 126.259 2,5 701.425 18,8 660.712 18,5 555,5 94,2 IV Chi khác 8.583 0,2 47.979 1,3 24.373 0,7 559,0 50,8 B Chi không thường xuyên 1.662.257 32,7 2.183.155 58,4 2.018.673 56,6 131,3 92,5 I Chi mua sắm sửa chữa 893.128 17,6 748.599 20,0 723.760 20,3 83,8 96,7 1 Chi sửa chữa TSCĐ 92.678 1,8 70.365 1,9 112.174 3,1 75,9 159,4 2 Chi mua sắm TSCĐ 800.450 15,8 678.234 18,1 611.586 17,1 84,7 90,2 II Chi chương trình mục tiêu 769.129 15,2 1.434.556 38,4 1.294.913 36,3 186,5 90,3 Tổng NSNN 5.075.700 100,0 3.740.445 100,0 3.567.487 100,0 73,7 95,4 (Nguồn: Báo cáo tài chính - Phòng Tài chính kế toán bệnh viện Tâm thần Huế) 54 Qua bảng 2.6 ta thấy, năm 2017 NSNN cấp cho CTX chỉ được sử dụng để chi thanh toán cá nhân như lương, phụ cấp và các khoản đóng góp trong đó chi tiền lương chiếm tỷ trọng cao nhất 67,3%. Nhưng năm 2018, 2019 khi mà cơ cấu giá viện phí đã bao gồm chi phí tiền lương, phụ cấp thì NSNN không cấp CTX cho lương, phụ cấp CBNV nữa; NSNN lúc này chủ yếu chỉ chi cho sửa chữa cơ sở vật chất cố định, mua sắm tài sản trang thiết bị và chương trình mục tiêu y tế. Do vậy tỷ trọng chi không thường xuyên năm 2018, 2019 lớn hơn, lần lượt là năm 2018: 58,4%, năm 2019 là 56,6% trong tổng số CTX ngân sách cấp. Hiện tại, NSNN cấp chi cấp thường xuyên cho bệnh viện chủ yếu dựa vào chỉ tiêu giường bệnh nên việc cấp kinh phí này còn khá bất cập. NSNN CTX chỉ cấp một phần trả khoản đào tạo, khen thưởng, quản lý hành chính, phần lớn chi có cá nhân còn lại đơn vị phải trích từ phần viện phí thu được để chi trả phần còn thiếu cho CBNV. Chi không thường xuyên gồm chi cho mua sắm, sửa chữa và chi cho chương trình mục tiêu y tế dân số. Năm 2017, NSNN cấp cho đơn vị 1.662.257.000 đồng, chiếm tỷ lệ 32,71% để mua sắm tài sản và mua thuốc, năm nay bệnh viện mua thêm một máy lưu huyết não mới. Mức đầu tư năm 2018, 2019 có tăng nhưng chủ yếu là chi cho chương trình mục tiêu y tế (mua thuốc cấp cho bệnh nhân), còn NSNN cấp để mua sắm, sữa chữa giảm, năm 2017 (893.128.000 đồng), năm 2018 (748.599.000 đồng), năm 2019 (723.760.000 đồng), trong đó năm 2018 mua 1 máy phát điện dự phòng công suất lớn, năm 2019 NSNN có cấp cho đơn vị mua 1 máy huyết học tự động 19 thông số. Xét về tổng thể, tổng chi từ NSNN năm 2017 là 5.075.700.000 đồng, năm 2018 là 3.740.445.000 đồng, giảm 26,3% so với năm 2017; năm 2019 là 3.567.487.000 đồng, giảm 4,6% so với năm 2018. NSNN cấp cho hoạt động bệnh viện có sự biến động qua các năm. Tuy nhiên, với nhu cầu ngày càng cao trong phát triển thì nguồn ngân sách cấp này còn thấp so với nhu cầu và phần nào kìm hãm sự lớn mạnh, phát triển của đơn vị. Ngân sách nhà nước cấp không đủ cho các khoản thanh toán cá nhân nên phần bị thiếu bệnh viện phải bổ sung bằng nguồn thu SNYT của đơn vị, đặc biệt trong năm 2018, 2019, được thể thiện qua bảng 2.7 và biểu đồ 2.4. 55 Bảng 2.7. Bảng tổng hợp các nội dung chi từ nguồn thu sự nghiệp y tế trong 3 năm 2017-2019 (Nguồn Báo cáo tài chính - Phòng Tài chính kế toán bệnh viện Tâm thần Huế) Đơn vị: Nghìn đồng STT Chỉ tiêu Năm 2017 Năm 2018 Năm 2019 So sánh Số tiền Tỷ trọng % Số tiền Tỷ trọng % Số tiền Tỷ trọng % 2018/ 2017 2019/ 2018 I Nhóm mục chi thanh toán cá nhân 3.929.861 45,59 7.123.484 59,65 7.360.658 59,73 181,27 103,33 1 Tiền lương 1.378.367 15,99 3.052.640 25,56 3.110.640 24,97 221,47 100,59 2 Tiền công 67.000 0,78 79.680 0,67 121.172 0,99 118,93 152,07 3 Phụ cấp lương 1.232.415 14,30 2.635.309 22,07 2.675.748 21,60 213,83 101,78 4 Học bổng học sinh, sinh viên 48.211 0,56 34.262 0,29 43.750 0,36 71,07 127,69 5 Tiền thưởng 9.951 0,12 10.130 0,08 11.024 0,09 101,80 108,83 6 Phúc lợi tập thể 4.421 0,05 6.720 0,06 8.194 0,07 152,00 121,93 7 Các khoản đóng góp 437.041 5,07 756.871 6,34 841.205 6,68 173,18 108,50 8 Các khoản thanh toán khác cho cá nhân (TNTT) 752.455 8,73 547.872 4,59 548.925 4,49 72,81 112,06 II Nhóm mục chi quản lý hành chính 596.417 6,92 600.236 5,03 746.265 6,06 100,64 124,33 1 Thanh toán dịch vụ công cộng 318.535 3,70 381.941 3,20 454.985 3,70 119,91 119,12 2 Vật tư văn phẩm 155.006 1,80 120.718 1,01 170.876 1,39 77,88 141,55 3 Thông tin, tuyên truyền 14.662 0,17 1.912 0,02 2.009 0,02 13,04 105,07 4 Hội nghị 11.585 0,13 6.465 0,05 32.530 0,26 55,80 503,17 5 Công tác phí 16.613 0,19 9.000 0,08 13.865 0,11 54,17 154,06 6 Chi thuê mướn (đào tạo) 80.016 0,93 80.200 0,67 72.000 0,58 100,23 89,78 III Nhóm mục chi nghiệp vụ chuyên môn 2.846.650 33,02 3.100.988 25,97 2.796.234 22,71 108,93 90,17 1 Chi sửa chữa thường xuyên 329.517 3,82 178.921 1,50 126.729 1,03 54,30 70,83 2 Chi nghiệp vụ chuyên môn 2.517.133 29,20 2.922.067 24,47 2.669.505 21,68 116,09 91,36 IV Nhóm mục chi mua sắm, sữa chữa 226.022 2,62 46.325 0,39 155.993 1,27 20,50 336,74 1 Chi sửa chữa TSCĐ 67.300 0,78 10.500 0,09 21.243 0,17 15,60 202,31 2 Chi mua sắm TSCĐ 158.722 1,84 35.825 0,30 134.750 1,09 22,57 376,13 V Nhóm mục chi khác 1.021.658 11,85 1.071.188 8,97 1.253.104 10,18 104,85 116,98 1 Chi khác 321.158 3,73 201.188 1,68 338.599 2,75 62,64 168,30 2 Chi lập các quỹ của đơn vị 700.500 8,13 870.000 7,29 914.505 7,43 124,20 105,12 Tổng cộng nguồn thu sự nghiệp y tế 8.620.608 100,00 11.942.221 100,00 12.312.254 100,00 138,53 103,10 56 Năm 2017 Năm 2018 Năm 2019 Biểu đồ 2.4. Tổng hợp các nội dung chi từ nguồn thu sự nghiệp y tế trong 3 năm 2017-2019 Qua phân tích bảng số liệu 2.6 thì chi cho nhóm chi thanh toán cá nhân chiếm tỉ lệ khá cao, năm 2017 chiếm 45,59 %, năm 2018 chiếm 59,65%, năm 2019 chiếm 59,78% tổng số chi. Riêng năm 2017 nhóm chi thanh toán cá nhân nguồn thu sự nghiệp chiếm lớn hơn do có một phần được cấp từ NSNN cho lương, phụ cấp, qua năm 2018, 2019 thì nguồn này không còn cấp nữa. Nhìn chung khi thực hiện cơ chế tự chủ tài chính, đơn vị đã chủ động xác định quỹ tiền lương làm căn cứ để trích lập quỹ và xây dựng định mức, cơ cấu, tỷ lệ Nhóm mục chi thanh toán cá nhân Nhóm mục chi quản lý hành chính Nhóm mục chi nghiệp vụ chuyên môn Nhóm mục chi mua sắm, sữa chữa Nhóm mục chi khác Nhóm mục chi thanh toán cá nhân Nhóm mục chi quản lý hành chính Nhóm mục chi nghiệp vụ chuyên môn Nhóm mục chi mua sắm, sữa chữa Nhóm mục chi khác Nhóm mục chi thanh toán cá nhân Nhóm mục chi quản lý hành chính Nhóm mục chi nghiệp vụ chuyên môn Nhóm mục chi mua sắm, sữa chữa Nhóm mục chi khác 57 chi cho từng nhóm, về nội dung chi lương có thể xác định gồm 2 phần đó là phần lương, phụ cấp chức vụ, đặc thù, ưu đãi, theo chế độ quy định và phần lương thu nhập tăng thêm, cụ thể: Phần lương, phụ cấp chức vụ, phụ cấp đặc thù, phù cấp ưu đãi, được Nhà nước quy định, thực hiện theo công thức, ít thay thay đổi theo thời gian, đây là nhóm ít liên hệ đến quản lý tài chính vì nhóm này không có thay đổi nhiều, chỉ có sự thay đổi khi biên chế, số lao động được phép thay đổi hoặc có thay đổi về chế độ, chính sách (như tăng lương tối thiểu, phụ cấp có tính chất lương,) Phần chi trả thu nhập tăng thêm là phần nhạy cảm, tác động trực tiếp đến người lao động. Đây là khoản thu nhập mà người lao động nhận được do kết quả lao động mang lại. Vì vậy nó có tác dụng tạo ra động lực khuyến khích người lao động nâng cao năng suất và chất lượng lao động. Nghị định 43/2006/NĐ-CP có quy định đối với đơn vị tự chủ toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên thì không bị khống chế về thu nhập tăng và tiền lương nhưng trên thực tế các khoản chi hàng năm đều tăng lên, đặc biệt là tiền lương cơ bản được Nhà nước điều chỉnh tăng dần nhanh hơn rất nhiều so với tốc độ tăng thu sự nghiệp nên rất ít đơn vị có khả năng tự đảm bảo toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên. Cơ chế tự chủ tài chính tạo ra quyền chủ động cho các đơn vị sự nghiệp có thu được phép xây dựng kế hoạch và quỹ tiền lương và phương án chi trả tiền lương theo kết quả hoạt động tài chính và kết quả lao động. Đây là bước tiến quan trọng nhằm khắc phục những quy định cứng nhắc của hệ thống thang bảng lương hành chính sự nghiệp, đồng thời thu hút được các cán bộ viên chức có nghề giỏi đặc biệt là độ ngũ bác sỹ có kinh nghiệm, chuyên môn giỏi ở lại công tác.  Đối với các khoản chi thu nhập tăng thêm, tiền thưởng: theo quy định của Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006, Thông tư 71/2006/TT-BTV ngày 09/08/2006 và Thông tư 113/2007/TT-BTC ngày 24/9/2007 của Bộ Tài chính. Nguồn kinh phí để chi thu nhập tăng thêm hàng quý cho cán bộ là các khoản thu dịch vụ, tiết kiệm chi, phần này được trích trong phần chênh lệch thu chi hàng quý của Bệnh viện 58 Hàng quý, căn cứ vào kết quả hoạt động tài chính của bệnh viện, nhằm động viên kịp thời cán bộ, nhân viên phấn đấu hoàn thành nhiệm vụ được giao, giám đốc bệnh viện thực hiện chi tạm ứng khoản thu nhập tăng thêm hàng quý không quá 60% số chênh lệch thu chi đã được xác định của đơn vị. Cuối năm, sau khi đã cân đối số chênh lệch thu toàn viện, giám đốc sẽ ra quyết định thu nhập tăng thêm cho cán bộ, viên chức trong năm. Việc chi trả thu nhập tăng thêm cho cán bộ viên chức của Bệnh viện Tâm thần Huế đảm bảo nguyên tắc: Người nào có hiệu suất công tác cao, đóng góp nhiều cho việc tăng thu, tiết kiệm chi thì được chi trả nhiều hơn, được phân loại theo bình bầu A, B, C... Căn cứ vào kết quả bình bầu A, B, C hàng quý của các khoa, phòng bình xét. Sau khi có kết luận bình bầu của hội đồng thi đua Bệnh viện xét duyệt được kết luận bằng văn bản thì Giám đốc bệnh viện ra quyết định thực hiện. Như vậy cơ chế tự chủ tài chính không những tạo động lực cho các bệnh viện công lập tăng nguồn thu, giảm chi phí, nâng cao chất lượng dịch vụ mà còn góp phần tăng thu nhập cho đội ngũ cán bộ viên chức.  Đối với các khoản chi trong nhóm quản lý hành chính - Chi công tác phí, hội thảo, các định mức này được xây dựng theo Thông tư số 40/2017/TT-BTC ngày 28/04/2017 về quy định chế độ công tác phí, chế độ chi hội nghị và Quyết định 28/2018/QĐ-UBND ngày 08 tháng 5 năm 2018 về quy định chế độ công tác phí, chế độ chi hội nghị đối với các cơ quan, đơn vị thuộc phạm vi quản lý trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế. Các khoản chi tiếp khách được xây dựng theo quy định tại Thông tư số 71/2018/TT-BTC, ngày 10 tháng 8 năm 2018 và Quyết định 47/2019/QĐ-UBND, ngày 23 tháng 8 năm 2019 về ban hành quy định chế độ đón tiếp khách nước ngoài, chế độ chi tổ chức các hội nghị, hội thảo quốc tế và chế độ chi tiếp khách trong nước trên địa bàn tỉnh Thừa Thiên Huế. - Chi thanh toán dịch vụ công cộng như điện nước, cước phí điện thoại, internet, chi mua văn phòng phẩm,... Đối với các khoản chi này, bệnh viện đã xây dựng định mức và khoán cho từng khoa, phòng cụ thể. Nhóm mục chi này chiếm tỷ lệ nhỏ trong tổng chi của bệnh viện. 59  Đối với các khoản chi trong nhóm nghiệp vụ chuyên môn Bệnh viện là đơn vị khám chữa bệnh nên số thu từ nguồn viện phí đối tượng Bảo hiểm y tế và không có Bảo hiểm y tế chủ yếu dùng để chi lại mua thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao, phục vụ bệnh nhân. Đây là nhóm quan trọng trọng chiếm tỷ lệ cao trên tổng số kinh phí CTX, năm 2017 chiếm 29,20%, năm 2018 chiếm 24,47% năm 2019 chiếm 21,68%. Khoản chi này đòi hỏi nhiều công sức về quản lý, liên hệ chặt chẽ tới chất lượng dịch vụ và hướng đi của đơn vị, còn gọi là nhóm mục tiêu, đây là nhóm thiết yếu nhất, thực hiện yêu cầu thực tế nên Nhà nước ít khống chế sử dụng nhóm này. Nhóm này có nhiều đặc điểm cần nghiên cứu vì trong thực tế kinh phí nhóm này càng cao thì tiền thu lại cho đơn vị càng giảm do các nguyên nhân sau: - Thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao, không được tính lãi của bệnh nhân, tức là mua với giá bao nhiêu thì thanh toán với cơ quan BHYT bấy nhiêu hoặc thu lại của Bệnh nhân không có BHYT bấy nhiêu mà còn bị thất thoát do nhiều nguyên nhân khác nhau như thuốc hết hạn, bệnh nhân được miễn giảm, bệnh nhân trốn viện, - Cơ quan BHYT không chịu chi trả vì vượt trần, vượt quỹ, lý do bác sĩ lạm dụng, kê không đúng chỉ định theo toa thuốc hướng dẫn của nhà sản xuất, chưa đúng với chẩn đoán bệnh. Chi phí nghiệp vụ chuyên môn là khoản chi mang đặc thù của ngành có ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng, hiệu quả cung cấp dịch vụ. Thực trạng chất lượng y tế hiện nay còn chưa cao được các nhà quản lý y tế lý giải do một trong những nguyên nhân sau: mức độ hạn hẹp của các nguồn kinh phí dành cho nghiệp vụ chuyên môn ngành y tế, chất lượng thuốc không tốt do giá thấp, thiếu thốn trang thiết bị, cơ sở vật chất xuống cấp, thu nhập của đại đa số cán bộ còn thấp nhưng áp lực công việc lớn nên không khuyến khích họ chuyên tâm làm việc, cống hiến. Đối với các cơ sở y tế, các điều kiện về nghiệp vụ chuyên môn còn là khó khăn chung của ngành y tế. Mặc dù đã tập trung đầu tư cho công tác nghiên cứu cải tiến khoa học nhưng chưa thể đáp ứng 100% nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân, một phần nguyên nhân là do định mức chi cho hoạt động này chưa tương xứng với quy mô, sự phát triển chung của xã hội. 60 Những khó khăn trên đây đã được tháo gỡ phần nào khi các cơ sở y tế thực hiện cơ chế tự chủ tài chính. Trong đó, các khoản chi cho nghiệp vụ chuyên môn là một trong những nội dung chi được tự chủ xây dựng định mức chi. Ngoài ra, các khoản chi chuyên môn nghiệp vụ phải được các bộ phận xây dựng theo yêu cầu sử dụng và thanh toán thực tế do giám đốc bệnh viện phê quyệt. Công tác quản lý các vật tư chuyên môn đảm bảo tiết kiệm, tránh lãng phí. - Đối với máy móc, trang thiết bị y tế: Giám đốc có quyền quyết định giao cho từng khoa, phòng quản lý, theo dõi và sử dụng. - Đối với các loại y, dụng cụ nhỏ, các khoa, phòng có dự trù hàng quý gửi về phòng Tổ chức hành chính quản trị để làm thủ tục cấp phát, sử dụng. Khi hư hỏng phải báo cáo để kiểm tra, sửa chữa hoặc thay mới, nếu xác định hư hỏng do lỗi người sử dụng thì khoa phòng chịu trách nhiệm bồi thường, sửa chữa. - Đối với trang phục bảo hộ lao động được Bệnh viện tổ chức may cho cán bộ, nhân viên theo quy định hiện hành tại Thông tư 45/2015/TT-BYT ngày 30/11/2015 của Bộ Y tế về quy định trang phục y tế, mỗi người từ 1 đến 2 bộ/năm.  Đối với mục chi mua sắm sửa chữa tài sản cố định là nhóm chi mà bệnh viện khá quan tâm vì chính nhóm này là nhóm có thể thay đổi bộ mặt của bệnh viện và thay đổi phương thức, công nghệ chăm sóc bệnh nhân theo hướng phát triển theo thời gian. - Khoản chi này thực hiện theo các văn bản quy định của nhà nước như Quyết định 50/2017/QĐ-TTg của Chính phủ ngày 31/12/2017 về quy định tiêu chuẩn, định mức sử dụng máy móc, thiết bị, Thông tư 58/2016/TT-BTC ngày 29/3/2016 về quy định chi tiết việc sử dụng vốn nhà nước để mua sắm nhằm duy trì hoạt động thường xuyên của cơ quan nhà nước, đơn vị thuộc lực lượng vũ trang nhân dân, đơn vị sự nghiệp công lập, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp; Luật Đấu thầu số 43/2013/QH13 ngày 26/11/ 2013 và Nghị định số 63/2014/NĐ-CP ngày 26/6/2014 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số Điều của Luật Đấu thầu và lựa chọn nhà thầu; Quyết định số 42/2018/QĐ-UBND ngày 08/08/2018 của UBND tỉnh Thừa Thiên Huế về việc ban hành quy định phân cấp quản lý tài sản 61 nhà nước tại các cơ quan, tổ chức, đơn vị thuộc phạm vi quản lý của tỉnh Thừa Thiên Huế.  Đối với nhóm mục chi khác chiếm tỷ trọng thấp hơn các nhóm khác còn lại. Trong nhóm mục chi này có chi trích lập quỹ của đơn vị. Phần này thể hiện được tính tự chủ trong việc quản lý tài chính của bệnh viện, mà cụ thể hơn đó là tự chủ trong việc trích lập và sử dụng các quỹ của đơn vị mình. Mức chi khen thưởng cho cán bộ, viên chức được căn cứ kết quả hoạt động của các cá nhân trong quý. Mức chi khen thưởng cho các cá nhân ngoài bệnh viện có đóng góp cho sự hoàn thành nhiệm vụ của bệnh viện do giám đốc quyết định. Mức chi phúc lợi là khoản chi không thể thiếu tại Bệnh viện. Mức chi này dựa trên nguồn quỹ phúc lợi của bệnh viện. Chi hoạt động đào tạo, nghiên cứu khoa học: bệnh viện đã ban hành định mức chi hỗ trợ cho cán bộ, viên chức được cử đi học ngắn hạn, dài hạn, định mức chi hỗ trợ cho công tác nghiên cứu khoa học.  Thực hiện cơ chế phân ph