Luận văn Thực trạng và giải pháp nâng cao chất lượng nguồn nhân lực ở Việt Nam

bình cả nước. Các vùng còn lại có tỷ lệ thấp hơn tỷ lệ trung bình. Bảng 2-7. Phân bổ lao động chuyên môn kỹ thuật theo vùng và trình độ Nguồn: Tổng hợp số liệu thống kê lao động – việc làm ở Việt Nam năm 2001, Nxb Lao động – xã hội, H, 2002. Những khu vực có trình độ chuyên môn kỹ thuật thấp là vùng núi phía Bắc, Tây Nguyên. Thấp nhất là Đồng bằng sông Cửu long, chiếm 21,33% lao động cả nước nhưng so với tổng số lực lượng lao động của vùng trình độ sơ cấp 0,59%, trung học chuyên nghiệp 1,93% và cao đẳng, đại học 1,62%%. Phân tích về số lượng, cơ cấu của lao động có trình độ chuyên môn kỹ thuật hiện nay và so sánh với các số liệu trước đây có thể thấy: Thứ nhất, lao động có trình độ chuyên môn kỹ thuật cả nước tuy có tăng, nhưng tỷ lệ tăng không cao và chiếm tỷ lệ thấp so với tổng số lao động. Thứ hai, phân bổ lao động có trình độ chuyên môn kỹ thuật không đồng đều giữa các vùng. Chủ yếu tập trung ở Đồng bằng sông Hồng và Đông Nam bộ. Nhiều vùng giàu tiềm năng phát triển kinh tế có số lao động qua đào tạo quá thấp, ví dụ như Đồng bằng sông Cửu Long, Duyên hải miền Trung, Tây Nguyên. Thứ ba, cơ cấu lao động theo bậc đào tạo có sự thay đổi trong vài năm gần đây và hiện nay tỷ lệ CĐ&ĐH/ THCN/ CNKT chung trong tất cả các ngành là 1: 0,98:2,67. Hiện nay cơ cấu lao động theo bậc đào tạo trên bị phê phán là bất hợp lý nhưng ở mức độ nào thì cần phải xem xét trong từng ngành mới thấy hết được tính chất của vấn đề này. Cơ cấu bậc và ngành đào tạo của lao động Nếu tách riêng số giáo viên và lao động trong một số ngành không sử dụng nhiều công nhân như kinh tế, thương mại, ngành khoa học xã hội và chỉ so trong từng ngành thì sẽ khác nhiều so với cơ cấu tổng hợp chung cả nước. Bảng 2-8. Cơ cấu bậc lao động chuyên môn kỹ thuật theo ngành Nguồn: Tổng hợp số liệu thống kê lao động – việc làm ở Việt Nam năm 2001, Nxb Lao động – xã hội, H, 2002. Theo tính chất công việc của từng ngành thì cơ cấu lao động như trên cũng là tương đối hợp lý. Số liệu thống kê các năm gần đây cho thấy có một xu hướng trong rất nhiều ngành là giảm lao động trình độ trung học chuyên nghiệp và thay thế bằng cao đẳng, đại học. Cụ thể cơ cấu lao động trình độ chuyên môn kỹ thuật trong các ngành phân bổ như sau: Lao động trình độ công nhân kỹ thuật chủ yếu tập trung ở các ngành công nghiệp chế biến, vận tải kho bãi, thông tin liên lạc đến 80%. Ngành giáo dục đào tạo có nhiều lao động trình độ trung học chuyên nghiệp nhất, chiếm đến 30%. Trình độ cao đẳng và đại học tập trung nhiều trong các ngành quản lý, nghiên cứu, thương mại, công nghiệp chế biến và giáo dục đào tạo. Tuy nhiên lao động trình độ đại học làm việc trong các ngành không trực tiếp sản xuất đã chiếm đến 65%. Trình độ trên đại học tập trung nhiều nhất trong giáo dục đào tạo, quản lý, nghiên cứu, y tế, hoạt động khoa học công nghệ và công nghiệp chế biến. Trong đó lao động trong lĩnh vực công nghiệp, khoa học kỹ thuật, khoa học tự nhiên chỉ có hơn 10%. Đây là vấn đề đáng lưu tâm bởi ở trong thời kỳ công nghiệp hóa cần nhiều lao động trình độ cao trong các ngành này để tiếp thu và ứng dụng khoa học công nghệ tiên tiến. Ngoài ra, trình độ trên đại học ở khu vực nông thôn chỉ có ở hai ngành là giáo dục đào tạo và công nghiệp chế biến trong khi Việt Nam hiện đang là một nước nông nghiệp. Đây là một bất hợp lý nghiêm trọng liên quan đến chính sách bố trí và sử dụng lao động. Cơ cấu lực lượng lao động theo nhóm ngành kinh tế Xu hướng chung của quá trình công nghiệp hoá là tổng sản phẩm quốc dân và lao động chuyển dịch theo hướng tăng tỷ trọng công nghiệp, dịch vụ, giảm nông lâm ngư nghiệp. Trong các nước công nghiệp phát triển, không chỉ tỷ trọng lao động nông nghiệp giảm mà trong công nghiệp cũng giảm, lao động dịch vụ tăng nhiều nhất. Đặc điểm này chứng tỏ cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ, công nghệ thông tin, công nghệ sinh học đang làm giảm dần hàm lượng nguyên vật liệu, tăng hàm lượng chất xám, yêu cầu đội ngũ nhân lực có trình độ cao. Theo Báo cáo phát triển nhân lực của UNDP, từ 1970 đến 1990, trung bình toàn thế giới tỷ lệ lao động nông nghiệp đã giảm 7%, công nghiệp tăng 1% và dịch vụ tăng 6%. Đến năm 1990, cơ cấu lao động NLN-CN-DV là 49-20-31. Trong đó các nước công nghiệp phát triển là 10-33-57; nước đang phát triển là 61-16-23; nước chậm phát triển là 76-9-15. Số liệu thống kê cho thấy cơ cấu lao động Việt Nam cũng có xu hướng chuyển dịch theo hướng tăng lao động công nghiệp (CN) và dịch vụ (DV), giảm lao động ngành nông – lâm – ngư nghiệp (NLN). Cơ cấu NLN-CN-DV của cả nước hiện nay là 65,7-15,1-19,2. Như vậy cơ cấu lực lượng lao động theo nhóm ngành của nước ta đã thoát khỏi nhóm các nước chậm phát triển, nhưng cũng chưa đạt được mức các nước đang phát triển. Bảng 2-9. Cơ cấu lao động NLN- CN – DV phân bổ theo vùng Nguồn: Tổng hợp số liệu thống kê lao động – việc làm ở Việt Nam năm 2001, Nxb Lao động – xã hội, H, 2002. Phân tích theo vùng, chỉ có Đông Nam bộ là vùng kinh tế phát triển khá, có cơ cấu lao động chuyển dịch theo hướng công nghiệp hoá tương đối nhanh so với vài năm gần đây. Hiện nay, lao động khu vực nông – lâm – ngư nghiệp chỉ chiếm 32,7%, công nghiệp chiếm 28,1% và dịch vụ chiếm 39,2%. Còn lại các vùng khác, kể cả đồng bằng sông Hồng đều có cơ cấu lao động ngành nông nghiệp chiếm tỷ lệ trên 60%; công nghiệp ở nhiều vùng dưới 10%, dịch vụ dưới 15% Nhìn chung trong mấy năm qua, cơ cấu lao động cả nước theo nhóm ngành đã có sự chuyển dịch rõ nét hơn theo hướng công nghiệp hoá. Tuy nhiên, cơ cấu chuyển dịch rất chậm, so với cơ cấu lao động thế giới nêu trên. Cơ cấu này cho thấy mục tiêu về cơ cấu lao động năm 2010 đặt ra trong chiến lược phát triển kinh tế – xã hội rất cao, là thách thức rất lớn nếu không có biện pháp cụ thể sẽ không thực hiện được. Từ những phân tích ở trên có thể đánh giá chung về chất lượng nguồn nhân lực như sau: Thứ nhất, nguồn nhân lực Việt Nam có qui mô lớn, tốc độ tăng cao hơn tốc độ tăng dân số. Năm 2001 có 46.711.645 người trong độ tuổi lao động, tăng 2.801.701 người so với năm 1999 và tốc độ tăng bình quân hàng năm trong giai đoạn này là 3,2%. Tỷ lệ nguồn nhân lực tham gia lực lượng lao động lớn, chiếm 80,3% với lao động trẻ chiếm tỷ trọng cao là một tiềm năng lớn. Tuy nhiên, đặc điểm trên cũng tạo ra sức ép lớn về nhu cầu đào tạo và giải quyết việc làm. Thứ hai, tuy còn nhiều hạn chế nhưng tình trạng sức khỏe của nguồn nhân lực ngày càng nâng cao. Tuy nhiên ở Việt Nam đang tồn tại mô hình bệnh tật của nước đang phát triển và của mức sống cao. Vấn đề này cùng với một cơ cấu dân số bị lão hóa, sự chênh lệch về mức sống, không bình đẳng trong điều kiện tiếp cận các dịch vụ y tế và chăm sóc sức khỏe là một thách thức cho chất lượng của nguồn nhân lực trong tương lai. Thứ ba, tỷ lệ biết chữ của nguồn nhân lực cao hơn các nước có cùng mức thu nhập đạt 96,42%. Tuy nhiên tỷ lệ lao động có trình độ văn hoá cấp II, III của nước ta hiện nay chỉ ở mức 50,28% là thấp so với nhu cầu công nghiệp hoá. Hơn thế nữa phân bố lại không đều, tập trung chủ yếu ở các thành phố. Nhiều vùng kinh tế giàu tiềm năng như Đồng bằng sông Cửu Long, Tây Nguyên có số lượng lao động lớn lại có tỷ lệ mù chữ rất cao. Lao động biết chữ ở những vùng này chủ yếu tốt nghiệp cấp I, tỷ lệ tốt nghiệp cấp III rất thấp. Đây là những thách thức lớn cho quá trình phát triển. Thứ tư, số lao động có trình độ chuyên môn kỹ thuật còn rất ít, chỉ chiếm 17,05%. Không chỉ ít về số lượng, sự phân bổ không đồng đều giữa các khu vực, tập trung chủ yếu ở các thành phố lớn, vùng kinh tế phát triển. Lực lượng lao động trong nhiều vùng kinh tế giàu tiềm năng và quan trọng như Đồng bằng sông Cửu Long, Tây Nguyên có tỷ trọng lao động chuyên môn kỹ thuật thấp nhất cả nước. Thứ năm, cơ cấu của lao động chuyên môn kỹ thuật còn nhiều bất hợp lý, thiên về cao đẳng và đại học. Bậc đào tạo càng cao càng có xu hướng phát triển lệch về các ngành phi sản xuất vật chất. Trình độ trên đại học trong lĩnh vực công nghiệp, khoa học kỹ thuật, khoa học tự nhiên chỉ có hơn 10%. Đây là vấn đề đáng lưu tâm bởi ở trong thời kỳ công nghiệp hóa cần nhiều lao động trình độ cao trong các ngành này để tiếp thu và ứng dụng khoa học công nghệ tiên tiến. Thứ sáu, chất lượng của lao động chuyên môn kỹ thuật còn thấp, không đáp ứng được yêu cầu công việc. Nghị quyết số 07/2000/NQ-CP của Chính phủ về xây dựng và phát triển công nghiệp phần mềm ở nước ta giai đoạn 2000 - 2005 yêu cầu “đến năm 2005 phải đào tạo và bồi dưỡng được 25000 lập trình viên thông thạo tiếng Anh… và đạt doanh số xuất khẩu phần mềm 500 triệu USD”. Nhưng hiện nay cả nước chỉ có khoảng 1500 người làm phần mềm chuyên nghiệp trong khi từ 1996 - 2000 các cơ sở đào tạo tin học thuộc Bộ GD-ĐT đã tạo ra hàng chục nghìn cán bộ, gần mười nghìn kỹ sư, hàng trăm thạc sĩ có trình độ tin học. Hầu hết các doanh nghiệp làm phần mềm đều phàn nàn những người được đào tạo làm phần mềm thì nhiều, nhưng vẫn thiếu người đáp ứng ngay được yêu cầu của công việc. Chất lượng của cán bộ khoa học công nghệ cũng còn nhiều vấn đề, tỷ lệ cán bộ khoa học phát huy tốt chỉ chiếm khoảng 34-35%, tỷ lệ phát huy yếu 27 - 28% [2]. Điều tra tiềm lực khoa học công nghệ của các bộ, ngành trung ương tại 233 đơn vị thuộc bộ, ngành Trung ương, nơi tập trung đội ngũ khoa học kỹ thuật cao nhất cho thấy tuổi đời của cán bộ có chức danh khoa học khá cao, bình quân chung 57,2 tuổi, trong đó giáo sư là 59,5 tuổi, phó giáo sư là 56,4 tuổi. Số cán bộ có chức danh khoa học ở tuổi dưới 50 chỉ có 12%, riêng giáo sư là 7,2% và phó giáo sư 13,5%. Những số liệu này cho thấy nguy cơ hẫng hụt đội ngũ cán bộ khoa học công nghệ trẻ có năng lực thay thế cho lớp cán bộ có trình độ cao hầu hết đã lớn tuổi. Khả năng chuyên môn của đội ngũ cán bộ quản lý còn rất hạn chế. Theo kết quả điều tra của đề tài KX-07-14 [, có từ 20-25% cán bộ quản lý chưa đáp ứng yêu cầu công việc chỉ có 8% cán bộ quản lý được đào tạo về quản trị kinh doanh, 12,2% được đào tạo về khoa học quản lý nói chung. Vấn đề đào tạo lại và bồi dưỡng đội ngũ cán bộ quản lý, kinh doanh, cán bộ các ngành tài chính, ngân hàng là vấn đề bức xúc, cần được xúc tiến ngay để ta có đủ năng lực thực hiện cải tổ nền kinh tế có đủ điều kiện để hội nhập với nền kinh tế thế giới. Tóm lại, mặc dù có một số điểm mạnh nhưng nhìn chung chất lượng nguồn nhân lực Việt Nam hiện nay còn rất thấp so với yêu cầu công nghiệp hóa, hiện đại hóa đất nước. PHÂN TÍCH CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẤT LƯỢNG NGUỒN NHÂN LỰC Như trong chương 1 đã trình bày, nhân tố kinh tế – xã hội, hệ thống y tế, giáo dục và đào tạo có ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng nguồn nhân lực. Mỗi nhân tố này lại liên quan đến và bao hàm rất nhiều vấn đề từ thể chế chính sách, tình hình phát triển kinh tế, công bằng xã hội... đến tập quán xã hội, thói quen, lối sống của cá nhân. Dưới đây là những nhân tố quan trọng nhất. Nhân tố kinh tế – xã hội ảnh hưởng đến chất lượng nguồn nhân lực Mặc dù điều kiện không thuận lợi, GDP tăng trưởng liên tục và ở mức khá. Năm 2001, tăng trưởng GDP của Việt Nam đứng thứ hai trên thế giới chỉ sau Trung Quốc. Theo ước tính sơ bộ của Tổng cục Thống kê, tổng sản phẩm trong nước 9 tháng năm 2002 tăng 6,9% so với năm 2001. Trong đó khu vực nông lâm nghiệp và thủy sản tăng 3,4%; khu vực công nghiệp và xây dựng tăng 9,8%; khu vực dịch vụ tăng 6,3%. Tốc độ tăng GDP 9 tháng thấp hơn mục tiêu đề ra cho cả năm là tăng 7% đến 7,3% và giảm nhẹ so với tốc độ tăng 7,1% của 9 tháng năm 2001. Theo tỷ lệ đóng góp trong mức tăng 6,9% GDP của 9 tháng năm 2002, khu vực công nghiệp và xây dựng góp 3,6%; khu vực dịch vụ là 2,5%; khu vực nông lâm nghiệp và thủy sản đóng góp 0,8%. GDP dự kiến cả năm sẽ tăng 7,0% so với năm 2001. Theo số liệu của Bộ Tài chính, do kinh tế tăng trưởng khá và công tác quản lý thu ngân sách tốt hơn nên tổng thu ngân sách Nhà nước 9 tháng ước tính đạt 79% dự toán cả năm. Trong các khoản thu, thu về thuế nhà, đất vượt dự toán 17,3%; thu thuế sử dụng đất nông nghiệp vượt 3,8%. Một số khoản thu lớn đạt mức khá so với dự toán cả năm như thu từ dầu thô đạt 89,5%; thu từ doanh nghiệp nước ngoài đạt 80%; thu từ doanh nghiệp Nhà nước đạt 75%; thu từ xuất khẩu, nhập khẩu đạt 74%. Tổng chi ngân sách Nhà nước 9 tháng đạt 73,2% dự toán cả năm, trong đó chi đầu tư phát triển đạt 74%. Bội chi ngân sách 9 tháng năm 2002 bằng 55% dự toán cả năm. Khả năng cả năm 2002, tổng thu ngân sách vượt khoảng 6,5% và tổng chi ngân sách vượt 2,6% so với dự toán cả năm. Cơ cấu GDP theo ngành vài năm trở lại đây đã có sự chuyển biến theo hướng tích cực. Tỷ trọng của khu vực nông - lâm - thủy sản tính theo giá hiện hành giảm, khu vực công nghiệp - xây dựng tăng lên liên tục. Theo số liệu tính toán, năm 2001 tỷ trọng của khu vực nông – lâm – thủy sản là 23,3%, công nghiệp – dịch vụ là 37,75%, dịch vụ là 38,95%. Hiện nay Việt Nam đã có bước tiến quan trọng trên con đường thực hiện những cam kết quốc tế và hội nhập kinh tế quốc tế. Nhờ đó đã tạo ra nhiều cơ hội lớn như: mở rộng thị trường xuất khẩu, thu hút vốn đầu tư, tiếp nhận công nghệ nguồn hiện đại, tăng cường sử dụng lao động và đào tạo nhân lực, kỹ năng quản lý thông qua các hoạt động sản xuất kinh doanh gắn với thương mại, đầu tư. Nhiều doanh nghiệp đã chủ động đổi mới công nghệ, thâm nhập vào thị trường Mỹ, EU do vậy kim ngạch xuất khẩu tăng nhanh. Kim ngạch xuất khẩu sang Mỹ năm 2000 đạt 827 triệu USD và năm 2001 đạt trên 1 tỷ USD, so với 504 triệu USD năm 1999. Những thành tựu kinh tế đạt được trên có ảnh hưởng tích cực đến chất lượng nguồn nhân lực như tạo nhiều việc làm, tăng thu nhập để cải thiện đời sống nhân dân. Điều kiện sống ở các vùng nông thôn tiến bộ rõ rệt: điện lưới đạt 89,4%; tỷ lệ thôn, bản có đường ô tô là 81,6%; số lượng xã có trường tiểu học và trạm y tế là 99%. Đặc biệt sự biến đổi cơ cấu kinh tế theo hướng tăng công nghiệp, dịch vụ cùng với việc tăng cường áp dụng tiến bộ khoa học công nghệ trong sản xuất và quản lý là một sức ép lớn đòi hỏi người lao động phải tích cực học tập nâng cao trình độ chuyên môn để thích nghi với điều kiện làm việc mới. Đồng thời để tăng năng lực cạnh tranh, các doanh nghiệp cũng chú trọng đầu tư vào chất lượng lao động thông qua đào tạo và đào tạo lại. Không chỉ có tác động tích cực, sự biến đổi kinh tế – xã hội những năm gần đây cũng có hàm chứa nhiều mâu thuẫn với phát triển nguồn nhân lực nói chung và chất lượng nguồn nhân lực nói riêng. Thứ nhất, tình trạng thiếu việc làm và dư thừa lao động đang ngày càng trở nên bức xúc, nhất là ở khu vực nông thôn. Từ năm 1990 trở lại đây khu vực công nghiệp và dịch vụ tăng 16%, nhưng lực lượng lao động trong nông nghiệp chỉ giảm 4%. Phần lớn lực lượng lao động vẫn ở trong nông nghiệp, chiếm khoảng 65% nhưng thời gian lao động chỉ sự dụng khoảng 65-75%, còn lại 25-35% là thiếu việc làm. Đặc biệt, việc mở cửa và hội nhập với nền kinh tế thế giới trong bối cảnh tiến bộ khoa học kỹ thuật có những bước phát triển mạnh mẽ, vượt bậc đã tạo ra những biến đổi lớn trong cơ cấu việc làm khiến một bộ phận người lao động không thích nghi kịp sẽ thiếu việc làm, không có thu nhập. Số liệu thống kê lao động việc làm năm 2001 cũng cho thấy tỷ lệ thất nghiệp toàn phần và trá hình của lao động đã qua đào tạo ở một số ngành có tỷ lệ khá cao, trên 10%. Thứ hai, do tác động của giá công lao động, chính sách tiền lương và chênh lệch mức sống đã tạo ra một sự dịch chuyển lao động khá lớn giữa các ngành, thành phần, vùng kinh tế dẫn đến mất cân đối nghiêm trọng trên nhiều mặt. Nhiều ngành nghề cần lao động có trình độ chuyên môn cao như khu vực quản lý Nhà nước thì số người đáp ứng ngày một giảm dần để chuyển sang khu vực có tiền công cao hơn. Sự di cư ồ ạt lao động từ nông thôn vào thành thị cũng là một thách thức lớn. Thứ ba, cơ chế kinh tế thị trường và nhiều thay đổi trong chính sách của Nhà nước so với trước thời kỳ “đổi mới” làm phân hóa hoàn cảnh và mức sống khiến cho bất bình đẳng về mặt xã hội tăng lên đặc biệt trong việc tiếp cận các dịch vụ xã hội cơ bản. Chẳng hạn trong lĩnh vực giáo dục, việc tiếp tục theo học ở những bậc trên tiểu học ngày càng phụ thuộc nhiều vào điều kiện tài chính của cha mẹ. Những biến đổi này càng làm cho sự khác biệt thành thị – nông thôn và vùng địa lý càng thêm đậm nét. Thứ tư, quá trình tăng trưởng và phát triển kinh tế gắn liền với quá trình đô thị hóa, ô nhiễm môi trường và thay đổi trong lối sống gây ảnh hưởng lớn tới sức khỏe của người lao động như tỷ lệ tai nạn giao thông tăng nhanh, mắc các bệnh về đường hô hấp trên rất phổ biến. Nhân tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe của nguồn nhân lực Ngoài những yếu tố như thu nhập, dinh dưỡng, điều kiện sống, trình độ văn hóa và lối sống tác động đến tình trạng sức khỏe hiện nay đã được trình bày ở phần trên, thì những thay đổi chính sách của Nhà nước, đặc biệt là trong lĩnh vực y tế có ảnh hưởng rất lớn. Do đó, luận văn sẽ tập trung phân tích ở khía cạnh này. Trong công cuộc đổi mới được khởi xướng từ Đại hội Đảng VI, về chính trị ngoại giao Việt Nam từng bước xây dựng Nhà nước pháp quyền do dân, vì dân, mở rộng thiết chế dân chủ, ổn định chính trị. Chính sách ngoại giao mở cửa, chủ động hội nhập với các nước trong khu vực và trên thế giới. Đây là những tiền đề lớn cho công cuộc phát triển kinh tế xã hội đất nước. Nhà nước đã chú ý đầu tư phát triển văn hóa xã hội, đặc biệt là giáo dục nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống, thực hiện công bằng giữa các vùng, trong tầng lớp nhân dân. Trong lĩnh vực kinh tế, chuyển đổi mạnh mẽ theo hướng kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa, các thành phần kinh tế được khuyến khích phát triển. Quá trình đổi mới đã mang lại những bước tiến mạnh mẽ đã cải thiện đáng kể mức sống của nhân dân, phát triển con người. Trong bối cảnh đó, Nhà nước ban hành nhiều chính sách mới trong lĩnh vực y tế nhằm đạt được mục tiêu tổng quát là nâng cao điều kiện chăm sóc sức khỏe nhân dân. Những thay đổi chính sách lớn là: Chính sách thu một phần viện phí. Chính sách này đã tác động một phần đáng kể đến ngành y tế, tăng nguồn ngân sách cho hoạt động của các bệnh viện, góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, tinh thần tham gia trong cộng đồng. Bên cạnh mặt được, việc thu một phần viện phí tạo nên sự mất công bằng trong chăm sóc sức khỏe sẽ được làm rõ ở nội dung tiếp theo. Chính sách hành nghề y dược tư nhân. Dưới tác động của chính sách, các loại hình dịch vụ tư nhân đã phát triển mạnh mẽ trong những năm qua. Hàng loạt các phòng khám tư, bệnh viện tư, bệnh viện liên doanh, nhà thuốc tư nhân đã ra đời, tích cực tham gia vào công tác chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là cung cấp dịchvụ cơ bản tại cơ sở. Tuy nhiên, xuất phát từ lợi ích kinh tế dịch vụ y tế tư nhân cũng có mặt trái đáng phải quan tâm. Chính sách bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế chính thức bắt đầu năm 1993 với hai hình thức: (i) bảo hiểm bắt buộc đối với tất cả cán bộ, công nhân viên nhà nước đương chức cũng như nghỉ hưu, các doanh nghiệp tư nhân có hơn mười nhân viên, và (ii) bảo hiểm tự nguyện nhằm vào các đối tượng còn lại như nông dân, học sinh phổ thông và người nhà của các đối tượng có bảo hiểm bắt buộc. Bảo hiểm y tế ra đời có nhiều ý nghĩa tích cực nhưng cũng đang tồn tại nhiều vấn đề phải giải quyết để hoàn thiện. Chính sách củng cố mạng lưới y tế cơ sở. Đây là một thay đổi lớn trong ngành y tế. Năm 1994, khi nhận ra các trạm y tế xã có nguy cơ sụp đổ hoàn toàn do sự tan rã của các hợp tác xã, nơi cung cấp tài chính cho hoạt động của các trạm y tế tại cơ sở, Chính phủ đã nhận trách nhiệm trả lương cho các nhân viên y tế xã bằng nguồn ngân sách dành cho tỉnh. Nghị định năm 1998 về hệ thống tổ chức y tế địa phương đã xác định rõ vai trò nhiệm vụ, trách nhiệm và quyền lợi của y tế cơ sở cũng như của cán bộ đã góp phần làm phục hồi và củng cố lại hệ thống này. Những thay đổi chính sách trên đã tác động đến hệ thống y tế trên nhiều mặt, cụ thể là: Tác động trong cung cấp và sử dụng dịch vụ y tế Thay đổi mạng lưới y tế, nhân lực và trang thiết bị. Ngay trong giai đoạn đầu của thời kỳ đổi mới, số lượng trạm y tế không thay đổi nhiều nhưng cán bộ y tế xã giảm do rất nhiều lý do, mà lý do chính là tình trạng nợ đọng lương bởi mất nguồn cung cấp từ các hợp tác xã nông nghiệp. Tại thời điểm năm 1985 có 58.665 người đến thời điểm năm 1995 chỉ còn 37.733 người. Nhờ sự thay đổi chính sách, hệ thống y tế cơ sở đã được củng cố, tăng từ 9.182 năm 1995 lên 9.806 năm 1997. Mức độ bao phủ cũng tốt hơn bởi tiêu chuẩn đặt trạm là số dân, những vùng có địa hình khó khăn được phép có nhiều hơn trên một cơ số dân nhất định so với các vùng khác. Đến nay 99% các vùng nông thôn có trạm y tế. Song song với phát triển mạng lưới y tế cơ sở, trang thiết bị trong các cơ sở y tế những năm gần đây được bổ sung, nâng cấp, trang bị hiện đại do nguồn cung cấp tài chính phong phú và tăng lên nhiều. Thay đổi loại hình dịch vụ. Ngay từ khi mới được phép hoạt động, số lượng các cơ sở y dược tư nhân phát triển mạnh và đa dạng. Theo số liệu của Bộ Y tế, năm 1998 có 34.018 cơ sở y dược tư nhân được cấp phép trong đó có 4 bệnh viện đa khoa, 5 cơ sở y tế liên doanh và do nước ngoài đầu tư. 70% số này tập trung ở thành thị vì mức sống ở đây cao hơn. Rõ ràng sự hình thành các cơ sở y dược tư nhân có khuynh hướng làm tăng sự bất bình đẳng về phân bố cơ sở và nhân viên y tế Nhà nước theo khu vực nông thôn và thành thị ( bởi 83% bác sỹ hành nghề là nhân viên Nhà nước ). Kết quả khảo sát cho thấy người có thu nhập cao sử dụng dịch vụ tư nhân nhiều hơn người có thu nhập thấp mặc dù mức chênh lệch này không bằng ở bệnh viện công ( 3 lần ). Vai trò của y tế tư nhân là đã huy động được nguồn lực sẵn có ngoài Nhà nước, tăng tính sẵn có của dịch vụ y tế, hạn chế sự quá tải ở các cơ sở khám chữa bệnh công, tăng khả năng lựa chọn cho người dân... Tuy nhiên dịch vụ y tế tư nhân có mặt trái như chất lượng khám chữa bệnh không cao, giá thành cao, bán thuốc mạnh và đắt tiền hơn mức cần thiết dẫn đến tốn kém và kháng thuốc... Lợi ích kinh tế là nguyên nhân chủ yếu khiến các thầy thuốc lựa chọn phương thức làm tư. Đối với người sử dụng dịch vụ, nếu không tính đến giá cả thì tính tiện lợi, linh hoạt là yếu tố then chốt để lựa chọn. Do đó một người bệnh có kiến thức rất hạn chế về y tế với một bác sỹ muốn kiếm nhiều tiền tạo thành một dạng thất bại của thị trường dẫn đến điều trị bất hợp lý. Nhiều nghiên cứu đã thống nhất rằng nếu không có sự phối hợp tốt giữa y tế công và tư, trong đó y tế công phát triển mạnh giữ vai trò chủ đạo, định hướng, dẫn dắt thì không thể phát huy hết những ưu điểm và hạn chế những khiếm khuyết của y tế tư. Thay đổi chất lượng khám chữa bệnh. Chất lượng khám chữa bệnh được cải thiện trong những năm gần đây, đặc biệt là ở tuyến y tế trung ương do được đầu tư trang thiết bị hiện đại, đội ngũ bác sỹ được đào tạo chuyên sâu nhờ tăng nguồn kinh phí từ viện phí, bảo hiểm y tế, nguồn tài trợ nước ngoài. Ngoài ra tuy không nhiều nhưng phải kể đến sự cạnh tranh giữa hệ thống y tế công và tư nhân. Thay đổi về cơ chế khám chữa bệnh và chuyển tuyến y tế. Do đa dạng hóa loại hình dịch vụ y tế, chính sách chi trả viện phí nên người dân có thể chủ động lựa chọn hình thức dịch vụ phù hợp với nhu cầu. Thay đổi về số lượng sử dụng dịch vụ y tế. Số lượng sử dụng dịch vụ y tế tăng lên nhiều so với trước đây. Tuy nhiên phân tích sâu cho thấy có sự bất bình đẳng trong việc sử dụng dịch vụ. Nội dung tiếp theo sẽ làm rõ vấn đề này. Tác động khả năng tiếp cận dịch vụ Khía cạnh kinh tế. Người thu nhập trung bình và cao tiếp cận với cơ sở y tế tốt hơn người nghèo vì: (i) chăm lo nhiều hơn đến sức khỏe và khả năng chi trả, mua bảo hiểm tốt hơn; (ii) có nhiều cơ sở y tế để lựa chọn; (iii) do mức sống tốt nên gánh nặng bệnh tật thường ít hơn người nghèo. Không chỉ có khả năng tiếp cận cao mà họ còn sử dụng dịch vụ y tế nhiều hơn người có thu nhập thấp đặc biệt là ở các bệnh viện công. Ngoài lý do bệnh viện công thường nằm ở các khu đô thị thì có hai lý do đáng chú ý là: (i) người mua bảo hiểm y tế bắt buộc hầu hết là cán bộ, công nhân viên ở khu vực thành thị có thu nhập cao hơn đại bộ phận nhân dân ( 80% là nông dân ); (ii) gánh nặng chi trả viện phí ở những người có thu nhập cao và bảo hiểm y tế thấp hơn nên thời gian lưu lại bệnh viện cũng lâu hơn. Điều này trái với mong muốn nên Chính phủ đã tiến hành miễn và giảm viện phí cho người nghèo đói. Tuy nhiên số người nghèo không đủ tiền để mua bảo hiểm y tế hoặc chi trả viện phí khi đau ốm nhưng chưa đến mức được miễn giảm lại rất lớn, chiếm khoảng 50% dân số. Những người này là đối tượng khó tiếp cận dịch vụ y tế nhất. Chỉ một lần ốm đau hay tai nạn rủi ro họ lại nghèo hơn và càng khó tiếp cận dịch vụ. Giải pháp tài chính nào để đảm bảo công bằng chăm sóc sức khỏe cho họ là một vấn đề cần bàn tới. Khía cạnh địa lý. Người dân thành thị có khả năng tiếp cận tốt hơn ở nông thôn và vùng sâu, vùng xa là thấp nhất trong khi họ chiếm số đông và có gánh nặng bệnh tật lớn, cần chăm sóc nhiều nhất. Đương nhiên là khả năng tiếp cận dịch vụ cao, chuyên sâu của người dân thành thị cũng dễ dàng hơn. Thay đổi cung cấp và sử dụng nguồn lực tài chính Tương tự ở các nước đang phát triển khác, tại Việt Nam hộ gia đình đóng góp phần lớn trong tổng chi tiêu y tế. Năm 1993, tổng chi tiêu công cho y