Luật bảo hiểm y tế - Một số vấn đề cần quan tâm

- LUẬT BHYT-MỘT SỐ VẤN ĐỀ CẦN QUAN TÂM! BVĐK Gề CễNG TÂY 29/9/2009 cuong229@gmail.com Luật BHYT- MỘT SỐ VẦN ĐỀ VẤN ĐỀ CẦN QUAN TÂM Túm lược từ: -Luật số: 25/2008/QH12 về BHYT, được Quốc hội nước Cộng hũa xó hội chủ nghĩa Việt Nam khúa XII, kỳ họp thứ 4 thụng qua ngày 14 thỏng 11 năm 2008; -Nghị định 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chớnh phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT; -Thụng tư liờn tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC, ngày 14/08/2009 hướng dẫn thực hiện BHYT; -Thụng tư số 10/2009/ TT-BYT , ngày 14 thỏng 8 năm 2009, hướng dẫn đăng ký khỏm bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khỏm bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Chuyển tuyến Khỏm bệnh, chữa bệnh ( KCB) bảo hiểm y tế ( BHYT) a.Người bệnh cú thẻ BHYT được chuyển tuyến KCB tựy theo mức độ bệnh tật, phự hợp với phạm vi chuyờn mụn và phõn tuyến kỹ thuật trong KCB theo quy định của Bộ trưởng BYT. b. Trường hợp người bệnh đó được cấp cứu, điều trị mà vẫn phải tiếp tục theo dừi, điều trị nhưng vượt quỏ khả năng đỏp ứng về cơ sở vật chất của cơ sở KCB (tỡnh trạng quỏ tải) thỡ cơ sở KCB được phộp chuyển người bệnh đến cơ sở KCB BHYT khỏc cú khả năng cấp cứu, điều trị người bệnh đú. Chuyển tuyến Khỏm bệnh, chữa bệnh ( KCB) bảo hiểm y tế ( BHYT) c. Trường hợp BN đó được cấp cứu, điều trị đến giai đoạn ổn định, nếu cần điều trị, theo dừi, chăm súc tiếp thỡ chuyển đến cơ sở KCB BHYT nơi chuyển bệnh nhõn đến hoặc cơ sở KCB BHYT ban đầu hoặc cơ sở KCB BHYT khỏc nếu cơ sở đú đồng ý tiếp nhận và điều trị. d. Trường hợp chuyển tuyến giữa cỏc cơ sở KCB trờn cỏc địa bàn giỏp ranh do Giỏm đốc Sở Y tế quy định_ (như qui định cũ ) Thủ tục chuyển tuyến: Trường hợp chuyển tuyến đỳng qui định chuyờn mụn … Trường hợp chuyển tuyến theo yờu cầu của BN, cơ sở KCB nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thụng tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toỏn chi phớ KCB BHYT khi KCB khụng theo đỳng tuyến chuyờn mụn kỹ thuật. Mức hưởng BHYT (đỳng tuyến) -100% : trẻ em dưới 6 tuổi, người cú cụng, lực lượng cụng an nhõn dõn, khi khỏm chữa bệnh ở tuyến xó và khi chi phớ cho 1 lần dưới mức 15% lương tối thiểu, tương đương 100.000 đồng (nếu tuyến xó mà >100.000?). - 95% : đối tượng hưu trớ, trợ cấp mất sức, người dõn tộc thiểu số, bảo trợ xó hội, người nghốo. - 80% cho cỏc đối tượng khỏc. Sử dụng cỏc dịch vụ kỹ thuật cao, chi phớ lớn: thanh toỏn 100% chi phớ đối với: Trẻ em dưới 6 tuổi, người hoạt động cỏch mạng trước ngày 1/1/1945; người hoạt động cỏch mạng từ ngày 01/01/1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19/08/1945; bà mẹ Việt Nam anh hựng; thương binh, người hưởng chớnh sỏch như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh mất sức lao động từ 81% trở lờn; thương binh, người hưởng chớnh sỏch như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tỏi phỏt. Sĩ quan, hạ sĩ quan đang cụng tỏc trong lực lượng Cụng an nhõn dõn và người cú cụng với cỏch mạng _ nhưng khụng vượt quỏ 40 thỏng lương tối thiểu cho 1 lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đú. Sử dụng cỏc dịch vụ kỹ thuật cao, chi phớ lớn (tt): - 95% chi phớ đối với đối tượng Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng thỏng; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xó hội hằng thỏng theo quy định của phỏp luật; Người thuộc hộ gia đỡnh nghốo; người dõn tộc thiểu số đang sinh sống tại vựng cú điều kiện kinh tế - xó hội khú khăn, đặc biệt khú khăn; nhưng khụng vượt quỏ 40 thỏng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đú. - 80% chi phớ đối với cỏc đối tượng khỏc nhưng khụng vượt quỏ 40 thỏng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đú. Khỏm theo yờu cầu: Quỹ BHYT thanh toỏn như sau: 70% chi phớ đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB đạt tiờu chuẩn hạng III. 50% chi phớ đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB đạt tiờu chuẩn hạng II. 30% chi phớ đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB đạt tiờu chuẩn hạng I, hạng Đặc biệt. Tất cả cỏc trường hợp đều khụng vượt quỏ 40 thỏng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phớ lớn. Cỏc trường hợp khụng được hưởng BHYT 1. Chi phớ trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đó được ngõn sỏch nhà nước chi trả. 2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng. 3. Khỏm sức khỏe. 4. Xột nghiệm, chẩn đoỏn thai khụng nhằm mục đớch điều trị. 5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch húa gia đỡnh, nạo hỳt thai, phỏ thai, trừ trường hợp phải đỡnh chỉ thai nghộn do nguyờn nhõn bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ. 6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ. 7. Điều trị lỏc, cận thị và tật khỳc xạ của mắt. Cỏc trường hợp khụng được hưởng BHYT (tt) 8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chõn tay giả, mắt giả, răng giả, kớnh mắt, mỏy trợ thớnh, phương tiện trợ giỳp vận động trong KCB và phục hồi chức năng. 9. KCB , phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa. 10. KCB trong trường hợp tự tử, tự gõy thương tớch. 11. KCB nghiện ma tỳy, nghiện rượu hoặc chất gõy nghiện khỏc. 12. KCB tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm phỏp luật của người đú gõy ra. 13. Giỏm định y khoa, giỏm định phỏp y, giỏm định phỏp y tõm thần. 14. Tham gia thử nghiệm lõm sàng, nghiờn cứu khoa học. Điều 21 luật BHYT. Phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT. Khoản 1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả cỏc chi phớ sau đõy: a) Khỏm bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khỏm thai định kỳ, sinh con; b) Khỏm bệnh để sàng lọc, chẩn đoỏn sớm một số bệnh; c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lờn tuyến trờn đối với đối tượng quy định tại cỏc khoản 9, 13, 14, 17 và 20 Điều 12 (*) của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trỳ phải chuyển tuyến chuyờn mụn KT. (*) -Người cú cụng với cỏch mạng -Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xó hội hằng thỏng theo quy định của phỏp luật. -Người thuộc hộ gia đỡnh nghốo; người dõn tộc thiểu số đang sinh sống tại vựng cú điều kiện kinh tế - xó hội khú khăn, đặc biệt khú khăn. -Người thuộc hộ gia đỡnh cận nghốo. -Trẻ em dưới 6 tuổi. Đối với trường hợp tai nạn giao thông: b) Trường hợp chưa xác định được là có vi phạm pháp luật về giao thông hay không thì người bị tai nạn giao thông tự thanh toán các chi phí điều trị với cơ sở y tế. c) Quỹ BHYT không thanh toán đối với trường hợp tai nạn giao thông do vi phạm pháp luật về giao thông và trường hợp người bị tai nạn giao thông nhưng thuộc phạm vi thanh toán theo quy định của pháp luật về tai nạn lao động. * Quỹ BHYT không thanh toán chi phí điều trị đối với các trường hợp bị tai nạn lao động thuộc phạm vi thanh toán của người sử dụng lao động theo quy định của Bộ luật Lao động. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. a. Trẻ em dưới 6 tuổi khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT; trường hợp chưa có thẻ BHYT thì xuất trình giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha (hoặc mẹ) hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để thanh toán với Bảo hiểm xã hội và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (tt) b. Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT và phải xuất trình giấy tờ quy định (thẻ BHYT cú ảnh, hoặc giấy tờ chứng minh nhõn thõn ; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trỡnh thẻ BHYT ) trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi BHYT. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (tt) c. Trường hợp chuyển tuyến điều trị :. . . d. Trường hợp đến khám lại theo yêu cầu điều trị của cơ sở y tế tuyến trên không qua cơ sở đăng ký ban đầu, thì phải xuất trình các giấy tờ quy định và phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở y tế. Mỗi giấy hẹn chỉ có giá trị sử dụng một lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn. Cơ sở y tế chỉ hẹn người bệnh khám lại theo yêu cầu điều trị khi vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở tuyến dưới. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (tt) e. Người có thẻ BHYT đi khám bệnh mà không phải trong tình trạng cấp cứu khi đi công tác, khi làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được KCB ban đầu tại cơ sở y tế tương đương với cơ sở đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ và ngoài việc phải xuất trình các giấy tờ quy định còn phải xuất trình giấy công tác hoặc giấy đăng ký tạm trú để được hưởng quyền lợi theo quy định. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi: Thẻ BHYT cú giỏ trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 thỏng tuổi. Đến hết ngày 30/9/2009, các cơ sở y tế chấm dứt việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi theo quy định tại Thông tư liên tịch số 15/2008/TTLT-BTC-BYT ngày 05/02/2008 của Bộ Tài chính-Bộ Y tế ( hướng dẫn thực hiện KCB, quản lý sử dụng và quyết toán kinh phí KCB cho trẻ em dưới sáu tuổi không phải trả tiền tại các cơ sở y tế công lập) để chuyển sang thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT. Thẻ BHYT khụng cú giỏ trị sử dụng trong cỏc trường hợp sau đõy: a) Thẻ đó hết thời hạn sử dụng; b) Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoỏ; c) Người cú tờn trong thẻ khụng tiếp tục tham gia BHYT. Thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT: Thẻ BHYT bị thu hồi trong trường hợp sau đõy: a) Gian lận trong việc cấp thẻ BHYT ; b) Người cú tờn trong thẻ BHYT khụng tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế. Thẻ BHYT bị tạm giữ trong trường hợp người đi KCB sử dụng thẻ BHYT của người khỏc. Người cú thẻ BHYT bị tạm giữ cú trỏch nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của phỏp luật. Lời cuối cho cuộc tỡnh: CHÚC QUÍ ĐỒNG NGHIỆP THẬT NHIỀU SỨC KHỎE VÀ NHẪN NẠI … ĐỂ… Cể THỂ… THỰC HiỆN TỐT CễNG TÁC BHYT !!!