Nấm men và nấm nội tạng - Nguyễn Ngọc San

nấmmen và nấm nội tạng Giảng viên: TS Nguyễn Ngọc San mục tiêu bài giảng 1. Nắm được đặc điểm sinh học và vai trò y học của nấm men Candida sp., Cryptococcus neoformans; nấm nội tạng Aspergillus sp., Histoplasmacapsulatum. 2. Phòng chống nấm men và nấm nội tạng. học viên tự nghiên cứu - Đặc điểm sinh học và vai trò y học của nấm men Cryptococcus neoformans; - Đặc điểm sinh học và vai trò y học nấm nội tạng Histoplasma capsulatum. Nấm men gây bệnh Nấm men gây bệnh + Các loại nấm men gây bệnh: - Candida sp. - Cryptococcus neoformans - Trichosporon - Rhodototorula - Malassezia Nấm men gây bệnh + Nguyên nhân mắc bệnh nấm men: - Do suy giảm miễn dịch. - Do bội nhiễm. - Do dùng thuốc. - Do cơ địa. - Do thay đổi pH môi trường. - Hậu quả dùng Catheters. - Thủ thuật ngoại khoa... Nấm Candida sp. 1. đặc điểm sinh học Candida sp. • Bình thườngCandida thường sống hoại sinh trong đường tiêu hoá, trong âm đạo, hô hấp. • Candida trong miệng 30%, ruột 38%, âm đạo 39%, phế quản 17%... • Loại nấm gây bệnh hay gặp nhất là C.albicans. 1. đặc điểm sinh học Candida sp. • Các loài khác như C.tropicalis, C.parapsilopsis, C.glabrata • Trong điều kiện nhất định, nấm Candida chuyển sang trạng thái kí sinh gây bệnh, số lượng tế bào tăng lên nhiều, xuất hiện những sợi tơ nấm giả. • Nấm len lỏi giữa những tế bào và xâm nhập sâu hơn vào cơ thể. 2. Vai trò y học  Candida có thể gây bệnh ở bất kì cơ quan và tổ chức nào của cơ thể nhưng phổ biến nhất là da và niêm mạc.  Bệnh do Candida gây ra có thể cấp tính, bán cấp hoặc mãn tính.  Nấm gây bệnh khi có yếu tố thuận lợi. 2.1. Các yếu tố thuận lợi gây bệnh Yếu tố sinh lí: sơ sinh, người già, PN có thai Yếu tố nghề nghiệp: người thường xuyên tiếp xúc với nước (bán cá, làm bếp nhà hàng). Yếu tố bệnh lí: đái đường, SDD, ung thư, bệnh máu ác tính, nhiễm HIV/AIDS, suy giảm MD Thuốc: dùng kháng sinh phổ rộng kéo dài, phá vỡ thế cân bằng sinh thái tại chỗ. Thuốc corticoid, thuốc ức chế MD. 2.2. khả năng gây bệnh  Bệnh ở niêm mạc: Tưa lưỡi (thrush): • Gặp ở trẻ sơ sinh (5%), người già (10%), suy giảm MD do đái đường, bệnh bạch cầu cấp, u lympho ác tính, ung thư, người nhiễm HIV. Sử dụng KS phổ rộng, corticosteroids... • Niêm mạc miệng viêm đỏ, khô, lưỡi bóng hoặc có gai, trên đó xuất hiện những điểm trắng, các điểm lớn dần và hợp với nhau thành mảng trắng, mảng thường mềm, dễ bóc. Bệnh do Candida ở miệng trẻ sơ sinh. 2.2. khả năng gây bệnh  Bệnh ở niêm mạc: Chốc mép (angular cheilitis - perleche): Mép, môi bị chợt, đáy tổn thương màu hồng, có thể đóng vảy, mở miệng khó, đau, thường liên quan tới tình trạng bệnh lí trong miệng. 2.2. khả năng gây bệnh  Viêm âm hộ, âm đạo và viêm bao qui đầu (vulvovaginal candidiasis and balanitis): • Viêm âm hộ, âm đạo do Candida rất hay gặp, thường liên quan với sử dụng KS phổ rộng, có thai 3 tháng cuối, pH âm đạo thấp và đái đường. • Hoạt động tình dục mạnh, dùng thuốc tránh thai. • Bệnh nhân thấy ngứa âm hộ, cảm giác bỏng, ban đỏ, giao hợp đau, có mảng trắng, dịch tiết như sữa đông, bệnh có thể lan tới đáy chậu, âm hộ hoặc bẹn. 2.2. khả năng gây bệnh Viêm âm hộ, âm đạo và viêm bao qui đầu (vulvovaginal candidiasis and balanitis): • Viêm quy đầu (balanitis) liên quan tới đái đường, người không cắt bao quy đầu, vệ sinh kém. • Bệnh nhân thấy ngứa, niêm mạc không loét, nếp giữa quy đầu vào bao quy đầu có các mảng trắng. Từ viêm bao quy đầu có thể gây viêm niệu đạo, bệnh nhân ngứa lỗ sáo, đau khi đi tiểu, nước tiểu chứa những dây tơ nhầy và mủ. Hình 19.2: Viêm âm hộ, âm đạo và viêm bao quy đầu doCandida. 2.2. khả năng gây bệnh 2.2. khả năng gây bệnh  Viêm giác mạc: Candida có thể gây viêm giác mạc ở những người nhỏ thuốc corticoid kéo dài, bị xước giác mạc. Viêm màng tiếp hợp, có chất tiết như pho mát ở tuyến lệ, loét giác mạc. 2.2. khả năng gây bệnh Viêm giác mạc do Candida 2.2. Khả năng gây bệnh -  Bệnh ở da và cơ quan phụ cận: Hăm (loét kẽ - intertriginous candidiasis): • Hay gặp ở vùng da luôn ẩm ướt, tăng nhiệt độ, cọ sát hoặc bị dầm nước nhiều, đái đường, dùng KS phổ rộng • Thường ở các nếp kẽ như nách, háng, nếp gấp dưới vú, kẽ liên ngón, rốn • Da bị viêm thành mảng, xuất hiện ban dát đỏ rỉ nước vàng, ngứa với nhiều tổn thương xung quanh. 2.2. Khả năng gây bệnh - Hăm doCandida ở kẽ ngón tay và bẹn. 2.2. Khả năng gây bệnh -  Bệnh ở da và cơ quan phụ cận: Viêm da do t ã lót (diaper candidiasis): • Hay gặp ở trẻ em, ở những vùng da mặc tã ẩm ướt và bị kích thích do ammoniac khi thay tã không thường xuyên. • Biểu hiện lâm sàng gồm trợt loét đỏ, có những nốt mụn mủ vệ tinh. 2.2. khả năng gây bệnh Viêm da do tã lót ở mông. 2.2. Khả năng gây bệnh Viêm móng và quanh móng (Paronychia): • Thường gặp ở người tay luôn bị ẩm ướt, đặc biệt là ngâm trong dung dịch đường hoặc tiếp xúc flour, làm ướt móng và biểu bì. • Da quanh móng sưng đỏ, đau, thành gờ quanh móng, có khi chảy mủ. Móng dần dần trở nên đục, lồi lõm, biến dạng.  Bệnh ở da và cơ quan phụ cận: 2.2. Khả năng gây bệnh  Bệnh da mãn tính do Candida: • Là tình trạng bệnh mãn tính của da, móng và niêm mạc, xuất hiện ở BN có rối loạn MD, thiếu hụt chức năng bạch cầu hoặc rối loạn nội tiết như nhược giáp, Addison, đái đường... • Bệnh thường gặp ở trẻ em, thường do C.albicans. U hạt do Candida là một thể khu trú nặng, đặc trưng là những tổn thương u hạt tăng dầy sừng.  Bệnh ở da và cơ quan phụ cận: 2.2. Khả năng gây bệnh  Viêm thực quản (oesophageal candidiasis):  Thường gặp ở bệnh nhân AIDS, suy giảm miễn dịch nặng, ung thư, kèm nhiễm Candida ở miệng. Viêm thực quản có thể dẫn tới nhiễm trùng huyết hay bệnh lan toả.  Bệnh nhân thấy đau, cảm giác bỏng cháy sau xương ức, nuốt đau, buồn nôn và nôn, nội soi thực quản thấy niêm mạc viêm đỏ và có các mảng trắng.  Bệnh ở nội tạng: 2.2. Khả năng gây bệnh  Bệnh ở dạ dày - ruột (gastrointestinal candidiasis):  Trên bệnh nhân bạch cầu cấp hoặc bệnh máu ác tính có thể có nhiều ổ loét ở dạ dày, tá tràng, ruột, thủng ruột dẫn tới viêm phúc mạc, lan theo đường máu tới gan, các cơ quan khác.  Sự phát triển và xâm nhập của nấm ở dạ dày hoặc niêm mạc ruột thường dẫn tới thải nấm qua phân.  Bệnh ở nội tạng: 2.2. Khả năng gây bệnh  Viêm phúc mạc.  Bệnh ở phổi.  Bệnh ở hệ tiết niệu - sinh dục.  Viêm màng não.  Bệnh ở gan - lách.  Viêm tim.  Viêm xương - khớp.  Bệnh ở nội tạng: 2.2. Khả năng gây bệnh  Nhiễm nấm máu có thể có hoặc không có tổn thương nội tạng, lan tràn đường máu có thể đến nhiều cơ quan, xuất hiện nhiều ổ apxe nhỏ.  Cần phải nghi ngờ khi bệnh nhân giảm bạch cầu có sốt không đáp ứng với kháng sinh.  Cần tìm ở những ổ nghi ngờ như khớp, phúc mạc, dịch não tủy, gan, phổi.  Nhiễm nấm máu và bệnh lan tràn: 2.2. Khả năng gây bệnh  Các chất chuyển hoá của Candida có thể gây dị ứng cho bệnh nhân.  Biểu hiện ở da gồm các tổn thương dạng chàm, tổ đỉa, mề đay hoặc đỏ da dị ứng, ở hệ hô hấp có thể có hen.  Tuy nhiên việc chứng minh nguyên nhân do nấm thường khó khăn.  Dị ứng do Candida: 3. Phòng chống • Do Candida gây bệnh khi có điều kiện thuận lợi nên phòng bệnh chủ yếu là ngăn ngừa những yếu tố thuận lợi cho nấm gây bệnh. • Có thể phòng bằng nystatine, amphotericin B ở những người dùng kháng sinh, corticoid dài ngày. • Cho trẻ sơ sinh uống 100.000 đơn vị Mycostatin vào ngày thứ hai, ba sau sinh. • Với người suy giảm miễn dịch cần được dự phòng định kì bằng fluconazole. Aspergillus Aspergillosis LỊCH SỬ NGHIấN CỨU  1729 Micheli: aspergillum (chổi vảy nước thỏnh).  1965: Raper và Fennell: 132 loài, 18 nhúm.  1994: 180 loài.  Họ Moniliaceae, lớp Hyphomycetes, ngành Deuteromycota. LỊCH SỬ NGHIấN CỨU 1842: Rayer, Montagne phỏt hiện A.candidus trờn chim sẻ ức đỏ (bullfinch). 1856: Virchow phỏt hiện Aspergillus trờn người. 1938: Deve mụ tả bệnh bướu nấm ở người. 1952: Hinson mụ tả bệnh phổi phế quản dị ứng do Aspergillus (Allergic bronchopulmonary aspergillosis – ABPA). Giới thiệu  Aspergillus có trên 100 loài, có mặt khắp nơi trên thế giới nhất là những vùng ẩm ướt, có khoảng trên 20 loài gây bệnh cho người, hay gặp nhất là A.fumigatus, ngoài ra còn có thể gặp A.flavus, A.niger, A. nidulans, A. terreus...  Bệnh do Aspergillus gây ra gọi là Aspergillosis. 1. đặc điểm sinh học  Aspergillus là nấm sợi, phần lớn sống hoại sinh trong đất, trên nhiều loại chất hữu cơ, sinh ra rất nhiều bào tử, rụng định kì phát tán theo gió, người thường xuyên tiếp xúc với bào tử của nấm Aspergillus.  Bộ phận sinh bào tử của Aspergillus gồm đính bào đài mọc từ tế bào chân, ngọn đính bào đài, tiểu bào đài sinh ra các bào tử , giống bông hoa cúc. Hình thể Aspergillus. a: bào tử đính, b: ngọn đính bào đài, c: tiểu bào đài, d: đính bào đài, e: sợi nấm, f: tế bào chân. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC • A.fumigatus thường thấy trong cỏc loại hợp chất hữu cơ trong quỏ trỡnh thối rữa do khả năng phỏt triển ở nhiệt độ cao (tới 550C) A.fumigatus ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC A.nigerA.flavus 1. đặc điểm sinh học  A.fumigatus là loại nấm ưa nhiệt độ cao, có thể phát triển tốt ở nhiệt độ cao tới 550C, thấy nhiều nhất ở những chất hữu cơ thối rữa, quá trình thối rữa làm tăng nhiệt độ thích hợp cho A.fumigatus phát triển.  Có những loại nấm như A.restricus có thể phát triển ở độ ẩm thấp khi phần lớn các loại nấm sợi khác không phát triển được. 2. Vai trò y học  Người thường xuyên tiếp xúc với bào tử của Aspergillus tuy nhiên chỉ có một số ít người mắc bệnh.  Mức độ bệnh phụ thuộc vào khả năng chống đỡ của vật chủ và độc lực của loài Aspergillus.  Đường xâm nhập chủ yếu là qua đường hô hấp, qua các tổn thương da, phẫu thuật hoặc xây sát da, niêm mạc. Nếu vượt qua được hàng rào bảo vệ cơ thể nấm phát triển tốt ở nhiệt độ 370C. Các yếu tố nguy cơ  Nhiễm nhiều bào tử, vượt quá khả năng đề kháng của cơ thể, bệnh có tính chất nghề nghiệp (công nhân nhà máy lông vũ, cạo ống khói).  Suy giảm khả năng bảo vệ của cơ thể: liên quan đến chức năng tế bào thực bào, sử dụng thuốc độc tế bào, suy giảm MD... BN nhiễm HIV bệnh do Aspergillus thường gặp ở giai đoạn muộn.  Các yếu tố tại chỗ: như tồn tại các hang sẵn có, giãn phế quản, yếu tố ngoại sinh như đặt catheter, van tim nhân tạo... Vai trò gây bệnh  Aspergillus có thể gây rất nhiều bệnh cho người và động vật.  Nấm có thể gây độc (nhiễm độc tố nấm trong thức ăn ô nhiễm), gây bệnh (dị ứng, nấm phát triển tại chỗ không xâm nhập và bệnh nấm xâm nhập).  Aspergillus chủ yếu gây bệnh ở phổi, đôi khi gây bệnh ở ngoài phổi. Bệnh ở phổi - phế quản (Pulmonary Aspergillosis):  Dị ứng do Aspergillus.  Bướu nấm.  Thể xâm nhập cấp tính.  Thể hoại tử mạn tính. Mỗi bệnh có biểu hiện lâm sàng khác nhau và mức độ biểu hiện phụ thuộc vào tiến triển của bệnh. Dị ứng do Aspergillus  Có thể gặp hen ngoại sinh, viêm phế nang dị ứng ngoại sinh, là bệnh phổi tăng mẫn cảm do hít phải bào tử của Aspergillus. Biểu hiện LS có thể có hen, thâm nhiễm phổi từng đợt hoặc liên tục, tăng bạch cầu ái toan ngoại vi, tăng IgE toàn bộ và IgE đặc hiệu với Aspergillus. BN ho có đờm và tiền sử viêm phế quản mãn. Triệu chứng có thể nhẹ, thoáng qua, cũng có thể tái phát nhiều lần, tiến triển tới giãn phế quản, xơ hoá phổi. Bướu nấm  Xuất hiện trên người sẵn có hang ở phổi (thường là hang lao hay sarcoidosis).  Nấm chỉ phát triển trong hang thành một khối, không xâm nhập thành hang.  Biểu hiện lâm sàng thường có ho ra đờm lẫn máu, đôi khi ho ra máu nhiều, đột ngột có thể tử vong. Bệnh ở ngoài phổi  Xoang.  Mắt.  Tai.  Bệnh ở da Khả năng nhiễm phụ thuộc vào điều kiện thuận lợi cho nấm phát triển. Bướu nấm ở phổi Aspergillosis ở da Nodular cutaneous aspergillosis in a patient with AIDS by A.fumigatus Multiple cutaneous lesions on the leg of a bone marrow transplant recipient by A.fumigatus CHẨN ĐOAN • Xét nghiệm trực tiếp: đờm, dịch rửa phế quản... KOH, nhuộm gram, Giemsa... Thấy sợi nấm, bào tử. Bào tử của A.fumigatus trong dịch rửa phế quản nhuộm Giemsa CHẨN ĐOAN  Giải phẫu bệnh: HE, GMS, PAS... sợi nấm chia nhỏnh, tạo gúc 450, CHẨN ĐểAN  Nuôi cấy: - Mt Sabouraud, Czapek, malt extract agar..., không cycloheximid. - Aspergillus hoại sinh phát triển mạnh ở nhiệt độ phòng, nấm kí sinh phát triển nhanh hơn ở 370C. - Có ý nghĩa: Nhiều nấm từ một mẫu bệnh phẩm Cùng một loại nấm từ nhiều bệnh phẩm khác nhau, Từ bệnh phẩm vô trùng (máu, dịch não tủy,nội soi ống mềm, dịch rửa phế quản...). CHẨN ĐểAN  Chẩn đoỏn miễn dịch: - Test nội bỡ aspergilline: dị ứng. - KT: MD khuyếch tỏn, MD điện di chẩn đoỏn dị ứng, bướu nấm. Âm tớnh trong thể lan toả. - Phỏt hiện KN: bệnh xõm nhập. Galactomannan bằng EIA, RIA, ngưng kết latex. (test Platelia Aspergillus (sandwich ELISA). Tổn thương da doP.marneffei. Tổn thương dọc theo hệ bạch huyết ở cẳng tay (thể da - bạch huyết). Nấm Sporothrix schenckii U nấm ở chân. U sùi ở mặt do R.seeberi. Chẩn đoán 1. Xét nghiệm trực tiếp: đờm, dịch dẫn lưu, dịch rửa phế quản soi trong dung dịch KOH thấy sợi nấm, đôi khi thấy bào đài, tiểu boà đài, bào tử. 2. Giải phẫu bệnh: mô sinh thiết nhuộm hematoxylin, PAS(Periodic acid schiff thấy các sợi nấm chia nhánh thành hai góc 45, đk 2-5 m. 3. Nuôi cấy: nấm nhậy cảm với Cycloheximid, phát triển tốt trên môi trường Sabouraud. 4. Miễm dịch: tiêm trong da dị nguyên Aspergillus chẩn đoán các TH dị ứng. - Phát hiện kháng thể: kĩ thuật MD khuyếch tán, điện di... - Phát hiện kháng nguyên: ELISA.. điều trị 1. Thể dị ứng: như điều trị hen. 2. Bướu nấm: phẫu thuật nếu có đkiện BN cho phép, thường CCĐ do bệnh phổi cũ, thuốc không có tdụng. 3. Nấm xâm nhập: nấm đáp ứng với thuốc kém. Hiện nay đang hi vọng vào các thuốc mới như: viroconazole, caspofugin có tác dụng với Aspergillus 3. Phòng chống . Khắc phục các yếu tố thuận lợi để nấm phát triển, vệ sinh môi trường, khắc phục độ ẩm, chống bụi . Điều trị các bệnh nội khoa, tránh lạm dụng kháng sinh, corticoids . Hiện nay một số tác giả sử dụng fluconazole hay amphotericin B phòng cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ.