Nghiên cứu biểu hiện microrna - 21, microrna - 122 huyết tương ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan nhiễm vi rút viêm gan B

ương với tải lượng HBV. 3 Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. MicroRNA MicroRNA (miRNA) là RNA nội sinh kích thước nhỏ không mã hóa protein, có vai trò quan trọng trong điều hòa biểu hiện gen. MiRNA ngăn chặn dịch mã bằng cách thúc đẩy sự suy thoái của mRNA mục tiêu. Các miRNA được nhận thấy có tham gia vào quá trình sửa đổi histone và methyl hóa promoter của gen. MiRNA đầu tiên được phát hiện vào năm 1993 bởi Victor Ambors và các cộng sự khi nghiên cứu về sự phát triển của giun tròn C. elegans, đến năm 2014 có 2588 miRNA của người đã được định danh. MiRNA đóng vai trò quan trọng trong các quá trình sinh lý cũng như bệnh lý của tế bào, như điều hòa sự tăng sinh, biệt hóa, hay quá trình chết tế bào theo chương trình (apoptosis). Trong những năm gần đây, mối liên hệ giữa các miRNA và bệnh gan mạn tính được nhận thấy, đặc biệt là các miR- 21, miR-122 trong bệnh lý UTTBG. Với tính chất chỉ điểm đặc hiệu u, tính lưu thông và tính bền vững trong các dịch cơ thể, miR-21, miR- 122 còn được nhận thấy ổn định trong huyết tương lưu trữ ở nhiệt độ phòng hay nhiệt độ âm. Chính vì vậy, đây là cơ sở khoa học ứng dụng định lượng miR-21, miR-122 trong huyết tương với khuynh hướng như những chỉ dấu sinh học hữu ích cho chẩn đoán và tiên lượng UTTBG. 1.2. MicroRNA-21 MicroRNA-21 (miR-21) là một đoạn RNA ngắn gồm 22 nucleotide, gen miR-21 của người nằm trên nhiễm sắc thể 17 ở vị trí 4 17q23.1, trong một gen mã hóa Transmembrane protein 49 (TMEM49) còn gọi là protein màng không bào 49. Phân tử miR-21 trưởng thành được cấu tạo bởi 22 nucleotide, là một trong những miRNA đầu tiên được mô tả liên quan đến ung thư. Nồng độ cao của miR- 21 được tìm thấy trong huyết tương của bệnh nhân có khối u ác tính, điều này làm cho nó trở thành một chỉ dấu sinh học tiềm năng đối với bệnh lý ung thư. MiR-21 có liên quan đến một số bệnh ung thư như ung thư thực quản, ung thư dạ dày, ung thư đại trực tràng nhưng phổ biến nhất là UTTBG. Các nghiên cứu gần đây cho thấy miR-21 có biểu hiện tăng cao trong huyết tương bệnh nhân UTTBG và có độ nhạy, độ đặc hiệu cao hơn AFP trong chẩn đoán UTTBG với bệnh gan mạn tính không ung thư. Hơn nữa, miR-21 còn được chứng minh có liên quan đến tăng sinh mạch, xâm lấn và theo dõi đáp ứng điều trị. 1.3. MicroRNA-122 MicroRNA-122 (miR-122) ban đầu được xác định trong mô gan chuột chiếm 72% các miRNA được phân tích tại gan. Ở người, miR-122 được mã hóa bởi một gen duy nhất trong nhiễm sắc thể 18 ở vị trí 18q21.31. MiR-122 được quy định bởi Rev - Erba alpha, tham gia vào biểu hiện sinh học gen thông qua điều chỉnh sự biểu hiện của khá nhiều phân tử mRNA mục tiêu. MiR-122 được thấy có độ đặc hiệu cao cho mô gan. Trong trường hợp UTTBG liên quan đến HBV, miR- 122 ức chế nhân lên của vi rút bằng cách nhắm mục tiêu NDRG3 (N- myc downstream-regulated gene 3), một thành viên trong họ gen N- myc. Nghiên cứu cho thấy cả hai miR-122 và NDRG3 trong điều trị là khả thi cho UTTBG liên quan HBV. MiR-122 có thể đại diện cho 5 dấu ấn sinh học chính trong chẩn đoán và có tiềm năng trong phối hợp điều trị UTTBG liên quan HBV. Biểu hiện của miR-122 được phát hiện giảm mạnh trong chính mô khối u gan, trong khi đó nó lại có biểu hiện tăng cao trong huyết tương bệnh nhân UTTBG. Điều này có thể do miR-122 được chuyển từ mô khối u vào lưu thông trong máu. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra miR-122 có độ nhạy độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán UTTBG, hơn nữa miR-122 còn được thấy có giá trị trong theo dõi đáp ứng với một số phương pháp điều trị UTTBG. Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Nhóm bệnh: Gồm 101 bệnh nhân UTTBG có nhiễm HBV điều trị nội trú tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (TƯQĐ 108). Nhóm chứng: Bao gồm 46 bệnh nhân viêm gan B mạn (VGBM) điều trị nội trú tại Bệnh viện TƯQĐ 108 và 103 người khỏe mạnh (NKM). Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3 năm 2014 đến tháng 3 năm 2017. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 2.1.1.1. Nhóm bệnh - Bệnh nhân UTTBG được chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế Việt Nam năm 2012: + Có bằng chứng giải phẫu bệnh. + Hình ảnh điển hình trên chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang hoặc CHT có thuốc cản từ + AFP > 400 ng/ml. 6 + Hình ảnh điển hình của UTTBG trên chụp CLVT ổ bụng có cản quang hoặc CHT có thuốc cản từ + AFP tăng cao hơn bình thường (chưa đến 400ng/ml) + nhiễm vi rút viêm gan B, C. - Các bệnh nhân UTTBG có xét nghiệm HBsAg dương tính. 2.1.1.2. Nhóm chứng * Bệnh nhân viêm gan B mạn: Chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân viêm gan B mạn được chẩn đoán theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam năm 2014. - HBsAg (+) > 6 tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBc IgG (+). - AST, ALT tăng từng đợt hoặc liên tục trên 6 tháng. - Có bằng chứng tổn thương mô bệnh học tiến triển được xác định bằng sinh thiết gan. * Người khỏe mạnh: là những tình nguyện viên hiến máu nhân đạo chưa có tiền sử bệnh lý, có xét nghiệm âm tính với HBV, HCV, HIV (bao gồm cả test nhanh và kỹ thuật NAT: nucleic acid test). 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân UTTBG có xét nghiệm Anti-HCV dương tính. - Bệnh nhân UTTBG đã được điều trị: phẫu thuật, nút mạch, đốt nhiệt bằng sóng cao tần, tiêm cồn tuyệt đối hay điều trị với sorafenib. - Bệnh nhân có bệnh lý phối hợp: Suy tim nặng, suy hô hấp, xuất huyết tiêu hóa và bệnh lý ung thư khác. - Bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng: TC < 50 G/L; PT < 50%. - Những người không đồng ý tham gia nghiên cứu. 7 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có so sánh đối chứng. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu được thực hiện theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện. 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu - Máy PCR 9700 và máy Realtime PCR 7500 hãng Applied Biosystems của Mỹ, đặt tại khoa Sinh học phân tử, Bệnh viện TƯQĐ 108. 2.2.4. Định lượng miR-21, miR-122 Các miR-21, miR-122 được định lượng tương đối so với nội chuẩn bằng phương pháp Realtime PCR. Lấy 5ml máu tĩnh mạch vào buổi sáng khi bệnh nhân chưa ăn cho vào ống có chất kháng đông Ethylenediaminetetra acid (EDTA), mang ngay đến Khoa sinh học phân tử, Bệnh viện TƯQĐ 108. Ly tâm 3000 vòng/phút trong 5 phút, tách lấy huyết tương để tủ lạnh âm 800c. Khi lấy đủ mẫu tiến hành định lượng miR-21, miR-122. 2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu - Tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm u gan, giai đoạn bệnh UTTBG theo BCLC. - Biểu hiện miR-21, miR-122 huyết tương ở các nhóm đối tượng nghiên cứu. 2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu - Số liệu được xử lý bằng phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 21.0. 8 - Tính tỉ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị. So sánh tìm sự khác biệt giữa các quan sát, xác định giá trị chẩn đoán của các dấu ấn sinh học bằng đường cong ROC, tính diện tích dưới đường cong (AUC), độ nhạy, độ đặc hiệu. Phân tích mối liên quan sử dụng hồi quy logistic, tính “OR”. Phân tích tương quan, tính hệ số tương quan “r” 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu tuân thủ các quy định về đạo đức nghiên cứu y học. Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 3 năm 2014 đến tháng 3 năm 2017. Bao gồm 101 bệnh nhân UTTBG, 46 bệnh nhân VGBM, 103 người khỏe mạnh đủ tiêu chuẩn được lựa chọn. 3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của đối tượng nghiên cứu - Tuổi trung bình BN UTTBG (55,6 ± 12,34), bệnh nhân ít tuổi nhất 23 tuổi, bệnh nhân lớn nhất là 92 tuổi. Nam chiếm chủ yếu (93,1%), nữ (6,9%), tỷ lệ nam/nữ ~ 13/1. - Triệu chứng cơ năng BN UTTBG thường gặp là mệt mỏi (63,4%), chán ăn (61,4%), đau tức hạ sườn phải (61,4%), sút cân (47,5%). Triệu chứng toàn thân BN UTTBG hay gặp như sao mạch (14,85%), bàn tay son (11,88%), vàng da và củng mạc (10,89%), các triệu chứng ít gặp hơn như sốt, phù, xuất huyết dưới da có tỷ lệ ngang nhau (1,98%). Triệu chứng thực thể thường gặp nhất ở BN UTTBG là gan to (21,78%), các triệu chứng ít gặp hơn như lách to (6,93%), tuần hoàn bàng hệ cửa chủ (3,96%), không bệnh nhân nào có cổ trướng. 9 - Hoạt độ enzym gan AST, ALT, nồng độ bilirubin toàn phần và tải lượng HBV ở nhóm UTTBG thấp hơn ở nhóm VGBM (p < 0,05). Nồng độ AFP huyết thanh ở nhóm UTTBG cao hơn nhóm VGBM (p < 0,05). - Bệnh nhân UTTBG có AFP ≤ 20ng/ml chiếm tỷ lệ 35,6%. 3.1.2. Đặc điểm khối u gan - Bệnh nhân UTTBG có một khối u (64,36%), 2-3 khối (13,86%), trên 3 khối (21,78%). - Kích thước trung bình khối u lớn nhất (7,78 ± 3,41) cm. Bệnh nhân có khối u gan kích thước dưới 5cm (28,71%). - Bệnh nhân UTTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa (22,77%). - Bệnh nhân UTTBG có độ biệt hóa tế bào ở mức độ vừa chiếm đa số (45,55%), biệt hóa cao (24,75%), biệt hóa thấp (9,90%) - Phân loại giai đoạn bệnh UTTBG theo BCLC: Giai đoạn sớm (15,84%), giai đoạn trung gian (49,51%), giai đoạn tiến triển (34,65%). 3.2. Biểu hiện miR-21, miR-122 ở các đối tượng nghiên cứu 3.2.1. Biểu hiện miR-21, miR-122 ở bệnh nhân UTTBG, VGBM và NKM Bảng 3.13. Biểu hiện miR-21 huyết tương BN UTTBG, VGBM và NKM miR-21 (2-ΔCt) Trung vị SDX  Khoảng giá trị UTTBG (n=101) 10,78 194,05 ± 564,16 0,10 – 3743,05 VGBM (n=46) 2,02 3,79 ± 7,46 0,12 – 50,91 NKM (n=103) 0,73 0,83 ± 0,55 0,10 – 2,42 10 Nhận xét: Giá trị miR-21 huyết tương dao động trong khoảng lớn ở các nhóm nghiên cứu. MiR-21 nhóm UTTBG có biểu hiện lớn hơn nhóm VGBM và NKM. Bảng 3.14. Biểu hiện miR-122 huyết tương BN UTTBG, VGBM và NKM miR-122 (2-ΔCt) Trung vị SDX  Khoảng giá trị UTTBG (n=101) 436,54 3158,58 ± 7707,36 0,14 – 47975,16 VGBM (n=46) 3,61 31,63 ± 84,27 0,002 – 508,46 NKM (n=103) 0,10 1,07 ± 2,09 0,00002 – 13,17 Nhận xét: Giá trị miR-122 huyết tương dao động trong khoảng lớn ở các nhóm nghiên cứu. MiR-122 nhóm UTTBG có biểu hiện lớn hơn nhóm VGBM và NKM. Biểu đồ 3.5. Đường cong ROC của miR-21, miR-122 ở nhóm bệnh nhân UTTBG và VGBM Nhận xét: Trong chẩn đoán giữa nhóm bệnh nhân UTTBG và VGBM, miR-21 có độ nhạy (68,3%), độ đặc hiệu (78,3%); miR-122 có độ nhạy (79,2%), độ đặc hiệu (89,1%). Độ nhạy độ đặc hiệu của 11 miR-122 cao hơn độ nhạy độ đặc hiệu của miR-21 trong chẩn đoán giữa nhóm UTTBG với VGBM. Biểu đồ 3.7. Đường cong ROC của AFP, miR-21, miR-122 ở nhóm bệnh nhân UTTBG và VGBM Nhận xét: Điện tích dưới đường cong của miR-21 lớn hơn điện tích dưới đường cong của AFP nhưng chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Diện tích dưới đường cong của miR-122 lớn hơn diện tích dưới đường cong của AFP và miR-21 có ý nghĩa với (p < 0,05). - Khi phối hợp miR-21 với AFP cho điện tích dưới đường cong tăng lên có ý nghĩa so với miR-21 và AFP đơn độc (p < 0,05). - Khi phối hợp miR-122 và AFP cho điện tích dưới đường cong tăng cao so với AFP (p < 0,05), nhưng chưa tăng có ý nghĩa so với miR-122 (p > 0,05). - Diện tích dưới đường cong của miR-21 phối hợp với AFP nhỏ hơn diện tích dưới đường cong của miR-122 phối hợp với AFP (p < 0,05). Khi phối hợp miR-21 và miR-122 với AFP cho điện tích dưới đường cong tăng lên so với miR-21 phối hợp với AFP (p < 0,05). 12 Biểu đồ 3.12. Đường cong ROC của miR-21, miR-122 ở nhóm bệnh nhân UTTBG và NKM Nhận xét: Trong chẩn đoán giữa nhóm bệnh nhân UTTBG và NKM, miR-21 có độ nhạy (81,2%), độ đặc hiệu (94,2%); miR-122 có độ nhạy (94,1%), độ đặc hiệu (99,0%). 3.2.2. Biểu hiện miR-21, miR-122 ở bệnh nhân UTTBG có AFP ≤ 20ng/ml - Biểu hiện miR-21, miR-122 trong huyết tương ở nhóm bệnh nhân UTTBG có AFP ≤ 20ng/ml tăng cao hơn so với nhóm bệnh nhân VGBM và NKM (p < 0,001). Bảng 3.23. Độ nhạy, độ đặc hiệu của miR-21, miR-122 trong chẩn đoán UTTBG có AFP ≤ 20ng/ml và VGBM UTTBG (n = 36) VGBM (n = 46) AUC Điểm cắt Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) miR-21 (2-∆Ct) 0,806 3,62 75,0 78,3 miR-122 (2-∆Ct) 0,915 55,33 80,6 89,1 13 Nhận xét: Trong chẩn đoán giữa nhóm bệnh nhân UTTBG có AFP ≤ 20ng/ml và VGBM: miR-21 có độ nhạy (75%), độ đặc hiệu (78,3%); miR-122 có độ nhạy (80,6%), độ đặc hiệu (89,1%). Bảng 3.25. Độ nhạy, độ đặc hiệu của miR-21, miR-122 trong chẩn đoán UTTBG có AFP ≤ 20ng/ml và NKM UTTBG (n = 36) NKM (n = 103) AUC Điểm cắt Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) miR-21 (2-∆Ct) 0,935 2,17 83,3 98,1 miR-122 (2-∆Ct) 0,991 8,3 94,4 99,0 Nhận xét: Trong chẩn đoán giữa nhóm bệnh nhân UTTBG có AFP ≤ 20ng/ml và NKM: miR-21 có độ nhạy (83,3%) độ đặc hiệu (98,1%); miR-122 có độ nhạy (94,4%), độ đặc hiệu (99%). 3.2.3. Biểu hiện miR-21, miR-122 ở bệnh nhân UTTBG giai đoạn sớm - Biểu hiện miR-21, miR-122 tăng cao trong huyết tương nhóm UTTBG giai đoạn sớm (BCLC: A) so với nhóm VGBM và NKM (p < 0,001). Bảng 3.27. Diện tích dưới đường cong của AFP, miR-21, miR-122 trong chẩn đoán UTTBG giai đoạn sớm và VGBM Chỉ số Diện tích dưới đường cong (AUC) p AFP (1) 0,617 p1,2 < 0,05 p1,3 < 0,05 p2,3 < 0,05 miR-21 (2) 0,848 miR-122 (3) 0,979 Nhận xét: miR-21, miR-122 có giá trị cao trong chẩn đoán UTTBG giai đoạn sớm và VGBM. Diện tích dưới đường cong của 14 miR-21, miR-122 lớn hơn diện tích dưới đường cong của AFP trong chẩn đoán UTTBG giai đoạn sớm và VGBM (p < 0,05). Bảng 3.28. Diện tích dưới đường cong của miR-21, miR-122 trong chẩn đoán UTTBG giai đoạn sớm và NKM Chỉ số Diện tích dưới đường cong (AUC) p miR-21 0,894 p < 0,05 miR-122 0,993 Nhận xét: miR-21, miR-122 có giá trị cao trong chẩn đoán UTTBG giai đoạn sớm và NKM. Diện tích dưới đường cong của miR- 122 lớn hơn diện tích dưới đường cong của miR-21 trong chẩn đoán UTTBG giai đoạn sớm và NKM (p < 0,05). 3.3. Mối liên quan giữa miR-21, miR-122 với một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và giai đoạn bệnh ở bệnh nhân UTTBG. Bảng 3.29. Tương quan giữa miR-21, miR-122 với tuổi Tuổi miR-21 miR-122 r p r p UTTBG 0,157 > 0,05 0,163 > 0,05 Nhận xét: Chưa thấy mối tương quan giữa miR-21, miR-122 huyết tương với tuổi ở nhóm bệnh nhân UTTBG (|𝑟| 0,05). 15 Bảng 3.30. Liên quan giữa miR-21, miR-122 với giới Giới miR-21 miR-122 OR p (95% CI) OR p (95% CI) UTTBG 0,383 0,266 0,071 - 2,075 1,391 0,676 0,295 - 6,559 Nhận xét: Chưa thấy mối liên quan giữa miR-21, miR-122 huyết tương với giới ở nhóm bệnh nhân UTTBG (p > 0,05). Bảng 3.33. Tương quan giữa miR-21 với một số chỉ số xét nghiệm ở bệnh nhân UTTBG miR-21 Chỉ số Hệ số tương quan (r) p Tiểu cầu (G/L) - 0,139 > 0,05 Prothrombin (%) 0,102 > 0,05 AST (U/L) - 0,037 > 0,05 ALT (U/L) 0,012 > 0,05 Blirubin TP (µmol/l) - 0,107 > 0,05 Protein TP (g/l) - 0,128 > 0,05 Albumin (g/l) 0,047 > 0,05 AFP (ng/ml) - 0,008 > 0,05 HBV-DNA{Log(bản sao/ml)} 0,502 < 0,05 Nhận xét: Chưa thấy tương quan giữa miR-21 với số lượng tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin, hoạt độ enzym gan AST, ALT, nồng độ bilirubin TP, protein TP, Abumin và AFP ở bệnh nhân UTTBG (|𝑟| < 0,3; p > 0,05). Có mối tương quan yếu giữa miR-21 huyết tương với tải lượng HBV (r = 0,502; p < 0,05). 16 Bảng 3.34. Tương quan giữa miR-122 với một số chỉ số xét nghiệm ở bệnh nhân UTTBG miR-122 Chỉ số Hệ số tương quan (r) p Tiểu cầu (G/L) - 0,051 > 0,05 Prothrombin (%) 0,186 > 0,05 AST (U/L) - 0,097 > 0,05 ALT (U/L) - 0,037 > 0,05 Blirubin TP (µmol/l) - 0,131 > 0,05 Protein TP (g/l) - 0,076 > 0,05 Albumin (g/l) 0,159 > 0,05 AFP (ng/ml) 0,004 > 0,05 HBV-DNA {Log(bản sao/ml)} 0,369 < 0,05 Nhận xét: Chưa thấy tương quan giữa miR-122 với số lượng tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin, hoạt độ enzym gan AST, ALT, nồng độ bilirubin TP, protein TP, Abumin và AFP ở bệnh nhân UTTBG (|𝑟| < 0,3; p > 0,05). Có mối tương quan yếu giữa miR-122 huyết tương với tải lượng HBV ở nhóm bệnh nhân UTTBG (r = 0,369; p < 0,05). Bảng 3.35. Liên quan giữa miR-21 với chức năng gan theo phân loại Child - Pugh, đặc điểm khối u gan và giai đoạn bệnh theo BCLC Chỉ số miR-21 OR p (95% CI) Child - Pugh 1,316 0,665 0,379 - 4,565 Số lượng khối u 0,868 0,733 0,384 - 1,961 Kích thước khối u 0,883 0,777 0,373 - 2,092 Huyết khối TMC 1,148 0,771 0,453 - 2,913 Độ biệt hóa tế bào 1,710 0,141 0,837 - 3,492 BCLC 1,092 0,756 0,627 - 1,902 17 Nhận xét: Chưa thấy mối liên quan giữa miR-21 huyết tương với chức năng gan theo phân loại Child – Pugh, số lượng khối u, kích thước khối u, tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa, độ biệt hóa tế bào và giai đoạn bệnh UTTBG theo phân loại BCLC (p > 0,05). Bảng 3.36. Liên quan giữa miR-122 với chức năng gan theo phân loại Child - Pugh, đặc điểm khối u gan và giai đoạn bệnh theo BCLC Chỉ số miR-122 OR p (95% CI) Child - Pugh 1,316 0,665 0,379 - 4,565 Số lượng khối u 1,031 0,941 0,457 - 2,328 Kích thước khối u 0,489 0,112 0,202 - 1,182 Huyết khối TMC 0,731 0,511 0,286 - 1,864 Độ biệt hóa tế bào 1,219 0,575 0,609 - 2,441 BCLC 0,730 0,272 0,416 - 1,280 Nhận xét: Chưa thấy mối liên quan giữa miR-122 huyết tương với chức năng gan theo phân loại Child – Pugh, số lượng khối u, kích thước khối u, tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa, mức độ biệt hóa tế bào và giai đoạn bệnh UTTBG theo phân loại BCLC (p > 0,05). 18 Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu UTTBG có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên có sự khác nhau về tỷ lệ mắc ở các nhóm tuổi khác nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khoảng tuổi mắc UTTBG khá rộng, BN nhỏ tuổi nhất là 23 tuổi, BN lớn nhất là 92 tuổi, tuổi trung bình (55,6 ± 12,34), giới nam chiếm chủ yếu (93,1%), nữ (6,9%), tỷ lệ nam/nữ ~13/1. UTTBG thường tiến triển thầm lặng, khi có biểu hiện triệu chứng là đã ở giai đoạn muộn, khối u có kích thước lớn hoặc suy giảm chức năng gan kèm theo. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các triệu chứng cơ năng thường gặp là mệt mỏi (63,4%), chán ăn (61,4%), đau tức hạ sườn phải (61,4%), sút cân (47,5%). Triệu chứng thực thể nhiều nhất là gan to (21,78%). Nồng độ AFP trung bình nhóm bệnh nhân UTTBG (339,29 ± 574,02) ng/ml, trong đó 35,6% BN UTTBG có AFP huyết thanh ở mức ≤ 20ng/ml. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn các trường hợp có u gan kích thước lớn, kích thước trung bình khối u lớn nhất (7,78 ± 3,41)cm. Bệnh nhân có khối u gan kích thước dưới 5cm chỉ chiếm (28,71%). Bệnh nhân UTTBG có một khối u (64,36%), u gan đa ổ gặp ở 35,64% trong đó 2-3 khối (13,86%), trên 3 khối (21,78%). Kết quả của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu của một số tác giả trong và ngoài nước, đa phần bệnh nhân UTTBG có một khối u gan. Xâm lấn mạch máu là dấu hiệu thể hiện giai đoạn muộn của UTTBG, thể hiện tình trạng lan rộng và phá hủy của tổ chức ung thư vào các mạch máu lân cận như tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới Hình thái xâm lấn mạch máu được thể hiện thông qua hình ảnh huyết khối tĩnh mạch, tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch cửa trong nghiên cứu 19 của chúng tôi chiếm 22,77%. Độ biệt hóa tế bào là yếu tố quan trọng không thể thiếu khi nói đến bất kỳ một loại ung thư nào. Trong UTTBG, độ biệt hóa được xem là một yếu tố tiên lượng quan trọng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, những bệnh nhân UTTBG có độ biệt hóa tế bào mức độ vừa chiếm đa số (45,55%), biệt hóa cao (24,75%), biệt hóa thấp (9,90%). Không xác định độ biệt hóa (19,80%), đây là những trường hợp UTTBG loại tế bào sáng và các BN được chọc hút tế bào u gan bằng kim nhỏ. Tỷ lệ mức độ biệt hóa tế bào nhóm UTTBG của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của tác giả Thái Doãn Kỳ, Nguyễn Tiến Thịnh và Lê Văn Trường. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng hệ thống phân loại BCLC để đánh giá giai đoạn bệnh của các bệnh nhân UTTBG. Kết quả nghiên cứu cho thấy BN UTTBG giai đoạn trung gian BCLC B chiếm 49,51%, giai đoạn tiến triển BCLC C (34,65%), giai đoạn sớm BCLC A (15,84%), không có BN UTTBG giai đoạn muộn BCLC D. 4.2. Biểu hiện của miR-21, miR-122 ở bệnh nhân UTTBG Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, miR-21, miR-122 có biểu hiện tăng cao trong huyết tương ở nhóm UTTBG so với nhóm bệnh nhân VGBM và người khỏe mạnh với p < 0,001. Biểu hiện cao của miR-21 trong mô ung thư tế bào gan đã được báo cáo từ nhiều năm trước. Nghiên cứu tại Trường Đại Học Ohio ở Mỹ năm 2007 tác giả Meng F. và cộng sự đã báo cáo biểu hiện tăng cao của miR-21 trong mô ung thư tế bào gan so với mô gan lành ở người. Nghiên cứu của tác giả Tomimaru Y. và cộng sự (2012) tại Nhật Bản cho thấy biểu hiện miR-21 tăng cao trong huyết tương bệnh nhân UTTBG so với nhóm viêm gan mạn và người khỏe mạnh với p < 0,0001. Nghiên cứu ở Trung Quốc báo cáo tháng 5 năm 2017, tác giả Guo X. và cộng sự 20 nghiên cứu biểu hiện miR-21 huyết thanh trên 453 đối tượng bao gồm 175 bệnh nhân UTTBG, 64 bệnh nhân viêm gan B mạn, 78 bệnh nhân xơ gan và 136 người khỏe mạnh tình nguyện. Kết quả cho thấy miR- 21 huyết thanh ở nhóm UTTBG cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm viêm gan B mạn, xơ gan và người khỏe mạnh (p < 0,0001). Báo cáo từ những năm 2006 của tác giả Kutay H. đến từ Đại học Y bang Ohio Mỹ, khi nghiên cứu những thay đổi của của các miRNA ở mô gan chuột được gây UTTBG thực nghiệm. Kết quả cho thấy miR-122 biểu hiện phong phú ở mô gan lành, trong khi đó miR-122 giảm nặng ở mô gan ung thư. Trong khi giảm biểu hiện ở mô gan ung thư thì miR-122 lại được nhận thấy tăng lên trong huyết tương ở bệnh nhân UTTBG so với những người không UTTBG. Nghiên cứu trên 152 đối tượng trong đó 70 bệnh nhân UTTBG nhiễm HBV, 48 bệnh nhân viêm gan B mạn không có ung thư và 34 người khỏe tình nguyện của tác giả Qi P. và cộng sự (2011). Kết quả cho thấy biểu hiện miR-122 huyết tương tăng cao có ý nghĩa thống kê ở nhóm bệnh nhân UTTBG so với nhóm người khỏe mạnh (p < 0,001) và viêm gan B mạn (p < 0,05). Tương tự như nghiên cứu của chúng tôi, nghiên cứu trên bệnh nhân UTTBG ở Ấn Độ năm 2019, tác giả Bharali, D và cộng sự thấy biểu hiện miR-21, miR-122 tăng cao có ý nghĩa thống kê ở nhóm bệnh nhân UTTBG so với nhóm xơ gan, viêm gan mạn và người khỏe mạnh với p < 0,05. Khảo sát giá trị của miR-21, miR-122 trong phân biệt chẩn đoán UTTBG với VGBM và NKM. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy miR-21, miR-122 có độ nhạy độ đặc hiệu cao. Trong đó, diện tích dưới đường cong, độ nhạy độ đặc hiệu của miR-122 cao hơn điện tích dưới đường cong, độ nhạy độ đặc hiệu của miR-21 trong chẩn 21 đoán giữa bệnh nhân UTTBG với bệnh nhân VGBM và NKM. Không chỉ có vậy, khi so sánh giá trị chẩn đoán của miR-21, miR-122 với AFP qua diện tích dưới đường cong ROC cho thấy diện tích dưới đường cong của miR-21, miR-122 lớn hơn điện tích dưới đường cong của AFP. Kết quả của chúng tôi tương tự như kết quả của một số tác giả trên thế giới đều thấy miR-21, miR-122 có độ nhạy độ đặc hiệu cao hơn AFP trong chẩn đoán UTTBG với các nhóm đối chứng. Khi phối hợp miR-21 với AFP cho điện tích dưới đường cong tăng lên có ý nghĩa so với miR-21 và AFP đơn độc p < 0,05. Hay khi phối hợp miR-122 với AFP cho điện tích dưới đường cong tăng cao hơn so với AFP đơn độc p < 0,05. Kết quả này cho thấy khi phối hợp miR-21, miR-122 với AFP làm tăng hiệu quả chẩn đoán của AFP do đó có thể bổ trợ cho AFP trong chẩn đoán UTTBG. Hơn nữa, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy biểu hiện của miR-21, miR-122 tăng cao trong huyết tương ở nhóm bệnh nhân UTTBG có AFP ≤ 20ng/ml so với nhóm bệnh nhân VGBM và người khỏe mạnh p < 0,001. Trong chẩn đoán giữa nhóm UTTBG có AFP ≤ 20ng/ml với VGBM, diện tích dưới đường cong, độ nhạy, độ đặc hiệu của miR-21, miR-122 ở mức (0,806; 75,0%; 78,3%) và (0,915; 80,6%; 89,1%) tương ứng. Tương tự, giữa nhóm UTTBG có AFP ≤ 20ng/ml với nhóm người khỏe mạnh, diện tích dưới đường cong, độ nhạy, độ đặc hiệu của miR-21, miR-122 (0,935; 83,3%; 98,1%) và (0,991; 94,4%; 99,0%) tương ứng. Trong cả hai trường hợp này, miR-122 đều có độ nhạy độ đặc hiệu cao hơn so với miR-21 (p < 0,05). Chúng tôi tiến hành khảo sát giá trị chẩn đoán của miR-21, miR-122 ở nhóm bệnh nhân UTTBG giai đoạn sớm (BCLC A) với các nhóm chứng bao gồm VGBM và NKM. Kết quả cho thấy, miR-21, miR-122 có hiệu 22 quả cao trong chẩn đoán UTTBG với VGBM (AUC = 0,848; 0,979), UTTBG với NKM (AUC = 0,894; 0,993). Đặc biệt miR-21, miR-122 có giá trị cao hơn AFP trong chẩn đoán giữa nhóm UTTBG giai đoạn sớm với nhóm VGBM (p < 0,05). 4.3. Liên quan giữa miR-21, miR-122 với một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và giai đoạn bệnh ở bệnh nhân UTTBG. Nhằm mục tiêu xem xét yếu tố tuổi giới, tình trạng hủy hoại tế bào gan, mức độ suy gan có tác động đến biểu hiện của miR-21, miR-122, chúng tôi khảo sát mối liên quan giữa miR-21, miR-122 với tuổi, giới ở nhóm bệnh nhân UTTBG. Chúng tôi chưa thấy mối liên quan giữa miR-21, miR-122 với tuổi, giới ở