Nghiên cứu giá trị chẩn đoán của Procalcitonin ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2017 NGHIÊN C ỨU GIÁ TR Ị CH ẨN ĐOÁN C ỦA PROCALCITONIN Ở B ỆNH NHÂN NHI ỄM KHU ẨN HUY ẾT Nguy ễn Vi ệt Ph ươ ng*; Nguy ễn Minh H ải* Nguy ễn V ăn D ươ ng*; Hoàng Ti ến Tuyên* TÓM T ẮT Mục tiêu : xác định n ồng độ và giá tr ị c ủa procalcitonin (PCT) huy ết thanh trong ch ẩn đoán và tiên l ượng b ệnh nhân (BN) nhi ễm khu ẩn huy ết (NKH). Đối t ượng và ph ươ ng pháp : nghiên c ứu ti ến c ứu trên 64 BN có b ệnh c ảnh h ội ch ứng đáp ứng viêm h ệ th ống, điều tr ị t ại Khoa Truy ền nhi ễm, B ệnh vi ện Quân y 103 t ừ tháng 05 - 2015 đến 09 - 2016, chia thành 2 nhóm: 36 BN có kết qu ả c ấy máu (+) và 28 BN có k ết qu ả c ấy máu (-). Kết qu ả: nồng độ trung bình PCT trên nhóm BN NKH c ấy máu (+) là 21,76 ± 36,62 ng/ml, cao h ơn có ý ngh ĩa th ống kê so v ới nhóm NKH c ấy máu (-) (3,28 ± 6,12 ng/ml). N ồng độ PCT ở nhóm NKH n ặng và s ốc nhi ễm khu ẩn cao hơn có ý ngh ĩa th ống kê so v ới nhóm NKH thông th ường. N ồng độ PCT có giá tr ị cao h ơn s ố lượng b ạch c ầu và n ồng độ CRP (AUC: 0,702; p = 0,042), s ố l ượng b ạch c ầu (AUC: 0,521; p = 0,835) trong ch ẩn đoán NKH (AUC = 0,832; p = 0,001); điểm c ắt có ý ngh ĩa trong ch ẩn đoán là 2,62 ng/ml. Kết lu ận: PCT có th ể s ử d ụng nh ư marker có giá tr ị ch ẩn đoán và tiên l ượng trong NKH. * T ừ khóa: Nhi ễm khu ẩn huy ết; Procalcitonin; Giá tr ị ch ẩn đoán. Research on Diagnostic Value of Procalcitonine in Sepsis Summary Objectives: To determine serum procalcitonine (PCT) level in patient with sepsis and diagnostic value of serum PCT levels as an early indicator of sepsis. Subjects and methods: A prospective study was conducted on 64 patients with systemic inflammatory response syndrome at Department of Infectious Diseases, 103 Hospital from 05 - 2015 to 09 - 2016, who were divived into 2 groups: 36 patients with positive blood culture, 28 patients with negative blood culture. Results: The mean serum PCT level in patients with positive blood culture was 21.76 ± 36.62 ng/mL and higher than that in patients with negative blood culture (3.28 ± 6.12 ng/mL). The mean serum PCT levels in patients with shock sepsis and severe sepsis were significantly higher than that in patients with sepsis. The AUC for PCT (AUC: 0.832, p = 0.001) was larger than for CRP (AUC: 0.702, p = 0.042) and WC count (AUC: 0.521, p = 0.835). The best cut-off values for PCT were 2.62 ng/ml. Conclusions: PCT can be used as a diagnostic and prognostic marker in sepsis. * Key words: Sepsis; Procalcitonine; Diagnostic value. * B ệnh vi ện Quân y 103 Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Nguy ễn Vi ệt Ph ươ ng (vietphuongnt203@gmail.com) Ngày nh ận bài: 03/04/2017; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 23/06/2017 Ngày bài báo được đă ng: 21/07/2017 79 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2017 ĐẶT V ẤN ĐỀ ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP Nhi ễm khu ẩn huy ết là b ệnh nhi ễm NGHIÊN CỨU khu ẩn toàn thân n ặng, do vi khu ẩn và độc 1. Đối t ượng nghiên c ứu. tố c ủa vi khu ẩn l ưu hành trong máu gây 64 BN có b ệnh c ảnh h ội ch ứng đáp ra. NKH có nguy c ơ t ử vong cao do s ốc ứng viêm h ệ th ống được ch ẩn đoán, theo nhi ễm khu ẩn và r ối lo ạn ch ức n ăng nhi ều dõi NKH (c ăn c ứ lâm sàng và xét nghi ệm) cơ quan. Lâm sàng c ủa NKH r ất đa d ạng, khám và ti ếp nh ận vào Khoa Truy ền nhi ễm, di ễn bi ến th ường n ặng và không có chi ều Bệnh vi ện Quân y 103, chia thành 2 nhóm: hướng t ự kh ỏi n ếu không được điều tr ị - Nhóm 1: 36 BN nhi ễm khu ẩn có k ết kịp th ời. qu ả c ấy máu (+) (NKH, NKH n ặng, s ốc Ch ẩn đoán xác định NKH d ựa vào c ấy nhi ễm khu ẩn). máu, nh ưng k ết qu ả c ấy máu th ường - Nhóm 2: 28 BN có ch ẩn đoán ban mu ộn (sau 3 - 7 ngày) và không ph ải lúc đầu khi nh ập vi ện theo dõi NKH, k ết qu ả nào c ũng d ươ ng tính. Để gi ải quy ết m ột cấy máu (-). ph ần v ấn đề ch ẩn đoán s ớm NKH, đã có * Th ời gian nghiên c ứu: t ừ tháng 05 - rất nhi ều marker viêm được phát hi ện và 2015 đến 09 - 2016. nghiên c ứu, trong đó có PCT. PCT có th ể giúp các nhà lâm sàng phân bi ệt chính 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. xác nhi ễm trùng do vi khu ẩn hay không - Nghiên c ứu ti ến c ứu, mô t ả c ắt do vi khu ẩn. PCT có giá tr ị cao h ơn so v ới ngang có đối ch ứng. một s ố ch ỉ điểm sinh h ọc được dùng - T ất c ả đối t ượng được th ăm khám tr ước đây nh ư C-reactive protein (CRP), lâm sàng và ti ến hành xét nghi ệm c ận bạch c ầu máu, các cytokine (interleukin-6, lâm sàng (xét nghi ệm sinh hóa máu, công interleukin-8) [4, 5, 6]. th ức máu, CRP, c ấy máu, PCT). Để đánh giá đầy đủ vai trò c ủa PCT - Định l ượng n ồng độ PCT huy ết thanh trong ch ẩn đoán s ớm NKH, s ốc nhi ễm bằng ph ươ ng pháp ELISA theo nguyên lý khu ẩn, chúng tôi ti ến hành nghiên c ứu đề kẹp Sandwich. tài này nh ằm: Xác định ng ưỡng n ồng độ - X ử lý s ố li ệu: s ử d ụng ph ần m ềm PCT và đánh giá giá tr ị c ủa PCT trong SPSS 20.0, Medcalc và Excel 2010 v ới ch ẩn đoán NKH so v ới n ồng độ CRP và các thu ật toán th ống kê ứng d ụng trong y số l ượng b ạch c ầu. học. KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU VÀ BÀN LU ẬN 1. N ồng độ PCT ở BN NKH. Bảng 1: So sánh n ồng độ trung bình PCT gi ữa nhóm BN NKH c ấy máu (+) và (-). Xét nghi ệm Nhóm c ấy máu (+) Nhóm c ấy máu (-) p (n = 36) (n = 28) PCT (ng/ml) ( SD) 21,76 ± 36,62 3,28 ± 6,12 0,001 80 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2017 Nồng độ trung bình PCT (t ại th ời điểm nh ập vi ện) nhóm NKH c ấy máu (+) cao h ơn so v ới nhóm c ấy máu (-), khác bi ệt có ý ngh ĩa th ống kê (p < 0,01). Nh ư v ậy, BN vào vi ện có b ệnh c ảnh h ội ch ứng đáp ứng viêm h ệ th ống, n ồng độ PCT cao r ất có ý ngh ĩa trong g ợi ý ch ẩn đoán NKH. Bảng 2: Phân ng ưỡng n ồng độ PCT trung bình gi ữa nhóm BN NKH c ấy máu (+) và (-). Nhóm c ấy máu (+) Nhóm c ấy máu (-) p PCT 0 (n = 36) (n = 28) Số BN Tỷ l ệ (%) Số BN Tỷ l ệ (%) < 0,5 2 5,5 14 50,0 ≥ 0,5 - 2 5 14,0 6 21,4 0,046 > 2 - 10 9 25 5 17,9 > 10 20 55,5 3 10,7 Tổng s ố 36 100 28 100 Hầu h ết BN NKH c ấy máu (+) có n ồng độ PCT > 0,5 ng/ml (94,5%). Trong đó, nồng độ PCT (th ời điểm nh ập vi ện) > 10 ng/ml chi ếm t ỷ l ệ cao nh ất (55,5%), nhóm c ấy máu (-) nồng độ PCT < 0,5 ng/ml là 50%, khác bi ệt có ý ngh ĩa th ống kê (p < 0,05). K ết qu ả này phù h ợp v ới m ột s ố tác gi ả khác: Lê Xuân Tr ường (2014) nghiên c ứu 79 tr ường h ợp NKH, n ồng độ trung bình PCT 32,12 ± 74,03 ng/ml [2]. Lê Th ị Thu Hà nghiên c ứu 90 BN NKH t ại B ệnh vi ện Trung ương Huế, n ồng độ trung bình PCT 13,69 ± 26,58 ng/ml [1]. Nghiên c ứu c ủa Wanner G.A và CS: n ồng độ trung bình PCT trong nhóm NKH dao động kho ảng 23,65 ± 21,03 ng/ml [8]. Bảng 3: Nồng độ trung bình PCT ở BN NKH. Xét nghi ệm NHK NKH n ặng S ố c nhi ễm khu ẩn p (n = 18) (n = 10) (n = 8) PCT (ng/ml) ( SD) 8,36 ± 24,25 18,92 ± 52,25 26,78 ± 44,56 0,031 Nồng độ trung bình PCT gi ữa m ức độ NKH đều khác bi ệt có ý ngh ĩa th ống kê (p < 0,05, p so sánh c ả 3 nhóm), trong đó n ồng độ th ấp nh ất ở nhóm NKH thông th ường (8,36 ± 24,25 ng/ml) và cao nh ất ở nhóm s ốc nhi ễm khu ẩn (26,78 ± 44,56 ng/ml). Chúng tôi nh ận th ấy n ồng độ PCT t ăng d ần ở BN NKH, NKH n ặng, s ốc nhi ễm khu ẩn, g ợi ý PCT có th ể có giá tr ị trong tiên l ượng BN. K ết qu ả c ủa chúng tôi phù h ợp với báo cáo c ủa m ột s ố nghiên c ứu tr ước. Lê Xuân Tr ường th ấy n ồng độ trung bình 81 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2017 PCT trong NKH và s ốc nhi ễm khu ẩn l ần l ượt là 7,94 ng/ml (0,1 - 369,87) và 43,19 ng/ml (2 - 488,08) [2]. Trong nghiên c ứu c ủa Heper Y, n ồng độ trung bình PCT trong NKH và sốc nhi ễm khu ẩn là 6,2 ng/ml và 21,3 ng/ml [6]. 2. Giá tr ị c ủa b ạch c ầu, CRP, PCT trong ch ẩn đoán NKH. Bảng 4: Xác định di ện tích d ưới đường cong ROC (AUC) trong ch ẩn đoán NKH. Nồng độ t ại th ời điểm nh ập vi ện Di ện tích d ưới đường cong (ROC) AUC p Bạch c ầu 0,521 0,835 CRP 0,702 0,042 PCT 0,832 0,001 Dựa vào di ện tích d ưới đường cong ROC (AUC) trong ch ẩn đoán NKH, trong nghiên c ứu c ủa chúng tôi, PCT có giá tr ị ch ẩn đoán cao nh ất (AUC = 83,2%, p = 0,001); ti ếp theo là CRP (AUC 0,702; p = 0,042), s ố lượng b ạch c ầu ít có giá tr ị và không có ý ngh ĩa th ống kê (AUC = 52,1%; p = 0,835). Hình 1: Đường cong ROC xác định ng ưỡng b ạch c ầu, CRP, PCT trong ch ẩn đoán NKH. Tr ần Nguy ễn Minh Thi th ấy di ện tích d ưới đường cong trong phân bi ệt NKH và không NKH ở điểm c ắt PCT 1,77 ng/ml. Độ nh ạy, độ đặc hi ệu, giá tr ị tiên đoán d ươ ng, giá tr ị tiên đoán âm l ần l ượt là 79,73%; 87,39%; di ện tích d ưới đường cong (AUC) 0,856. Ruiz-Rodriguez J.C so sánh giá tr ị c ủa PCT, CRP và b ạch c ầu máu trên 347 tr ường h ợp NKH. K ết qu ả cho th ấy c ả 3 xét nghi ệm đều t ăng cao nh ưng di ện tích dưới đường cong (AUC) c ủa PCT: 0,77 (95%CI; 0,72 - 0,81), c ủa CRP: 0,79 82 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2017 (95%CI: 0,79 - 0,88), c ủa b ạch c ầu máu: 0,67 (95%CI; 0,63 - 0,73). C ả PCT và CRP đều có giá tr ị ch ẩn đoán cao h ơn b ạch c ầu máu. Riêng 15 tr ường h ợp NKH n ặng, giá tr ị ch ẩn đoán c ủa PCT t ốt h ơn CRP, di ện tích d ưới đường cong (ROC) c ủa PCT: 0,84 (95%CI; 0,79 - 0,88; c ủa CRP: 0,68 (95%CI; 0,63 - 0,73) [7]. * Xác định điểm c ắt c ủa PCT: Bảng 5: Điểm c ắt, độ nh ạy, độ đặc hi ệu c ủa xét nghi ệm PCT (ng/ml). Điểm c ắt PCT (ng/ml) Độ nh ạy Độ đặc hi ệu 1,85 83,33% 70,37% 2,25 80,00% 74,04% 2,62 79,02% 79,45% 3,20 74,67% 79,63% 3,60 70,67% 83,33% Nhi ều nghiên c ứu ch ỉ ra r ằng, xét nghi ệm b ạch c ầu máu, CRP còn nhi ều h ạn ch ế trong ch ẩn đoán NKH [3, 9]. Trong nghiên c ứu c ủa chúng tôi, v ới giá tr ị ch ẩn đoán c ủa PCT, tìm điểm c ắt c ủa giá tr ị PCT ở m ức 2,62 ng/ml, xét nghi ệm có độ nh ạy 79,02% và độ đặc hi ệu 79,45%. Và v ới điểm c ắt 2,62 ng/ml, t ỷ l ệ BN nhi ễm khu ẩn c ấy máu (+), 83,3% BN t ăng > 2,62, cao h ơn r ất nhi ều so v ới nhóm nhi ễm khu ẩn c ấy máu (-) (p < 0,01). Bảng 6: Xác định n ồng độ PCT t ại điểm c ắt trên 2 nhóm. Cấy máu (+) (n = 36) Cấy máu (-) (n = 28) PCT 0 (ng/ml) p Số BN Tỷ l ệ (%) Số BN Tỷ l ệ (%) PCT ≥ 2,62 30 83,3 5 17,8 0,003 PCT < 2,62 6 16,7 23 82,2 Điểm c ắt c ủa n ồng độ PCT t ại th ời điểm nh ập vi ện là 2,62 ng/ml. Nhóm NKH c ấy máu (+) có n ồng độ PCT t ăng ≥ 2,62 ng/ml (83,3%), nhóm c ấy máu (-) là 17,8% (p < 0,01). Kết qu ả điểm c ắt PCT trong nghiên c ứu c ủa chúng tôi th ấp h ơn c ủa Lê Xuân Tr ường với điểm c ắt PCT 2,75 ng/ml, độ nh ạy 78,67%, độ đặc hi ệu 79,63%, di ện tích d ưới đường cong 0,848; p < 0,001 [2]. M ột s ố nghiên c ứu, giá tr ị điểm c ắt ở m ức cao h ơn nh ư nghiên c ứu c ủa Ruiz Rordriguez và CS (2,98 ng/ml) [7], các nghiên c ứu khác h ầu hết có giá tr ị điểm c ắt th ấp h ơn so v ới k ết qu ả c ủa chúng tôi. 83 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2017 KẾT LU ẬN with C-reactive protein and neutrophil count. Pediatr Crit Care Med. 2003, 4 (2), pp.190-195. - N ồng độ PCT có giá tr ị cao h ơn s ố 4. Castelli G.P, Pognani C, Meisner M, lượng b ạch c ầu và n ồng độ CRP trong Stuani A, Bellomi D, Sgarbi L. PCT and C ch ẩn đoán phân bi ệt NKH (AUC = 83,2%; reactive protein during systemic inflammatory p = 0,001), điểm c ắt có ý ngh ĩa trong response syndrome, sepsis and organ ch ẩn đoán là 2,62 ng/ml. dysfunction. Crit Care. 2004, 8 (4), pp.234-242. - N ồng độ trung bình PCT trên nhóm 5. Chiesa C, Pellegrini G, Panero A et al. BN NKH c ấy máu (+) (21,76 ± 36,62 C-reactive protein, IL- 6 and PCT in the ng/ml) cao h ơn có ý ngh ĩa th ống kê so immediate postnatal period: Influence of với nhóm NKH c ấy máu (-) (3,28 ± 6,12 illness severity, rick status, antenatal and ng/ml). N ồng độ PCT có ý ngh ĩa tiên perinatal complications and infection. Clin lượng b ệnh ở BN NKH, BN s ốc nhi ễm Chem. 2003, 46, pp.60-65. khu ẩn có n ồng độ PCT trung bình cao 6. Heper Y. Evaluation of serum C-reactive hơn nhóm nhi ễm khu ẩn n ặng và NKH protein, PCT, tumor necrosis factor alpha, IL- 10 levels as diagnostic and prognostic thông th ường, s ự khác bi ệt c ả ba nhóm parameters in patients with community đều có ý ngh ĩa th ống kê (p < 0,05). acquired sepsis, severe sepsis, and septic shock. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006, TÀI LI ỆU THAM KH ẢO 25 (8), pp.481-491. 1. Lê Th ị Thu Hà, Tr ần Th ị Minh Di ễm. 7. Ruiz-Rodriguez J, Rello J. Predicting Nghiên c ứu s ự bi ến đổi n ồng độ PCT huy ết treatment failure in severe sepsis and septic thanh ở BN NKH. T ạp chí Y h ọc Vi ệt Nam. shock: looking for the Holy Grail. Crit Care. 2012, 2, tr.114-118. 2013, 17 (5), p.180. 2. Lê Xuân Tr ường. Giá tr ị xét nghi ệm PCT 8. Wanner G.A. Relationship between PCT trong ch ẩn đoán, tiên l ượng trong NKH, plasma levels and severity of injury, sepsis, choáng nhi ễm khu ẩn. T ạp chí Y h ọc Thành organ failure and mortality in injured patients. ph ố H ồ Chí Minh. 2014, 18, ph ụ b ản s ố 1, Crit Care Med. 2000, 28 (4), pp.950-957. tr.213-221. 9. Yukioka H. Plasma PCT in sepsis and 3. Casado-Flores J et al. Serum PCT in organ failure. Ann Acad Med Singapore. children with suspected sepsis: a comparison 2001, 30 (5), pp.528-531. 84