Nghiên cứu giá trị của Procalcitonin trong theo dõi điều trị ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017 NGHIÊN C ỨU GIÁ TR Ị C ỦA PROCALCITONIN TRONG THEO DÕI ĐIỀU TR Ị Ở B ỆNH NHÂN NHI ỄM KHU ẨN HUY ẾT Nguy ễn Vi ệt Ph ươ ng*; Nguy ễn Minh H ải* Tr ịnh Công Điển*; Hoàng Ti ến Tuyên* TÓM T ẮT Mục tiêu : đánh giá vai trò c ủa procalcitonin (PCT) trong theo dõi điều tr ị b ệnh nhân (BN) nhi ễm khu ẩn khuy ết (NKH). Đối t ượng và ph ươ ng pháp : nghiên c ứu ti ến c ứu trên 36 BN NKH có k ết qu ả c ấy máu d ươ ng tính điều tr ị t ại Khoa Truy ền nhi ễm, B ệnh vi ện Quân y 103 t ừ 05 - 2015 đến 09 - 2016, chia thành 2 nhóm: nhóm đáp ứng v ới phác đồ kháng sinh ban đầ u và nhóm ph ải thay đổ i phác đồ kháng sinh ban đầ u. Kết qu ả: BN NKH đáp ứng điều tr ị và kháng sinh kh ởi đầ u phù h ợp v ới k ết qu ả kháng sinh đồ, n ồng độ PCT bi ến đố i t ại th ời điểm nh ập vi ện, sau 24 gi ờ và 48 gi ờ l ần l ượt là 23,13 ± 29,64 ng/ml, 14,25 ± 7,56 ng/ml và 6,25 ± 4,59 ng/ml, s ự khác bi ệt gi ữa 3 th ời điểm có ý ngh ĩa th ống kê. Ng ược l ại, nhóm NKH không đáp ứng với điều tr ị và kháng sinh kh ởi đầ u không phù h ợp v ới k ết qu ả kháng sinh đồ , n ồng độ PCT bi ến đố i t ại th ời điểm nh ập vi ện, sau 24 gi ờ và 48 gi ờ l ần l ượt là 20,87 ± 33,44 ng/ml, 21,05 ± 19,36 ng/ml và 28,23 ± 33,14 ng/ml, s ự khác bi ệt có ý ngh ĩa th ống kê ghi nh ận t ại th ời điểm sau 48 gi ờ và th ời điểm nh ập vi ện. Kết lu ận: PCT có giá tr ị cao h ơn n ồng độ CRP trong theo dõi đáp ứng điều tr ị kháng sinh trên BN NKH. * T ừ khóa: Nhi ễm khu ẩn huy ết; Procalcitonin. Research on Treatment Monitoring Value of Procalcitonine in Septicemia Patients Summary Objectives: To evaluate the role of procalcitonine (PCT) in monitoring antibiotic therapy in patients with septicemia. Subjects and methods: Prospective study was carried out on 36 septicemic patients in the Department of Infectious Diseases, 103 Millitary Hospital from 05 - 2015 to 09 - 2016, they were divided into 2 groups: the group responds to the initial antibiotic regimen and the group changes the initial antibiotic regimen. Results: Patients with septicemia responded to treatment and antibiotics initially in accordance with the results of antibiotic therapy, the PCT concentration at admission time, after 24 hours and 48 hours were 23.13 ± 29.64 ng/mL, 14.25 ± 7.56 ng/mL and 6.25 ± 4.59 ng/mL, respectively, difference all three time was statistically significant. In contrast, the septicemia group did not respond to treatment and the initial antibiotics did not match the results of the antibiotic treatment, the PCT variation at the time of admission, after 24 hours and 48 hours were 20.87 ± 33.44 ng/mL, 21.05 ± 19.36 ng/mL and 28.23 ± 33.14 ng/mL, respectively; the difference was statistically significant only at 48 hours and admission time. Conclusion: PCT has a higher value compared with CRP level in monitoring antibiotic treatment response in patients with septicemia. * Keywords: Septicemia; Procalcitonine. * B ệnh vi ện Quân y 103 Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Nguy ễn Vi ệt Ph ươ ng (vietphuongnt203@gmail.com) Ngày nh ận bài: 03/04/2017; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 11/09/2017 Ngày bài báo được đă ng: 18/09/2017 99 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017 ĐẶT V ẤN ĐỀ ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP Nhi ễm khu ẩn huyêt là m ột b ệnh nhi ễm NGHIÊN C ỨU khu ẩn toàn thân n ặng, do vi khu ẩn và độc 1. Đối t ượng nghiên c ứu. tố c ủa vi khu ẩn l ưu hành trong máu gây 36 BN NKH có k ết qu ả c ấy máu (+), ra. NKH có nguy c ơ t ử vong cao do s ốc chia thành 2 nhóm: nhóm đáp ứng v ới nhi ễm khu ẩn và r ối lo ạn ch ức n ăng nhi ều điều tr ị kháng sinh ban đầ u và nhóm ph ải cơ quan. Lâm sàng c ủa NKH r ất đa d ạng, thay đổi phác đồ điều tr ị ban đầ u. Ti ến di ễn bi ến th ường n ặng và không có chi ều hành các xét nghi ệm PCT, CRP, b ạch hướng t ự kh ỏi n ếu không được điều tr ị cầu (BC) máu: ghi nh ận di ễn ti ến lâm kịp th ời [4]. sàng để theo dõi có đáp ứng v ới kháng Vi ệc theo dõi s ử d ụng kháng sinh ở sinh trong điều tr ị hay không. Chúng tôi BN NKH trên lâm sàng còn g ặp nhi ều khó theo dõi n ồng độ CRP, PCT thay đổ i theo kh ăn. Vi ệc l ựa ch ọn kháng sinh ban đầ u các th ời điểm: lúc m ới nh ập vi ện ch ưa s ử tr ước khi có k ết qu ả xét nghi ệm vi sinh, dụng kháng sinh (T0), sau 24 gi ờ (T1) và ờ các nhà lâm sàng th ường d ựa vào kinh sau 48 gi (T2). nghi ệm. Kh ởi đầ u kháng sinh điều tr ị sai 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. lệch, có th ể không ki ểm soát được tình - Nghiên c ứu mô t ả c ắt ngang. tr ạng nhi ễm khu ẩn, d ẫn t ới s ốc nhi ễm - T ất c ả đố i t ượng được khám lâm khu ẩn và suy ch ức n ăng đa c ơ quan, sàng (khai thác b ệnh s ử, ti ền s ử, đánh đồng th ời gia t ăng tình tr ạng kháng kháng giá toàn thân, khám tri ệu ch ứng toàn sinh c ủa vi khu ẩn. thân, th ăm khác các c ơ quan) và c ận lâm PCT là m ột marker viêm, bên c ạnh giá sàng (xét nghi ệm sinh hóa máu, công tr ị trong ch ẩn đoán, tiên l ượng BN NKH th ức máu, CRP, c ấy máu, PCT). Đị nh còn có giá tr ị r ất cao trong vi ệc theo dõi lượng n ồng độ PCT huy ết thanh b ằng đáp ứng điều tr ị v ới kháng sinh. Vì v ậy, ph ươ ng pháp ELISA theo nguyên lý k ẹp chúng tôi ti ến hành nghiên c ứu đề tài v ới sandwich. mục tiêu: Nghiên c ứu giá tr ị c ủa PCT - X ử lý s ố li ệu: s ử d ụng ph ần m ềm SPSS trong theo dõi đáp ứng điều tr ị kháng sinh 20.0, Medcalc và Excel 2010 v ới các ở BN NKH. thu ật toán th ống kê ứng d ụng trong y h ọc. KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU Bảng 1: N ồng độ PCT thay đổ i tr ước và sau điều tr ị ở nhóm NKH đáp ứng v ới điều tr ị kháng sinh kh ởi đầ u. Xét nghi ệm T0 T1 T2 p Số BN 36 36 36 (p 0-1) 0,78 CRP (mg/l) 75,64 ± 54,45 74,78 ± 63,64 68,21 ± 42,34 (p 0-2) 0,051 (p 0-1) 0,012 PCT (ng/ml) 23,13 ± 29,64 14,25 ± 7,56 6,25 ± 4,59 (p0-2) 0,001 100 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017 Nhóm NKH đáp ứng v ới điều tr ị kháng sinh kh ởi đầu, n ồng độ CRP có gi ảm sau 24 gi ờ và gi ảm đáng k ể sau 48 gi ờ, tuy nhiên s ự khác bi ệt không có ý ngh ĩa th ống kê (p > 0,05). N ồng độ PCT gi ảm đáng k ể sau 24 gi ờ và 48 gi ờ, s ự khác bi ệt r ất có ý ngh ĩa th ống kê (p < 0,01). Hình 1: Đường bi ểu di ễn độ ng h ọc CRP, PCT c ủa nhóm BN NKH đáp ứng v ới điều tr ị kháng sinh. Bảng 2: Nồng độ PCT thay đổ i tr ước và sau điều tr ị ở nhóm NKH không đáp ứng với điều tr ị kháng sinh. Xét nghi ệm T0 T1 T2 p Số BN 10 10 10 CRP (mg/l) (p 0-1) 0,81 71,54 ± 53,37 72,56 ± 42,97 72,76 ± 55,49 (p 0-2) 0,76 PCT (ng/ml) (p 0-1) 0,72 20,06 ± 22,44 19,25 ± 21,56 26,78 ± 23,59 (p 0-2) 0,044 Nhóm NKH không đáp ứng v ới điều tr ị kháng sinh kh ởi đầ u, n ồng độ CPR t ươ ng đối h ằng đị nh và có xu h ướng t ăng, s ự khác bi ệt không có ý ngh ĩa th ống kê (p > 0,05). Nồng độ PCT sau 24 gi ờ gi ảm so v ới th ời điểm nh ập vi ện, tuy nhiên có xu h ướng t ăng cao t ại th ời điểm 48 gi ờ (p 0-2 < 0,05). Hình 2: Đường bi ểu di ễn độ ng h ọc c ủa nhóm BN NKH không đáp ứng v ới điều tr ị kháng sinh. 101 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017 Bảng 3: Nồng độ CRP, PCT thay đổ i tr ước và sau điều tr ị ở nhóm NKH có kháng sinh kh ởi đầ u phù h ợp v ới k ết qu ả kháng sinh đồ . Nồng độ trung bình T0 T1 T2 p Số BN 28 28 28 (p 0-1) 0,638 CRP (mg/l) 75,14 ± 52,65 73,68 ± 53,64 63,28 ± 41,39 (p 0-2) 0,041 (p 0-1) 0,034 PCT (ng/ml) 22,11 ± 37,82 14,35 ± 6,89 6,48 ± 4,29 (p 0-2) 0,001 Nhóm BN NKH có kháng sinh kh ởi đầ u phù h ợp v ới k ết qu ả kháng sinh đồ , n ồng độ CRP gi ảm đáng k ể t ại th ời điểm 48 gi ờ (p < 0,05) . Nồng độ PCT có gi ảm đáng k ể sau 24 gi ờ và 48 gi ờ (p < 0,05). Hình 3: Đường bi ểu di ễn độ ng h ọc CRP, PCT c ủa nhóm BN NKH có kháng sinh kh ởi đầu phù h ợp v ới k ết qu ả kháng sinh đồ . Bảng 4: N ồng độ PCT thay đổ i tr ước và sau điều tr ị ở nhóm NKH có kháng sinh kh ởi đầ u không phù hợp v ới k ết qu ả kháng sinh đồ . Nồng độ trung bình T0 T1 T2 p Số BN 8 8 8 CRP (mg/l) 70,32 ± 60,12 70,43 ± 62,18 78,01 ± 57,28 (p 0-1) 0,734 (p 0-2) 0,043 PCT (ng/ml) 20,87 ± 33,44 21,05 ± 19,36 28,23 ± 33,14 (p 0-1) 0,568 (p 0-2) 0,023 Nhóm BN NKH có kháng sinh kh ởi đầ u không phù h ợp v ới k ết qu ả kháng sinh đồ , nồng độ CRP không có xu h ướng gi ảm, h ằng đị nh sau 24 gi ờ và t ăng cao sau 48 gi ờ (p 0-2 < 0,05). Nồng độ PCT đề u có xu h ướng t ăng và t ăng cao sau 48 gi ờ (p 0-2 < 0,05). 102 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017 Hình 4: Đường bi ểu di ễn độ ng h ọc CRP, PCT c ủa nhóm BN NKH có kháng sinh kh ởi đầ u không phù h ợp v ới k ết qu ả kháng sinh đồ . BÀN LU ẬN kh ởi đầ u rõ r ệt qua các th ời điểm 24 gi ờ và 48 gi ờ. Bi ến đổ i n ồng độ CRP qua các 1. Bi ến đổ i n ồng độ PCT trên BN th ời điểm ch ậm h ơn, th ường sau 48 gi ờ NKH có và không đáp ứng v ới kháng và c ần ti ếp t ục nghiên c ứu trong các ngày sinh ban đầu. ti ếp theo để kh ẳng đị nh thêm bi ến đổ i Theo dõi động h ọc c ủa các ch ỉ điểm nồng độ CRP trong đáp ứng điều tr ị sinh h ọc nh ư cytokine, CRP, PCT, kháng sinh trên BN NKH. Brunkhorsk F.M [2], Dandona [3], Schuetz Lê Xuân Tr ường nghiên c ứu độ ng h ọc P [7] ghi nh ận cytokine t ăng s ớm ở 1 - 2 của 95 tr ường h ợp NKH đáp ứng v ới điều gi ờ đầ u sau khi ti ếp xúc v ới ch ất kích thích (vi khu ẩn, độ c t ố), nh ưng gi ảm r ất tr ị kháng sinh sau 48 gi ờ [1] th ấy n ồng độ nhanh sau đó và có th ời gian bán h ủy r ất PCT gi ảm nhanh t ới 6 l ần ở gi ữa 2 l ần xét ng ắn so v ới CRP và PCT. CRP t ăng nghi ệm 1 và 2 khi c ơ th ể b ắt đầ u có đáp ch ậm h ơn, đạt n ồng độ đỉ nh cao sau 2 - 3 ứng v ới điều tr ị kháng sinh. Trong khi đó ngày và t ồn t ại ở m ức cao trong nhi ều CRP ch ỉ gi ảm có 2 l ần gi ữa 2 l ần xét ngày. Riêng xét nghi ệm PCT, so v ới các nghi ệm, riêng b ạch c ầu máu không thay ch ỉ điểm sinh h ọc ổn đị nh h ơn, n ồng độ đổi nhi ều nh ư xét nghi ệm PCT. trong máu t ăng s ớm trong vòng t ừ 2 - 6 Koksal N và CS nghiên c ứu và theo gi ờ đầ u sau khi ti ếp xúc v ới ch ất kích dõi 67 tr ẻ s ơ sinh ở 4 nhóm (nhi ễm khu ẩn thích, đạt n ồng độ đỉ nh cao sau 12 - 24 nặng, nhi ễm khu ẩn c ục b ộ, có kh ả n ăng gi ờ và gi ảm nhanh sau đó. nhi ễm khu ẩn và không nhi ễm khu ẩn), so Trên nhóm NKH có đáp ứng v ới điều sánh n ồng độ và theo dõi động h ọc c ủa tr ị kháng sinh ban đầ u, so sánh độ ng h ọc PCT so v ới CRP. K ết qu ả cho th ấy PCT của n ồng độ CRP và PCT chúng tôi nh ận giảm nhanh h ơn CRP khi có đáp ứng th ấy, trên BN NKH, bi ến đổ i n ồng độ PCT điều tr ị và có giá tr ị cao h ơn CRP trong ở BN có đáp ứng v ới điều tr ị kháng sinh ch ẩn đoán NKH và không NKH [6]. 103 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017 Nhóm BN không đáp ứng điều tr ị th ời điểm nh ập vi ện và t ăng r ất cao sau kháng sinh trên lâm sàng được ghi nh ận 48 gi ờ điều tr ị, s ự khác bi ệt có ý ngh ĩa trong nghiên c ứu c ăn c ứ vào các ch ỉ tiêu: th ống kê ghi nh ận ở th ời điểm 48 gi ờ, dao động nhi ệt độ , tình tr ạng ý th ức, tình th ời điểm 24 gi ờ không có ý ngh ĩa tr ạng m ạch, huy ết áp, t ần s ố th ở, t ổn (p > 0,05). th ươ ng ph ổi qua th ăm khám lâm sàng, có So sánh động h ọc c ủa n ồng độ CRP hay không ph ải đổ i phác đồ kháng sinh và PCT chúng tôi nh ận th ấy, trên BN NKH kh ởi đầ u, di ễn bi ến lâm sàng n ặng lên BN không đáp ứng điều tr ị kháng sinh, n ồng xin ra vi ện. N ồng độ trung bình CRP qua độ CRP và PCT sau 24 gi ờ t ươ ng đối 24 gi ờ và 48 gi ờ điều tr ị kháng sinh kh ởi hằng đị nh. Sau 48 gi ờ, PCT t ăng đáng k ể đầu đề u không gi ảm và có xu h ướng t ăng, so v ới th ời điểm nh ập vi ện và có ý ngh ĩa nh ưng không đáng k ể so v ới th ời điểm th ống kê (p < 0,05). nh ập vi ện, s ự khác bi ệt không có ý ngh ĩa th ống kê (p > 0,05). N ồng độ trung bình Chúng tôi so sánh nghiên c ứu c ủa Lê PCT sau 24 gi ờ điều tr ị kháng sinh kh ởi Xuân Tr ường trên nhóm NKH không đáp đầu gi ảm nh ưng không đáng k ể so v ới ứng v ới điều tr ị [1]. Bảng 5: Bi ến đổ i s ố l ượng BC, n ồng độ CRP, PCT tr ước và sau điều tr ị Xét nghi ệm n PCT CRP BC Lần 1 (tr ước điều tr ị kháng sinh) 24 19,36 123 12 Lần 2 (sau 2 ngày) 10 22,74 90 11,4 Lần 3 (sau 6 ngày) 5 17,23 89 10,2 Lần 4 (sau 10 ngày) 1 25 78 12,8 Kết qu ả trên cho th ấy n ồng độ PCT thay đổ i, có th ể là y ếu t ố tiên l ượng b ệnh đáp ứng hay không đáp ứng v ới điều tr ị kháng sinh. 2. Bi ến đổ i n ồng độ PCT trên BN CRP. N ồng độ PCT tr ở v ề bình th ường NKH có kháng sinh ban đầu phù h ợp sau 4 ngày điều tr ị [5]. và không phù h ợp v ới k ết qu ả kháng Lê Xuân Tr ường kh ảo sát 76 tr ường sinh đồ. hợp NKH có kháng sinh kh ời đầ u phù Nhóm BN NKH có kháng sinh kh ởi đầ u hợp v ới k ết qu ả kháng sinh đồ , k ết qu ả phù h ợp v ới k ết qu ả kháng sinh đồ , n ồng cho th ấy trung v ị c ủa PCT thay đổ i nh ư sau: 7,13 ng/ml → 1,23 ng/ml → 0,35 ng/ml độ CRP có gi ảm nh ẹ sau 24 gi ờ và gi ảm (p < 0,001). Xét nghi ệm CRP và BC máu đáng k ể sau 48 gi ờ, tuy nhiên không có ý gi ảm, nh ưng CRP gi ảm ch ậm h ơn ngh ĩa th ống kê. Ng ược l ại, n ồng độ PCT (24/76 tr ường h ợp = 30%); s ố l ượng BC gi ảm nhanh sau 24 gi ờ và 48 gi ờ, r ất có ý thay đổi không có ý ngh ĩa trong nh ững ngh ĩa th ống kê (p < 0,01). tr ường h ợp NKH n ặng [1]. Theo Koivula I, ở nhóm BN đáp ứng Nhóm BN NKH kháng sinh kh ởi đầ u với điều tr ị, PCT gi ảm nhanh và s ớm h ơn không phù h ợp v ới k ết qu ả kháng sinh 104 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017 đồ, n ồng độ CRP và PCT t ăng nh ẹ sau BN suy đa c ơ quan. N ồng độ CRP bi ến 24 gi ờ và t ăng cao sau 48 gi ờ so v ới th ời đổi ch ậm h ơn PCT, sau 24 gi ờ v ẫn điểm nh ập vi ện, s ự khác bi ệt so v ới xét th ường h ằng đị nh và ch ỉ có bi ến đổ i đáng nghi ệm CRP và PCT t ại th ời điểm nh ập kể sau 48 gi ờ. vi ện ghi nh ận ở th ời điểm 48 gi ờ (p < 0,05). Trong th ực t ế lâm sàng, ở tr ường h ợp TÀI LI ỆU THAM KH ẢO này, c ăn c ứ vào xét nghi ệm PCT, chúng 1. Lê Xuân Tr ường. Theo dõi k ết qu ả điều tôi đã đổi kháng sinh cho 5 tr ường h ợp và tr ị nhi ễm trùng huy ết và choáng nhi ễm trùng tình tr ạng nhi ễm khu ẩn có c ải thi ện trong bằng độ ng h ọc c ủa PCT . T ạp chí Y h ọc các ngày ti ếp theo; 3 tr ường h ợp, BN Thành ph ố H ồ Chí Minh. 2014, 18, ph ụ b ản nh ập vi ện mu ộn, th ường sau 7 - 9 ngày số 4, tr.107-111. kh ởi phát b ệnh, tình tr ạng nhi ễm khu ẩn 2. Brunkhorst F.M et al. PCT for early nặng, BN s ốc nhi ễm khu ẩn, suy ch ức diagnosis and differentiation of SIRS, sepsis, năng đa t ạng. severe sepsis and septic shock . Intensive Care Med. 2000, 26, Suppl 2, pp.148-152. Theo Lê Xuân Tr ường: trong 36 BN 3. Dandona P et al. PCT increase after NKH không đáp ứng v ới điều tr ị kháng endotoxin injection in normal subjects. J Clin sinh, n ồng độ trung bình c ủa PCT thay Endocrinol Metab. 1994, 79 (6), pp.1605-1608 . đổi t ừ 19,36 ng/ml → 22,74 ng/ml → 4. Kempker J.A, Martin G.S. The changing 17,23 ng/ml → 52 ng/ml [1]. epidemiology and definitions of sepsis . Clin Yukioka H và CS: n ồng độ PCT trên Chest Med. 2016, 37 (2), pp.165-179. BN NKH không phù h ợp v ới k ết qu ả phân 5. Koivula I et al. Elevated PCT predicts lập vi khu ẩn và k ết qu ả kháng sinh đồ có Gram-negative sepsis in haematological th ể gi ảm sau vài ba ngày điều tr ị, nh ưng patients with febrile neutropenia . Scand J không tr ở v ề tr ị s ố bình th ường, s ự khác Infect Dis. 2011, 43 (6-7), pp.471-478. bi ệt gi ữa nh ững l ần xét nghi ệm trong các 6. Koksal N et al. Role of PCT and CRP in ngày không có ý ngh ĩa th ống kê, th ường diagnosis and follow-up of neonatal sepsis. BN t ử vong do suy đa c ơ quan [8]. Turk J Pediatr. 2007, 49 (1), pp.21-29. 7. Schuetz P et al. PCT decrease over 72 KẾT LU ẬN hours in US critical care units predicts fatal Procalcitonin có giá tr ị tin c ậy cao outcome in sepsis patients . Crit Care. 2013, trong theo dõi đáp ứng v ới kháng sinh, 17 (3), p.115 . bi ến đổ i nhanh sau 24 gi ờ và 48 gi ờ. PCT 8. Yukioka H et al. Plasma PCT in sepsis thay đổi không có ý ngh ĩa th ống kê khi and organ failure. Ann Acad Med Singapore. kháng sinh điều tr ị không thích h ợp ho ặc 2001, 30 (5), pp.528-531. 105