Nhiễm HIV - Điều gì bác sỹ đa khoa cần biết?

• Số lượng tế bào CD4 500-200/mm3 Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng Hạch to lan tỏa, KS, nấm candida • Số lượng tế bào CD4 < 200/mm3 PCP, bệnh nấm cryptococcus, bệnh toxoplasma • Số lượng tế bào CD4 < 50/mm3 Nhiễm CMV và MAC Tăng nguy cơ u lympho Tử vong cao nhất Số ca cộng dồn nhiễm HIV, AIDS và tử vong theo năm được công bố tại Việt Nam Bộ Y tế Việt Nam, 2010. 0 20,000 40,000 60,000 80,000 100,000 120,000 140,000 160,000 180,000 200,000 BN AIDS Chết Nhiễm HIV 0.3% 2.3% 8.3% 39.7% 45.4% 1.8%2.3% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% <1 3 13 -1 9 20 -2 9 30 -3 9 40 -4 9 >5 0 K ho ng ro Phân bố tỷ lệ nhiễm HIV theo lứa tuổi tại Việt Nam VAAC/Bộ Y tế Việt Nam, 2010. Nam 73.5% Nữ 26.5% Phân bố tỷ lệ nhiễm HIV theo giới tại Việt Nam VAAC, 2010. Phân bố nhiễm HIV theo hành vi có nguy cơ tại Việt Nam • Trên 50% do tiêm chích • 40% qua đường tình dục (cùng giới hoặc khác giới) • 5% các trường hợp chưa rõ hành vi nguy cơ VAAC/Bộ Y tế Việt Nam, 2010. Nội dung chính • Tổng quan và dịch tễ học • Test chẩn đoán HIV • Đánh giá ban đầu bệnh nhân mới • Nguyên lý chung điều trị kháng virus • Các biến chứng của điều trị dài hạn • Dự phòng nhiễm trùng cơ hội • Các vấn đề chăm sóc sức khỏe lâu dài Chỉ định xét nghiệm tìm kháng thể HIV theo tiền sử truyền thống • Đàn ông có quan hệ tình dục cùng giới • Người có quan hệ tình dục với nhiều người • Hiện tại hoặc trước đây tiêm chích ma túy • Người được truyền chế phẩm máu giữa • những năm 1978 và 1985 • Người đã hoặc đang có bệnh lây qua đường tình dục • Người hành nghề mại dâm và người có quan hệ với họ • Phụ nữ mang thai và PN trong độ tuổi sinh đẻ • Trẻ em sinh ra từ mẹ nhiễm HIV • Bạn tình của người có nguy cơ nhiễm HIV • Người hiến máu, tinh trùng, cơ quan • Người tự cho mình là có nguy cơ hoặc yêu cầu thử test Chỉ định xét nghiệm tìm kháng thể HIV theo lâm sàng truyền thống • Bệnh lao • Bệnh giang mai • Zona tái phát • Có triệu chứng về thể chất mạn tính • Hạch to lan tỏa mạn tính • Ỉa chảy kéo dài hoặc gầy sút • Bệnh về não • Chứng giảm tiểu cầu • Bệnh zona không rõ lý do hoặc bệnh nấm âm đạo mạn tính/tái phát • Các bệnh cơ hội liên quan đến HIV Xét nghiệm tìm kháng thể HIV thường quy theo khuyến cáo của CDC • Sàng lọc tất cả bệnh nhân thông thường sau khi thông báo sẽ xét nghiệm HIV trừ khi họ không đồng ý (“opt-out” testing) • Không cần thiết phải ký cam kết đặc biệt • Những người có nguy cơ nhiễm HIV cao cần phải được sàng lọc tối thiểu mõi năm một lần • Tư vấn về phòng ngừa không nên được coi là một phần bắt buộc của chương trình thử HIV thường quy, nhưng rất nên làm đối với những người có nguy cơ cao Khuyến cáo của WHO về xét nghiệm tìm kháng thể HIV • Việc sàng lọc HIV cần được làm trên tinh thần tự nguyện, bí mật, được sự đồng ý • Khuyến cáo nên làm cho tất cả bệnh nhân đến khám ở những nước có dịch HIV • Ở những nước có tỷ lệ nhiễm HIV thấp hoặc khu trú, nên sàng lọc những BN khám thai, khám bệnh lao, và khám ở các phòng khám sức khỏe tình dục • Chính sách sàng lọc HIV cụ thể tùy thuộc vào mỗi đất nước • Tại Mỹ, xét nghiệm kháng thể HIV thực hiện theo phương pháp ELISA, là test có độ nhạy cao • Nếu kết quả âm tính, xét nghiệm được báo là âm tính • Nếu kết quả dương tính, kiểm tra lại bằng phương pháp Western blot (WB) để khẳng định • Nếu kết quả WB dương tính, xét nghiệm được báo là dương tính • Đôi khi kết quả WB không rõ ràng; có thể cần làm thêm test bổ sung Test chẩn đoán nhiễm HIV Chiến lược xét̉ nghiệm của Bộ Y tế Chiến lược xét nghiệm I: tại ngân hàng máu • Xét nghiệm dương tính bằng một trong các phương pháp: ELISA, SERODIA, test nhanh • Một test sàng lọc dương tính là đủ để loại bỏ túi máu để đảm bảo an toàn truyền máu Chiến lược xét nghiệm II: Sàng lọc thường quy ở vùng có tỷ lệ mắc cao • Hai xét nghiệm ELISA khác nhau • Kết quả dương tính nếu cả 2 test dương tính Chiến lược xét nghiệm III: Chẩn đoán HIV • Ba xét nghiệm ELISA khác nhau • Kết quả dương tính nếu cả 3 test dương tính Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, Bộ Y Tế, Việt Nam, tháng 8/ 2009. Nội dung chính • Tổng quan và dịch tễ học • Test chẩn đoán HIV • Đánh giá ban đầu bệnh nhân mới • Nguyên lý chung điều trị kháng virus • Các biến chứng của điều trị dài hạn • Dự phòng nhiễm trùng cơ hội • Các vấn đề chăm sóc sức khỏe lâu dài Tiền sử • Hành vi có nguy cơ • Kiến thức về nhiễm HIV • Phản ứng về cảm xúc • Hoàn cảnh gia đình/xã hội • Tình trạng việc làm/bảo hiểm • Vấn đề sức khỏe chung • Bệnh giang mai, các bệnh lây qua đường tình duc khác, bệnh lao, viêm gan Khám lâm sàng • Da niêm mạc: tăng tiết bã nhờn, vảy nến, EF, nấm móng, HSV, VZV, KS, hạch to lan tỏa • HEENT: viêm võng mạc CMV , CWS, nhiễm nấm, OHL, ANUG • Phổi: PCP • Tiêu hóa: các phủ tạng to • Tiết niệu-Sinh dục: viêm âm đạo, PID, HPV, loạn sản/carcinoma cổ tử cung và hậu môn • Thần kinh: tình trạng tâm thần, dấu hiệu thần kinh trung ương/ngoại vi Lao phổi Lao ngoài phổi Pneumocystis Pneumonia Nhiễm nấm Penicillium Viêm võng mạc Cytomegalovirus Xét nghiệm cơ bản tại Mỹ • Công thức máu, các thánh phần khác • BUN/creatinine, chức năng gan • glucose, mỡ máu • Đếm số lượng tế bào CD4 • Định lượng virus HIV • Định genotype HIV • RPR • Huyết thanh chẩn đoán viêm gan A, B, và C • HUyết thanh chẩn đoán toxoplasma • PPD (hoặc IFN-gamma test cho lao) • Phiến đồ âm đạo ở phụ nữ • Test Chlamydia và GC ở BN có nguy cơ • Test phết tế bào hậu môn ở BN có nguy cơ Số lượng tế bào CD4 • Chỉ điểm đại diện cho tiến triển của bệnh HIV • Giá trị bình thường > 350/mm3 Trung bình giảm 50-100 mỗi năm Dao động giữa các bệnh nhân • Các bệnh lý xen kẽ có thể ảnh hưởng đến giá trị • Thận trọng khi so sánh giá trị của các phòng xét nghiệm khác nhau • Ứng dụng lâm sàng chủ yếu là để xác định nhu cầu điều trị kháng virus và dự phòng các bệnh cơ hội Xét nghiệm định lượng virus • Định lượng virus RNA theo phương pháp PCR hoặc bDNA • Nồng độ tương quan với số lượng CD4 và tiến triển lâm sàng; càng thấp, càng tốt • Dao động bình thường 0.3 log (3 đến 5 lần) • Bệnh lý tái diễn và tiêm phòng có thể ảnh hưởng đến số lượng virus • Ứng dụng lâm sàng chủ yếu là để đánh giá hiệu quả điều trị kháng virus. Xét nghiệm cơ bản tại Việt Nam • Tất cả bệnh nhân: - Xét nghiệm kháng thể HIV (để khẳng định) - Công thức máu - Đếm số lượng tế bào CD4 (nếu có thể) - Nếu nghi ngờ Lao: XQ phổi, XN đờm tìm AFB, các xét nghiệm khác để chẩn đoán lao ngoài phổi • Nếu có thể: - ALT, AST, HBsAg, HBsAb, anti-HCV, RPR/VDRL - Creatinine, glucose, mỡ máu - Test thử thai, phiến đồ âm đạo (ở phụ nữ) Giang mai ở bệnh nhân HIV • Biểu hiện lâm sàng, tiến triển bệnh, kết quả huyết thanh học và đáp ứng điều trị không điển hình • Xét nghiệm RPR/VDRL có thể dương tính giả ở người tiêm chích ma túy • Chỉ định chọc dịch não tủy? CDC: Bằng chứng bệnh lý thần kinh Một số tác giả còn có thái độ mạnh bạo hơn • Điều trị gì là thích hợp? Khuyến cáo của CDC : như phác đồ thông thường • Theo dõi về lâm sàng và huyết thanh học Viêm gan virus ở bệnh nhân HIV • Viêm gan B rất thường gặp ở bệnh nhân HIV; Phần lớn nhiễm từ trước • Diễn biến lâm sàng có thể nhanh hơn • Nhiễm viêm gan B mạn tính có thể trầm trọng hơn khi bắt đầu điều trị thuốc kháng virus phối hợp hoặc ngừng điều trị 3TC, FTC hoặc TDF • Viêm gan C thường gặp ở người tiêm chích; phần lớn mạn tính • Tiến triển viêm gan C nhanh hơn ở bệnh nhân HIV • Điều trị viêm gan C mạn tính ở bệnh nhân HIV ít có hiệu quả • Viêm gan A thường gặp ở người đồng tính nam Đọc kết quả PPD ở bệnh nhân nhiễm HIV • PPD dương tính khi phản ứng tạo sẩn > 5mm • Không khuyến cáo sử dụng test chứng nữa • Tần suất không phản ứng cao ở các BN có số lượng tế bào CD4 < 200/mm3 • Điều trị lao tiềm tàng bằng Isoniazid được chỉ định cho BN nhiễm HIV có phản ứng PPD dương tính ở mọi lứa tuổi; không khuyến cáo trong trường hợp không phản ứng, bệnh nhân có nguy cơ cao • Ngừng INH nếu transaminases > 5 lần giá trị bình thường hoặc có biểu hiện lâm sàng của viêm gan • Tổng thời gian điều trị dự phòng là 9 tháng Nội dung chính • Tổng quan và dịch tễ học • Test chẩn đoán HIV • Đánh giá ban đầu bệnh nhân mới • Nguyên lý chung điều trị kháng virus • Các biến chứng của điều trị dài hạn • Dự phòng nhiễm trùng cơ hội • Các vấn đề chăm sóc sức khỏe lâu dài Thuốc kháng virus hiện có ở Việt Nam • Ức chế Nucleoside RT (NRTIs) * zidovudine (ZDV) * didanosine (ddI) * stavudine (d4T) * lamivudine (3TC) * abacavir (ABC) * tenofovir (TDF) [nucleotide] • Ức chế Non-nucleoside RT (NNRTIs) * nevirapine (NVP) * efavirenz (EFV) • Ức chế Protease (PIs) * lopinavir/ritonavir (LPV/rtv) DHHS khuyến cáo điều trị kháng virus cho BN mới nhiễm tại Mỹ NNRTI-based TDF/FTC/EFV PI-based TDF/FTC + ATV/r TDF/FTC + DRV/r (cách ngày) II-based TDF/FTC + RAL PN có thai ZDV/3TC + LPV/r (2 lần/ngày) Không nên dùng EFV trong 3 tháng đầu thai kỳ, hoặc PN chuẩn bị có thai hoặc không dùng các biện pháp tránh thai hiệu quả và đảm bảo. 3TC có thể dùng thay thế cho FTC và ngược lại. Phác đồ điều trị kháng virus đầu tay tại Việt Nam + 3TC AZT hoặc TDF NVP hoặc EFV + Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, Bộ Y Tế, Việt Nam. Điều chỉnh và bổ xung, tháng 11/2011. Không khuyến cáo dùng d4T nữa Điều trị kháng virus: Hướng dẫn chung • Điều trị phối hợp mạnh là cần thiết và có hiệu quả lâu dài với phần lớn bệnh nhân. • Lựa chọn điều trị khởi đầu bao gồm NRTI x 2 thêm NNRTI, tiếp theo PI, hoặc II • Chỉ định bắt đầu điều trị: * Chẩn đoán xác định AIDS * Số lượng tế bào CD4 < 500/mm3 * Mang thai * Bệnh thận do HIV * Đồng nhiễm HBV (khi có chỉ định điều trị) • Khoảng 3/4 bệnh nhân đáp ứng về virus học với điều trị lần đầu • Chỉ định cho liệu trình điều trị thay thế: * Số lượng virus tăng * Ngộ độc thuốc Bắt đầu điều trị kháng virus ở Việt Nam • Bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 < 350 cells/mm3 bất kể giai đoạn lâm sàng nào • Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng giai đoạn 3, 4 theo WHO, bất kể số lượng tế bào CD4 nào Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, Bộ Y Tế, Việt Nam. Điều chỉnh và bổ xung, tháng 11/2011. Nội dung chính • Tổng quan và dịch tễ học • Test chẩn đoán HIV • Đánh giá ban đầu bệnh nhân mới • Nguyên lý chung điều trị kháng virus • Các biến chứng của điều trị dài hạn • Dự phòng nhiễm trùng cơ hội • Các vấn đề chăm sóc sức khỏe lâu dài Chuyển hóa lipid tăng triglycerid tăng cholesterol, LDL, tỉ lệ cholesterol/HDL giảm HDL Chuyển hóa Glucose kháng insulin RL dung nạp glucose ĐTĐ Tích tụ mỡ tăng mỡ các cơ quan nội tạng bướu trâu u mỡ vú to ở đàn ông Teo mô mỡ mặt, tứ chi, mông Toan lactic/nhiễm toan Thiếu xương/Loãng xương Hoại tử vô mạch chỏm đùi Bệnh thần kinh ngoại vi Các biến chứng của điều trị dài hạn Teo tổ chức mỡ ở mặt Điều trị hội chứng loạn dưỡng mỡ Tiêu lớp mỡ dưới da Tích tụ mỡ trong phủ tạng Tăng mỡ máu Kháng insulin Chuyển điều trị PI  NNRTI d4T TDF hoặc ABC Các thuốc làm tăng nhạy cảm với insulin Tiêm tại chỗ (polylactic acid, calcium hydroxylapatite) Chế độ Ăn và tập luyện Chuyển điều trị PI  NNRTI hoặc ATV Statins/fibrates Các thuốc làm tăng nhạy cảm với insulin Chế độ ăn và tập luyện Chuyển điều trị PI  NNRTI Hormone tăng trưởng Phẫu thuật thẩm mỹ Tăng lactic không triệu chứng hoặc còn bù •Mạn tính •Ổn định theo thời gian •HCO3  20 mmol/L •Thường gặp •Yếu tố nguy cơ-NRTIs (d4T>ZDV) Toan lactic có triệu chứng hoặc mất bù/gan nhiễm mỡ •Tiến triển nhanh •Đe dọa tử vong •HCO3 <20 mmol/L •Hiếm gặp •Nguy cơ: phụ nữ, HCV/HBV, bệnh gan, có thai 1 5 3 Lactic (mmol/L) 4 2 6 Giới hạn bình thường Hội chứng tăng lactic máu Toan lactic máu và nhiễm toan • Toan Lactic máu thường gặp ở BN dùng NRTIs, nhưng không phải triệu chứng nhiễm toan • Liên quan đến gây độc ty lạp thể do tác động vào DNA polymerase-gamma • Biểu hiện lâm sàng thay đổi và không đặc hiệu • Điều trị: ngừng các thuốc NRTI ở bệnh nhân có triệu chứng với nồng độ lactate cao • Theo dõi lactate thường quy trên bệnh nhân không có triệu chứng có vẻ không tác dụng • Tuy nhiên, nếu có triệu chứng và lactate máu tăng, cần phải thay đổi phác đồ thuốc ức chế virus Bệnh thần kinh ngoại vi • Nguyên nhân do HIV trực tiếp hoặc ảnh hưởng của 1 số thuốc ức chế virus (ddI, d4T, ddC) • Biểu hiện gồm các triệu chứng RL cảm giác ở chi dưới • Chẩn đoán dựa trên lâm sàng sau khi loại trừ các nguyên nhân thường gặp khác gây bệnh lý thần kinh ngoại vi • Điều trị bao gồm ngừng thuốc gây ảnh hưởng và kiểm soát virus HIV • Nếu cần thiết, cho thuốc giảm đau và chống trầm cảm và/hoặc chống co giật khi có đau mạn tính Nội dung chính • Tổng quan và dịch tễ học • Test chẩn đoán HIV • Đánh giá ban đầu bệnh nhân mới • Nguyên lý chung điều trị kháng virus • Các biến chứng của điều trị dài hạn • Dự phòng nhiễm trùng cơ hội • Các vấn đề chăm sóc sức khỏe lâu dài Dự phòng nhiễm trùng cơ hội ở BN nhiễm HIV tại Mỹ Căn cứ vào số lượng tế bào CD4 Phông chữ đỏ thể hiện chỉ dự phòng bậc 2. * Bệnh nhân PPD dương tính ** Điều trị thay thế: dapsone/pyrimethamine Nhiễm > 200 200-50 < 50 Lao * Isoniazid Tương tự Tương tự PCP Không Cotrimoxazole Tương tự Toxo ** Không Cotrimoxazole (100) Tương tự MAC Không Không Azithromycin CMV Không Không (Ganciclovir) Nấm Không Fluconazole Tương tự HSV Không Acyclovir Tương tự Dự phòng bậc 1 cho 1 số nhiễm trùng cơ hội tại Việt Nam Bệnh/tác nhân Chỉ định ĐT Dự phòng bậc 1 Khi nào dừng? Pneumocystis jiroveci CD4 < 350 tb/mm3 * hoặc bệnh giai đoạn III, IV theo WHO Cotrimoxazole (viên 960 mg) một lần hàng ngày CD4 > 200 tb/mm3 hơn 6 tháng Toxoplasma gondii Giai đoạn IV theo WHO hoặc CD4 < 100 tb/mm3 Cotrimoxazole (viên 960 mg) một lần hàng ngày CD4 > 200 tb/mm3 hơn 6 tháng Mycobacterium tuberculosis Tất cả BN HIV+ không có bằng chứng Lao hoạt động INH 300 mg hàng ngày x 9 tháng Sau liệu trình điều trị * Số lượng CD4 200 cells/mm3 là ngưỡng dự phòng PJP; tuy nhiên tăng lên 350 cells/mm3 để phòng tránh ỉa chảy và sốt rét.