Parsonnet, Bernstein-Parsonnet và Euro-Score trong phẫu thuật van tim

PARSONNET, BERNSTEIN-PARSONNET VÀ EURO-SCORE TRONG PHẪU THUẬT VAN TIM TÓM TẮT Mục tiêu: Tiên lượng sống còn trước một đại phẫu như phẫu thuật tim là rất quan trọng. Chúng tôi nghiên cứu tính ứng dụng của 3 thang điểm Parsonnet, Bernstein- Parsonnet và Euro-score để tiên luợng tử vong sớm trên người Việt Nam trưởng thành phẫu thuật van tim và bắc cầu mạch vành. Đối tượng phương pháp: Hồi cứu. Đánh giá tiên lượng tử vong sớm cho tất cả các ca phẫu thuật van tim và bắc cầu mạch vành trong năm 2007 tại khoa Phẫu thuật tim hở-bệnh viện Chợ Rẫy bằng 3 thang điểm. Độ lặp lại được xác định qua Hosmer- Lemeshow test. Độ chính xác được xác định bằng diện tích dưới đường cong ROC. Kết quả: Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ tử vong sớm là 4,7%. Giá trị p khi đánh giá độ lặp lại của các thang điểm Parsonnet, Bernstein- Parsonnet và Euro-score lần lượt là 0,03; 0,10; 0,16. Diện tích dưới đường cong ROC của 3 thang điểm lần lượt là 0,63; 0,73; 0,85. Kết luận: Thang điểm Euro-score có độ lặp lại tốt và độ chính xác cao nhất trên cả 2 loại phẫu thuật van tim và bắc cầu mạch vành. ABSTRACT COMPARISON OF THREE SCORES PREDICTING EARLY DEATH PARSONNET, BERNSTEIN- PARSONNET, EURO-SCORE IN VALVE SURGERY AND AORTIC CORONARY BYPASS Phan Quoc Huy, Dang Van Phuoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 72 - 78 Background-Objective: Survival prognosis in such great operation as cardiac surgery is very important problem. We study the applicability of three scores Parsonnet, Bernstein- Parsonnet and Euro-score to predict early death in Vietnamese adults who underwent valve surgery and aortic coronary bypass. Method: Retrospective. Predict early death for all of valve surgery and aortic coronary bypass in 2007 done at Open Heart Surgery Department-Cho Ray Hospital. Use Hosmer-Lemeshow to assess calibration. Use area under curve ROC to assess discrimination. Results: Our research has early death rate 4.7%. P-value in calibration assessment of three scores Parsonnet, Bernstein- Parsonnet and Euro-score are 0.03; 0.10; 0.16, respectively. Area under curve ROC (AUC) of three scores are 0.63; 0.73; 0.85, respectively. Conclusion: Euro-score has the best calibration and discrimination in both types of surgery, valve surgery and aortic coronary bypass. ĐẶT VẤN ĐỀ Vấn đề tiên lượng sống còn trước một cuộc phẫu thuật mang ý nghĩa rất quan trọng đối với bệnh nhân, thân nhân và các thầy thuốc liên quan(3). Đặc biệt trong phẫu thuật tim hở, một đại phẫu dùng đến máy tim phổi nhân tạo, thì vấn đề này càng quan trọng hơn(9). Hiện tại đã có hơn 15 thang điểm tiên lượng tử vong trong phẫu thuật tim(9). Song vấn đề này còn khá mới tại Tp Hồ Chí Minh và chưa có nghiên cứu nào đánh giá tính ứng dụng của các thang điểm. Đó là lý do thúc đẩy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này. Mục tiêu nghiên cứu Xác định độ lặp lại của các thang điểm Xác định và so sánh độ chính xác của 3 thang điểm PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân đã phẫu thuật tại khoa phẫu thuật Tim bệnh viện Chợ Rẫy thỏa các tiêu chuẩn sau: Tuổi từ 18 trở lên Thời gian phẫu thuật từ tháng 01/2007 đến tháng 12/2007 Có phẫu thuật van tim, hoặc thay van, hoặc sửa van, bao gồm van 2 lá, van 3 lá và van động mạch chủ Có phẫu thuật bắc cầu chủ vành Có phẫu thuật van tim hoặc phẫu thuật bắc cầu kết hợp với phẫu thuật khác như vá thông liên nhĩ, thông liên thất, cắt khâu ống động mạch, thay đoạn phình động mạch chủ… Phẫu thuật van tim kết hợp với phẫu thuật bắc cầu chủ vành Tất cả các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn vào được đánh giá tiên lượng tử vong sớm bằng 3 thang điểm. Tử vong sớm được định nghĩa là tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật. Sau đây là 3 thang điểm dùng trong nghiên cứu, thang điểm Parsonnet và EURO- Score có phần mềm máy tính để tính toán tử vong dự đoán(2,15,18). Xử lý kết quả Thông tin được lưu trữ và xử lý bằng các phần mềm SPSS 15.0, Stata 8.0 và MedCalc 5.0. Chúng tôi đánh giá tính ứng dụng của mỗi thang điểm dựa trên độ lặp lại và độ chính xác(11). Độ lặp lại được xác định bằng test Hosmer-Lemeshow goodness of fit(10), để xác định tương quan giữa giá trị tử vong dự đoán bằng thang điểm và giá trị thực tế quan sát được, xét trên từng phân nhóm nguy cơ theo từng phân vị 10 bằng Stata 8.0. Thang điểm Parsonnet Thang điểm EURO-Score Thang điểm Bernstein-Parsonnet Giả thuyết không là thang điểm phù hợp, có nghĩa là không có sự khác biệt giữa giá trị dự đoán và thực tế. Giá trị p <0,05 sẽ bác bỏ giả thuyết không, có nghĩa là có sự khác biệt giữa giá trị dự đoán và điều chứng tỏ thang điểm không có giá trị dự đoán. Thang điểm có độ lặp lại tốt được mong đợi có p>0,05. Độ chính xác được xác định bằng đường cong ROC (Relative Operating Characteristic) là đường cong tương quan giữa dương tính thật và âm tính thật(6). Diện tích dưới đường cong thay đổi từ 0 đến 1. Một thang điểm có diện tích dưới đường cong 0,5 không có giá trị dự đoán. Diện tích càng gần 1 thang điểm càng có độ chính xác cao. Diện tích 0,5-0,7 được cho là có giá trị dự đoán kém và từ 0,7-0,9 là tốt(4). Chúng tôi sử dụng phần mềm MedCalc 5.0 để so sánh các diện tích dưới đường cong với nhau theo phương pháp mà Hanley và McNeil đã mô tả(7). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng cộng 384 bệnh nhân phẫu thuật đã được đánh giá trong nghiên cứu. Bảng 1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu Số bệnh nhân (tỷ lệ %) Nữ 205 (53,4) Tuổi 48,6 ± 16,1 PT van 253 (65,9) PT bắc cầu mạch vành 121 (31,5) Kết hợp 10 (2,6) Tử vong sớm 18 (4,7) * PT: phẫu thuật Bảng 2. Test Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit của các thang điểm Giá trị p Chung Nhóm van Nhóm vành Parsonnet 0,003 0,29 0,18 Bernstein- Parsonnet 0,10 0,00 0,08 Euro-Score 0,16 0,81 0,45 Bảng 3. Diện tích dưới đường cong của các thang điểm AUC* Khoảng tin cậy 95% Parsonnet 0,63 0,58-0,68 Bernstein- Parsonnet 0,73 0,68-0,77 Euro-Score 0,85 0,81-0,88 * AUC: (Area Under Curve): diện tích dưới đường cong ROC Bảng 4. So sánh diện tích dưới đường cong của các thang điểm Khác biệt Giá trị p Bernstein-Parsonnet > Parsonnet 0,098 0,14 EURO-Score > Parsonnet 0,220 0,000 EURO-Score > Bernstein- Parsonnet 0,122 0,035 Bảng 5. Giá trị diện tích dưới đường cong ROC theo loại phẫu thuật Diện tích Nhóm van Nhóm vành Parsonnet 0,55 0,73 Bernstein-Parsonnet 0,95 0,74 Euro-Score 0,86 0,83 BÀN LUẬN Thang điểm Parsonnet là thang điểm ra đời rất sớm (1989), chỉ sau hệ thống phân tầng nguy cơ phẫu thuật tim theo hội Tim Montreal (1983). Tuy nhiên, hệ thống phân tầng Montreal chỉ là bước đầu, xây dựng trên 500 bệnh nhân và chỉ có 3 tầng nguy cơ(17). Thang điểm Parsonnet ra đời sau, xây dựng trên cơ sở dữ liệu lớn (3.500 bệnh nhân), các yếu tố nguy cơ bước đầu có định nghĩa rõ ràng và tử vong của phẫu thuật được dự đoán bằng con số phần trăm cụ thể(18). Cơ sở dữ liệu gồm những ca phẫu thuật tim ở người trưởng thành (≥18 tuổi), hầu hết là phẫu thuật van tim, bắc cầu mạch vành hoặc kết hợp. Đó là lý do tại sao trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ chọn bệnh nhân từ 18 tuổi, có phẫu thuật van tim, bắc cầu mạch vành hoặc kết hợp. Thang điểm Parsonnet đã được sử dụng để so sánh với các thang điểm khác(5, 8, 13) hay làm nền tảng để đưa ra những thang điểm khác (thang điểm French(4)). Do đó, mặc dù thang điểm đã ra đời khá lâu, chúng tôi vẫn chọn vào nghiên cứu. Bảng điểm Parsonnet, như trình bày ở trên, bao gồm 16 nhóm yếu tố nguy cơ nhỏ, trong đó các yếu tố nguy cơ: giới nữ, tuổi ≥ 70, đái tháo đường, tăng huyết áp, phân suất tống máu thất trái… có định nghĩa rõ ràng. Tuy nhiên, 2 nhóm yếu tố nguy cơ cuối cùng là tình trạng nặng nề (catastrophic states) và hoàn cảnh hiếm gặp (rare circumstances), được đánh giá mức độ nặng từ 0-5, thì hoàn toàn không có định nghĩa, chỉ dựa trên quyết định của phẫu thuật viên. Trong bài báo nguồn, tác giả cũng không đề cập rõ ràng vấn đề này. Đây là điểm yếu của thang điểm Parsonnet, mà các tác giả khác gọi là tính chủ quan của người đánh giá. Tuy hai yếu tố nguy cơ này làm tăng con số tử vong dự đoán lên nhiều nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi, 2 yếu tố này rất ít gặp. Tử vong trong nghiên cứu của Parsonnet là tử vong sớm, tức là tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật, cũng được áp dụng làm định nghĩa kết cục cho nghiên cứu của chúng tôi. Tiêu chí này có ưu điểm là dễ đánh giá, ít sai lệch và có thể lấy từ nhiều nguồn thông tin. Điều này đặc biệt quan trọng trong các nghiên cứu hồi cứu như của chúng tôi. Mặc dù tiêu chí này không phản ánh chi phí điều trị, thời gian nằm viện hay chất lượng điều trị nói chung nhưng đây là vấn đề quan trọng nhất và cũng là vấn đề được nghiên cứu rộng rãi nhất(9). Tiêu chí bệnh mắc phải có tương quan với chi phí điều trị, thời gian nằm viện và chất lượng điều trị nhưng rất khó khăn trong việc đánh giá, do phổ bệnh mắc phải sau phẫu thuật tim hở là rất rộng và chưa thể thống nhất định nghĩa của các bệnh mắc phải(9). Cho nên, chúng tôi chọn tiêu chí tử vong là kết cục của nghiên cứu. Để khắc phục các yếu điểm của thang điểm Parsonnet, thang điểm Bernstein- Parsonnet với cơ sở dữ liệu rất lớn (10.703 bệnh nhân) là hiệu chỉnh mới nhất của thang điểm Parsonnet(2). Một số yếu tố nguy cơ đã được lược bỏ và định nghĩa các yếu tố nguy cơ rõ ràng hơn. Để đáp ứng mục tiêu đơn giản, nhanh chóng cung cấp thông tin tại giường bệnh, thang điểm Bernstein-Parsonnet đã được thiết kế thành một tấm thiệp nhỏ 2 mặt, bao gồm các yếu tố nguy cơ, điểm số và biểu đồ ước đoán tử vong phẫu thuật dựa trên tổng điểm số. Năm 2006 đã có một nghiên cứu cho rằng thang điểm Bernstein-Parsonnet có giá trị tốt hơn thang điểm EURO- Score(1). Về thang điểm EURO-Score cũng được xây dựng trên cơ sở dữ liệu rất lớn (13.302 bệnh nhân). Điểm đặc biệt của nghiên cứu là đa trung tâm, đa quốc gia và định nghĩa tất cả các yếu tố nguy cơ rất rõ ràng(15). Thang điểm EURO-Score đang được nghiên cứu rất rộng rãi và những kết quả cho thấy có giá trị dự đoán tốt(4,5,12,13,20). Thang điểm EURO-Score, do đó, cũng được chúng tôi đưa vào nghiên cứu. Như đã trình bày, mỗi thang điểm cần được xem xét độ lặp lại và độ chính xác. Độ chính xác được xác định chủ yếu bằng diện tích dưới đường cong ROC. Diện tích này từ 50-70% thì thang điểm có ít giá trị để dự đoán. Những thang điểm có diện tích dưới đường cong ROC từ 70% trở lên được xem là có giá trị dự đoán tốt. Diện tích càng gần 1 thì thang điểm càng có giá trị. Theo bảng 2, khi thực hiện Hosmer-Lemeshow test, giá trị p của thang điểm Parsonnet, Bernstein-Parsonnet và EURO-Score lần lượt là 0,003; 0,10; 0,16. Vì giả thuyết Ho của test này là không có sự khác biệt giữa giá trị dự đoán và giá trị quan sát được nên giá trị p>0,05 giúp chấp nhận giả thuyết Ho, có nghĩa là thang điểm có giá trị dự đoán. Áp dụng điều này, trong các thang điểm có thể thấy thang Parsonnet có độ lặp lại kém, trong khi 2 thang điểm Bernstein-Parsonnet và EURO-Score đều có độ lặp lại tốt. Điều này bộc lộ điểm yếu của thang điểm Parsonnet là mang tính chủ quan của người đánh giá. Xét về độ chính xác, giá trị diện tích dưới đường cong ROC ứng với thang điểm Parsonnet, Bernstein-Parsonnet, EURO-Score lần lượt là 0,63; 0,73; và 0,85 (bảng 3). Sự khác biệt giữa 2 giá trị AUC của thang điểm Parsonnet và Bernstein-Parsonnet là không có ý nghĩa thống kê (p=0,14 theo bảng 4). Như vậy, tuy thang điểm Bernstein- Parsonnet đã hiệu chỉnh thang điểm Parsonnet nên có độ lặp lại tốt hơn nhưng độ chính xác không tốt hơn thang điểm Parsonnet. Riêng thang điểm EURO-Score có giá trị AUC cao hơn 2 thang điểm còn lại có ý nghĩa thống kê với p<0,05 theo bảng 4. Từ những so sánh này, có thể kết luận thang điểm EURO-Score có giá trị dự đoán tử vong sớm tốt nhất. Bảng 6 so sánh kết quả của chúng tôi với những tác giả khác. Bảng 6. So sánh diện tích dưới đường cong ROC của các thang điểm Năm Parsonnet Bernstein- Parsonnet EURO- Score Chúng tôi 2007 0,63 0,73 0,85 Zheng Z(20) 2006 0,711 0,813 Berman(1) 2006 0,83 0,73 Karabulut(12) 2003 0,824 Kawachi(13) 2001 0,72 0,82 Geissler(5) 2000 0,755 0,786 Nashef(15) 1999 0,787 Gabrielle(4) 1996 0,64 Tất cả các nghiên cứu trên đều có cùng tiêu chí là đánh giá tử vong sớm, nghĩa là 30 ngày sau phẫu thuật tim. Nói về thang điểm Parsonnet, nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Gabrielle, tác giả người Pháp. Tuy nhiên, các tác giả khác đều công bố kết quả cao hơn, và theo các tác giả này, thang điểm Parsonnet có giá trị dự đoán tử vong sớm. Về thang điểm Bernstein-Parsonnet,đây là thang điểm mới được xây dựng, còn ít được chú ý. Kết quả của chúng tôi cho thấy thang điểm này có giá trị tốt để dự đoán tử vong trước phẫu thuật. Điểm đặc biệt của thang điểm này là tính đơn giản, dễ dàng thực hiện ở bất cứ nơi nào. Trong khi phần nhiều các thang điểm muốn ứng dụng được đều cần có một chương trình máy tính, chẳng hạn như thang điểm Parsonnet và EURO-Score thì thang điểm Bernstein-Parsonnet, với thiết kế nhỏ gọn, có thể bỏ túi được, giúp chúng ta ước đoán nhanh chóng, dễ dàng tỷ lệ tử vong ngay tại giường bệnh với độ chính xác đáng tin cậy. Cũng cần nói thêm, kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi còn thấp hơn của tác giả Berman là 0,83. Có lẽ, trong tương lai sẽ có nhiều nghiên cứu về thang điểm này. Về thang điểm Euro-score, bảng 6 cho thấy thang điểm này có giá trị dự đoán cao nhất, và điều này được chứng minh qua nhiều nghiên cứu. Tác giả Kawachi nghiên cứu trên người châu Á và tác giả Geissler trên người châu Âu so sánh trực tiếp 2 thang điểm Parsonnet và EURO-Score đều công bố EURO-Score có giá trị hơn. Các tác giả khác ứng dụng thang điểm EURO-Score cho trung tâm phẫu thuật tim của mình đều cho giá trị dự đoán tử vong sớm cao. Giá trị diện tích dưới đường cong ROC qua các nghiên cứu trên dao động trong khoảng hẹp (0,78-0,82), ngoại trừ nghiên cứu của Berman. Một số nghiên cứu khác của EURO-Score xin trình bày trong bảng 7 Bảng 7. Giá trị diện tích dưới đường cong ROC trong một số nghiên cứu về EURO- Score Tác giả Nashef(14) Nilsson(16) Roques(19) (các nước tham gia nghiên cứu EURO- Score) Nước Bắc Mỹ Thụy Điển Đức Pháp Ý Anh Phần Lan Tây Ban Nha Diện tích 0,77 0,84 0,83 0,85 0,88 0,760,85 0,78 Như vậy, EURO-Score là thang điểm có giá trị dự đoán tử vong sớm cao qua nhiều nghiên cứu trên nhiều dân số khác nhau (bảng 6, 7). Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự. Độ chính xác là cao nhất cho thang điểm EURO-Score (0,85 theo bảng 3, 4). Nếu xét riêng từng loại phẫu thuật, trong phẫu thuật van tim, thang điểm Parsonnet có thể dùng để dự đoán tử vong (giá trị p= 0,29, bảng 2) nhưng giá trị dự đoán không cao với diện tích dưới đường cong ROC là 0,55 (bảng 5). Trong nhóm phẫu thuật bắc cầu mạch vành thì thang điểm Parsonnet có giá trị dự đoán tốt với giá trị p= 0,18 (bảng 2) và diện tích dưới đường cong ROC là 0,73 (bảng 3). Trong nhóm phẫu thuật van tim,thang điểm Bernstein-Parsonnet có độ lặp lại kém (giá trị p = 0,00, bảng 2) nhưng diện tích dưới đường cong ROC lại rất cao 0,95 (bảng 5) cho thấy thang điểm này vẫn có giá trị dự đoán và có thể ứng dụng được nếu nâng cao độ lặp lại bằng cách điều chỉnh một số yếu tố nguy cơ thích hợp. Trong nhóm phẫu thuật bắc cầu mạch vành, thang điểm Bernstein-Parsonnet có giá trị dự đoán tốt với p = 0,08 (bảng 2) và diện tích dưới đường cong ROC 0,74 (bảng 5). Hai thang điểm Parsonnet và Bernstein-Parsonnet đều có giá trị dự đoán kém trên nhóm phẫu thuật van và tốt trên nhóm phẫu thuật vành là do ngay từ đầu, các thang điểm này đã được xây dựng trên cơ sở dữ liệu gồm chủ yếu là phẫu thuật vành - đây là nhóm bệnh phổ biến ở Âu, Mỹ. Khác với 2 thang điểm trên, thang điểm EURO-Score có giá trị dự đoán tốt với cả 2 loại phẫu thuật. Giá trị p luôn lớn hơn 0,05 (theo bảng 2) và diện tích dưới đường cong ROC luôn cao, dao động trong khoảng hẹp (0,83-0,86, theo bảng 5). Điều này cho thấy thang điểm EURO-Score có tính ứng dụng tốt nhất. KẾT LUẬN Đây là một trong những nghiên cứu tiên phong tại Việt Nam, bước đầu ứng dụng các thang điểm tiên lượng trong phẫu thuật tim nói chung và sự ứng dụng các thang điểm tiên lượng tử vong sớm nói riêng. Nghiên cứu chúng tôi cho thấy các thang điểm trên có thể ứng dụng được trên người Việt Nam phẫu thuật van tim và bắc cầu mạch vành. Tuy nhiên, với mục tiêu so sánh tính ứng dụng của 3 thang điểm Parsonnet, Bernstein-Parsonnet và EURO-Score để dự đoán tỷ lệ tử vong sớm, chúng tôi kết luận thang điểm EURO-Score có độ lặp lại và độ chính xác cao nhất. Thang điểm này có giá trị dự đoán tốt trên cả hai nhóm phẫu thuật van tim và bắc cầu mạch vành. Chúng tôi kiến nghị ứng dụng thang điểm EURO-SCORE để tiên lượng tử vong sớm cho bệnh nhân Việt Nam được phẫu thuật van tim và bắc cầu mạch vành. Bước đầu là để thông tin chính xác cho bệnh nhân và gia đình, về sau chúng tôi hy vọng có thể ứng dụng thang điểm để so sánh chất lượng điều trị giữa các phẫu thuật viên, giữa các trung tâm phẫu thuật tim. Về tương lai, chúng tôi mong sẽ có những nghiên cứu tiền cứu, có thể kiểm soát chặt chẽ các yếu tố nguy cơ, với qui mô lớn và mở rộng cho nhiều loại phẫu thuật tim khác. Các nghiên cứu này sẽ giúp đưa ra những điều chỉnh thích hợp nhất cho bệnh nhân Việt Nam.