Trực tràng được mở dọc theo mặt trước. Mạc treo trực tràng được phẫu tích bằng
cách mở dọc theo mặt sau của cân tạng, phẫu tích được theo các phân nhánh của
động mạch trực tràng trên cho đến các nhánh nhỏ nhất có thể nhìn thấy được.
Phân bố hạch trong mỡ của mạc treo trực tràng được phân chia thành các vùng bên
phải, trái hay phía sau. Vị trí hạch còn được xác định theo 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3
dưới trực tràng, hoặc trên hay dưới nếp phúc mạc. Cách tìm kiếm và xác định hạch
được thực hiện theo một bảng kiểm đã soạn trước. Sau khi nhận diện, các hạch được
thống kê và gửi đi thực hiện giải phẫu bệnh lí để xác định.
14 trang |
Chia sẻ: maiphuongdc | Lượt xem: 2400 | Lượt tải: 1
Bạn đang xem nội dung tài liệu Phân bố và vị trí hạch trong mạc treo trực tràng, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
PHÂN BỐ VÀ VỊ TRÍ HẠCH TRONG MẠC TREO TRỰC TRÀNG
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật toàn bộ mạc treo trực tràng để điều trị ung thư trực tràng
thấp là phương pháp phẫu thuật có kết quả tương đối tốt và tỉ lệ tái phát tại chỗ
thấp. Mặc dù có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật này, nhưng chưa có nhiều nghiên
cứu về sự phân bố và vị trí của hạch trong mạc treo trực tràng. Mục đích nghiên
cứu này nhằm xác định sự phân bố, vị trí, kích thước hạch trong mạc treo trực
tràng.
Phương pháp nghiên cứu: Mẫu bệnh phẩm trực tràng và hậu môn của 20 bệnh
nhân ung thư trực tràng sau phẫu thuật Miles được phẫu tích tỉ mỉ. Sự phân bố, vị
trí, kích thước và số hạch di căn từ ung thư trực tràng (xác định qua kết quả giải
phẫu bệnh lý) được ghi nhận và đưa vào nghiên cứu.
Kết quả: Tổng số hạch phẫu tích được là 149 (trung bình 15 hạch cho một mẫu
bệnh phẩm). Phần lớn hạch có kích thước <5mm (chiếm 77,9% tổng số bệnh
phẩm). 45,6 % bệnh phẩm có phân bố hạch tại phân vùng phía bên trái của mạc
treo trực tràng, phần lớn hạch phân bố ở 2/3 trên của mạc treo trực tràng.
Kết luận: Kích thước hạch trong mạc treo trực tràng của các bệnh phẩm phẫu tích
được phần lớn là nhỏ. Có ít hạch phân bố ở 1/3 dưới trực tràng. Kết quả này cho
thấy việc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trong phẫu thuật Miles là thích hợp cho
các trường hợp ung thư trực tràng thấp.
ABSTRACT
DISTRIBUTION OF LYMPH NODES IN MESORECTUM OF PATIENTS
HAVING MILES OPERATION DUE TO LOW RECTAL CANCER
Nguyen Trung Tin * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 -
2009: 59 – 64
Background: Total mesorectal excision is an alternative surgical approach for
resectable rectal cancer and is associated with favorable results and a low rate of
local recurrence. Despite the popularity of this technique, few data exist regarding
the location and distribution of lymph nodes within the rectal mesentery. The
purpose of this study was to define the distribution, size, and location of lymph
nodes within the mesorectum.
Methods: Twenty specimens of rectum and anus with the tumor of the patients
having Miles operation were studied. After appropriate dissection, the distribution,
size, and location of lymph nodes within the rectal mesentery were documented.
Results: A total of 149 lymph nodes were identified (approximately 15 per
patient). The majority (77.9 percent) of lymph nodes were smaller than 5 mm in
diameter. 45.6 percent of the nodes within the rectal mesentery were located in the
left mesentery, and most were located in the upper two-thirds of the posterior
rectal mesentery.
Conclusions: The majority of perirectal lymph nodes are small. There are few
lymph nodes within the mesentery of the lower third of the rectum. It is possible
that removal of these nodes is responsible for the superior oncologic results for
treatment of low rectal cancer.
MỞ ĐẦU
Hiện nay, phẫu thuật lấy toàn bộ mạc treo trực tràng là phương pháp được lựa chọn
để điều trị ung thư trực tràng nhất là thương tổn ở vùng thấp của trực tràng(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source
not found.,Error! Reference source not found.). Kỹ thuật này nhằm mục đích lấy toàn bộ các hạch
bạch huyết chính trong mạc treo trực tràng. Di căn hạch bạch huyết là yếu tố quan
trọng trong tiên lượng ở những bệnh nhân ung thư đại trực tràng(Error! Reference source not
found.). Xác suất phát hiện di căn hạch càng tăng khi số hạch phẫu tích được càng
tăng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Số lượng hạch khi phẫu tích
mà không dùng các dung dịch làm sạch thay đổi theo nghiên cứu từ 6,2 đến 36
hạch(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, tại Việt Nam vẫn chưa có
nhiều nghiên cứu về phẫu tích hạch trong mạc treo trực tràng. Nghiên cứu này nhằm
mục đích xác định số lượng, phân bố và vị trí hạch trong mạc treo trực tràng. Việc xác
định hạch được thực hiện qua phẫu tích tỉ mỉ các mẫu bệnh phẫu của bệnh nhân ung
thư trực tràng ở vùng thấp, sau phẫu thuật Miles.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu bao gồm 20 bệnh phẩm (gồm một phần đại tràng chậu hông, toàn bộ trực
tràng, mạc treo trực tràng, hậu môn) được phẫu tích một cách có hệ thống để xác định
số lượng, phân bố và vị trí hạch trong mạc treo trực tràng. Các mẫu bệnh phẩm là của
những bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật Miles do ung thư ở phần thấp của trực
tràng.
Mẫu bệnh phẩm sau khi kết thúc phẫu thuật được rửa sạch phân và máu, không
ngâm formol. Bờ trên của trực tràng được xác định là nơi mà dải dọc của đại tràng
chậu hông không còn nhìn thấy rõ, giới hạn dưới của trực tràng là chỗ bám của cơ
nâng vào trực tràng và ống hậu môn.
Trực tràng được mở dọc theo mặt trước. Mạc treo trực tràng được phẫu tích bằng
cách mở dọc theo mặt sau của cân tạng, phẫu tích được theo các phân nhánh của
động mạch trực tràng trên cho đến các nhánh nhỏ nhất có thể nhìn thấy được.
Phân bố hạch trong mỡ của mạc treo trực tràng được phân chia thành các vùng bên
phải, trái hay phía sau. Vị trí hạch còn được xác định theo 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3
dưới trực tràng, hoặc trên hay dưới nếp phúc mạc. Cách tìm kiếm và xác định hạch
được thực hiện theo một bảng kiểm đã soạn trước. Sau khi nhận diện, các hạch được
thống kê và gửi đi thực hiện giải phẫu bệnh lí để xác định.
KẾT QUẢ
Có 20 bệnh nhân được phẫu thuật cắt toàn bộ trực tràng, mạc treo trực tràng, và ống
hậu môn. Trong số đó có 9 nam (45%) và 11 nữ (55%). Tuổi trung bình là 58,9 tuổi
(44-76 tuổi).
Số hạch phẫu tích được trong mạc treo trực tràng là 149 hạch. Trong tổng số 166 mẫu
mô được cho là hạch khi phẫu tích từ mạc treo trực tràng, sau khi xác định qua kết
quả giải phẫu bệnh có 149 mẫu mô được xác định chính xác là hạch. Tỉ lệ chính xác
khi phẫu tích hạch là 89,8%.
Như vậy, với kết quả giải phẫu bệnh số hạch trung bình trên một mẫu mô mạc treo
trực tràng là 7,5 hạch (1-20 hạch).
Số hạch trong mạc treo trực tràng nằm trên nếp phúc mạc là 61 hạch (40,9%), và nằm
dưới nếp phúc mạc là 88 hạch (59,1%).
Bảng 1. Phân bố theo kích thước hạch
Kích thước Số hạch Phần trăm
1-2mm 63 42,3
3-4mm 53 35,6
5-6mm 19 12,8
7-10mm 8 5,4
> 10mm 6 4,0
Tổng cộng 149 100
Bảng 1 trình bày phân bố hạch trong mạc treo trực tràng của 20 mẫu bệnh phẩm của
bệnh nhân sau phẫu thuật Miles. Tổng số hạch phẫu tích được tổng cộng là 149 hạch.
Kích thước hạch trung bình là 3,54mm (1-20mm). Phần lớn hạch (77,90%) có kích
thước từ 1-4mm. 42,3% hạch có kích thước đường kính từ 1-2mm, 35,6% hạch có
kích thước từ 3-4mm, 12,8% hạch có kích thước từ 5-6mm, 5,4% hạch có kích thước
từ 7-10mm và 4% hạch có kích thước >10mm.
Bảng 2. Phân bố hạch phân vùng theo chu vi trực tràng
Phân
vùng
Số
hạch
Phần trăm
Phải 33 22,1
Trái 68 45,6
Trước 0 0,0
Sau 48 32,2
Tổng cộng 149 100
Phân vùng mạc treo trực tràng theo chu vi như bên phải, bên trái, phía sau hay trước
của trực tràng tôi nhận thấy: số hạch phẫu tích được ở phía sau trực tràng là 48 hạch
(32,2%), số hạch phẫu tích được ở phía bên trái của trực tràng là 68 hạch (45,6%), và
số hạch phẫu tích được ở bên phải trực tràng là 33 hạch (22,1%). Trong nghiên cứu
này tôi không tìm thấy hạch ở phân vùng phía trước của mạc treo trực tràng (Bảng 2).
Hình 2. Phân bố hạch theo chu vi của
trực tràng
Bảng 3. Phân bố hạch phân vùng theo chiều dọc của trực tràng
Phân vùng Số hạch Phần trăm
1/3 trên 51 34,2
1/3 giữa 68 45,6
1/3 dưới 30 20,2
Tổng cộng 149 100
Trong phân vùng 1/3 dưới trực tràng tổng số hạch phẫu tích được là 34,2%, phân
vùng 1/3 giữa số hạch phẫu tích được chiếm 45,6%, và 1/3 dưới số hạch phẫu tích
được chiếm tỉ lệ là 20,2%. Trong nghiên cứu này số hạch ở 1/3 dưới chiếm tỷ lệ thấp
nhất (Bảng 3).
Hình 2. Phân bố hạch theo chiều dọc của
trực tràng
BÀN LUẬN
Từ kết quả phẫu tích hạch trong mạc treo trực tràng của 20 mẫu bệnh phẩm tôi rút ra
được một số nhận xét như sau:
Số hạch trung bình từ các mẫu mô của mạc treo trực tràng phẫu tích được là 15
hạch. Kết quả này chúng tôi nhận thấy cũng tương đương như kết quả phẫu tích
hạch trong các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.). Trong các nghiên cứu này số hạch các tác giả tìm
thấy trong mạc treo trực tràng thay đổi từ 6,2 đến 36 hạch.
Trong nghiên cứu “Kết quả sớm của kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua nội
soi ổ bụng trong phẫu thuật ung thư trực tràng”, Lâm Việt Trung nhận thấy số hạch
nạo vét được trong mạc treo trực tràng trung bình là 7,5 5,3 hạch (0-27 hạch) số
hạch có di căn trung bình là 1,6 hạch 2,4 hạch (0-11 hạch)(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.).
Phẫu tích hạch trên xác người chết do các nguyên nhân khác nhau, không có thương
tổn viêm hay ung thư trực tràng, Topor nhận thấy tổng số hạch xác định được là 173
số hạch trung bình là 19,6 hạch(Error! Reference source not found.). Hạch có kích thước từ 2-
3mm chiếm đa số (72%), hạch từ 0,5-2mm chiếm 11%, hạch từ 4-5mm chiếm 14%,
và 3% số hạch có kích thước 6-7mm.
Số lượng hạch trong một mẫu bệnh phẩm tác giả có được tương đối cao. Để không
bỏ sót hạch hay nhận định lầm hạch với mô mỡ trong mạc treo trực tràng, tác giả
sử dụng dung dịch làm sạch mỡ. Dung dịch này gồm ethanol, ethyl ether, acetic
acid, và formalin. Mạc treo trực tràng sau khi được phẫu tích khỏi trực tràng được
ngâm trong dung dịch làm tan mỡ từ 6-24 giờ.
Topor nhận thấy phần lớn hạch trong phân vùng sau của mạc treo trực tràng. Rất ít
hạch trong phân vùng trước của trực tràng và mạc treo trực tràng ở 1/3 dưới.
Nhận xét này cũng tương tự như kết quả trong nghiên cứu của tôi, tôi không tìm thấy
hạch ở trong phân vùng phía trước của trực tràng kể cả trong phần mạc treo phía dưới
nếp phúc mạc.
Hạch di căn là một trong những yếu tố quan trọng nhất tiên lượng sống còn ở những
bệnh nhân ung thư trực tràng. Số lượng hạch và vị trí hạch di căn cũng liên quan đến
tỉ lệ còn sống chung của bệnh nhân.
Số lượng hạch tìm thấy trong các mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật khi phẫu tích bằng
tay và số hạch tìm thấy trong mạc treo trực tràng sau khi sử dụng dung dịch làm sạch
mỡ thay đổi rất lớn (6,2 hạch so với 73,7 hạch). Có nhiều lí do để giải thích cho sự
khác biệt khá lớn này. Số lượng hạch trong một người hằng định trong suốt cuộc đời,
tuy mô hạch có thể bị phân mảnh khi bào thai phát triển và cũng phụ thuộc vào quá
trình teo và thoái hóa của hạch(Error! Reference source not found.).
Khi trực tràng có u, hạch lân cận có thể gia tăng kích thước do ung thư di căn, do tăng
sản hay do nhiễm trùng, vì vậy khi phẫu tích chúng ta dễ phát hiện hơn. Ở những
bệnh nhân đã được xạ trị trước đó khả năng phát hiện được hạch rất thấp. Các yếu tố
quan trọng nhất giúp xác định chính xác hạch trong mạc treo trực tràng cũng phụ
thuộc vào kỹ thuật phẫu tích và phương pháp mà các nhà bệnh học áp dụng để xác
định chẩn đoán(Error! Reference source not found.). Cũng chính vì lí do dễ phát hiện hơn, tôi
quyết định thực hiện phẫu tích hạch trên các mẫu bệnh phẩm ở những bệnh nhân cắt
toàn bộ trực tràng do ung thư trực tràng vùng thấp.
Ngoài ra, số lượng hạch do các tác giả nạo vét được khi tiến hành phẫu thuật cắt bỏ
toàn bộ trực tràng và ống hậu môn qua ngả bụng và tầng sinh môn có thể thay đổi phụ
thuộc vào kỹ thuật nạo hạch. Nếu nạo hạch ở thành chậu 2 bên và nạo hạch chậu (lấy
các hạch hạ vị) bằng cách cột cắt cao động mạch và tĩnh mạc treo tràng dưới ở sát
ngay bờ dưới của tụy, thì số lượng hạch thực tế tăng lên rất nhiều. Do các lí do trên
mà việc so sánh số hạch nạo vét được sau khi tiến hành cắt toàn bộ trực tràng và ống
hậu môn có thể trở nên khập khiễng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.).
Cùng nhận xét như vậy khi phẫu tích hạch ở thành chậu 2 bên Topor nhận thấy có từ
3-13 hạch ở hai vùng này. Số hạch trung bình bên phải là 6 và bên trái là 5(Error!
Reference source not found.).
Trong nghiên cứu này, chúng tôi khảo sát hạch từ mẫu bệnh phẩm nên không có dữ
liệu về hạch chậu 2 bên.
Kích thước hạch, phương pháp sử dụng để khảo sát hạch và thời gian các nhà bệnh
học tiến hành chẩn đoán mô học cũng ảnh hưởng đến tần xuất phát hiện hạch ở các
mẫu bệnh phẩm. Người ta cũng nhận thấy rằng các phương pháp làm sạch mỡ cho
phép tìm thấy được nhiều hạch hơn, nhất là các hạch có kích thước nhỏ (<5mm)(Error!
Reference source not found.). Nhiều nghiên cứu sử dụng dung dịch làm sạch mỡ để khảo sát
hạch trong mạc treo trực tràng cho thấy số hạch khảo sát được rất lớn(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.). Tuy nhiên khi sử dụng các phương pháp này sẽ
mất nhiều thời gian hơn, bẩn (xylene làm chảy cao su) và các hóa chất sử dụng khi
làm tan mỡ cũng rất độc(Error! Reference source not found.). Tuy nhiên, nếu phẫu tích hạch
trong mạc treo trực tràng một cách có hệ thống và sờ nắn cẩn thận mẫu bệnh phẩm đã
được chuẩn bị kỹ trước cũng giúp rất nhiều trong khảo sát hạch và có thể tìm thấy
được cả những hạch nhỏ(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.).
Khảo sát hạch trong mạc treo trực tràng của 20 tử thi, César E. Canessa nhận thấy
số hạch trung bình trên một mẫu là 8,4 hạch. Khi phẫu tích tác giả bắt đầu từ chỗ
phân nhánh của động mạch trực tràng trên, tác giả cho rằng làm như vậy dễ nhận
diện hạch trong mạc treo trực tràng(Error! Reference source not found.).
Cho đến nay chưa có đồng thuận về giới hạn của mạc treo trực tràng, cũng có
nghĩa là chưa có tiêu chí cụ thể xác định hạch của mạc treo trực tràng. Một số tác
giả sử dụng thuật ngữ hạch cạnh trực tràng hay hạch quanh trực tràng để chỉ hạch
nằm dọc theo động mạch trực tràng trên, trong khi đó một số tác giả khác thì cho
rằng đây là những hạch ở nhóm xa của mạc treo trực tràng(Error! Reference source not
found.).
Hiệp hội Ung thư Đại tràng và Trực tràng của Nhật Bản thì mã hóa các hạch theo
từng chặng và gọi nhóm hạch trong mạc treo trực tràng bao gồm cả hạch theo dọc
động mạch trực tràng trên là nhóm hạch 251(Error! Reference source not found.).
Để trả lời câu hỏi bao nhiêu hạch phải được tìm thấy trong một mẫu bệnh phẩm là đủ
để tránh đánh giá thấp mức độ của ung thư trực tràng vùng thấp, Ủy ban Phối hợp
Hoa Kỳ về Ung thư và Ủy ban TNM của Hiệp hội Quốc tế Phòng chống Ung thư đưa
ra số lượng hạch tối thiểu phải nạo vét được khi thực hiện phẫu thuật cắt toàn bộ mạc
treo trực tràng trong điều trị ung thư trực tràng là 12(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.). Các tác giả khác thì đề nghị nên nâng ngưỡng này lên từ 15-18
hạch để phân chia giai đoạn bệnh có độ tin cậy cao hơn, nếu không đạt được con số
này thì cần phải sử dụng các phương pháp làm sạch mỡ có thể khẳng định không có
di căn hạch trong mẫu bệnh phẩm(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.).
Tuy nhiên, vẫn chưa thấy có công trình nghiên cứu hay tiêu chí nào đề cập đến vị trí
của hạch được phát hiện. Do đó, cần phải có những tiêu chí rõ ràng để xác định mức
độ hạch cần phải nạo hay lấy đi trong khi phẫu thuật và cũng làm chuẩn hóa để đánh
giá các mẫu bệnh phẩm và làm giảm sự khác biệt giữa các phương pháp phân chia
giai đoạn.
Nghiên cứu khảo sát hạch trong mạc treo ở những trường hợp vùng chậu bình thường
để khảo sát số lượng hạch trung bình và các vị trí hạch trong mạch treo trực tràng ở
những vùng giải phẫu đã định trước cho thấy cũng có sự thay đổi về cơ thể học bình
thường từ người này sang người khác(Error! Reference source not found.).
KẾT LUẬN
Kích thước hạch trong mạc treo trực tràng của các bệnh phẩm phẫu tích được phần
lớn là nhỏ. Có ít hạch phân bố ở 1/3 dưới trực tràng. Kết quả này cho thấy việc cắt
toàn bộ mạc treo trực tràng trong phẫu thuật Miles là thích hợp cho các trường hợp
ung thư trực tràng thấp.
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- 157_4903.pdf