Phẫu thuật giải ép tối thiểu trong điều trị gãy nhiều mảnh các đốt sống ngực-thắt lưng

PHẪU THUẬT GIẢI ÉP TỐI THIỂU TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY NHIỀU MẢNH CÁC ĐỐT SỐNG NGỰC-THẮT LƯNG TÓM TẮT Đặt vấn đề.Giải ép lối trước thông thường là cắt gần toàn bộ thân đốt gãy và hai đĩa kế cận. Phẫu thuật này tuy hiệu quả, nhưng phức tạp, mất nhiều máu và mất nhiều mô xương. Giải ép tối thiểu nhằm bảo tồn phần lớn mô xương, giảm thiểu mất máu, tạo thuận lợi lành xương và phục hồi thần kinh. Phương pháp.Đối tượng là gãy nhiều mảnh các đốt sống ngực-thắt lưng có các mảnh xương chui vào lổ đốt sống ở góc sau-trên. Khi mổ chỉ cắt đĩa gian đốt trên, phần trên đốt gãy và góc sau-trên để giải ép. Có thể cắt một phần đĩa dưới để ghép xương. Bảo tồn phần lớn mô xương của đốt gãy. Sau đó là ghép xương và kết hợp xương. Ghi nhận thời gian mổ, lượng máu cần truyền, theo dõi phục hồi thần kinh và sự lành xương. Kết quả.Có 38 trường hợp được mổ. 25 nam và 13 nữ.Thời gian theo dõi trung bình 35 tháng. Thời gian mổ trung bình 143 phút. Lượng máu cần truyền trung bình 92 ml. Trong 33 trường hợp có tổn thương thần kinh, tất cả đều có tiến triển phục hồi. Có 30/38 ca lành xương độ I, 7/38 ca lành xương độ II và 1/38 ca lành xương độ IV. Bàn luận. Giải ép tối thiểu chỉ cắt một phần thân đốt gãy giúp giảm thời gian mổ và lượng máu mất, nhưng vẫn đạt mục tiêu giải ép. Do phần lớn mô xương được bảo tồn đã tạo điều kiện cho lành xương và phục hồi chức năng tốt. Kết luận. Phương pháp giải ép tối thiểu làm cuộc mổ đơn giản, giảm mất máu, cho kết quả tốt về lành xương và phục hồi thần kinh. ABSTRACT MINIMAL DECOMPRESSION IN SURGICAL TREATMENT OF THORACOLUMBAR BURST FRACTURES Nguyen Trong Tin * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 239 - 243 Objective. Typical decompression consists of corpectomy and two adjacent discectomy. This method is effective, but complicated, too much blood loss and bone loss. Goals of minimal decompression are preserving bone tissue, decreasing blood loss, prompting the bone healing and neurologic recovery. Methods.Study objects are burst fractures with retropulsion of the fragments of bone into the canal at upper part of vertebral body. Minimal decompression is only remove the upper disc and upper part of the fractured vertebral body. Majority of bone was preserved. Lower disc may be preserved or partially removed for fusion and instrumentation. Results. Minimal decompression was performed in 38 cases. There were 25 males and 13 females. The follow-up time ranged 15 to 62 months (mean, 35 months). The average operation time was 143 minutes. The average transfused blood was 92 ml. Neurologic improvement showed in all 33 neurologic deficit patients after surgery. Of the 38 cases were operated, 30 cases showed grade I fusion, 7 cases grade II and 1 case grade IV. Discussion. Minimal decompression decreases the operation time and blood loss and achieves goal of decompression. The majority of bone tissue is preserved that facilitates bone healing and rehabilitation. Conclusion. Minimal decompression simplifies the operation, decreases blood loss, show good fusion and good neurologic recovery. MỞ ĐẦU Gãy nhiều mảnh các đốt sống ngực-thắt lưng là một chấn thương phổ biến của cột sống nói chung và vùng cột sống ngực và thắt lưng nói riêng. Gãy nhiều mảnh cũng là nguyên nhân chính gây liệt hai chân và bí tiểu đòi hỏi phải mổ giải ép thần kinh. Cơ chế gây chèn ép thần kinh là do khi thân đốt sống bị gãy, một số mảnh xương chui vào lổ đốt sống gây chèn ép thần kinh. Tuỳ vào từng loại gãy khác nhau mà vị trí mảnh xương chui vào lổ đốt sống cũng khác nhau. Theo tác giả Denis, gãy nhiều mảnh (loại II) được chia làm năm phân nhóm nhỏ là gãy IIA, IIB, IIC, IID và IIE(3). Trong đó gãy IIB là phổ biến nhất. Đặc điểm loại gãy này là tổn thương chủ yếu ở tấm cùng trên (phần trên thân đốt) nên vị trí các mảnh xương chui vào lổ đốt sống cũng ở phần trên thân đốt. Có hai nhóm phẫu thuật giải ép chính, là giải ép lối sau và giải ép lối trước. Giải ép lối sau có hai phương pháp là cắt bảng sống và dùng dụng cụ kéo căng nhằm lợi dụng dây chằng dọc sau đẫy các mảnh xương về vị trí cũ(4). Cả hai phương pháp này không giải ép trực tiếp, kết quả hạn chế nên ít được sử dụng. Giải ép lối trước là cắt thân đốt gãy cùng hai đĩa gian đốt kế cận để vào lổ đốt sống lấy ra hết các mảnh xương gãy. Đây là phương pháp giải ép trực tiếp, cho kết quả giải ép tốt. Tuy nhiên, đây là phẫu thuật lớn, phức tạp và tàn phá nhiều vì phần lớn mô xương đốt gãy bị lấy bỏ. Phẫu thuật này thường gây chảy máu nhiều nên cần phải truyền máu lúc mổ. Phẫu thuật tàn phá nhiều nên làm cột sống mất vững nghiêm trọng hơn và sau khi ghép xương thì xương lành cũng lâu hơn do mất đoạn xương khá dài. Đề tài này nghiên cứu một phương pháp giải ép lối trước vừa đủ (xin tạm gọi là tối thiểu) sao cho đạt được mục tiêu giải ép mà vẫn giữ lại được phần lớn mô xương nhằm hạn chế chảy máu lúc mổ và tạo điều kiện tốt cho quá trình lành xương và phục hồi chức năng của người bệnh. Đề tài này không đi sâu nghiên cứu phương tiện kết hợp xương. PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân gãy nhiều mảnh các đốt sống ngực-thắt lưng có mảnh xương chui vào ống sống khu trú phần trên thân đốt gãy. Như vậy có thể là loại loại IIB và một số trường hợp gãy loại IIA theo phân loại Denis. Chỉ định phẫu thuật giải ép: Hoặc tổn thương thần kinh như rối loạn vận động, cảm giác hoặc cơ vòng. Hoặc mất vững cột sống (góc gù trên 30 độ(4)ä) Hoặc các mảnh xương chui vào lổ đốt sống gây hẹp từ 50% trở lên lổ đốt sống(4). Phương pháp . Chuẩn bị bệnh nhân như kinh điển : gây mê nội khí quản, nằm nghiên phải, đường vào trước- bên hoặc đường ngực, hoặc đường bụng hoặc phối hợp ngực- bụng. Nội dung chính của phẫu thuật lối trước gồm : giải ép, ghép xương và kết hợp xương bằng dụng cụ.Phẫu thuật giải ép kinh điển là cắt bỏ gần toàn bộ thân đốt sống bị gãy và cả hai đĩa gian đốt trên và dưới cho tất cả các gãy loại II (gãy nhiều mảnh), sau đó ghép xương bằng các mảnh xương sườn hoặc xương mào chậu hoặc các lồng kim loại (cage) bên trong có xương xốp để ghép vào khoảng trống vừa tạo ra do động tác giải ép, và sau cùng là kết hợp xương. Phẫu thuật giải ép tối thiểu chỉ cắt đĩa gian đốt trên và phần trên của thân đốt gãy, từ đó ra phía sau lấy các mảnh xương chui vào lổ đốt sống để giải ép. Như vậy sẽ bảo tồn được phần lớn mô xương của đốt sống gãy. Nếu phần xương còn lại của đốt gãy đủ để đặt dụng cụ kết hợp xương thì việc ghép xương và kết hợp xương được thực hiện từ phần còn lại đốt gãy đến đốt lành bên trên. Nếu phần xương còn lại không đủ thì đĩa gian đốt dưới được cắt đi một phần. Khi đó, việc ghép xương và kết hợp xương sẽ từ đốt lành bên trên đến đốt lành bên dưới. Xương ghép có thể là xương sườn hoặc xương mào chậu kèm với xương xốp (có được từ động tác giải ép). Kết hợp xương có thể bằng các dụng cụ thông thường như nẹp và ốc, hoặc ốc và thanh nối tròn hoặc các dụng cụ khác tuỳ điều kiện lúc mổ. Đề tài này không đi sâu nghiên cứu về dụng cụ. Phương pháp theo dõi và đánh giá. Dữ liệu được ghi nhận : Trong lúc mổ : thời gian mổ, lượng máu mất trong lúc mổ và lượng máu truyền trong và sau mổ. Sau mổ : ghi nhận các số liệu trong giai đoạn hậu phẫu, tái khám sau 3 đến 6 tháng, và lần khám cuối cùng. Nội dung theo dõi gồm phục hồi thần kinh và sự lành xương. Phục hồi thần kinh: Đánh giá phục hồi thần kinh dựa theo hệ thống phân loại Frankel cải tiến của Bradford (2) : loại A : mất hoàn toàn vận động và cảm giác từ vị trí tổn thương trở xuống. Loại B : mất hoàn toàn vận động, nhưng cò cảm giác. Loại C : còn một phần vận động với sức cơ 1/5 đến 2/5. Loại D1: vận động với sức cơ 3/5 đến 4/5 nhưng bí tiểu. Loại D2 : như loại D1 nhưng rối loạn tiểu (kiểm soát một phần). Loại D3: vận động như D2 nhưng tiểu bình thường. Loại E : vận động, cảm giác và cơ vòng bình thường. Sự lành xương: Bridwell đưa ra thang điểm đánh giá mức độ lành xương cột sống trên x-quang thường quy như sau : Độ I: hàn xương tốt với sự tạo hình xương và sự hiện diện của bè xương. Độ II : mảnh ghép còn nguyên vẹn nhưng chưa tạo hình xương đầy đủ, không có dấu hiệu thấu quang (lucencies) ở các đầu mảnh ghép. Độ III: mảnh ghép còn nguyên nhưng có dấu hiệu thấu quang ở đầu mảnh ghép và độ IV: không hàn xương , mảnh ghép tiêu huỷ và lún (6). Như vậy độ I và II là đạt được lành xương, độ III lành xương kém và độ IV là không lành xương. KẾT QUẢ Từ năm 2002 đến 2006, có 38 trường hợp được mổ theo phương pháp giải ép tối thiểu, trong đó có 25 nam và 13 nữ. Tuổi từ 18 đến 56, tuổi trung bình là 36. Thời gian theo dõi trung bình 35 tháng (từ 15 đến 62 tháng) Nguyên nhân: Tai nạn lao động là 19 trường hợp (50%), tai nạn giao thông 6 trường hợp (15,8%), tai nạn sinh hoạt 12 trường hợp (31,6%) và tai nạn thể dục thể thao 1 trường hợp (2,6%). Vị trí đốt sống gãy: Thắt lưng 1 có 24 trường hợp (63,2%); thắt lưng 2 có 7 trường hợp (18,4%); ngực 12 có 6 trường hợp (15,8%) và ngực 11 có 1 trường hợp (chiếm 2,6%). Loại gãy: Gãy loại IIA có 7 trường hợp (18,4%). Gãy loại IIB có 30 trường hợp (78,9%) và loại IIE có 1 trường hợp (2,6%). Tất cả đều có mảnh xương lùi ở góc sau- trên của thân đốt gãy. Tổn thương thần kinh: Theo phân loại Frankel cải tiến của Bradford, thì có 4 trường hợp Frankel B (10,5%); có 8 trường hợp Frankel C (21,1%); có 13 trường hợp Frankel D1(34,2%); có 7 trường hợp Frankel D2 (18,4%); có 1 trương hợp Frankel D3 (2,6%) và 5 trường hợp Frankel E (13,2%). Trong đó có 27 trường hợp bí tiểu (71,1%). Bảng 1. Phân bố tổn thương thần kinh trước mổ (theo phân loại Frankel cải tiến) Frankel Số trường hợp Tỉ lệ (%) B 4 10,5 C 8 21,1 D1 13 34,2 D2 7 18,4 D3 1 2,6 E 5 13,2 Tổng 38 100,0 Phẫu thuật giải ép tối thiểu. Có 4/38 trường hợp chỉ giải ép ở vị trí đĩa gian đốt trên và góc sau trên và 34/38 trường hợp giải ép ở vị trí đĩa gian đốt trên và góc sau trên kèm cắt đĩa dưới (để ghép xương). Tất cả 38 trường hợp đều lấy được các mảnh xương chèn vào lổ đốt sống. Thời gian phẫu thuật trung bình là 143 phút (từ 110 đến 180 phút). Máu mất trung bình mỗi trường hợp là 376 ml (từ 200 đến 750ml) và lượng máu truyền trung bình cho mỗi trường hợp là 92 ml (0-750ml). Phục hồi thần kinh . Phục hồi thần kinh ở lần khám cuối cùng như sau: Có 4 trường hợp Frankel D2 (10,5%); có 11 trường hợp Frankel D3 (28,9%) và 23 trường hợp Frankel E (60,5%) (bảng 2). Bảng 2: Phân bố tổn thương thần kinh ở lần khám cuối Frankel Số trường hợp Tỉ lệ (%) D2 4 10,5 D3 11 28,9 E 23 60,5 Tổng 38 100,0 Lành xương. Theo thang điểm lành xương của Bridwell có 31 trường hợp độ I (chiếm 77,5%) , 8 trường hợp lành xương độ II (chiếm 20%) và 1 trường hợp lành xương độ IV (chiếm 2,5%). Biến chứng. Không có trường hợp nào bị biến chứng trong và sau mổ như tổn thương nội tạng, tổn thương thần kinh, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng tiểu, loét chèn ép hay tử vong. Bệnh án minh hoạ. BN Lê thị T. 35 tuổi. Nghề nghiệp làm rẫy. Té cao 4 mét, tư thế ngồi, khi đang hái tiêu. Chẩn đoán : gãy loại II đốt sống thắt lưng 1, Frankel D1. Lần khám cuối cùng phục hồi Frankel D3 và lành xương độ I (hình 1). Hình 1. A, x-quang trước mổ, B: sau mổ giải ép tối thiểu, ghép xương và kết hợp xương. C: x-quang sau mổ 46 tháng(đã mổ lần hai lấy dụng cụ) BÀN LUẬN. Thời gian phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật trung bình 143 phút. So sánh với hai tác giả Vũ Viết Chính(7) và Châu văn Đính(2) lần lượt là 160 phút và 169 phút. Do phương pháp mổ đơn giản hơn nên thời gian phẫu thuật cũng được rút ngắn hơn. McDonough và cộng sự báo cáo 16 trường hợp mổ lối trước cắt toàn bộ thân đốt gãy để giải ép, thời gian mổ trung bình là 295 phút(5). Lượng máu cần truyền. Lượng máu cần truyền cũng giảm đáng kể. Trong 38 trường hợp phẫu thuật chỉ có 6 trường hợp cần truyền máu. Lượng máu truyền trung bình cho mỗi bệnh nhân là 92 ml. Lượng máu mất trung bình là 376ml. Theo tác giả Vũ Viết Chính thì lượng máu trung bình cần truyền cho mỗi bệnh nhân là 200ml và theo tác giả Châu văn Đính là 230ml. Hai tác giả này giải ép theo kinh điển là cắt gần toàn bộ thân đốt gãy và hai đĩa gian đốt kế cận. Có lẽ do lấy đi quá nhiều mô nên lượng máu chảy và lượng máu cần truyền cũng tăng lên. Trong báo cáo 16 trường hợp mổ lối trước của McDonough, lượng máu mất trung bình là 1750ml(5). Phục hồi thần kinh Trừ 5 trường hợp không tổn thương thần kinh, còn lại 33 trường hợp có tổn thương thần kinh, sau mổ đều có tiến triển phục hồi. Biểu đồ 1 dưới đây cho thấy sự phục hồi thần kinh sau mổ. Điều đó mang ý nghĩa là phẫu thuật đã đạt được mục tiêu giải ép thần kinh. Biểu đồ 1. biểu đồ thể hiện tổn thương thần kinh trước mổ và tình trạng thần kinh lần khám sau cùng. Vấn đề lành xương Theo thang điểm lành xương áp dụng cho hàn xương cột sống lối trước của Bridwell thì 30/38 trường hợp lành xương độ I và 7/38 trường hợp lành xương độ II được xem như là kết quả tốt. Như vậy tỉ lệ lành xương là 37/38 trường hợp (chiếm 97,4%). Tuy nhiên, vẫn có 1 trường hợp lành xương độ IV (chiếm 2,6%) và trên thực tế có thể xem đây là trường hợp thất bại trong lành xương. Tuy mổ lối trước rất phức tạp và nguy hiểm vì trường mổ gần các phủ tạng quan trong như động tỉnh mạch chủ, lách, thận trái… nhưng chưa có trường hợp nào bị biến chứng trong và sau mổ. KẾT LUẬN. Phương pháp giải ép tối thiểu cho gãy nhiều mảnh cốt sống ngực-thắt lưng có những ưu điểm sau: Làm cho cuộc mổ đơn giản và dễ dàng hơn, cụ thể là rút ngắn thời gian mổ, giảm thiểu lượng máu mất do đó cũng giảm lượng máu cần truyền trong lúc mổ. Tất cả các trường hợp tổn thương thần kinh đều có tiến triển phục hồi. Điều đó cho thấy phương pháp đã đạt được mục tiêu giải ép. Có khả năng cho tỉ lệ lành xương cao (97,4%). Không có biến chứng đáng kể.