Tâm lý học - Hành vi phạm tội ở bệnh nhân chậm phát triển tâm thần

ã có một số công trình nghiên cứu về CPTTT kể cả trong lĩnh vực y tế, tâm lý, pháp luật nhƣng chƣa nhiều, do đó những nghiên cứu mang tính chuyên biệt về đối tƣợng ngƣời CPTTT phạm tội lại càng ít hơn. Các nghiên cứu mới chỉ dừng lại ở mức mô tả đặc điểm lâm sang hoặc thống kê số lƣợng đối tƣợng chậm phát triên tâm thần phạm tội. Một số công trình của các bác sĩ, giám định viên pháp y tâm thần về hành vi phạm tội ở ngƣời bệnh có vấn đề về sức khỏe tâm thần nhƣ luận án của Bác sỹ Trần Văn Hùng với đề tài “Nghiên cứu các rối loạn tâm thần thường gặp và đặc điểm tội phạm học trong giám định pháp y tâm thần”cho thấy CPTTT gặp trong giám định pháp y tâm thần đa số nằm trong nhóm tội phạm có chỉ số trí tuệ ở mức độ trung bình và trung bình yếu, tƣơng ứng với IQ dƣới 70. Khi so sánh các nhóm tội phạm khác với nhóm ngƣời CPTTT phạm tội thì thấy rằng đặc điểm hành vi phạm tội của 8 đối tƣợng này thƣờng dễ bị phát hiện bởi vì họ không hiểu đƣợc hành vi có liên quan tới pháp luật, mặt khác họ dễ phạm tội do sự kích động của ngƣời khác, dễ bị ám thị, dễ bị lợi dụng. Ở Cà Mau, Lý Văn Út (2006) thấy có 17% CPTTT trong GĐPYTT, và gặp ở nhiều tội danh khác nhau nhƣ hiếp dâm, môi giới mại dâm, cƣớp giật, kể cả tội danh giết ngƣời. Bên cạnh đó một số đề tài nghiên cứu về hành vi phạm tội trên các đối tƣợng khác nhƣ luận án của tác giả Ngô Văn Vinh với đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố thúc đẩy hành vi phạm tội ở bệnh nhân động kinh trong giám định pháp y tâm thần.” Tác giả cho rằng “Không phải tình trạng rối loạn trong cơn động kinh hay trạng thái rối loạn ý thức hoàng hôn dẫn đến phạm tội mà chủ yếu xảy ra ở ngoài cơn động kinh do rối loạn tâm thần, biến đổi nhân cách và hành vi, khả năng kiềm chế hành vi hạn chế nên có thể chiếm tới 50% các trƣờng hợp động kinh phạm tội. Theo tác giả, các yếu tố thúc đẩy hành vi phạm tội ở bệnh nhân động kinh, bên cạnh các yếu tố thuộc về bệnh lý thì khi ngƣời bệnh động kinh đã có những biến đổi nhất định về nhân cách, các yếu tố tâm lý xã hội đóng vai trò rất quan trọng trong việc thúc đẩy hành vi phạm tội. Đó là việc trong đời sống hàng ngày ngƣời bệnh động kinh phải chịu nhiều ảnh hƣởng do bệnh gây ra nhƣ: giảm cơ hội hoà nhập, thiếu tự tin, hay lo lắng, thất vọng và điều quan trọng nhất là mặc cảm tự ti về bệnh của mình, có khó khăn nghiêm trọng với công việc, chịu nhiều tổn thất từ nhận thức và thành kiến của ngƣời khác về động kinh hơn là tình trạng thực của bản thân ngƣời bệnh. Nhiều vấn đề nảy sinh trong trƣờng học, công việc và trong cuộc sống gia đình, triển vọng kết hôn có thể bị ảnh hƣởng. Điểm qua các công trình nghiên cứu về hành vi phạm tội ở bệnh nhân CPTTT trên cho thấy, những đặc điểm, hình thức phạm tội, loại hành hành vi phạm tội, cơ cấu, tính chất, mức độ nghiêm trọng của hành vi phạm tội ở bệnh 9 nhân CPTTT và những yếu tố tác động đến hành vi phạm tội ở bệnh nhân CPTTT trong các nghiên cứu đó. Tuy nhiên các nghiên cứu này chƣa hoàn toàn làm rõ, phân tích những đặc điểm tâm lý, diễn biến tâm lý trong quá trình thực hiện hành vi phạm tội của mình và đồng thời cũng chƣa làm sáng tỏ mối liên hệ giữa mức độ CPTTT với đặc điểm hành vi phạm tội ở bệnh nhân CPTTT. Chính vì vậy, nghiên cứu luận văn này với mục đích làm sáng tỏ hơn đặc điểm hành vi phạm tội, mối liên hệ giữa các yếu tố tác động hành vi phạm tội, nguyên nhân dẫn đến hành vi phạm tội ở bệnh nhân CPTTT nói chung và ở từng nhóm bệnh nhân có mức độ CPTTT tâm thần khác nhau (CPTTT vừa và CPTTT nhẹ) 1.2. Một số khái niệm cơ bản của đề tài 1.2.1. Khái niệm hành vi Thuật ngữ hành vi xuất hiện từ thời trung cổ khi ngƣời ta mô tả tính cách. Năm 1843, khi đƣa ra khái niệm “tập tính học”, John Stuart Mill đã nói đến “hành vi”. Khái niệm hành vi đƣợc bàn đến rất nhiều trong tâm lý học kể từ khi thuyết hành vi trở thành một trƣờng phái trong tâm lý học, lấy hành vi ngƣời làm đối tƣợng nghiên cứu. Trong tiếng Anh, thuật ngữ hành vi - Behavior, nguyên nghĩa là “ phản ứng”, lúc đầu đƣợc dùng trong hóa học, sau đó trong sinh vật học và tâm lý học động vật ( gốc động từ to behave nghĩa là “cƣ xử”, “ứng xử”). Trong các thực nghiệm của I.Pavlov, M.Bêchrev và E.L.Thorndike về phản xạ có điều kiện của động vật đều có điểm chung là sự phản ứng trực tiếp của cơ thể con vật đối với các kích thích, những phản ứng này có thể quan sát và lƣợng hóa đƣợc. Khái niệm “hành vi” đƣợc J.Watson (1878 – 1958) đƣa ra ở Mỹ vào năm 1913 qua bài báo “Tâm lý học dƣới con mắt của nhà hành vi”. Bài báo này đƣợc coi là tuyên ngôn của Tâm lý học Hành vi, với tƣ cách là một chuyên ngành khoa học. Watson cho rằng tâm lý học chỉ có thể trở thành một khoa học thực sự khi nó 10 tập trung lên những khía cạnh hữu hình về bản chất của con ngƣời – có thể nhìn thấy, nghe thấy, ghi lại hay đo đƣợc. Đó chính là những kích thích bên ngoài và những hành vi phản ứng của chủ thể đối với những kích thích đó. Sự xuất hiện hành vi theo cơ chế có kích thích thì có phản ứng chứ không liên quan gì đến ý thức hay những chuẩn mực xã hội. Theo đó hành vi của con ngƣời là các cử động cụ thể có thể quan sát đƣợc của cơ thể nhằm thích ứng với môi trƣờng bên ngoài. Khái niệm “hành vi” nhƣ vậy không thể lý giải đƣợc đời sống tâm lý con ngƣời với tƣ cách là chủ thể hoạt động có ý thức, có mục đích. Trong từ điển Tâm lý học do R.J.Corsini (1999) viết “Hành vi là những hành động, phản ứng, những tương tác đáp lại kích thích bên trong và bên ngoài, bao gồm những cử chỉ quan sát được một cách khách quan, những cử chỉ thuộc về nội tâm và những quá trình vô thức”. [30] Theo khái niệm này thì hành vi có hai dạng biểu hiện là hành vi bộc lộ ra bên ngoài và hành vi diễn ra bên trong. Hành vi bộc lộ ra bên ngoài là những hành động mà ngƣời khác có thể quan sát đƣợc còn hành vi diễn ra bên trong là những gì mà chúng ta làm nhƣng ngƣời khác không thể quan sát trực tiếp đƣợc nhƣng có thể nhận biết thông qua suy luận. Chủ nghĩa hành vi cổ điển chỉ quan tâm đến hành vi bộc lộ ra bên ngoài mà bỏ qua những gì diễn ra bên trong. Dựa trên học thuyết Mácxit về con ngƣời, hoạt động của con ngƣời là lý luận về ý thức con ngƣời, các nhà tâm lý học tiêu biểu nhƣ L.X.Vƣgotxki, X.L. Rubinxtein, A.N.Leonchiev đã có công lao to lớn xây dựng tâm lý học Mácxit. Theo quan điểm của nền tâm lý học Mácxit, cả ý thức và hành vi đều tồn tại khách quan, tham gia một cách tích cực vào quá trình tác động của con ngƣời đối với thế giới xung quanh, với ngƣời khác và với chính bản thân mình. Khái niệm “hành vi” trong tâm lý học mácxit không tách rời khái niệm hoạt động mà hành vi là sự biểu hiện cụ thể ra bên ngoài của hoạt động. 11 Cụ thể, nghiên cứu của L.X. Vƣgotxki về hành vi đã khẳng định hành vi ngƣời và hành vi của động vật có cấu trúc hoàn toàn khác nhau. Theo ông, cấu trúc của hành vi con ngƣời bao gồm kinh nghiệm lịch sử, kinh nghiệm xã hội và kinh nghiệm kép. Các kinh nghiệm này có điểm chung là nội dung của chúng đều xuất phát từ lao động, từ quá trình truyền đạt từ thế hệ này sang thế hệ khác, từ ngƣời này sang ngƣời khác và từ việc lĩnh hội kinh nghiệm của cá nhân mỗi ngƣời. Bên cạnh đó, L.X.Vƣgotxki đã có những nhận xét và đề xuất phƣơng hƣớng phát triển tƣ duy cho trẻ CPTTT mang ý nghĩa và nội dung vô cùng quan trọng đối với những ngƣời làm công tác giáo dục. Theo ông trẻ CPTTT có khả năng tƣ duy trừu tƣợng kém, từ đó các nhà sƣ phạm đã đƣa ra kết luận có vẻ nhƣ là đúng đắn rằng trong việc dạy học cho nhóm trẻ này cần phải dựa vào tính trực quan. Nhƣ vậy có nghĩa là hệ thống dạy học hoàn toàn dựa trên tính chất trực quan. Việc làm này chẳng những không giúp trẻ khắc phục đƣợc những khiếm khuyết tự nhiên, mà còn củng cố thêm khiếm khuyết ấy, làm cho trẻ hoàn toàn quen với tƣ duy trực quan, và chôn sâu những mầm mống yếu ớt của tƣ duy trừu tƣợng có ở những trẻ em này. Điều đó cho chúng ta thấy đƣợc rằng, trong quá trình dạy học các nhà sƣ phạm đã chỉ dựa vào điểm yếu của trẻ CPTTT và thức đẩy chúng đi theo hƣớng đó, phát triển ở trẻ chính các khuyết tật mà chúng mắc phải. Nhƣ vậy, trẻ sẽ vĩnh viễn mất đi cơ hội phát huy những khả năng còn lại của mình. Theo X.L.Rubinstein, tập hợp các hành vi ứng xử hay các thao tác ít nhiều có ý thức tạo thành hoạt động của con ngƣời. Trong đó, điểm đặc trƣng của thao tác là có sự tham gia của ý thức vào điều chỉnh hành động. Đối với hành vi ứng xử thì cần có sự tham gia của tự ý thức vào điều chỉnh hành động. Tóm lại, trong cấu trúc của hoạt động, ngoài các phản ứng sinh lý hay vận động 12 đƣợc xem nhƣ là những trả lời máy móc đối với các kích thích bên ngoài còn có các thao tác có ý thức và hành vi ứng xử có ý thức. Theo A.N.Leonchew, hành vi không phải là phản ứng máy móc của cơ thể sinh vật mà hành vi phải đƣợc hiểu là hoạt động. Từ những quan điểm trên, có thể định nghĩa khái niệm hành vi nhƣ sau: Hành vi là cách xử sự có ý thức của con người trong một hoàn cảnh cụ thể được biểu hiện ra bên ngoài bằng lời nói, cử chỉ nhất định”. Theo đó chúng ta hiểu rằng hành vi không phải là những biểu hiện bên ngoài mà cơ thể đáp lại những kích thích từ môi trƣờng một cách cứng nhắc mà hành vi là cách xử sự có ý thức của con ngƣời trƣớc hoàn cảnh cụ thể. Tuy con ngƣời chịu sự tác động của hoàn cảnh khách quan nhƣng không phụ thuộc một cách thụ động hoàn toàn vào nó. Hành vi là kết quả của sự phối hợp tác động qua lại giữa yếu tố con ngƣời và yếu tố hoàn cảnh và trong mối quan hệ tác động qua lại đó, con ngƣời vừa là chủ thể tác động vừa chịu sự tác động của hoàn cảnh. 1.2.2. Khái niệm hành vi phạm tội Hành vi là khái niệm đƣợc tiếp cận dƣới nhiều góc độ khác nhau, do vậy có nhiều cách hiểu khác nhau. Khoa học tâm lý coi hành vi là khái niệm có nội hàm tƣơng tự hành động, theo đó, hành động là bộ phận của hoạt động, một hoạt động đƣợc tạo thành từ nhiều hành động; hành vi (hành động) là cách ứng xử của con ngƣời đối với một sự kiện, sự vật, hiện tƣợng trong một hoàn cảnh, tình huống cụ thể. Khoa học pháp lý, khoa học hình sự hiểu hành vi ở nghĩa rộng hơn, hành vi không chỉ bao gồm “hành động” mà có cả “không hành động”. Khi một ngƣời nào đó không thực hiện một hành động mà theo chuẩn mực buộc họ phải thực hiện thì ngƣời ấy đã thực hiện một hành vi không hành động. Dƣới góc độ tâm lý học tội phạm (đƣợc xem là phân ngành của tâm lý học pháp lý) khái 13 niệm hành vi thiên về nghĩa rộng, bao gồm cả hành động và không hành động. Nhƣ vậy, có thể hiểu hành vi là cách ứng xử của con ngƣời (hành động hoặc không hành động) đối với một sự kiện, sự vật, hiện tƣợng trong một hoàn cảnh, tình huống cụ thể. Hành vi bao giờ cũng có đối tƣợng, có tính chủ thể và tính mục đích. Trong đời sống xã hội, hành vi của con ngƣời luôn tồn tại dƣới hai dạng đó là hành vi hợp pháp và hành vi vi phạm pháp luật. Hành vi hợp pháp là hành vi phù hợp với các chuẩn mực xã hội, phù hợp với các đòi hỏi của pháp luật. Trong Từ điển Luật học, hành vi vi phạm pháp luật đƣợc hiểu là: “Một dạng hành vi vi phạm pháp luật thể hiện ở hành vi của cá nhân, cơ quan, tổ chức không tuân thủ các nghĩa vụ do pháp luật quy định (không thực hiện hoặc thực hiện không đúng các quy định của pháp luật) hoặc đã làm những việc mà pháp luật cấm, gây thiệt hại hoặc dẫn đến nguy cơ gây thiệt hại cho các lợi ích khác nhau”[20]. Các tác giả của cuốn sách “Một số vấn đề tâm lý học nghiệp vụ cảnh sát nhân dân” cho rằng, hành vi phạm tội là những hành vi lệch chuẩn xã hội, vi phạm các quy phạm pháp luật hình sự đến mức phải xử lý bằng pháp luật [21]. Trong khoa học pháp luật hình sự, hành vi phạm tội đƣợc nghiên cứu nhƣ một khái niệm cơ bản của tội phạm và là hành động có ý chí. Theo đó hành vi phạm tội đƣợc hiểu nhƣ sau: Hành vi phạm tội là tất cả những xử sự của con ngƣời đƣợc biểu hiện ra thế giới khách quan dƣới những hình thức nhất định (hành động hoặc không hành động) gây thiệt hại hoặc đe dọa gây thiệt hại cho các quan hệ xã hội đƣợc luật hình sự bảo vệ. Để trở thành hành vi phạm tội thì hành vi đó phải có các đặc điểm: 14 - Hành vi phạm tội phải có tính nguy hiểm cho xã hội (thuộc tính hiển nhiên); - Hành vi trái pháp luật hình sự; - Hành vi phải có sự kiểm soát của ý thức và phải có sự điều khiển của ý chí; - Các hình thức biểu hiện của hành vi phạm tội gồm hành động và không hành động: + Hành động phạm tội: Là làm một việc mà pháp luật hình sự cấm. Ví dụ: giết ngƣời bằng cách bóp cổ, dùng súng bắn, dao đâm, trộm xe đạp bằng cách dùng tay bẻ khoá, dẫn đi + Không hành động phạm tội là hình thức của hành vi phạm tội làm biến đổi tình trạng bình thƣờng của đối tƣợng tác động, gây thiệt hại cho khách thể của nó bằng việc chủ thể không thực hiện một việc mà pháp luật yêu cầu hoặc làm không đến mức yêu cầu dù có đủ khả năng và điều kiện để thực hiện. Đó là các trƣờng hợp chủ thể có nghĩa vụ phải hành động, phải làm những việc cụ thể nhất định để đảm bảo sự an toàn về tính mạng của ngƣời khác nhƣng chủ thể đã không hành động và là nguyên nhân gây ra cái chết của nạn nhân. Chẳng hạn ngƣời mẹ cố ý không cho con bú dẫn đến đứa trẻ bị chết là một trƣờng hợp của không hành động. Hành vi giết ngƣời còn có thể thực hiện thông qua hành động của ngƣời không có năng lực trách nhiệm hình sự, trƣờng hợp khác: một ngƣời đã thành niên xúi giục một cậu bé dƣới 14 tuổi thực hiện hành vi giết ngƣời, thì hành vi xúi giục đó đƣợc coi là hành vi giết ngƣời và ngƣời có hành vi xúi giục là ngƣời thực hành trong tội giết ngƣời. Từ những quan điểm và những phân tích ở trên, chúng tôi đƣa ra khái niệm: Hành vi phạm tội là hành vi nguy hiểm cho xã hội, trái pháp luật hình sự, có ý thức, có ý chí và được thể hiện ra bên ngoài bằng hình thức hành động hoặc không hành động. 15 1.2.3. Khái niệm chậm phát triển tâm thần 1.2.3.1. Khái niệm Theo Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi (ICD-10), CPTTT là một trạng thái phát triển bị ngừng trệ hay không đầy đủ của trí tuệ, nó đƣợc đặc trƣng chủ yếu bằng tật chứng về kỹ năng thể hiện trong thời kỳ phát triển, nó tham gia vào mức độ thông minh chung, nghĩa là các khả năng nhận thức, ngôn ngữ, vận động và các năng lực xã hội. Cũng trong ICD-10, bên cạnh tiêu chuẩn về lâm sàng, chỉ số IQ đƣợc sử dụng để đánh giá mức độ CPTTT. Theo Sách Hƣớng dẫn chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần của Hội Tâm thần học Hoa Kì lần thứ 5 (DSM-5), có 3 tiêu chuẩn chính để chẩn đoán CPTTT: - Những suy giảm chức năng trí tuệ nhƣ lập luận, giải quyết vấn đề, lên kế hoạch, tƣ duy trừu tƣợng, đánh giá, học tập, học hỏi kinh nghiệm, đƣợc khẳng định bởi cả đánh giá lâm sàng và trắc nghiệm trí tuệ chuẩn. - Suy giảm chức năng thích nghi dẫn đến không phát triển đƣợc đầy đủ tâm thần và xã hội để sống độc lập và thích nghi xã hội. Nếu không có sự hỗ trợ thƣờng xuyên, kém thích ứng thể hiện trong một hoặc nhiều hoạt động thƣờng ngày, nhƣ giao tiếp, tham gia xã hội và sống phụ thuộc trong nhiều môi trƣờng nhƣ ở nhà, trƣờng học, công việc và giao tiếp. - Khởi phát của suy giảm trí tuệ và thích ứng trong thời kỳ phát triển. 1.2.3.2. Các mức độ của chậm phát triển tâm thần Theo ICD - 10 có 4 mức độ của CPTTT, đó là nhẹ, vừa, nặng và trầm trọng.  Chậm phát triển tâm thần mức độ nhẹ CPTTT mức độ nhẹ là mức độ nhẹ nhất của CPTTT. Ngƣời CPTTT nhẹ có những đặc điểm về nhận thức, ngôn ngữ, cảm xúc và hành vi cụ thể nhƣ sau: 16 - Khả năng nhận thức: không hiểu đƣợc các khái niệm trừu tƣợng phức tạp, có tƣ duy mô tả cụ thể, không có tƣ duy so sánh, khái quát hóa, phân tích và tổng hợp. - Nhóm này có vẫn có thể học tập ở các trƣờng riêng (có thể đến lớp 4), nhƣng thƣờng khó tiếp thu, hay phải lƣu ban, thƣờng khó khăn trong học tập lý thuyết và nhiều ngƣời có những rối loạn đặc biệt trong đọc và viết. - Khả năng ngôn ngữ: biết nói chậm nhƣng có khả năng sử dụng ngôn ngữ cho các mục đích hằng ngày, nắm đƣợc câu chuyện giao tiếp và thực hiện đƣợc các cuộc phỏng vấn trong lâm sàng. - Làm đƣợc một số việc chân tay nhƣng chậm chạp trong công việc, có khả năng độc lập hoàn toàn trong chăm sóc bản thân (ăn uống, tắm rửa, mặc quần áo, đại tiểu tiện). Tuy nhiên họ cần sự hƣớng dẫn và trợ giúp bằng giáo dục nhằm phát triển các kỹ năng và bù trừ những thiếu sót. Đa số các đối tƣợng CPTTT nhẹ có khả năng làm các công việc thực hành hơn là lý thuyết bao gồm lao động chân tay không lành nghề hoặc bán lành nghề. Trong một môi trƣờng văn hóa xã hội ít đòi hỏi kết quả học tập thì mức độ CPTTT nhẹ không gây vấn đề gì, thậm chí ngƣời CPTTT nhẹ rất giống với ngƣời có trí tuệ bình thƣờng. - Có các khó khăn về cảm giác, vận động ở mức độ nhẹ. - Đánh giá qua các trắc nghiệm trí tuệ chuẩn có IQ từ 50 đến 69.  Chậm phát triển tâm thần mức độ vừa - Chậm biết nói, chậm nghe hiểu, khó khăn trong sử dụng ngôn ngữ, vốn từ ít, thƣờng nói ngọng, nói lắp, nói các câu ngắn, học đƣợc cách giao tiếp nhƣng thƣờng rất ít hiểu các qui tắc xã hội. - Khả năng nhận thức khó khăn trong việc hiểu các khái niệm, khó hiểu cái mới. 17 - Một số ngƣời có thể học tập tại các trƣờng riêng, đặc biệt (có thể đến lớp 1 hoặc 2), nhƣng thƣờng phải lƣu ban, có thể học đọc, viết và tính toán rất đơn giản thông qua các chƣơng trình giáo dục đặc biệt. - Ở tuổi trƣởng thành có thể làm đƣợc một số công việc đơn giản nếu nhƣ các công việc đó đƣợc bố trí tỉ mỉ và có ngƣời hƣớng dẫn và giám sát; bệnh nhân ít có khả năng sống tự lập hoàn toàn cần có sự hƣớng dẫn và trợ giúp. - Nhóm ngƣời này thƣờng có nguyên nhân thực tổn nhƣ: có biểu hiện tự kỷ không điển hình, có cơn động kinh, các khuyết tật thần kinh và cơ thể. - Đánh giá trí tuệ chuẩn IQ từ 35 đến 49.  Chậm phát triển tâm thần nặng Những bệnh nhân CPTTT mức độ nặng có nhiều thiếu sót nặng về tâm thần và cơ thể. Ngƣời bệnh thƣờng kém phát triển về vận động và ngôn ngữ, họ có thể học nói và hiểu đƣợc những vấn đề sơ đẳng nhất, rất ít hoặc không có khả năng giao tiếp. Nhận thức đƣợc các biểu tƣợng đơn giản, ghi nhớ đƣợc vài các kinh nghiệm đơn giản nhƣ tránh đụng vào lửa, biết gắn bó với ngƣời chăm sóc. Họ không có khả năng học văn hóa. Đến tuổi trƣởng thành có thể học đƣợc một số thói quen tự chăm sóc sơ đẳng dƣới sự giám sát và hƣớng dẫn chặt chẽ. Đánh giá trí tuệ chuẩn có chỉ số IQ từ 20 đến 34.  Chậm phát triển tâm thần trầm trọng Những bệnh nhân này hầu nhƣ chỉ có khả năng giao tiếp không lời thô sơ. Bệnh nhân không có khả năng nhận thức, không có phản ứng với môi trƣờng xung quanh, với nóng lạnh, cái gì cũng cho vào miệng, kim châm không biết đau, không biết tự mặc quần áo và cầm thìa xúc cơm. Khóc cƣời, vui buồn không thích hợp với hoàn cảnh, có những cơn giận dữ độc ác, tự cào cấu hay tấn công ngƣời khác. - Vận động phát triển rất kém có khi không đi đƣợc, phải bò, phải ngồi 1 chỗ, có khi chỉ các vận động thô sơ, có các động tác định hình và lặp lại. 18 - Nhóm này có căn nguyên thực tổn rõ, có thiếu sót nặng về thần kinh và cơ thể nhƣ mù, điếc, các cơn động kinh hoặc tự kỷ. - Chỉ số IQ dƣới 20. - Ngƣời có IQ từ 70 đến 84 đƣợc coi là ranh giới giữa CPTTT và bình thƣờng. Khác với DSM-IV và ICD-10, DSM-5 không dùng chỉ số IQ để phân định mức độ CPTTT. 1.2.3.3. Nguyên nhân Nguyên nhân của CPTTT bao gồm rối loạn về gen di truyền, rối loạn phát triển, sự thiếu hụt hoặc phối hợp của tất cả các yếu tố đó. Gen di truyền bao gồm rối loạn các nhiễm sắc thể và các bệnh di truyền. Yếu tố mắc phải trong quá trình phát triển là nhiễm trùng và nhiễm độc. Yếu tố thiếu hụt bao gồm chấn thƣơng sọ não và các điều kiện xã hội. Nhìn chung, 3/4 số bệnh nhân CPTTT có thể xác định đƣợc nguyên nhân. Trong số nguyên nhân về nhiễm sắc thể và rối loạn chuyển hóa, hội chứng Down, tổn thƣơng nhiễm sắc thể X và bệnh phenylketon niệu là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra CPTTT. Yếu tố dinh dƣỡng, xã hội cũng là nguyên nhân quan trọng gây CPTTT.  Yếu tố gen di truyền Các bất thƣờng về nhiễm sắc thể thƣờng gây ra CPTTT, hay gặp nhất là nhiễm sắc thể giới tính (ví dụ XXY, XXXY và XXYY). Yếu tố ảnh hƣởng đến các bất thƣờng nhiễm sắc thể là tuổi cao của bố mẹ khi mang thai, bị chiếu xạ. Rối loạn nhiễm sắc thể gây ra bệnh CPTTT đã đƣợc nhiều nghiên cứu đề cập tới. Các ví dụ điể hình là hội chứng Down, hội chứng rối loạn nhiễm sắc thể X, hội chứng Prader-Willi. Hội chứng Down đƣợc bác sỹ ngƣời Anh là Langdon Down mô tả lần đầu năm 1866, triệu chứng cơ bản là rối loạn về cơ thể phối hợp với CPTTT. Hội chứng Down có các đặc điểm sau: 19 + Bệnh nhân có 3 nhiễm sắc thể số 21, nhƣ vậy họ sẽ có đến 47 nhiễm sắc thể. + Tỷ lệ bệnh Down là 1/700 trẻ sơ sinh. Down chiếm đến 10% tổng số tất cả các CPTTT. Với ngƣời mẹ mang thai trên 32 tuổi, nguy cơ bị bệnh Down là 1/100. + Hầu hết bệnh nhân Down bị CPTTT mức độ từ vừa đến nặng, chỉ một số ít bệnh nhân có IQ trên 50. Bệnh nhân phát triển tâm thần bình thƣờng đến 6 tháng tuổi. Sau đó, IQ giảm dần từ gần bình thƣờng năm 1 tuổi đến mức thấp nhất năm 30 tuổi. Những trẻ bị bệnh Down thƣờng ngoan ngoãn, vui vẻ và hợp tác, chúng thích ứng đƣợc với môi trƣờng đơn giản ở nhà. Khi lớn lên, chúng gặp khó khăn trong biểu hiện cảm xúc ở một số tình huống khác nhau, rối loạn hành vi và hiếm hơn thì có loạn thần. Bệnh nhân có lƣợng ngôn ngữ nghèo nàn, khó diễn đạt thông tin, khó học đƣợc các kỹ năng xã hội cần thiết. + Nói chung bệnh nhân Down dễ bị bệnh nhiễm trùng và tử vong sớm. Nhờ có sự phát triển của kháng sinh, tình trạng này đã giảm đáng kể nhƣng ít có bệnh nhân nào sống qua tuổi 40. Giải phẫu tử thi các bệnh nhân Down lớn tuổi cho thấy họ có hình ảnh teo não giống nhƣ bệnh Alzheimer. - Hội chứng nhiễm sắc thể X mong manh. Hội chứng này là nguyên nhân thứ 2 gây ra CPTTT. Hội chứng này chiếm tỷ lệ 1/1000 ở nam và 1/2000 ở nữ. Bệnh nhân có đầu và tai dài, rộng, tƣ thế đứng không vững. CPTTT ở mức nhẹ đến nặng. Bệnh nhân còn có rối loạn tăng động, khó chú ý, khó học, tự kỷ. Rối loạn ngôn ngữ biểu hiện nói quá nhanh với sự phối hợp bất thƣờng của các từ trong câu. Bệnh nhân có nhiễm sắc thể X mong manh dƣờng nhƣ có khó khăn về kỹ năng trong giao tiếp và các hoạt động xã hội, chức năng nhận thức của họ bị suy tàn ở giai đoạn dậy thì. Nữ ít bị tổn thƣơng so với nam, nhƣng nữ có thể có đặc điểm cơ thể bình thƣờng và bị CPTTT nhẹ. 20 - Hội chứng Prader - Willi Hội chứng này là hậu quả khiếm khuyết ở nhiễm sắc thể số 15. Tỷ lệ của bệnh là 1/10.000 ngƣời. Bệnh nhân này ăn rất nhiều gây béo phì, CPTTT, giảm trƣơng lực cơ, bàn tay và bàn chân nhỏ. - Bệnh phenylketon niệu (PKU). Rối loạn cơ bản của bệnh này là mất khả năng chuyển hóa phenylamine hydroxylatse. Hầu hết bệnh nhân PKU có CPTTT nặng, một số đƣợc coi là ở ranh giới giữa CPTTT và ngƣời bình thƣờng. Eczema, nôn, co giật là các rối loạn hay gặp ở các bệnh nhân này. Bệnh nhân có rối loạn tăng động và khó kiểm soát hành vi. Hành vi của họ bị rối loạn giống nhƣ của tự kỷ và tâm thần phân liệt. Các bệnh nhân này rối loạn trầm trọng về kỹ năng ngôn ngữ có lời và ngôn ngữ không lời. Đồng thời họ cũng bị rối loạn rõ ràng về tri giác. Chẩn đoán phải căn cứ vào xét nghiệm phenylpyruvic acid trong nƣớc tiểu.  Các bệnh trong giai đoạn mang thai Tình trạng sức khỏe về cơ thể, chế độ dinh dƣỡng và tâm thần của ngƣời mẹ lúc mang thai ảnh hƣởng lớn đến sự phát triển của thai nhi. Các bệnh mạn tính của ngƣời mẹ nhƣ đái tháo đƣờng, thiếu máu, tăng huyết áp, lạm dụng rƣợu và ma túy ảnh hƣởng đến sự phát triển bình thƣờng của thai nhi. Tình trạng nhiễm trùng trong lúc mang thai đặc biệt là nhiễm virus là nguyên nhân quan trọng gây ra CPTTT ở đứa trẻ. Tình trạng CPTTT của đứa trẻ còn phụ thuộc vào loại virus, tuổi của thai nhi và mức độ nặng của nhiễm virus. Nhìn chung, nếu bệnh nhiễm trùng xảy ra ở hệ thần kinh trung ƣơng của thai nhi thì nguy cơ CPTTT là rất lớn. - Bệnh Rubella Bệnh Rubella trở thành nguyên nhân nhiễm trùng hàng đầu gây CPTTT. Đứa trẻ mà mẹ bị bệnh này khi mang thai sẽ có một số bất thƣờng về cơ thể, bao gồm bệnh van tim, CPTTT, điếc, não nhỏ Khi ngƣời mẹ bị bệnh này 21 trong 3 tháng đầu của thai kỳ, tỷ lệ ảnh hƣởng đến đứa trẻ là 10-15%, nhƣng tỷ lệ này lên đến 50% nếu ngƣời mẹ bị bệnh ở tháng thứ nhất mang thai. Các bất thƣờng của thai nhi rất khó phát hiện, ngƣời mẹ nhiễm Rubella cần tiêm huyết thanh. - Giang mai Ngƣời mẹ mang thai bị giang mai sẽ gây ra CPTTT ở trẻ em ở tuổi thiếu niên. - Toxoplasma Toxoplasma có thể truyền từ mẹ sang thai nhi, gây ra CPTTT mức độ nhẹ hoặc nặng. Các trƣờng hợp nặng, gây ra não úng thủy, não nhỏ và động kinh ở đứa trẻ. - Herpes Bệnh do virus herpes có thể truyền từ mẹ sang thai nhi, gây ra CPTTT, cốt hóa xƣơng sọ sớm. - Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS). Nhiều ngƣời mẹ mang thai bị AIDS sẽ