Tiểu luận Bảo hiểm y tế Việt Nam

p trợ cấp trong trưòng hợp tai nạn, chế độ thai sản,lao động hoặc bệnh nghề nghiệp.hoặ tách ra riêng theo từng chế độ riêng biệt. - BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức quản lý nhàm huy động sự đóng góp của các cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khoẻ, khám chữa bệnh cho nhân dân. -Năm 1993 Việt Nam mới chỉ ban hành các chính sách về BHYT.Mãi đến 11/4/2008 mới có Luật BHYT ra đời và có những hướng dẫn những quy định vầ thực hiện chi tiết BHYT 07/2009. II. NỘI DUNG CHÍNH CỦA BẢO HIỂM Y TẾ 1. Nội dung đặc thù của bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế là một mảng khá rộng và bao gồm rất nhiều vấn đề, để bao quát lại chúng ta có thể tóm gọn trong 8 nội dung đặc thù của Bảo hiểm y tế như sau: 1.1. Bảo hiểm y tế là một chính sách an sinh xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện không nhằm mục đích lợi nhuận. Chúng ta đều biết rằng bảo hiểm y tế là một chính sách do Nhà nước thực hiện cho dân và vì dân và không có 1 khoản lợi nhuận nào, từ đó rất nhiều các hoạt động chăm sóc sức khỏe cộng đồng khác đã được triển khai, và bảo hiểm y tế là 1 hình thức mang tính phổ cập nhất và khả năng được nhân rộng lớn. 1.2. Nguyên tắc quản lý quỹ bảo hiểm y tế là tập trung, thống nhất và có sự phân cấp trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế. 1.3. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả. 1.4. BHYT có tính chất bắt buộc. 1.5. Là chính sách đóng góp ba bên, do Nhà nước, người sử dụng lao động và người lao động cùng đóng góp. Với bất cứ đối tượng tham gia vào 1 tổ chức, cơ quan sử dụng lao động nào thì đơn vị đó cũng phải có nghĩa vụ chi trả 1 phần bảo hiểm y tế của người lao động, đó là quyền lợi đã được nhà nước quy định rõ ràng. Hiện nay 1 số công ty sản xuất vẫn tìm cách luồn lách các cơ quan chính quyền trong việc trốn tránh nghĩa vụ đóng bảo hiểm cho người lao động. Nó được ví như một hình thức trốn thuế của doanh nghiệp nhằm giảm thải chi phí. Tuy nhiên ở Việt Nam 1 bộ phân người lao động chưa ý thức được quyền lợi của bản thân và trách nhiệm của doanh nghiệp đi kèm theo, hoặc là tâm lý e ngại, nên vẫn để tình trạng đó tiếp diên mà không hề có sự phản hồi. 1.6. Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế. Trong nội dung này đã nêu khá rõ ràng. Việc tham gia BHYT một phần là sự san sẻ rủi ro với tất cả mọi đối tượng tham gia mua bảo hiểm. Không ai mong muốn sự rủi ro đến với bản thân mình nhưng khi gặp bất trắc về bệnh tật, ốm đau thì sự san sẻ về mặt tài chính này có ý nghĩa khá lớn, một phần nào đó cũng giúp được người bị nạn vượt qua lúc khó khăn dễ dàng hơn. 1.7. Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính 1.8. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế. 2. Phạm vi đối tượng. Phạm vi tham gia bảo hiểm y tế được áp dụng cho tất cả các đối tượng là công dân Việt Nam đang sinh sống và làm việc tại Việt Nam. BHYT ở Việt Nam được triển khai dưới hai hình thức tự nguyện và bắt buộc. 2.1. Đối tượng theo hình thức bắt buộc. Theo Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16-5-2005 của Chính phủ, bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc được áp dụng với những đối tượng sau: - Người lao động Việt Nam làm việc theo hợp đồng lao động (HĐLĐ) có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên và HĐLĐ không xác định thời hạn trong các doanh nghiệp thuộc mọi thành phần kinh tế, các cơ quan, đơn vị sự nghiệp, đơn vị thuộc lực lượng vũ trang, gồm: Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp nhà nước; doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp; doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Đầu tư nước ngoài tại Việt Nam; doanh nghiệp các ngành nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp; hợp tác xã được thành lập và hoạt động theo Luật Hợp tác xã; doanh nghiệp của tổ chức chính trị, các tổ chức chính trị - xã hội; các cơ quan Nhà nước, đơn vị sự nghiệp, tổ chức chính trị - xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội khác, đơn vị lực lượng vũ trang; trạm y tế xã, phường, thị trấn; các trường giáo dục mầm non; cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp Điều ước quốc tế, Hiệp định đa phương, song phương mà Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy định khác; cơ sở bán công, dân lập, tư nhân thuộc các ngành văn hóa, y tế, giáo dục, đào tạo, khoa học, thể dục thể thao và các ngành sự nghiệp khác; các tổ chức có sử dụng lao động. - Cán bộ, công chức, viên chức theo Pháp lệnh Cán bộ, công chức. - Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội (BHXH) hằng tháng. - Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật. - Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hằng tháng. - Đại biểu Quốc hội đương nhiệm không thuộc biên chế Nhà nước và biên chế của các tổ chức chính trị - xã hội; đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp không thuộc biên chế Nhà nước hoặc không hưởng chế độ BHXH hằng tháng. - Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng và cán bộ xã già yếu nghỉ việc đang hưởng phụ cấp hằng tháng từ nguồn ngân sách Nhà nước. - Thân nhân sĩ quan quân đội nhân dân đang tại ngũ; thân nhân sĩ quan nghiệp vụ đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân. - Các đối tượng bảo trợ xã hội được hưởng trợ cấp hằng tháng. - Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên và người cao tuổi được ưu đãi theo Pháp lệnh Người cao tuổi. - Người nghèo theo quy định của Chính phủ. - Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ. - Lưu học sinh nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được Nhà nước Việt Nam cấp học bổng. - Người lao động làm việc tại các doanh nghiệp, cơ quan, tổ chức đã nêu trên làm việc theo HĐLĐ có thời hạn dưới 3 tháng, khi hết hạn HĐLĐ mà người lao động vẫn tiếp tục làm việc hoặc giao kết HĐLĐ mới đối với doanh nghiệp, tổ chức, cá nhân đó thì phải tham gia BHYT bắt buộc. 2.2. Đối tượng theo hình thức tự nguyện BHYT tự nguyện được áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tự nguyện tham gia BHYT, kể cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc nhưng muốn tham gia BHYT tự nguyện để hưởng mức dịch vụ BHYT cao hơn đối với người tham gia BHYT bắt buộc. Liên Bộ Y tế, Tài chính vừa ban hành Thông tư số 06 hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện, theo đó đối tượng được tham gia loại hình bảo hiểm là học sinh-sinh viên và hộ gia đình. Với quy định này, hội viên hội đoàn thể và thân nhân người lao động sẽ không thuộc đối tượng được tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện. Thực tế, chúng ta không bỏ nhóm đối tượng nào mà chỉ quy lại thành 2 nhóm cho tiện quản lý và dễ kiểm soát, mà lại mang tính cộng đồng hơn. 3. Các trường hợp loại trừ của bảo hiểm y tế - Người tham gia BHYT đã được ngân sách nhà nước chi trả. - Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng; khám sức khỏe. - Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị. - Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ. - Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ; điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt. Khi người cận thị không muốn đeo kính gọng hay kính tiếp xúc vì thấy bất tiện họ nghĩ đến mổ. Việc mổ này thường do yếu tố chủ quan, tức là tự người bệnh muốn để tiện lợi hay thẩm mỹ chứ không phải về vấn đề sức khỏe. Chính vì vậy việc mổ cận thị không được thanh toán bảo hiểm y tế ở một số nước trên thế giới. - Sử dụng vật tư y tế thay thế gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng. - Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa; khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích. - Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác. - Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra; giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần. - Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học. 4. Mục đích của chế độ. BHYT trước hết nó là 1 chế độ của BHXH mà mục đích chính của bảo hiểm là bảo vệ con người, chăm lo đời sống, sức khỏe cho nhân dân, và không mang mục đích lợi nhuận. - BHYT được sử dụng để chi trả cho những người tham gia đóng góp BHYT cho những hoạt động khám chữa bệnh. - BHYT là một trong những phương thức tạo nguồn tài chính cho hoạt động chăm sóc sức khỏe thông qua huy động đóng góp của người dân, được thực hiện có tổ chức, mang tính chia sẻ trong cộng đồng và nhằm mục đích thực hiện công bằng, nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân đ ồng thời nâng cao sức khỏe công đồng. - BHYT là một trong các hoạt động nhân đạo nhất với mục đích chia sẻ rủi ro về mặt sức khỏe, thể hiện sự hỗ trợ tương thân tương ái trong chăm sóc sức khỏe giữa người giàu với người nghèo, giữa người thuận lợi về sức khỏe với người ốm đau và rủi ro về sức khỏe, giữa người đang độ tuổi lao động với người già và trẻ (BHYT cộng đồng) Đồng thời, BHYT mang tính dự phòng những rủi ro do chi phí cao cho chăm sóc sức khỏe gây nên khi ốm đau, bệnh tật .    - BHYT sẽ bảo đảm cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia đình của họ những khả  năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật; phát hiện sớm bệnh tật; chữa trị và khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật. - Nằm trong hệ thống an sinh xã hội nên BHYT cũng mang một mục đích sâu xa “ là một nhân tố ổn định kinh tế vĩ mô vừa là nhân tố động lực cho sự phát triển kinh tế- xã hội 5. Phạm vi hưởng và mức trợ cấp BHYT 5.1. Phạm vi được hưởng BHYT: Người có thẻ BHYT chỉ được hưởng chế độ BHYT theo quy định trên chỉ khi: 1. Khám, chữa bệnh tại cơ y tế đã đăng ký trên thẻ để quản lý và chăm sóc sức khỏe; 2. Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế; 3. Khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nước trong trường hợp cấp cứu. Những trường hợp đặc biệt vẫn được quỹ bảo hiểm thanh toán: - Khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính, ngày nghỉ, ngày lễ (người bệnh BHYT hưởng quyền lợi như ngày thường). - Thanh toán bảo hiểm cho người bị tai nạn giao thông nhưng không phạm luật giao thông (tai nạn lao động không được thanh toán). - Quỹ bảo hiểm thanh toán 50% chi phí mua thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép không có trong danh mục của Bộ Y tế nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam. - Người khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không đăng ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, khám chữa bệnh ở nước ngoài cũng được quỹ bảo hiểm thanh toán theo chi phí thực tế nhưng mức tối đa không vượt quá mức chi phí bình quân theo tuyến chuyên môn kỹ thuật. - Phí tham gia BHYT đối với học sinh sinh viên bằng 3% mức lương tối thiểu. - Những đối tượng: Người nghèo, người có công, người cao tuổi được Nhà nước đảm bảo phí BHYT. - Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng đối với người thuộc hộ cận nghèo, tối thiểu 30% đối với học sinh, sinh viên và người thuộc hộ nông lâm ngư nghiệp có mức sống trung bình, giảm mức phí BHYT theo hộ gia đình. 5.3. Điều kiện hưởng ☻Các trường hợp được hưởng BHYT: a) Trường hợp ốm đau: - Chi phí điều trị, phục hồi chức năng: đa khoa, chuyên khoa, nội trú và ngoại trú - Dịch vụ chăm sóc bệnh nhân, khám bệnh để chuẩn đoán sớm, sàng lọc một số bệnh b) Trường hợp thai nghén: với thai sản có đóng BHYT bắt buộc và không sinh con thứ ba. c) Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với đối tượng là người có công với cách mạng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; trẻ em dưới 6 tuổi. d) Thanh toán chi phí khi sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật: - Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng trong thời gian điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh. - Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng - Thuốc, dịch truyền theo danh mục BHYT - Máu và các chế phẩm của máu - Các phẩu thuật, thủ thuật - Chăm sóc thai sản và sinh đẻ - Sử dụng vật, thiết bị y tế và giường bệnh. ☻Các trường hợp không được hưởng BHYT a) Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật BHYT đã được ngân sách nhà nước chi trả. b) Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng. c) Khám sức khoẻ. d) Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị. e) Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, nạo thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nghén hay của sản phụ. f) Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ. g) Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt. h) Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay gỉả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng. i) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa. j)  Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích. k)   Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma tuý, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác. l)   Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra. m)   Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần. n)   Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học. 5.4. Mức hưởng BHYT: - Người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh theo quy định thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau: + 100% chi phí khám chữa bệnh đối với đối tượng là sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; người có công với cách mạng; trẻ em dưới 6 tuổi. + 100% chi phí khám chữa bệnhđối với trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quyđịnh và khám chữa bệnh tại tuyến xã; + 95% chi phí khám chữa bệnh đối với đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn. + 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng khác. - Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất. 6. So sánh bảo hiểm y tế với bảo hiểm xã hội. Bảo hiểm y tế là một trong những nội dung quan trọng của bảo hiểm xã hội Việt Nam, do nhà nước thống nhất quản lý, giúp ổn định kinh tế chính trị xã hội. Đi sâu vào bảo hiểm y tế sẽ có nhiều điểm khác nhau cơ bản so với bảo hiểm xã hội : Nội dung so sánh BHYT BHXH Diện bảo vệ Những tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước có liên quan đến quá trình suy giảm về sức khỏe. Những người lao động gặp rủi ro trong quá trình lao động Nghĩa vụ đóng góp Được căn cứ vào tỷ lệ phần trăm của mức lương tối thiểu, hoặc theo mức hưởng trợ cấp của các đối tượng ưu tiên như thương bệnh binh, trẻ em dưới 6 tuổi... Người tham gia đóng góp vào quỹ BHXH theo 1 tỷ lệ nhất định theo mức thu nhập của người đó. Mức hưởng trợ cấp Căn cứ vào mức độ và thời gian liên quan đến sức khỏe của người tham gia bảo hiểm. Mức trợ cấp được căn cứ vào thời gian tham gia BHXH, thu nhập thực tế của người lao động và tình trạng sức khỏe của họ. Phương tiện hỗ trợ Phương tiện hỗ trợ là các loại thuốc phòng và chữa bệnh, các loại phương tiện kỹ thuật,... Phương tiện hỗ trợ chủ yếu là bằng tiền Thời gian hưởng Thời gian hưởng căn cứ vào mức đóng bảo hiểm y tế và tình trạng sức khỏe của từng đối tượng. Thời gian hưởng rất dài, có thể qua nhiều thế hệ Rủi ro gặp phải Liên quan đến tình trạng sức khỏe của từng đối tượng Liên quan đến khả năng lao động, mất giảm thu nhập từ hoạt động nghề nghiệp của người lao động. III- Thực trạng BHYT ở Việt Nam Trải qua gần 17 năm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, với ba lần thay đổi Nghị định, BHYT đã đã tạo nên những thay đổi quan trọng không chỉ về cơ chế, chính sách tài chính y tế mà còn tác động đến nhiều mặt của hoạt động khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) cho nhân dân và đã đạt được những kết quả nhất định. Thuận lợi. 1.1. Hệ thống tổ chức bộ máy và chính sách BHYT từng bước được hoàn thiện. Chính sách BHYT ở Việt Nam bắt đầu được triển khai từ năm 1992. Theo Điều lệ BHYT được ban hành kèm theo Nghị định 299/NĐ/CP của Chính phủ, BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế; BHYT các tỉnh và ngành trực thuộc BHYT Việt Nam. Đến 1998, thực hiện Nghị định số 58/1998/NĐ-CP của Chính phủ, BHYT Việt Nam được thành lập trên cơ sở thống nhất hệ thống cơ quan BHYT từ trung ương đến địa phương và BHYT ngành để quản lý và thực hiện chính sách BHYT. Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trên phạm vi cả nước. Từ 1-1-2003, BHYT sáp nhập vào Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam là cơ quan tổ chức thực hiện chính sách BHYT. Đến ngày 8-8-2005 Chính phủ đã có Quyết định thành lập Vụ BHYT thuộc Bộ Y tế để thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT. Trong gần 17 năm qua, Chính phủ và các bộ, ngành liên quan đã ban hành nhiều văn bản pháp luật về BHYT, tạo cơ sở pháp lý cho việc triển khai chính sách BHYT, góp phần tích cực tạo nguồn tài chính cho việc bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân. Đặc biệt, tại kỳ họp thứ 4, vào ngày 14-11-2008, Quốc hội khoá XII đã thông qua Luật BHYT và bắt đầu có hiệu lực từ ngày 1-7-2009 và ngày này đã được Thủ tướng Chính phủ quyết định là Ngày BHYT Việt Nam theo Quyết định số 823/QĐ-TTg ngày 16-6-2009. Nội dung của Luật BHYT đã cơ bản khắc phục được những vướng mắc, tồn tại trong việc thực hiện chính sách tài chính y tế để từng bước tiến tới mục tiêu xây dựng nền y tế Việt Nam theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển. 1.2 Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng và tăng dần số lượng Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng sau 3 lần thay đổi Nghị định, đặc biệt là các đối tượng: người nghèo; người có công với cách mạng; cán bộ xã phường thị trấn; đại biểu hội đồng nhân dân; thân nhân của sỹ quan Quân đội nhân dân Việt Nam và của sỹ quan Công an nhân dân; cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ; người cao tuổi từ 85 tuổi trở lên; người lao động thuộc các doanh nghiệp ngoài nhà nước không phân biệt số lượng lao động đều tham gia BHYT bắt buộc. Qua 3 lần thay đổi Nghị định, đặc biệt là từ khi triển khai thực hiện Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16-5-2005 của Chính phủ, đối tượng và phạm vi bao phủ BHYT tăng nhanh và nhu cầu khám chữa bệnh của người bệnh BHYT cũng gia tăng nhanh chóng. Nếu như năm 1993 mới chỉ có 3,79 triệu người tham gia BHYT thì đến năm 2005 số người tham gia BHYT đã lên tới 23,7 triệu người, chiếm 28% dân số; năm 2008, tổng số người tham gia BHYT là hơn 39,3 triệu chiếm 46% dân số, tăng hơn 10 lần so với năm 1993. BHYT tự nguyện được mở rộng đến các đối tượng: nông dân, hội viên các hội đoàn thể quần chúng (phụ nữ, thanh niên, cựu chiến binh..), người ăn theo. Tổng số người tham gia BHYT tự nguyện năm 2008 ước tính tăng hơn 2 lần so với năm 2003. 1.3 Quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng đầy đủ hơn Nghị định 63/2005/NĐ-CP ra đời đã tạo ra nhiều đổi mới trong thực hiện chính sách, người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi khá đầy đủ và toàn diện, vừa đảm bảo khám chữa bệnh với kỹ thuật cao, vừa từng bước đảm bảo quyền lợi về y tế dự phòng và phục hồi chức năng. 1.4 Tổ chức KBCB và thanh toán chi phí KBCB BHYT ngày càng phù hợp hơn Cơ sở KBCB BHYT ngày càng được mở rộng, cả khu vực công lập và tư nhân. Việc tổ chức KBCB BHYT tại tuyến xã đã tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT trong việc tiếp cận, lựa chọn cơ sở KBCB ban đầu phù hợp, góp phần củng cố và phát triển mạng lưới y tế cơ sở, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ ban đầu và KBCB thông thường tại tuyến y tế cơ sở. Đây cũng là định hướng rất phù hợp với chủ trương xã hội hoá y tế và giải quyết một phần tình hình quá tải hiện nay tại các cơ sở y tế nhà nước. Đến nay, cả nước đã có hơn 1.900 cơ sở KBCB cả công lập và ngoài công lập và khoảng 80% số trạm y tế xã, phường có hợp đồng KBCB BHYT. Số người được KBCB BHYT tăng nhanh hàng năm. Tổng số lượt người KBCB bằng thẻ BHYT trong năm 2005 là hơn 40 triệu và năm 2008 khoảng 80 triệu lượt người, cả nội trú và ngoại trú, tăng 1,2 lần so với năm 2007. Tần suất KBCB của người tham gia BHYT tăng dần hàng năm. 1.5 Thu, chi quỹ BHYT tăng dần hàng năm Cùng với việc mở rộng đối tượng, mở rộng quyền lợi, tăng tần suất KCB, chi trả chi phí KBCB từ Quỹ BHYT cho người bệnh tăng dần hàng năm. Tổng thu ước tính của quỹ BHYT năm 2008 là khoảng 9.415 tỷ đồng, tăng gần 3.000 tỷ đồng so với năm 2007; tổng thu từ BHYT tự nguyện chiếm khoảng 18% tổng thu của quỹ, trong khi số đối tượng tham gia BHYT tự nguyện chiếm 27% tổng số người tham gia BHYT. Chi trả KBCB BHYT tăng dần hàng năm; từ năm 2005 xuất hiện hiện tượng bội chi. Năm 2005 bội chi 138 tỷ đồng, năm 2006 bội chi 1.200 tỷ đồng, năm 2007 bội chi 1.840 tỷ đồng; ước tính năm 2008 bội chi 1.450 tỷ đồng. Những kết quả đạt được sau gần 17 năm thực hiện chính sách BHYT đã khẳng định: - Tính đúng đắn và phù hợp trong lựa chọn chính sách tài chính y tế thông qua BHYT. Số người tham gia BHYT tăng hàng năm và đã mở rộng các đối tượng tham gia BHYT. Cùng với chính sách Bảo hiểm xã hội, BHYT đã góp phần hình thành và phát triển mạng lưới an sinh xã hội ở nước ta. - Nguồn kinh phí từ BHYT đã góp phần quan trọng, ổn định trong việc bảo đảm ngân sách hoạt động của các bệnh viện và từng bước nâng cao chất lượng dịch vụ của các cơ sở y tế. Nguồn thanh toán chi phí KBCB từ quỹ BHYT từ chỗ chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ trong nguồn thu của các cơ sở KBCB, cho đến nay BHYT ngày càng tăng lên và chiếm một tỷ lệ đáng kể trong nguồn thu của các bệnh viện công và một số bệnh viện tư. - Với việc mở rộng cơ sở KBCB BHYT, cả công và tư, BHYT đã tạo thuận lợi cho người bệnh trong việc lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh. Việc mở rộng KBCB BHYT tại tuyến xã đã góp phần củng cố và phát triển y tế cơ sở, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ ban đầu và KBCB thông thường tại tuyến y tế cơ sở. - Chính sách BHYT đã góp phần vào thực hiện mục tiêu xoá đói giảm nghèo và công bằng xã hội, góp phần làm thay đổi nhận thức của người dân trong việc lựa chọn các giải pháp tài chính để chăm lo sức khỏe của bản thân. 2. Khó khăn Bên cạnh những kết quả đã đạt được, quá trình thực hiện chính sách BHYT còn một số tồn tại, bất cập sau: - Đối tượng tham gia BHYT đã mở rộng nhưng số người tham gia chưa nhiều, mức độ bao phủ BHYT trong dân số chưa cao (khoảng 46% dân số), đối tượng tham gia BHYT hiện tại chủ yếu là diện bắt buộc. Chưa giải quyết được một số vấn đề, nhất là trong việc bắt buộc sự tham gia đầy đủ của các nhóm đối tượng hay của các chủ sử dụng lao động. - Một số quy định về quyền lợi của người tham gia BHYT chưa rõ ràng. Nổi cộm hiện nay là những vấn đề liên quan đến phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT; quy trình thủ tục trong KBCB; chuyển tuyến, thanh toán chi phí KBCB BHYT… - Chưa giải quyết tốt mối quan hệ giữa quyền lợi và mức đóng BHYT khi mở rộng phạm vi bao phủ và quyền lợi, nhất là với các nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ và nhóm tham gia BHYT tự nguyện, ảnh hưởng đến sự an toàn của quỹ BHYT. - Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách BHYT chưa mạnh, chưa đồng bộ, thiếu tính hấp dẫn; sự phối hợp, hợp tác giữa BHXH với cơ sở KBCB còn hạn chế, thiếu sự hợp tác vì mục tiêu chung là công bằng, hiệu quả, cải thiện chất lượng điều trị và thoả mãn sự hài lòng của người bệnh BHYT. Nguyên nhân của những hạn chế trên là do: thiếu sự phối hợp chặt chẽ giữa ngành y tế và cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám, chữa bệnh trong tổ chức thực hiện, kiểm tra, giám sát. Công tác cải cách thủ tục hành chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh chưa được chú trọng; chưa đẩy mạnh công tác tuyên truyền giải thích chế độ khám, chữa bệnh BHYT tại nơi khám bệnh; tổ chức và cung cấp dịch vụ y tế tại tuyến xã còn chưa phù hợp; chưa đồng bộ trong chính sách viện phí. 3. Giải pháp khắc phục. Để khắc phục tình trạng trên và từng bước hoàn thiện chính sách pháp luật về BHYT, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh BHYT, đáp ứng nhu cầu ngày càng cao và đa dạng về khám, chữa bệnh của nhân dân, nhất là của những người có thẻ BHYT trong thời gian tới cần đẩy mạnh thực hiện một số giải pháp sau: - Nâng cao nhận thức của cấp ủy đảng, chính quyền, các tổ chức đoàn thể và mọi người dân về ý nghĩa, tầm quan trọng của BHYT và nghĩa vụ của mỗi người dân trong tham gia BHYT và thực hiện chính sách BHYT. - Tăng cường trách nhiệm của các cấp ủy đảng, chính quyền các cấp trong việc lãnh đạo, chỉ đạo và tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT, triển khai th