Tiểu luận Tự chủ tài chính tại các đơn vị sự nghiệp công lập có thu

quát lịch sử y học Việt Nam Từ thời phong kiến, nền y học nước nhà đã gắn liền với nhiều tên tuổi. Những cống hiện của các bậc danh y này cho tới ngày nay vẫn còn được ứng dụng rộng rãi song hành với nền y học hiện đại phương tây. - Tuệ Tĩnh(? ?) : Tên là Nguyễn Bá Tĩnh, đi tu lấy pháp hiệu là Tuệ Tĩnh (cũng gọi là Huệ Tĩnh.). Ông xuất thân từ một gia đình bần nông, cha là Nguyên Công Vỹ, me là Hoàng Thị Ngọc ở Nghĩa Lư, huyện Dạ Cẩm, Hồng Châu (nay là thôn Nghĩa Phú, xã Cầm Vũ, huyện Cẩm Bình, tỉnh Hải Hưng. Nǎm 45 tuổi, ông thi đình. đậu Hoàng giáp. Nǎm 55 tuổi ông bị bắt đi sứ sang Trung Quốc. Ông được nhà Minh giữ lại làm việc ở Viện Thái y. Ồng có thể nói là người toàn tài. Riêng về y học ông đã soạn các sách Dược tính chỉ nam và Thập tam phương gia giảm (theo Hải Dương phong vật chí), nhưng phần nguyên tác của Tuệ Tĩnh không còn tròn vẹn do binh hỏa, cụ thể các thư tịch của ta đã bị quân nhà Minh phá hủy hòi đầu thế kỷ XV khi chúng sang xâm chiếm nước ta. Những tác phẩm còn lại đến nay đều do người đời sau biên tập lại với tài liệu thu thập trong nhân dân. Hiện có: Bộ Nam dược thần hiệu, Nam dược chính bản, Thập tam phương gia giảm. - Lê Hữu Trác (1720 - 1791): Hiệu là Hải Thượng Lãn Ông, quê ở làng Liêu Xá, huyện Đường Hào (nay là huyện Mỹ Vǎn, tỉnh Hải Hưng). Ông là nhà y học có học vấn uyên bác, nhà dược học nổi tiến, nhà thơ, nhà vǎn xuất sắc, nhà tư tưởng tiến bộ, thấm nhuần sâu sắc tinh thần nhân đạo, có ý chí độc lập sáng tạo trong nghiên cứu. Phát huy truyền thống của Tuệ Tĩnh, ông đã sưu tầm phát hiện thêm 300 vị thuốc nam (Lĩnh Nam bản thảo) đồng thời tổng hợp thêm 2.854 phương thuốc kinh nghiệm phổ biến cho nhân dân áp dụng "Hành giản trân nhu và Bách gia trân tàng". Ông cũng đã có những sáng tạo đặc sắc trong việc vận dụng lý luận y học vào thực tiễn Việt Nam. Cái quý nhất trong việc đào tạo lớp lương y mới, Lãn Ông chú trọng xây dựng y đức người thày thuốc, ông thường nói "Đạo làm thuốc là một nhân thuật chuyên bảo vệ sinh mạng con người, phải lo cái lo của người, vui cái vui của người, chỉ lấy việc cứu sống mạng người làm nhiệm vụ của mình không nên cầu lợi kể công" - Ngành y tế từ năm 1945 tới nay: Cách mạng tháng 8-1945 thành công, Việt Nam dân chủ Cộng Hòa ra đời. Bộ Y Tế được thành lập từ ngày 27 tháng 8 năm 1945, từ đó cho tới nay Bộ y tế Việt Nam là cơ quan của Chính phủ, thực hiện chức năng quản lý nhà nước về chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, bao gồm các lĩnh vực: y tế dự phòng, khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, y học cổ truyền, thuốc phòng chữa bệnh cho người, mỹ phẩm ảnh hưởng đến sức khỏe con người, an toàn vệ sinh thực phẩm và trang thiết bị y tế; quản lý nhà nước các dịch vụ công thuộc các lĩnh vực quản lý của Bộ và thực hiện đại diện chủ sở hữu phần vốn của Nhà nước tại doanh nghiệp có vốn nhà nước thuộc Bộ quản lý theo quy định của pháp luật. Trong quá trình hình thành và phát triển của Ngành y tế Việt Nam đã gắn liền nhiều tên tuổi Giáo sư, Bác sỹ nổi tiếng như Bác Sĩ Phạm Ngọc Thạch, Bác Sĩ Tôn Thất Tùng… 3.2. Cơ cấu tổ chức và tình hình quản lý Ngành y tế 3.2.1. Quy mô cơ cấu tổ chức của ngành y tế Việt Nam hiện nay - Thế kỷ XIX trở về trước, y học Việt Nam là nền y học cổ truyền Phương Đông, thuốc chữa bệnh chủ yếu là thảo dược. Cuối thế kỷ XIX, Việt Nam trở thành thuộc địa của người Pháp, tây y được đưa vào Việt Nam. Lúc bấy giờ các cơ sở y tế chủ yếu chỉ có ở các thành phố lớn, trong khi ở nông thôn y học cổ truyền vẫn là cách chữa bệnh chủ yếu của hầu hết dân cư sống trong khu vực này. - Nước Việt Nam Dân chủ Cộng hòa ra đời (tháng 8/1945), một hệ thống cơ sở y tế bắt đầu được xây dựng. Trường Đại học Y khoa đã ra đời ngay tại chiến khu Việt Bắc năm 1949. Trường đại học Y, viện nghiên cứu và các bệnh viện đã sản xuất được một số loại thuốc cơ bản như Pê-nê-xi-lin, thuốc chữa sốt rét… Sau khi thống nhất đất nước (tháng 4/1975), ngành y tế đã phát triển nhanh, đạt nhiều thành tựu trong việc chăm sóc sức khỏe của toàn dân, trong đó có nhiều thành tích và đội ngũ bác sỹ được thế giới biết đến. Trong đó đã có những chuyên khoa đặc biệt để chữa trị những căn bệnh hiểm nghèo. Ở đó tập trung những bác sĩ đầu ngành, giỏi nhất tại việt nam. Có thể nói trình đọ y học của Việt Nam ngày càng tiến bộ và dần đáp ứng được đời sống của nhân dân. Tính đến năm 2009 theo số liệu của Tổng cục thống kê trên cả nước có: 48.065 bác sĩ, 50.203 y sĩ, 60.477 y tá và 24.191 nữ hộ sinh. Tính từ năm 2009 so với năm 2002 số lượng bác sĩ trong cả nước tăng 35.2%. số lượng cơ sở y tế, khám chữa bệnh trong cả nước không bao gồm phòng khám tư nhân đã tăng được 4% so với năm 2002. Năm 2009 số lượng bệnh viện trong cả nước là 13.450 cơ sở. Cùng với chủ trương xã hội hóa ngành y tế thì khu vực tư nhân dần tham gia đầu tư vào lĩnh vưc y tế bên cạnh hệ thống y tế công đã có từ lâu chính điều này đã dần giúp cải thiện dịch vụ của y tế công ngày càng tốt hơn. Tổng số Ngành Y tế quản lý Các ngành khác quản lý Bộ Y tế quản lý Sở Y tế quản lý Tổng 13450 44 12654 752 Bệnh viện 1002 39 940 23 Phòng khám đa khoa khu vực 682 2 670 10 Bệnh viện điều dưỡng và phục hồi chức năng 43 1 33 9 Trạm y tế xã, phường 10979 10979 Trạm y tế của cơ quan, xí nghiệp 710 710 Cơ sở khác 34 2 32 Như vậy hệ thống y tế Việt Nam hiện tại mặc dù chưa đáp ứng được một cách đầy đủ đòi hỏi đời sống nhân dân nhưng xét về quy mô, cơ cấu tổ chức, hình thức sở hữu ngày càng hoàn thiện hơn. 3.2.2. Việc phân cấp quản lý các cơ sở y tế hiện nay Hiện này việc phân cấp quản lý các cơ sở y tế tại Việt Nam đang khá phức tạp. Không phải tất cả các cơ sở y tế đều do Bộ y tế và sở y tế quản lý mà có thể có một số bộ đặc biệt quản lý các cơ sở y tế này. Theo số liệu thống kê 2009 ( nguồn: Tổng cục thống kê) dưới đây ta thấy: Các cơ sở y tế khác này chủ yếu trực thuộc về các đơn vị của Bộ Quốc Phòng quản lý. Bộ y tế chỉ quản lý một số đơn vị hành chính sự nghiệp và cơ quan quản lý. Còn lại các cơ sở y tế khác do sở y tế tại các tỉnh, thành quản lý. 3.2.3. Mô hình cơ sở y tế công lập và cơ sở y tế ngoài công lập Ngày 21 tháng 8 năm 1997 chính phủ đã ban hành Nghị quyết số 90/CP về phương hướng và chủ trương xã hội hoá các hoạt động giáo dục, y tế, văn hoá. Tiếp theo đó tới ngày 19/8/1999 Chính phủ đã ban hành nghị định số 73/1999/NĐ-CP về chính sách khuyến khích xã hội hóa đối với các hoạt động trong lĩnh vực giáo dục, y tế văn hóa, thể thao. Từ đó tới nay đã có rất nhiều bệnh tư nhân thành lập, hàng chục ngàn phòng khám bệnh, dược của tư nhân được phép hoạt động. Căn cứ vào luật doanh nghiệp và luật ngân sách đã được ban hành thì chúng ta có thể phân biệt hai mô hình cơ sở y tế này: Một cơ sở y tế công lập là cơ sở y tế do nhà nước (trung ương hoặc địa phương) đầu tư về kinh phí và cơ sở vật chất (đất đai, nhà cửa) và hoạt động chủ yếu bằng kinh phí từ các nguồn tài chính công hoặc các khoản đóng góp từ các tổ chức khác, tổ chức từ thiện. Mục đích hoạt động các cơ sở y tế này vì mục đich phi lợi nhuận nhăm phục vụ đời sống nhân dân. Hệ thống y tế công lập hiện giữ vai trò chủ đạo trong công tác chăm sóc, bảo vệ sức khỏe và được chia làm 3 tuyến: Tuyến Trung ương: Hầu hết là các bệnh viện lớn trực thuộc bộ chịu trách nhiệm tiếp nhận và chữa các ca bệnh mà bệnh viện tuyến tỉnh không có khả năng chữa trị. Tuyến tỉnh: Các bệnh viện Tỉnh tiếp nhận các ca bệnh nặng từ tuyến cơ sở Tuyến y tế cơ sở (bao gồm huyện, xã và y tế thôn bản). Cơ sở y tế ngoài công lập: theo như nghị định số 73/1999 của Chính phủ thì những cơ sở y tế ngoài công lập được các cá nhân hoặc tổ chức không tổ chức nhà nước thành lập căn cứ trên luật doanh nghiệp đã ban hành. Phải có giấy phép đăng ky ngành nghề kinh doanh, đáp ứng về các điều kiện cơ sở vật chất và chịu sự thanh tra và giám sát của cơ quan quản lý thuộc bộ y tế. Các cơ sở y tế ngoài công lập này hoạt động dựa trên nguồn viện phí, phí khám chữa bệnh thu được và không có nhận ngân sách từ nhà nước trừ phi có sự chỉ định của chính phủ. Bên cạnh hệ thống y tế công, tại Việt Nam đã hình thành mạng lưới y tế tư nhân. Trong chủ trương xã hội hóa ngành y tế của chính phủ và nhà nước thì thống kế đến tháng 5/2010. Trên cả nước có: Tổng số bệnh viện: 103, chiếm tỷ lệ 9,6% so với bệnh viện công lập (103/1100 ). Tổng số giường bệnh: 6274, chiếm tỷ lệ 3,5% xo với giường bệnh viện công lập (6274/180860 ). Có 29 tỉnh, thành phố trực thuộc TW có bệnh viện tư nhân. 3.3. Một số kinh nghiệm quản lý hoạt động và quản lý tài chính tại một số nước phát triển trên thế giới 3.3.1. Hệ thống bệnh viện công lập thuộc các nước Đông Âu Tại các nước Đông Âu (OECD), hệ thống bệnh viện công là nhà cung cấp dịch vụ y tế chiếm ưu thế. Hệ thống bệnh viện công do Nhà nước đảm bảo phần lớn nguồn tài chính từ thuế và bảo hiểm y tế thông qua cấp kinh phí ngân sách và lương. Các nguồn tài chính của bệnh viện công của OECD gồm: * NSNN cấp: là nguồn tài chính chủ yếu cho hoạt động của bệnh viện. Các tổ chức Nhà nước quyết định việc đầu tư trong bệnh viện. Về cơ bản, tất cả các quyết định đầu tư nằm trong tay Chính phủ, hầu như không có tự đầu tư của các bệnh viện. * Nguồn từ BHXH bắt buộc: tất cả những người sử dụng lao động và người lao động buộc phải đóng góp BHXH. Nhìn chung từ cuối những năm 1990, đây trở thành nguồn chính cho hoạt động của các bệnh viện công ở Đông Âu. Tuy nhiên , ràng buộc ngân sách đối với các quỹ này rất mềm: Nhà nước bù đắp cho thâm hụt ngân sách BHYT, do vậy càng khuyến khích việc chấp nhận lãng phí. * Thanh toán trực tiếp: tất cả các nước Đông Âu đều đưa ra hệ thống đồng thanh toán. BHXH cấp tài chính phần lớn các chi phí nhưng được bổ sung bằng các khoản thanh toán trực tiếp từ bệnh nhân. Có một điểm cần nhấn mạnh là việc thực hiện đồng thanh toán ở Đông Âu rất rời rạc và chỉ áp dụng ở một bộ phận nhỏ các dịch vụ. Bệnh nhân trả trực tiếp cho các dịch vụ CSSK nhưng đồng thời cũng đưa tiền trả ơn ( bồi dưỡng) nửa hợp pháp hay bất hợp pháp cho các bác sỹ. Và điều này xảy ra khá thường xuyên. Về chi: các định mức chi tiêu của bệnh viện do Nhà nước hoặc BHXH định ra. Các bệnh viện công ở các nước Đông Âu hoạt động trên nguyên tắc bù đắp chi phí bằng thu nhập; họ không có quyền chi tiêu vượt quá ngân sách được phân bổ. Song trên thực tế các bệnh viện thường chi vượt thu và phần thâm hụt này thường được NSNN bù đắp. Điều đáng nói ở đây là các ràng buộc ngân sách khá mềm- Nhà nước không đòi hỏi kỷ luật tài chính đối với khu vực bệnh viện công. Điều này để ngỏ cho con đường lãng phí nguồn lực. Đối với các bác sỹ làm việc trong bệnh viện công ở Đông Âu có tư cách viên chức nhà nước, xếp hạng trong bộ máy thứ bậc quan liêu theo vị trí và thâm niên công tác. Lương của họ phụ thuộc vào ngân sách phân bổ cho trả lương nhân viên, phụ thuộc vào tình trạng tài khoá của Nhà nước và đặc biệt vào cấp bậc gắn với từng cá nhân trong cơ cấu lương quan liêu. Hình thức trả lương này gây sự phân biệt không ngừng so với thu nhập ở các lĩnh vức khác đồng thời không xứng đáng với công sức mà các bác sỹ bỏ ra. Do đó , hiện tượng các bác sỹ có “ thu nhập thứ hai” rất phổ biến: đó là các khoản tiền trả ơn, tiền biếu của bệnh nhân. Trong một khảo sát ở Hungary năm 1998: hơn 3/4 dân chúng được hỏi nói rằng có thông lệ biếu tiền bác sỹ khi đến KCB tại bệnh viện và khi hỏi các bác sỹ kết quả cũng tương tự: khoảng 75-85% bác sỹ nhận tiền biếu từ bệnh nhân. 3.3.2. Mô hình bệnh viện công của Trung Quốc Hệ thống bệnh viện công ở Trung Quốc gồm ba tuyến dịch vụ chủ yếu: - Trạm y tế thôn bản: làm nhiệm vụ cung cấp các dịch vụ ngoại trú để điều trị các bệnh thông thường, chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em và các dịch vụ tiêm chủng. - Bệnh viện xã/ phường/ thị trấn: cung cấp các dịch vụ ngoại trú điều trị các bệnh thông thường và tiểu phẫu đơn giản. - Bệnh viện huyện: cung cấp các dịch vụ nội trú và ngoại trú, kể cả các phẫu thuật phức tạp. Với chính sách tài chính cho y tế của Nhà nước: giảm chi NSNN cho các cơ sở y tế; đẩy mạnh phương thanh toán theo dịch vụ (đặc biệt là phí sử dụng dịch vụ) và đưa vào áp dụng cơ chế đồng thanh toán cho những người có bảo hiểm nhà nước hoặc bảo hiểm lao động. Hệ thống bệnh viện công của Trung Quốc hiện nay phụ thuộc quá nhiều vào nguồn thu nhập từ phí sử dụng dịch vụ. Các khoản thưởng cho cán bộ bệnh viện cũng là cách khuyến khích tăng nguồn thu từ cung cấp dịch vụ càng nhiều càng tốt. Và Trung Quốc là quốc gia có mức viện phí khá cao. Trong khi mức viện phí cao, BHYT giảm: tỷ lệ người dân tham gia BHYT từ 71% năm 1981 xuống còn 21% tổng dân số vào năm 1993. Số BHYT này lại tập trung vào vùng thành thị mà chủ yếu cho nhóm dân cư khá giả. Thực tế này đã gây ra tình trạng mất công bằng trong chăm sóc sức khoẻ: gánh nặng viện phí chuyển từ nhóm có thu nhập cao sang nhóm có thu nhập thấp, từ người khoẻ mạnh sang người ốm yếu, từ độ tuổi lao động sang người già và trẻ em. Mức viện phí cao đồng thời cũng là rào cản đối với người dân tiếp cận các dịch vụ y tế. Một cuộc điều tra tiến hành năm 1992-1993 tại Trung Quốc cho thấy: 60% bệnh nhân được bác sỹ ký giấy chuyển viện không nhập viện do giá viện phí cao; 40% số người ốm nặng đều nói rằng họ đã không tìm kiếm các dịch vụ y tế vì chi phí quá cao. 3.3.3. Hệ thống bệnh viện của Mỹ Mỹ là quốc gia điển hình đại diện cho các nước có hệ thống bệnh viện tư, tự hạch toán. Tuy nhiên nếu nói ở Mỹ hầu như chỉ có các tổ chức tư nhân hoạt động vì mục đích lợi nhuận cung ứng các dịch vụ y tế là sai lầm mặc dù đây là hình thức chiếm tỷ trọng đáng kể song không phải là áp đảo. Tại Mỹ còn có nhiều bệnh viện thuộc nhà thờ, thuộc các Quỹ, thuộc trường học… Song điều đáng chú ý ở Mỹ là các hình thức sở hữu không cứng nhắc: có thể dễ dàng chuyển từ bệnh viện công thành bệnh viện tư hoặc ngược lại. Hệ thống bệnh viện tại Mỹ hoàn toàn dựa vào khoản thanh toán từ các quỹ BHYT, BHXH và thu viện phí trực tiếp hoặc thu phí đồng chi trả BHYT. Nhà nước chỉ cung cấp tài chính cho bệnh viện qua: chương trình bảo hiểm sức khoẻ cho người cao tuổi (Medicare), và cho người nghèo (Medicaid). Ngoài ra Nhà nước trực tiếp tài trợ cho nghiên cứu y khoa và đào tạo bác sỹ. Với cách tổ chức trên đã khuyến khích tính hiệu quả trong y tế. Không thể phủ nhận một điều rằng Mỹ là quốc gia đi dầu trên thế giới trong lĩnh vực áp dụng các tiến bộ y khoa vào thực tiễn. Theo lời ông Donna Shalala, người giữ chức Bộ trưởng Bộ Sức khoẻ và Con người lâu nhất trong lịch sử Mỹ: “ Hệ thống của chúng ta là hệ thống chăm sóc sức khoẻ tốt nhất thế giới. Tuy vậy, hệ thống của chúng ta có thể là tệ hại, đặc biệt là với những người không được điều trị đủ sớm”. Đó là một phần đáng kể dân chúng Mỹ, khoảng 15% hay trên 40 triệu người không có BHYT. Hơn thế nữa là vấn đề ít được nhiều người biết đến nhưng rất nghiêm trọng, đó là vấn đề “ Bảo hiểm thấp”. Các khoản chi tiêu trong khám chữa bệnh tại Mỹ là khá cao và tăng nhanh liên tục. Một số nhân tố tạo ra sự tăng nhanh là: Thứ nhất, chính công dân tự quyết định chi cho bảo vệ sức khoẻ là bao nhiêu từ tổng chi tiêu trong gia đình nên khoản chi này được hưởng ưu tiên cao hơn so với khi nhà chính trị quyết định phân chia các khoản chi tiêu ngân sách. Thứ hai, Hoa Kỳ là nước dẫn đầu về phát triển công nghệ y học vì vậy việc áp dụng công nghệ tiên phong là đắt nhất. Thứ ba, mức thu nhập của bác sỹ cao. Thu nhập của bác sỹ Hoa Kỳ gấp khoảng năm lần so với thu nhập trung bình quốc gia. Thứ tư, chi phí khám chữa bệnh cao bởi một số dịch vụ mang tính hoang phí không cần thiết, thậm chí có hại. Giá viện phí đắt lên hơn so với mức hợp lý. Cả bác sỹ lẫn bệnh nhân đều đẩy chi phí đắt đỏ sang cho hãng bảo hiểm, còn hãng bảo hiểm đẩy tổng số bảo hiểm sang cho người trả tiền (người sử dụng lao động và người được bảo hiểm) thông qua phí bảo hiểm cao hơn. Thứ năm, thường xuyên xảy ra các vụ kiện tụng về sơ xuất y tế trong đó các toà án thường tuyên những khoản bồi thường cao, gây áp lực thêm lên chi phí để bù đắp các chi phí liên quan. Và chính các vụ kiện tụng thúc đẩy nhà cung cấp dịch vụ đặt thêm nhiều xét nghiệm và tư vấn thừa vô dụng để tự bảo vệ chính mình chống lại những cáo buộc khả dĩ và sai sót. 3.4. Thực trạng vấn đề tự chủ tài chính ở các bệnh viện công lập Việt Nam 3.4.1. Tình hình thu chi tại các bện viện Quy trình quản lý tài chính trong bệnh viện công ở Việt Nam gồm 4 bước: • Lập dự toán thu chi. • Thực hiện dự toán. • Quyết toán. • Thanh tra, kiểm tra, đánh giá. 3.4.1.1. Lập dự toán thu chi Lập dự toán thu chi các nguồn kinh phí của bệnh viện là thông qua các nghiệp vụ tài chính để cụ thể hoá định hướng phát triển, kế hoạch hoạt động ngắn hạn của bệnh viện, trên cơ sở tăng nguồn thu hợp pháp và vững chắc, đảm bảo được hoạt động thường xuyên của bệnh viện, đồng thời từng bước củng cố và nâng cấp cơ sở vật chất của bệnh viện, tập trung đầu tư đúng mục tiêu ưu tiên nhằm đạt hiệu quả cao, hạn chế tối đa lãng phí và tiêu cực, từng bước tính công bằng trong sử dụng các nguồn đầu tư cho bệnh viện. Các nguồn tài chính của bệnh viện Ngân sách nhà nước cấp (Bao cấp công cộng) : Có nhiều cách định nghĩa khác nhau về ngân sách Nhà nước cấp cho bệnh viện ở Việt Nam. Nhìn chung, các nguồn đầu tư kinh phí cho bệnh viện thông qua kênh phân bổ của Chính phủ được coi là NSNN cấp cho bệnh viện. Theo đó, ngân sách cho bệnh viện có thể bao gồm chi sự nghiệp và đầu tư xây dựng cơ bản từ NSNN, chi từ bảo hiểm y tế, thu viện phí và viện trợ nước ngoài… Tuy nhiên, nguồn NSNN cấp cho bệnh viện ở đây được định nghĩa là khoản chi cho bệnh viện từ NSNN cấp cho sự nghiệp y tế, cân đối từ nguồn thuế trực thu và thuế gián thu. Bao gồm các khoản chi đầu tư, chi vận hành hệ thống. Đối với các nước đang phát triển, nguồn NSNN cấp là nguồn tài chính quan trọng nhất cho hoạt động của bệnh viện. Ở Việt Nam, cho đến nay, hàng năm các bệnh viện công nhận được một khoản kinh phí được cấp từ ngân sách của Chính phủ căn cứ theo định mức tính cho một đầu giường bệnh/năm nhân với số giường bệnh kế hoạch của bệnh viện. Số kinh phí này thường đáp ứng được từ 30 đến 50% nhu cầu chi tiêu tối thiểu của bệnh viện. Nguồn thu viện phí và bảo hiểm y tế Theo quy định của Bộ Tài Chính nước ta, nguồn thu viện phí và bảo hiểm y tế là một phần ngân sách sự nghiệp y tế của Nhà nước giao cho bệnh viện quản lý và sử dụng để đảm bảo chất lượng khám, chữa bệnh cho nhân dân. Nguồn thu viện phí và bảo hiểm y tế thường đảm bảo được từ 20-30% nhu cầu chi tiêu tối thiểu của các bệnh viện công. Tuy nhiên cho đến nay ở nước ta, các cơ sở khám, chữa bệnh trong hệ thống y tế Nhà nước chỉ được phép thu một phần viện phí. Một phần viện phí là một phần trong tổng chi phí cho việc khám chữa bệnh. Một phần viện phí chỉ tính tiền thuốc, dịch truyền, máu, hoá chất, xét nghiệm, phim X quang, vật tư tiêu hao thiết yếu và dịch vụ khám chữa bệnh; không tính khấu hao tài sản cố định, chi phí hành chính, đào tạo, nghiên cứu khoa học, đầu tư xây dựng cơ sở vật chất và trang thiết bị lớn. Hiện nay, giá viện phí do Chính quyền cấp tỉnh của từng địa phương quy định dựa trên một khung giá tối đa- tối thiểu đã được Bộ Y tế và Bộ Tài chính phê duyệt. Đối với người bệnh ngoại trú, biểu giá thu viện phí được tính theo lần khám bệnh và các dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh trực tiếp sử dụng. Đối với người bệnh nội trú, biểu giá thu một phần viện phí được tính theo ngày giường nội trú của từng chuyên khoa theo phân hạng bệnh viện và các khoản chi phí thực tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh. Đối với khám chữa bệnh theo yêu cầu thì mức thu được tính trên cơ sở mức đầu tư của bệnh viện và cũng phải được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với người có thẻ Bảo hiểm y tế thì cơ quan bảo hiểm thanh toán viện phí của bệnh nhân cho bệnh viện. Nguồn viện trợ và các nguồn thu khác Nguồn viện trợ và các nguồn thu khác cũng được Chính phủ Việt Nam quy định là một phần ngân sách của Nhà nước giao cho bệnh viện quản lý và sử dụng. Tuy nhiên bệnh viện thường phải chi tiêu theo định hướng những nội dung đã định từ phía nhà tài trợ. Nguồn kinh phí này đáp ứng khoảng 20-30% chi tối thiểu của bệnh viện. Chi: Nhóm I: Chi cho con người Bao gồm các khoản chi về lương, phụ cấp lương (được tính theo chế độ hiện hành, kể cả nâng bậc lương hàng năm trong từng đơn vị hành chính sự nghiệp) và các khoản phải nộp theo lương : bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội. Đây là khoản bù đắp hao phí sức lao động, đảm bảo duy trì quá trình tái sản xuất sức lao động cho bác sỹ, y tá, cán bộ công nhân viên của bệnh viện. Theo quy định trước đây, nhóm này tương đối ổn định, chiếm khoảng 20% tổng kinh phí và chỉ thay đổi nếu biên chế được phép thay đổi. Nhóm II: Chi quản lý hành chính Bao gồm các khoản chi: tiền điện, tiền nước, văn phòng phẩm, thông tin liên lạc, hội nghị, khánh tiết, xăng xe…. Nhóm này mang tính gián tiếp nhằm duy trì sự hoạt động của bộ máy quản lý của bệnh viện. Do vậy, các khoản chi này đòi hỏi phải chi đúng, chi đủ, kịp thời và cần sử dụng tiết kiệm, có hiệu quả. Tỷ lệ nhóm chi này nên nằm trong khoảng từ 10-15% tổng kinh phí. Trước đây nhóm chi này bị khống chế bởi quy định của Nhà nước với định mức chi nhìn chung rất hạn hẹp và bất hợp lý. Tuy nhiên, trong cơ chế mới đơn vị chủ động xây dựng tiêu chuẩn, định mức và chế độ chi tiêu nội bộ căn cứ trên cơ sở định mức kinh tế kỹ thuật và chế độ chi tiêu tài chính hiện hành của Nhà nước để đảm bảo hoạt động thường xuyên cho phù hợp với hoạt động đặc thù của bệnh viện, đồng thời tăng cường công tác quản lý, sử dụng tiết kiệm, có hiệu quả trong phạm vi nguồn tài chính của mình. Nhóm III: Chi nghiệp vụ chuyên môn Bao gồm chi mua hàng hoá, vật tư dùng cho công tác điều trị và khám bệnh; trang thiết bị kỹ thuật; sách, tài liệu chuyên môn y tế…. Nhóm này phụ thuộc vào cơ sở vật chất và quy mô hoạt động của bệnh viện. Có thể nói đây là nhóm quan trọng, chiếm 50% tổng số kinh phí và đòi hỏi nhiều công sức về quản lý. Đây là nhóm thiết yếu nhất, thực hiện theo yêu cầu thực tế nên Nhà nước ít khống chế việc sử dụng kinh phí nhóm này. Nhóm chi nghiệp vụ chuyên môn có liên hệ chặt chẽ với chất lượng săn sóc bệnh nhân và mục tiêu phát triển bệnh viện. Nhóm IV: Chi mua sắm, sửa chữa tài sản cố định Hàng năm do nhu cầu hoạt động, do sự xuống cấp tất yếu của tài sản cố định dùng cho hoạt động chuyên môn cũng như quản lý nên thường phát sinh nhu cầu kinh phí để mua sắm, trang bị thêm hoặc phục hồi giá trị sử dụng cho những tài sản cố định đã xuống cấp. Có thể nói đây là nhóm chi mà các bệnh viện đều quan tâm vì nhóm này có thể làm thay đổi bộ mặt của bệnh viện và thay đổi công nghệ chăm sóc bệnh nhân theo hướng phát triển từng giai đoạn. Về sửa chữa: nhìn chung các bệnh viện của Việt Nam đều xuống cấp và đòi hỏi phải sửa chữa, nâng cấp, mở rộng đặc biệt là trong tình trạng quá tải bệnh nhân như hiện nay. Nhưng đây là nhóm được quy định rất chặt chẽ trong từng phần vụ: sửa chữa nhỏ và sửa chữa lớn. Vấn đề đặt ra là phải sửa chữa đúng mức, đầy đủ, đáp ứng tiêu chuẩn vệ sinh; đòi hỏi phát huy năng lực quản lý trong nhóm chi này nhằm bảo toàn trị giá vốn trong sửa chữa để có kết quả tốt trong việc sử dụng hiệu quả nguồn vốn bỏ ra. Về việc mua sắm tài sản cố định: bao gồm tiện nghi làm việc và trang thiết bị phục vụ chuyên môn. Do tác động của cách mạng khoa học kỹ thuật, trang thiết bị cho khám chữa bệnh trong bệnh viện càng hiện đại, sử dụng kỹ thuật ngày càng cao. Nhưng hầu hết các trang thiết bị này được sản xuất ở nước ngoài, giá cả tương đối cao. 3.4.1.2. Thực hiện dự toán Thực hiện dự toán là khâu quan trọng trong quá trình quản lý tài chính bệnh viện. Đây là quá trình sử dụng tổng hoà các biện pháp kinh tế tài chính và hành chính nhằm biến các chỉ tiêu đã được ghi trong kế hoạch thành hiện thực. Thực hiện dự toán đúng đắn là tiền đề quan trọng để thực hiện các chỉ tiêu phát triển bệnh viện. Tổ chức thực hiện dự toán là nhiệm vụ của tất cả các phòng, ban, các bộ phận trong đơn vị. Do đó đây là một nội dung được đặc biệt quan trọng trong công tác quản lý tài chính của bệnh viện. Việc thực hiện dự toán diễn ra trong một niên độ ngân sách ( ở nước ta là một năm từ ngày 01/01 đến 31/12 hàng năm). Căn cứ thực hiện dự toán • Dự toán thu chi ( kế hoạch) của bệnh viện đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đây là căn cứ mang tính chất quyết định nhất trong chấp hành dự toán của bệnh viện. Đặc biệt là trong điều kiện hiện nay, cùng với việc tăng cường quản lý Nhà nước bằng pháp luật, một hệ thống các văn bản quy phạm pháp luật điều chỉnh hoạt động quản lý tài chính ngày càng được hoàn thiện. Việc chấp hành dự toán thu chi ngày càng được luật hoá, tạo điều kiện cho đơn vị chủ động thực hiện theo đúng chức năng, nhiệm vụ của mình. • Khả năng nguồn tài chính có thể đáp ứng nhu cầu hoạt động của bệnh viện. • Chính sách, chế độ chi tiêu và quản lý tài chính hiện hành của Nhà nước. • Sau khi được cấp có thẩm quyền phê duyệt dự toán và nhận được thông báo cấp vốn hạn mức, đơn vị chủ động sử dụng để hoàn thành nhiệm vụ được giao. • Tổ chức thực hiện thu nhận các nguồn tài chính theo kế hoạch và theo quyền hạn. • Tổ chức thực hiện các khoản chi theo chế độ, tiêu chuẩn và định mức theo do Nhà nước quy định trên cơ sở đánh giá hiệu quả, chất lượng công việc. 3.4.1.3. Quyết toán Công tác quyế