Tóm tắt Luận án Đánh giá thực trạng kê đơn và chăm sóc bệnh nhân điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016 - 2018

có ảnh hưởng không mong muốn xấu hơn là dự kiến ban đầu (ví dụ thay thế các thuốc bị cấm bằng các thuốc không phù hợp). 5 1.1.3.2. Theo Trung tâm khoa học quản lý y tế Mỹ (MSH: Management Sciences for Health) Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc: hệ thống y tế; người kê đơn; người cấp phát thuốc; người bệnh và cộng đồng. MSH đề xuất các chiến lược can thiệp cải thiện việc sử dụng thuốc: chiến lược giáo dục; chiến lược quản lý; chiến lược kinh tế; chiến lược điều tiết. 1.2.4. Tóm lược một số nghiên cứu về kê đơn và chăm sóc người bệnh trên thế giới và tại Việt Nam * Hạn chế của các đề tài: + Các nghiên cứu là nghiên cứu cắt ngang, do đó kết quả chỉ mang tính đại diện cho một thời điểm trong năm, không đại diện hoàn toàn tình hình sử dụng thuốc của cơ sở một cách bao quát nhất. + Chưa nêu ra các giải pháp can thiệp có thể tiến hành cũng như chưa có các kiến nghị với cơ quan quản lý nhà nước để theo dõi đánh giá. + Cỡ mẫu của các nghiên cứu còn khá nhỏ, do đó chưa đánh giá đầy đủ hết các chỉ số kê đơn. + Các nghiên cứu tại Việt Nam thường được tiến hành tại 1 CSYT, chưa đánh giá đúng tình hình sử dụng thuốc khi so sánh giữa các CSYT khác nhau hay giữa các khu vực khác nhau trong cùng thời điểm. Do đó, kết quả của một số nghiên cứu không đại diện cho toàn bộ khu vực hay quốc gia. + Một số nghiên cứu được thực hiện ở bệnh viện hạng ba và do đó cần nghiên cứu thêm các thông số này tuyến trung ương. + Các nghiên cứu đã khảo sát khía cạnh kinh tế trong sử dụng thuốc. Tuy nhiên họ chưa đánh giá được mối liên hệ giữa tính an toàn hợp lý với tính kinh tế. 6 + Các nhà nghiên cứu chưa đánh giá toàn diện nguyên nhân của các vấn đề sử dụng thuốc an toàn hợp lý. Tình trạng quá tải tại các CSYT cần có những đánh giá và hướng giải quyết. + Vấn đề can thiệp, giám sát trong sử dụng thuốc chưa được thực hiện triệt để. Các nhà nghiên cứu chưa mạnh dạn can thiệp và tác động vào hệ thống kê đơn sử dụng thuốc. Do đó các nghiên cứu chỉ dừng lại ở mức độ cảnh báo cho các nhà quản lý y tế. * Về phạm vi nghiên cứu:  Vấn đề cần phải nghiên cứu và giải quyết ở đây là: các cơ sở khám chữa bệnh hoạt động như thế nào, có theo đúng những qui định, hướng dẫn đã đề ra hay không và hiệu quả tác động đến việc kê đơn, cấp phát thuốc của CBYT như thế nào thông qua hoạt động thông tin, tư vấn sử dụng thuốc.  Hội đồng thuốc và điều trị chưa được phát huy tại các bệnh viện, phần lớn hoạt động còn mờ nhạt, mang tính chất đối phó, chưa đi sâu vào phân tích tình hình sử dụng, cấp phát thuốc tại bệnh viện để đề ra các biện pháp khắc phục. Chưa có nghiên cứu nào có phân tích các biện pháp can thiệp vào hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện rồi từ đó đánh giá lại các chỉ số sử dụng thuốc cũng như việc sử dụng thuốc hợp lý SCT.  Các đề tài chủ yếu nghiên cứu trên đối tượng là bác sĩ, dược sĩ, trong khi chưa đánh giá và đi sâu phân tích đơn thuốc. 7 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu * 11 CSYT thỏa mãn điều kiện nghiên cứu. * Các đơn thuốc BHYT ngoại trú. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu * CSYT công lập có điều trị ngoại trú BHYT, người bệnh, người nhà người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu và trả lời đầy đủ các câu hỏi trong phiếu phỏng vấn. * Đơn thuốc ngoại trú có BHYT với mô hình bệnh tật là các bệnh quản lý thường gặp ở cộng đồng. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ * Các CSYT, các bác sĩ tại các khoa khám, các dược sĩ cấp phát thuốc BHYT ngoại trú, người bệnh, người nhà người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu. * Những người bệnh đến khám ngoại trú nhưng được chuyển vào nội trú hoặc cấp cứu tại bệnh viện. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu * Phương pháp quan sát trực tiếp hoạt động kê đơn, cấp phát thuốc. * Phương pháp phỏng vấn trực tiếp người bệnh. * Phương pháp nghiên cứu can thiệp. 2.2.2. Cỡ mẫu Dựa vào hướng dẫn về điều tra chỉ số sử dụng thuốc của TCYTTG, mỗi CSYT chọn ít nhất 100 đơn thuốc, nên theo bảng số liệu thống kê năm 2015 của Bảo hiểm xã hội TP. Cần Thơ, bệnh viện 8 ĐHYDCT có số lượt khám bệnh ngoại trú TB 1 ngày thấp nhất nên chọn bệnh viện ĐHYDCT là 100 đơn thuốc, như vậy theo tỷ lệ tương ứng, số đơn thuốc và số người bệnh cần phỏng vấn tại mỗi cơ sở số lượt khám ngoại trú TB 1 ngày có BHYT như sau: Bảng 2.2. Số lượng mẫu cần lấy phân chia theo 11 cơ sở y tế TT Cơ sở KCB Số đơn thuốc Số người bệnh 1 Trung tâm y tế quận Bình Thủy 136 136 2 Trung tâm y tế huyện Cờ Đỏ 249 249 3 Bệnh viện Đa khoa quận Ô Môn 681 681 4 Bệnh viện Đa khoa quận Thốt Nốt 630 630 5 Trung tâm y tế quận Cái Răng 163 163 6 Trung tâm y tế huyện Phong Điền 303 303 7 Bệnh viện Đa khoa huyện Thới Lai 377 377 8 Bệnh viện Đa khoa huyện Vĩnh Thạnh 304 304 9 Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ 218 218 10 Bệnh viện Trường ĐH Y Dược Cần Thơ 100 100 11 Bệnh viện Đa khoa TP. Cần Thơ 885 885 Tổng cộng 4.046 4.046 SCT, chọn mẫu cùng số lượng, mô hình bệnh tật, nhóm tuổi, giới tính, trình độ học vấn tương đồng so với TCT. 2.2.4. Nội dung nghiên cứu 2.2.4.1. Thực trạng kê đơn trong điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế ở một số cơ sở y tế công lập trên địa bàn thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2017 * Xác định đơn thuốc thực hiện đúng theo quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú của Bộ trưởng BYT. 9 * Các chỉ số về kê đơn: số thuốc kê trung bình trong một đơn, tỷ lệ các thuốc được kê theo tên generic hoặc tên chung quốc tế (ngoại trừ các thuốc nhiều thành phần có thể kê theo tên thương mại theo qui định của BYT), tỷ lệ đơn kê có KS, tỷ lệ đơn kê có thuốc tiêm, tỷ lệ các đơn kê có vitamin, tỷ lệ các đơn kê có corticoid, tỷ lệ các thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu và danh mục thuốc chủ yếu do BYT ban hành, tỷ lệ đơn có tương tác thuốc. * Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện: chi phí cho thuốc TB của mỗi đơn, tỷ lệ chi phí thuốc dành cho KS, tỷ lệ chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm, tỷ lệ chi phí thuốc dành cho vitamin, tỷ lệ chi phí thuốc dành cho corticoid, tỷ lệ đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị. * Khảo sát tính hợp lý trong thực hành kê đơn ngoại trú: Tính hợp lý trong thực hành kê đơn thuốc được xây dựng theo định nghĩa tại chương 27.2 của Trung tâm khoa học quản lý y tế Mỹ (MSH-Management sciences for Health): chỉ định hợp lý, liều dùng hợp lý (đơn thuốc đúng liều dùng: liều 1 lần, liều 24h và chia đúng số lần quy định – tra trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc hoặc tra cứu online thông tin về thuốc), đường dùng hợp lý (tra trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc hoặc tra cứu online thông tin về thuốc), khoảng thời gian trị liệu thích hợp (không quá 30 ngày), thông tin hợp lý cho người bệnh (đơn thuốc đầy đủ thông tin về hướng dẫn cách dùng, liều dùng, lưu ý đặc biệt). 2.2.4.2. Đánh giá được hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong kê đơn điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ * Biện pháp can thiệp: giải pháp giáo dục, nâng cao kiến thức và thúc đẩy việc cấp phát thuốc hợp lý. * Đánh giá SCT: 10 Đánh giá lại thực trạng kê đơn: việc chấp hành quy định về kê đơn thuốc, chỉ số kê đơn, việc sử dụng thuốc hợp lý chưa đạt tại 3 CSYT. 2.2.4.3. Thực trạng chăm sóc người bệnh trong điều trị ngoại trú có BHYT ở một số cơ sở y tế công lập trên địa bàn thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2017 * Chỉ số về chăm sóc người bệnh: Trong giới hạn của đề tài, chúng tôi chỉ khảo sát trên đối tượng là bác sĩ và dược sĩ với các chỉ số liên quan: thời gian khám bệnh trung bình, thời gian phát thuốc trung bình, tỉ lệ các thuốc được phân phát thực tế, tỷ lệ đơn thuốc được dán nhãn đầy đủ, sự hiểu biết của người bệnh về liều lượng dùng thuốc (khoảng thời gian của đợt điều trị, cách dùng của mỗi loại thuốc, liều lượng dùng của mỗi loại thuốc, số lần hoặc thời điểm dùng thuốc trong ngày). * Sự hài lòng của người bệnh với dịch vụ chăm sóc sức khỏe: bộ câu hỏi phỏng vấn trong phụ lục 2 theo quyết định số 4939/QĐ-BYT ngày 15/09/2016 của Bộ Y tế. 2.2.4.4. Đánh giá được hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong chăm sóc người bệnh điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ * Biện pháp can thiệp: giải pháp giáo dục, nâng cao kiến thức và thúc đẩy việc cấp phát thuốc hợp lý: * Đánh giá SCT: Đánh giá lại thực trạng chăm sóc người bệnh: chỉ số chăm sóc người bệnh, sự hài lòng của người bệnh về dịch vụ ngoại trú chưa đạt tại 3 CSYT. 2.2.9. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0. 11 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Kết quả đánh giá thực trạng kê đơn và hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú tại một số cơ sở y tế công lập trên địa bàn thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018 3.1.1. Kết quả đánh giá thực trạng kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú tại một số cơ sở y tế công lập trên địa bàn thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2017 3.1.1.1. Kết quả khảo sát việc chấp hành quy chế kê đơn thuốc ngoại trú * Về tuân thủ các quy định thủ tục hành chính: thực hiện khá tốt (4/5 yêu cầu đạt 100%), tuy vẫn còn xuất hiện sai sót trong ghi địa chỉ nhà của người bệnh, chỉ đạt TB chung 88,3%, sai sót thường do ghi địa chỉ thiếu chi tiết hoặc ghi tên cơ quan công tác của người bệnh. * Về tuân thủ các quy định nội dung đơn thuốc: đạt 89,8% việc ghi đầy đủ các nội dung trong đơn, 96% ghi đúng số lượng thuốc. 3.1.1.2. Kết quả khảo sát chỉ số kê đơn * Số thuốc kê trung bình trong một đơn: TB chung là 5,00. * Tỷ lệ thuốc được kê theo tên generic và tên chung quốc tế: BVĐK quận Cái Răng là cơ sở duy nhất không đạt tuyệt đối với với 85,32%. Trong đó 3 biệt dược được kê không kèm tên hoạt chất nhiều nhất là Apitim (amlodipine) tỷ lệ 12,55%, Domitral (nitroglycerin) tỷ lệ 11,63% và Detracyl (mephenesin) tỷ lệ 6,36%. 12 * Tỷ lệ đơn có kháng sinh: TB chung của tỷ lệ đơn có KS là 31,1%. KS được lựa chọn ban đầu cho điều trị tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu, chủ yếu là các KS nhóm β-lactam. * Tỷ lệ đơn có thuốc tiêm: tỷ lệ chung là 0,9%. * Tỷ lệ đơn có vitamin: tỷ lệ sử dụng vitamin là 24,7%. * Tỷ lệ đơn có corticoid: tỷ lệ chung cho 11 CSYT là 12,1%. TTYT huyện Phong Điền chiếm tỷ lệ cao nhất 22,8% và bệnh viện Trường ĐHYDCT thấp nhất với tỷ lệ 4,0%. Prednisolon và Methyl prednisolone là 2 corticoid được sử dụng đầu tay của các bác sĩ. * Tỷ lệ các thuốc được kê đơn có trong DMTTY và DMTCY: TTY được dùng TB chung là 41,98% và TCY TB chung là 63,07%. 3.1.2. Đánh giá hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong kê đơn thuốc điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2017-2018 3.1.2.1. Việc chấp hành quy chế kê đơn thuốc ngoại trú Sau khi can thiệp, tỷ lệ tuân thủ quy chế về ghi chính xác địa chỉ ở BVĐK quận Ô Môn có tăng lên nhưng chưa có ý nghĩa. Chỉ số này ở bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ và TTYT huyện Phong Điền lại có sự tăng lên có ý nghĩa với p < 0,05 khi bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ tăng từ 85,0% lên 100,0% còn TTYT huyện Phong Điền từ 90,8% đến 100,0%. Yêu cầu về ghi số lượng thuốc nhỏ hơn 10 SCT tỷ lệ tuân thủ ở bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ có thay đổi tuy nhiên không có ý nghĩa với p > 0,05. Riêng TTYT huyện Phong Điền có tăng có ý nghĩa thống kê về ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc từ 62,7% đến 93,2%. 13 3.1.2.2. Chỉ số kê đơn * Số thuốc kê trung bình trong một đơn SCT: Bảng 3.24. Số thuốc kê trung bình trong một đơn sau can thiệp TT Tên CSYT Số đơn thuốc Tứ phân vị (Q) p Q25 Q50 Q75 1 ĐHYD TCT 100 3 4 5 > 0,05 SCT 100 3 4 5 2 Ô Môn TCT 681 4 4 4 < 0,05 SCT 681 4 4 5 3 Phong Điền TCT 303 5 6 6 > 0,05 SCT 303 5 6 6 TB tổng số thuốc được kê của BVĐK quận Ô Môn tăng có ý nghĩa sau khi can thiệp với p < 0,05 với Q75 từ 4,00 đến 5,00 thuốc trong một đơn, tuy nhiên sự tăng này là không đáng kể. 3.2. Kết quả đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh và hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong chăm sóc người bệnh bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018 3.2.1. Kết quả đánh giá thực trạng chăm sóc người bệnh bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2017 3.2.1.1. Các chỉ số về chăm sóc người bệnh * Thời gian khám bệnh trung bình: thống kê thời gian khám bệnh thấp nhất và cao nhất ở từng bệnh viện cho thấy 0,2 phút là thời gian khám thấp nhất và 33,10 phút là cao nhất. TB chung của nghiên cứu này là 2,64 phút. 14 * Thời gian cấp phát thuốc trung bình: kết quả nghiên cứu này cao, tuy nhiên theo chúng tôi chủ yếu lại là thời gian chờ đợi tại phòng phát thuốc BHYT do lượng người bệnh đông chứ chưa phải là thời gian giao tiếp trực tiếp giữa cán bộ cấp phát và người bệnh. * Tỷ lệ các thuốc được cấp phát thực tế: đạt 99,96%. * Tỷ lệ đơn được dán nhãn đầy đủ: tỷ lệ ở mức thấp 47%. * Sự hiểu biết của người bệnh về liều lượng dùng thuốc: kiến thức về thời gian đợt điều trị là 77,1%, về cách sử dụng các loại thuốc là 76,4 %, về liều dùng của từng loại thuốc là 75,3%, về thời gian hoặc thời điểm sử dụng thuốc là 76,7%. 3.2.1.2. Sự hài lòng của người bệnh dịch vụ chăm sóc sức khỏe Về khả năng tiếp cận, tỉ lệ trung bình mức 4 và mức 5 tại 11 CSYT khá cao 71,58%. Sự minh bạch thông tin và thủ tục đạt mức hài lòng từ 4 trở lên với tỷ lệ trên 80% ở 3 CSYT: TTYT huyện Phong Điền, TTYT quận Cái Răng, TTYT huyện Thới Lai. Tỷ lệ TB chung của 11 CSYT là 71,77%. Thái độ, năng lực chuyên môn của nhân viên y tế tại các CSYT khảo sát được đánh giá tỷ lệ khá cao. 3.2.2. Đánh giá hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong chăm sóc người bệnh điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2017-2018 3.2.2.1. Chỉ số chăm sóc người bệnh * Thời gian khám bệnh trung bình: sau khi can thiệp, thời gian khám bệnh ở cả 3 bệnh viện tăng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ tăng từ 2,50 phút lên 5,09 phút, BVĐK quận Ô Môn tăng thấp từ 2,25 phút lên 4,62 phút và TTYT huyện Phong Điền tăng từ 1,88 phút lên 3,93 phút. Có thể nói, các giải pháp can thiệp được tiến hành phần nào đã phát huy hiệu quả. 15 * Thời gian cấp phát thuốc trung bình: Bảng 3.37. Thời gian cấp phát thuốc trung bình sau can thiệp Tên CSYT Số đơn thuốc Tứ phân vị (Q) p Q25 Q50 Q75 ĐHYD TCT 100 5,24 5,8 6,33 < 0,05 SCT 100 5,77 6,29 6,53 Ô Môn TCT 681 4,75 6,58 7,83 < 0,05 SCT 681 6,34 7,65 9,68 Phong Điền TCT 303 2,43 3,1 5,5 < 0,05 SCT 303 5,45 6,07 6,42 Tương tự thời gian khám bệnh, thời gian cấp phát thuốc cũng tăng lên SCT có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Đây cũng là một tín hiệu đáng mừng chứng minh giải pháp can thiệp có hiệu quả. * Tỷ lệ đơn có thuốc được dán nhãn đầy đủ SCT: tăng có ý nghĩa ở cả 3 bệnh viện với p < 0,05. Sự cải thiện này là đáng kể với bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ tăng từ 30% đến 51%, BVĐK quận Ô Môn từ 16,7% đến 36,1% và TTYT huyện Phong Điền từ 35% đến 55,1%. * Tỷ lệ hiểu biết của người bệnh về đợt điều trị: tỷ lệ hiểu biết của người bệnh về 4 thông số sau khi can thiệp đều tăng, nhưng đa số không ý nghĩa thống kê. 3.2.2.2. Sự hài lòng của người bệnh với dịch vụ chăm sóc sức khỏe Về cung cấp dịch vụ y tế, có sự giảm tỷ lệ phần trăm mức hài lòng cao tại BVĐK quận Ô Môn, tăng nhẹ tại 2 bệnh viện còn lại, tuy nhiên mức tăng hay giảm đa số chưa có ý nghĩa thống kê. Đa số, tỷ lệ hài lòng của người bệnh về khả năng tiếp cận đều tăng SCT, TTYT huyện Phong Điền tăng cao nhất 12,28%, BVĐHYD CT tăng 8% và 16 BVĐK quận Ô Môn tăng 3,08%. Sự minh bạch thông tin và thủ tục đạt tỷ lệ hài lòng cao ở người bệnh đi khám BHYT ngoại trú SCT tăng cao nhất tại ĐHYDCT với các biến số khảo sát đều có ý nghĩa thống kê. Về cơ sở vật chất và phương tiện, bệnh viện trường ĐHYDCT có mức hài lòng cao tăng có ý nghĩa thống kê. Về thái độ, năng lực chuyên môn nhân viên đạt tỷ lệ hài lòng cao tuy có giảm nhưng không nhiều, đa số đều không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05). CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. Về thực trạng kê đơn và hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018 4.1.1. Về thực trạng kê đơn thuốc bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2017 4.1.1.1. Về việc chấp hành quy chế kê đơn thuốc ngoại trú * Về tuân thủ các quy định về thủ tục hành chính: Việc ghi địa chỉ không đầy đủ do nhiều nguyên nhân như phần thông tin này không được quan tâm, bác sĩ dưới áp lực lượng người bệnh đông và tâm lý cho rằng những quy định hành chính này không ảnh hưởng gì đến kết quả khám bệnh nên thường bỏ qua các thông tin về người bệnh. * Về tuân thủ các quy định nội dung đơn thuốc: Từ việc phân tích kết quả cho thấy công tác phổ biến, hướng dẫn lại quy chế kê đơn cho bác sĩ chưa được thực hiện đồng bộ. Ngoài ra, công tác cấp phát thuốc tại khoa Dược chỉ tập trung vào việc xem xét 17 tính phù hợp của thuốc được kê với chỉ định chứ chưa tập trung vào việc các qui định khác của qui chế kê đơn nên các bác sĩ vẫn còn chủ quan và bỏ qua việc này. 4.1.1.2. Chỉ số kê đơn * Số thuốc kê trung bình trong một đơn: Các đơn thuốc có số thuốc cao do đa số người bệnh mắc phải nhiều bệnh. Các mã ICD hay gặp nhất đều là những bệnh lý điển hình của người cao tuổi cụ thể I10 – tăng huyết áp vô căn (15,7%), K29 – viêm dạ dày, tá tràng (9,35%), E11 – bệnh đái tháo đường không phụ thuộc Insulin (7,29%). * Tỷ lệ thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế: Việc ứng dụng công nghệ thông tin vào việc kê đơn để có thể khắc phục được việc kê thuốc không theo tên generic. Riêng tại TTYT quận Cái Răng, tỷ lệ kê theo tên generic thấp nhất 71,66%, nguyên nhân là do Khoa Dược chưa chặt chẽ khi gửi danh mục thuốc cho bộ phận IT, một số thuốc đơn chất khi đưa lên phần mềm không kèm theo tên hoạt chất nên dẫn đến tình trạng bác sĩ kê theo tên biệt dược nên tỷ lệ này không đạt theo khuyến cáo của TCYTTG. * Tỷ lệ đơn kê có kháng sinh: Nguyên nhân sự khác biệt giữa các CSYT là do mô hình bệnh tật của các đơn thuốc trong mẫu khảo sát không giống nhau. Các trường hợp sử dụng 2 hoặc 3 KS chủ yếu phối hợp 2 thuốc có đường dùng khác nhau, chủ yếu là KS đường uống và KS nhỏ mắt hoặc bôi ngoài da hoặc theo phác đồ điều trị viêm loét dạ dày do Helicobacter pylori. * Tỷ lệ đơn kê có thuốc tiêm: Kết quả cho thấy các CSYT không lạm dụng loại thuốc này. Nguyên nhân có 5 CSYT không sử dụng thuốc tiêm trong danh mục 18 thuốc BHYT ngoại trú là do đây là các bệnh viện hạng III trong phân hạng các CSYT, nên mức trần BHYT cho phép thấp hơn, thuốc tiêm là loại thuốc có chi phí cao, nên tại 5 CSYT các thuốc tiêm chỉ có trong danh mục thuốc BHYT điều trị nội trú. * Tỷ lệ đơn kê có vitamin: Theo TCYTTG, chỉ số này không có mức tiêu chuẩn lý tưởng. BYT Việt Nam và một số nước đưa vào nghiên cứu nhằm theo dõi tình hình sử dụng và tránh lạm dụng vitamin trong kê đơn. * Tỷ lệ đơn kê có corticoid: Corticoid trong khảo sát chủ yếu dùng trong điều trị viêm, hen suyễn hoặc bôi tại chỗ trong các chế phẩm dùng ngoài và không có corticoid nào bị lạm dụng hoặc dùng sai so với các chẩn đoán. * Tỷ lệ thuốc được kê đơn có trong DMTTY, DMTCY: Tỷ lệ % thuốc kê theo DMTTY/DMTCY tại các cơ sở khảo sát thấp, các bác sĩ chỉ được kê đơn theo DM đã có sẵn trong máy, nên có thể thất tỷ lệ thuốc kê theo DMTTY và DMTCY thấp nguyên nhân không phải từ phía bác sĩ. 4.1.2. Về hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong kê đơn thuốc điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2017-2018 4.1.2.1. Về việc chấp hành quy chế kê đơn thuốc ngoại trú Các biện pháp can thiệp như thúc đẩy thực hiện quy chế, giáo dục và nâng cao kiến thức bằng cách phổ biến qui chế kê đơn trực tiếp, phát tài liệu đã tác động hiệu quả đến việc nhận thức và sự tuân thủ chặt chẽ các qui định có liên quan đến việc thực hành kê đơn. 4.1.2.2. Chỉ số kê đơn * Số thuốc kê trung bình trong một đơn: Kết quả này cũng cho thấy cần nâng cao nhận thức của bác sĩ về 19 thực hành kê đơn hợp lý. Các CSYT cần có các biện pháp giúp người kê đơn có thể tính được tiền thuốc ngay khi kê để họ có thể kiểm soát giá trị của đơn thuốc phù hợp với khả năng chi trả của người bệnh cũng như qui định của BHYT. 4.2. Về thực trạng chăm sóc người bệnh và hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong chăm sóc người bệnh bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2018 4.2.1. Về thực trạng chăm sóc người bệnh bảo hiểm y tế điều trị ngoại trú ở một số cơ sở y tế công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2016-2017 4.2.1.1. Chỉ số chăm sóc người bệnh: * Thời gian khám bệnh trung bình: Theo đánh giá nguyên nhân chỉ số này chưa đạt là do tại các CSYT nhà nước ở Việt Nam nói chung và Cần Thơ nói riêng, đặc biệt là các CSYT tuyến quận, huyện với số lượng cơ sở còn khá ít và sự thiếu thốn về nguồn nhân lực đã dẫn đến việc quá tải và cộng thêm với áp lực công việc vì các bác sĩ ngoài công tác chính là KCB còn phải kiêm nhiệm thêm các công tác hành chính khác nên đã phần nào hạn chế hiệu quả của công tác khám chữa bệnh. * Thời gian phát thuốc trung bình: Trong 4.046 trường hợp đã khảo sát, các nhân viên cấp phát chủ yếu chỉ tư vấn những thuốc đặc biệt hoặc có yêu cầu tư vấn từ người bệnh thì họ sẽ hướng dẫn về liều lượng, cách dùng, số lần và thời gian dùng thuốc. Một phần do nhân viên y tế cho rằng người bệnh đã được bác sĩ tư vấn sử dụng thuốc và đơn thuốc kê cho người bệnh đã khá đầy đủ về hướng dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh nên không chú trọng nhiều đến vấn đề này. 20 * Tỷ lệ thuốc được cấp phát trên thực tế: Tại 11 CSYT khảo sát đến thời điểm nghiên cứu đều sử dụng chung phần mềm quản lý thuốc do Công ty cổ phần Dược Hậu Giang cung cấp, theo đó chỉ những thuốc còn trong kho mới có trong danh mục thuốc, khoa Dược không phải thông báo tình trạng thuốc hiện hữu đến các khoa, các bác sĩ dựa vào đó mà kê đơn cho người bệnh. * Tỷ lệ đơn thuốc được dán nhãn đầy đủ: Nguyên nhân của kết quả này thấp do áp lực cộng với khối lượng công việc trong khoảng thời gian cao điểm của bệnh viện khi phải liên tục cấp phát thuốc mà gây ảnh hưởng đến việc chuẩn bị thông tin đầy đủ về hường dẫn sử dụng thuốc cho túi thuốc mà người bệnh được phát. Một lý do khác, đa số nhân viên cấp phát cho rằng hầu hết thông tin đã có trên đơn thuốc được kê cho người bệnh nên việc dán nhãn cũng không cần thiết, người bệnh chỉ việc thực hiện theo chỉ định về sử dụng thuốc theo đơn đã kê và thay vì viết cụ thể thì hay hướng dẫn qua lời nói cho người bệnh. * Hiểu biết của người bệnh về liều lượng dùng thuốc: Theo hướng dẫn của TCYTTG, dược sĩ khi hướng dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh cần đầy đủ các thông tin về tên thuốc, tên hoạt chất, nồng độ, hàm lượng, liều lượng, cách dùng, khoảng thời gian điều trị, số lần hoặc thời điểm dùng thuốc, tác dụng của thuốc, cách bảo quản. Do đó, cần tăng cường giáo dục nhận thức cho người dược sĩ tầm quan trọng của thông tin thuốc đối với người bệnh. 4.2.1.2. Sự hài lòng của người bệnh với dịch vụ chăm sóc sức khỏe Kết quả nghiên cứu khá cao do BYT đã có các giải pháp cải thiện dịch vụ y tế tại các CSYT công lập trên toàn quốc. Năm 2013, BYT đã phê duyệt đề án “Xác định phương pháp đo lường sự hài lòng của người dân đối với dịch vụ y tế công” và năm 2016 ban hành 21 bộ tài liệu hướng dẫn phương pháp đo lường, công cụ đo lường sự hài lòng của người dân với từng loại dịch vụ y tế công để thực hiện thống nhất trong toàn ngành. 4.2.2. Về hiệu quả của một số giải pháp can thiệp trong chăm sóc người bệnh điều trị ngoại trú ở một số CSYT công lập tại thành phố Cần Thơ giai đoạn 2017-2018 4.2.2.1. Chỉ số chăm sóc người bệnh * Thời gian khám bệnh trung bình: Có thể thấy các giải pháp can thiệp đã phát huy hiệu quả và góp phần chấn chỉnh công tác kê đơn tại bệnh viện. Tại BVĐK quận Ô Môn có cải thiện hơn so với trước can thiệp là do lượng bệnh khám BHYT ngày càng quá đông, tuy bệnh viện có điều động thêm các bác sĩ từ các khoa nội trú đảm nhận kiêm nhiệm thêm công tác khám bệnh ngoại trú nhưng cũng không đáp ứng nổi so với nhu cầu KCB của người bệnh tại quận Ô Môn. * Thời gian cấp phát thuốc trung bình: Kết quả của giải pháp CT có tính khả quan cao. Tại bệnh viện Trường ĐHYD Cần Thơ có tuyển dụng thêm 1