Tóm tắt Luận án Nghiên cứu ảnh hưởng của dịch rửa sorbitol 3% hoặc natriclorid 0,9% trên một số chỉ số xét nghiệm trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo

rửa nhược trương có thể gây tan máu và K+ máu tăng, tăng K+ máu có thể chỉ là tạm thời, nhờ bơm Na+- K+ ATPaza nên K+ trở lại bình thường 6 giờ sau mổ; điều trị bằng thuốc lợi tiểu, insulin + glucose - Tăng Cl-: tăng quá cao kèm rối loạn kiềm toan, điều chỉnh bằng natribicarbonat hoặc lợi tiểu, tăng thông khí - Tăng đường máu: khi tăng quá cao cần điều trị bằng insulin - Điều trị tăng ammoniac: sử dụng L-arginin và dự phòng bằng truyền L-arginine: liều lượng 4-38 g. 1.3. Một số điện giải chủ yếu và áp lực thẩm thấu huyết thanh 1.3.1. Nồng độ natri máu 1.3.2. Nồng độ kali máu 1.3.3. Nồng độ canxi máu 1.3.4. Nồng độ clo máu 1.3.5. Áp lực thẩm thấu huyết thanh 1.4. Nghiên cứu trên thế giới và ở trong nước về biến đổi natri máu khi thực hiện TURP 1.4.1. Nghiên cứu về biến đổi natri máu khi thực hiện TURP ở nước ngoài Creevy (1947) là người đầu tiên báo cáo hội chứng tan máu giống ngộ độc nước khi nội soi cắt TTL với dịch rửa nước cất. Goodwin (1951) đề nghị hạn chế thời gian phẫu thuật dưới một giờ. Harrison (1956) chứng minh hấp thu nước tỉ lệ thuận với thời gian mổ, áp lực 6 dịch rửa, số lượng xoang mạch bị mở. Nồng độ Na+ máu< 120 mmol/l xuất hiện sốc, phù não, đau đầu, nôn, co giật, hôn mê. Tỉ lệ hội chứng hấp thu dịch rửa là 10%. Henderson DJ (1980) nhận thấy có tới 23% bệnh nhân giảm natri máu <135 mmol/l. Đặc biệt, có trường hợp mới cắt 21 đến 25 phút đã hôn mê. Rhymer J C (1985) thấy rằng mức độ Na+ máu giảm từ 6-32 mmol/l. Tỉ lệ hội chứng hấp thu dịch rửa là 7% và tử vong là 1%. Akan H (1997) nhận thấy Na+, K+ sau mổ giảm nhiều hơn có ý nghĩa (p<0,05) ở nhóm sorbitol. Nồng độ glucose máu tăng ở cả 2 nhóm. Miyao H (2001) nghiên cứu với dd sorbitol 3% nhận thấy giảm Na+ máu không thường xuyên gây ra hạ ALTT. Bishop (2003) giới thiệu kỹ thuật dao điện lưỡng cực (bipolar) cho phép nội soi cắt TTL với dịch rửa NaCl 0,9%. Michielsen DP (2010) nhận thấy Na+ máu khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm, p<0,001; 2 bệnh nhân mắc hội chứng hấp thu dịch rửa ở nhóm monopolar và không xảy ra ở nhóm bipolar. Tác giả kết luận bipolar TURP với dịch rửa NaCl 0,9% là an toàn hơn. Nakahira J (2014) nghiên cứu nội soi cắt TTL với dịch rửa sorbitol 3% ở bệnh nhân >70 tuổi nhận thấy có 23,5% bệnh nhân mắc hội chứng hấp thu dịch rửa. Ishio J (2015) cho rằng thay đổi giảm nồng độ Na+ >7 mmol/l; >7% có giá trị dự báo sự xuất hiện các triệu chứng tim mạch và thần kinh. 1.4.2. Nghiên cứu về biến đổi natri máu và nội soi cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo ở trong nước 1.4.2.1. Một số nghiên cứu về nội soi cắt TTL qua niệu đạo ở trong nước Cao Xuân Thành (2012) đánh giá kết quả cắt nội soi TTLvới dịch rửa sorbitol 3% cho thấy thời gian mổ 30-60 phút chiếm 51,22%; chảy máu sau mổ là 2,44%. Hội chứng hấp thu dịch rửa 1,22%. Nguyễn Công Bình (2012) nghiên cứu với dịch rửa sorbiol 3% thấy rằng Na+ máu sau mổ giảm có ý nghĩa thống kê. 7 Bipolar TURP áp dụng ở Việt Nam từ năm 2012. Có ít nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị của nội soi cắt TTL với dịch rửa NaCl 0,9%. Trần Văn Hinh (2012) nhận thấy rằng nồng độ Na+ máu sau mổ là 136,52 ± 4,48 mmol/l thay đổi so với trước mổ là 137,48 ± 4,29 mmol/l không có ý nghĩa thống kê, p> 0,05. Chỉ số Hb sau mổ giảm so với trước mổ với p<0,05. Chảy máu xoang không gây ra hội chứng hấp thu dịch rửa. Tác giả kết luận bipolar TURP an toàn hơn so với monopolar. Trương Thanh Tùng (2015) cho rằng bipolar TURP là phương pháp an toàn, hiệu quả, ít biến chứng. Nồng độ Na+ máu thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 1.4.2.2. Nghiên cứu về biến đổi natri máu khi thực hiện TURP ở trong nước Có ít nghiên cứu về vấn đề này, Hoàng Thị Thu Hà (2007) nghiên cứu nội soi cắt TTL với dịch rửa sorbitol 3%. Tỉ lệ hội chứng hấp thu dịch rửa là 7%; với các triệu chứng thần kinh chiếm 100%; tuần hoàn 42,9%; hô hấp 21,4%; Na + máu sau mổ giảm đáng kể 130,2 mmol/l so với trước mổ 139,4 mmol/l (p<0,05); Hct giảm có ý nghĩa thống kê p<0,05; nồng độ glucose tăng đáng kể 7,5 mmol/l so với 4,8 mmol/l trước mổ; ALTT thay đổi không có ý nghĩa thống kê, p>0,05. Thể tích dd tưới > 20 lít, thời gian mổ là những yếu tố nguy cơ xuất hiện hội chứng hấp thu dịch rửa. Lê Thị Cẩm Thanh (2014) nghiên cứu với dịch rửa sorbitol 3% nhận thấy Na+ máu sau mổ giảm có ý nghĩa, p<0,001 (Na+ sau mổ 137,4 mmol/l so với trước mổ 139,6 mmol/l). Kali và clo thay đổi không có ý nghĩa thống kê, p>0,05. Mối liên quan với giảm nồng độ Na+ máu là tuổi và trọng lượng TTL. 8 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu: Những trường hợp sau đây sẽ bị loại khỏi nhóm nghiên cứu: - Phân loại ASA trước mổ là IV và V. - CCĐ GTTS; rối loạn điện giải chưa được điều chỉnh; ĐTĐ chưa được kiểm soát; thiếu máu cục bộ cơ tim tiến triển, nhồi máu cơ tim < 6 tháng; THA chưa ổn định, tai biến mạch não < 6 tháng, tri giác tiếp xúc khó khăn. - Suy thận có chỉ số creatinine máu >120 μmol/l, chỉ số PSA trước mổ ≥ 10 ng/ml. 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu - Kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ là ung thư biểu mô TTL, chuyển phương pháp phẫu thuật hay phải thay đổi loại dịch rửa trong mổ. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc có so sánh. Các bệnh nhân TSLTTTL có chỉ định phẫu thuật TURP dưới gây tê tủy sống tại Bệnh viện 103 và Bệnh viện 19.8 từ tháng 3/2012 đến tháng 1/2014. 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu 2.2.2.1. Công thức tính cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu của các thử nghiệm lâm sàng so sánh tỉ lệ giữa hai nhóm:   2 11 2 221112/ 21 )qp( )qpqp(Z)q.p2(Z nn     Trong đó: (p1, p2 dựa trên kết quả nghiên cứu của Nakahira J và Akman T) 9 n1: cỡ mẫu nhóm đối chứng; n2: cỡ mẫu nhóm nghiên cứu p1: tỉ lệ 76,5% bệnh nhân không mắc hội chứng nội soi, không giảm natri máu với dịch rửa sorbitol 3%. Nghiên cứu này chúng tôi ước tính tỉ lệ thành công ở nhóm 1 là 75% sẽ có p1=0,75 p2: tỉ lệ 99% bệnh nhân thay đổi nồng độ natri máu không có ý nghĩa với dịch rửa NaCl 0,9%. Nghiên cứu này chúng tôi ước tính tỉ lệ thành công ở nhóm 2 là 95% sẽ có p2=0,95. p= (p1+ p2)/2; q1= 1-p1 ; q2=1-p2; q=1-p Ζ1- α/2: hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (= 1,96 ); Ζ1-β = 0,84 (lực mẫu = 80%) Thay vào ta tính được n1=n2=48; làm tròn lấy n=50. 2.2.2.2. Cách chia nhóm nghiên cứu 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 2.2.4. Cách thức tiến hành nghiên cứu. 2.2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân cho nghiên cứu. 2.2.4.2. Phương pháp gây tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi cắt TTL:  Chuẩn bị bệnh nhân và phương tiện trước khi gây tê tủy sống: + Chuẩn bị bệnh nhân + Chuẩn bị dụng cụ + Chuẩn bị thuốc và phương tiện hồi sức  Thực hiện kỹ thuật gây tê tủy sống: + Tư thế bệnh nhân: + Các bước tiến hành kỹ thuật  Phương pháp theo dõi, xử trí các biến chứng và thu thập số liệu liên quan gây tê tủy sống 2.2.4.3.Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt TTL qua niệu đạo Kỹ thuật phẫu thuật được thực hiện tương tự nhau ở hai nhóm, nhóm 1 dùng dịch rửa sorbitol 3% chứa trong can 5 lít, nhóm 2 dùng dịch rửa natriclorid 0,9% chứa trong can 5 lít (phụ lục 2). 10 2.3. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá. 2.3.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu 2.3.2. Các chỉ số nghiên cứu chung của hai nhóm liên quan thời gian tưới rửa trong mổ Thời gian mổ, trọng lượng tuyến TTL trước mổ, trọng lượng tuyến cắt được, tai biến phẫu thuật, tỉ lệ hội chứng hấp thu dịch rửa, thể tích dịch rửa sử dụng, thể tích dịch rửa thu hồi, thể tích máu mất, thể tích dịch rửa hấp thu Chỉ số huyết học Hb, Hct, tPSA, ALTT, nồng độ Na+; K+; Ca++; Cl-, đường máu 2.3.3. Đánh giá sự biến đổi một số điện giải chủ yếu và ALTT huyết thanh Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ các điện giải chủ yếu, ALTT ở các thời điểm khác nhau và so sánh giữa hai nhóm nghiên cứu - Xét nghiệm nồng độ các điện giải trong huyết tương chủ yếu gồm: Na+; K+; Ca++; Cl- và ALTT huyết thanh - Thời điểm lấy mẫu máu đánh giá: + t0: xét nghiệm ngay trước mổ + t1: phút thứ 15 tính từ lúc bắt đầu phẫu thuật theo các tác giả Hurlbert, Henderson, Ladevic + t2: phút thứ 30 tính từ lúc bắt đầu phẫu thuật + t3: phút thứ 45 tính từ lúc bắt đầu phẫu thuật + t4: phút thứ 60 tính từ lúc bắt đầu phẫu thuật + t5: phút thứ 75 tính từ lúc bắt đầu phẫu thuật + t6: ngay sau mổ. + t7: sau mổ 5 giờ theo các tác giả Collins, Norris, Hahn, Michielsen. 2.3.4. Đánh giá các chỉ số đường máu, Hb ở các thời điểm trước mổ, ngay sau mổ, 5 giờ sau mổ và so sánh giữa hai nhóm - Lấy mẫu xét nghiệm chỉ số nồng độ Hemoglobin, đường máu ngay trước mổ, ngay sau mổ và thời điểm giờ thứ 5 sau mổ theo Đỗ Trung Phấn, Hb dịch rửa thu hồi theo Akan, Đỗ Trung Phấn 11 -Thể tích máu mất theo công thức: Thể tích máu mất (ml) = {thể tích dịch rửa thu hồi (ml)× nồng Hb dịch rửa thu hồi (g/l)}: nồng độ Hb máu trước mổ (g/l) theo tác giả Akan, Hahn. - So sánh các chỉ số giữa 2 nhóm nghiên cứu 2.3.5. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng ở những bệnh nhân có biến đổi các chỉ số xét nghiệm và yếu tố liên quan 2.3.5.1. Một số đặc điểm lâm sàng ở những bệnh nhân có biến đổi các chỉ số xét nghiệm + Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân có hội chứng hấp thu dịch rửa. + Triệu chứng cảnh báo sớm sự xuất hiện hội chứng hấp thu dịch rửa. + Các triệu chứng lâm sàng ở các bệnh nhân khi có chỉ số: - Nồng độ 130<Na+ máu < 135 mmol/l - Nồng độ Na+ máu 125 ≤Na+ ≤ 130 mmol/l - Nồng độ Na+ máu < 125 mmol/l + Tỉ lệ mắc hội chứng hấp thu dịch rửa và so sánh giữa hai nhóm. + Sự biến đổi áp lực thẩm thấu. 2.3.5.2. Đánh giá mối liên quan của sự biến đổi điện giải, ALTT huyết thanh với các yếu tố + Thời gian mổ, trọng lượng TTL trước mổ, trọng lượng TTL cắt được, tai biến cắt phải xoang mạch, thủng vỏ bao TTL trong mổ, thể tích dịch rửa trong mổ, thể tích dịch rửa hấp thu + So sánh các yếu tố liên quan giữa 2 nhóm nghiên cứu. 2.3.5.3. Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ gây giảm Na+ máu < 135 mmol/l và xuất hiện hội chứng hấp thu dịch rửa theo từng nhóm + Tuổi trên và dưới 70 tuổi (Nakahira), tiền sử hút thuốc lá, uống rượu, đái tháo đường, tăng huyết áp (Narayanan),trọng lượng TTL trước mổ ≥ 60g (Porter M), trọng lượng tuyến cắt (Hoàng Thị Thu Hà), thời gian mổ (Nguyễn Công Bình, Porter M), tai biến cắt phải xoang mạch, thủng vỏ bao (Chen Q) + Thể tích dịch rửa hấp thu ≥ 1000ml và ≥ 500ml (Hoàng Thị Thu Hà). 12 + Thể tích dịch rửa: ≥ 20 lít và ≥ 30 lít (Hoàng Thị Thu Hà). + So sánh các yếu tố liên quan giữa 2 nhóm nghiên cứu. 2.4. Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 2.4.1. Thể trạng bệnh nhân theo ASA: Hội gây mê Hoa kỳ 2.4.2. Trọng lượng tuyến tiền liệt trước mổ: 2.4.3. Mẫu bệnh phẩm và xét nghiệm: 2.4.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ hội chứng hấp thu dịch rửa.  Chẩn đoán hội chứng hấp thu dịch rửa (Collins, Ishio, Michielsen, Porter M): + Triệu chứng thần kinh: buồn nôn, nôn, đau đầu, kích thích, lẫn lộn, bồn chồn, co giật, hôn mê; hoặc các triệu chứng về hô hấp, tuần hoàn: đau tức ngực, khó thở, HA tăng sau đó tụt HA, mạch chậm, rối loạn nhịp, suy hô hấp, sốc trụy tim mạch hay phù phổi cấp + Triệu chứng cận lâm sàng: nồng độ natri máu: khi có ≥2 triệu chứng lâm sàng, lấy mẫu xét nghiệm cấp cứu; nếu Na+ <125 mmol/l là xác nhận chẩn đoán (Miyao H, Porter M, Ishio J, Collins J W).  Chẩn đoán hội chứng hấp thu dịch rửa điển hình khi có >2 triệu chứng lâm sàng về tim mạch, thần kinh và Na+ <125 mmol/l (Collins, Ishio, Michielsen, Porter M). Hội chứng hấp thu dịch rửa không điển hình khi có ≤ 2 triệu chứng lâm sàng và 125 mmol/l ≤ Na+ ≤ 130 mmol/l (Ishio, Michielsen, Porter M).  Phân loại mức độ của hội chứng hấp thu dịch rửa 2.4.5. Biến chứng trong khi phẫu thuật: tỉ lệ truyền máu, thủng vỏ bao tuyến, xoang mạch 2.5. Phương pháp xử lý số liệu Kết quả được xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng chương trình phần mềm Stata 12.0. Ngưỡng thống kê được chọn với độ tin cậy 95% và giá trị p<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 13 Dịch rửa sorbitol 3% đã được sử dụng từ lâu, dd NaCl 0,9% là dịch truyền tĩnh mạch và được chấp nhận sử dụng ở nhiều nơi trên thế giới trong cắt nội soi TTL. Bệnh nhân có quyền tự nguyện tham gia và từ chối hoặc ngừng tham gia nghiên cứu ở bất kỳ thời diểm nào mà không bị phân biệt đối xử. 2.7. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân hai nhóm Kết quả trình bày ở bảng 3.1, 3.2, 3.3, 3.4 cho thấy đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 3.1.2. Các chỉ số nghiên cứu trước, trong và sau mổ chung của hai nhóm. 3.1.2.1. Các chỉ số nghiên cứu chung trong mổ liên quan thời gian tưới rửa Bảng 3.5 duy nhất có chỉ số V dịch rửa hấp thu khác nhau giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0,05). 3.1.2.2. Các chỉ số tuần hoàn, hô hấp trước, trong và sau mổ của hai nhóm 3.2. Nồng độ trung bình các chất điện giải chủ yếu ở các thời điểm nghiên cứu của hai nhóm 3.2.1. Nồng độ Na+ máu trung bình theo thời gian nghiên cứu 3.2.1.1. Nồng độ Na+ máu trung bình tại các thời điểm nghiên cứu 14 Bảng 3.9. So sánh nồng độ natri máu trung bình tại các thời điểm nghiên cứu giữa hai nhóm Thời điểm Nồng độ Na+ máu (mmol/l) (  SD) p Nhóm 1 (sorbitol 3%) Nhóm 2 (NaCl 0,9%) n Na+ máu n Na+ máu t0 50 137,18±3,10 50 138,06±2,53 >0,05 t1 50 136,82±2,28 50 137,84±2,88 >0,05 t2 33 135,76±4,01 34 138,44±3,01 <0,05 t3 15 134,27±5,71 15 138,53±1,19 <0,05 t4 8 131,63±6,70 10 138,00±1,76 <0,05 t5 3 131,67±6,51 1 136 <0,05 t6 50 135,58±3,79 50 137,54±2,71 <0,05 t7 50 136,52±3,69 50 137,70±2,27 >0,05 p0-6 0,05 Mức độ giảm natri máu trước và sau mổ ở nhóm 1 khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,05); ở nhóm 2 thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). So sánh giữa hai nhóm ở từng thời điểm khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,05). 3.2.1.2. Một số yếu tố liên quan đến thay đổi nồng độ Na+ máu Nhóm 1 Nhóm 2 r=0,41 p0,05 Biểu đồ 3.4. Mối tương quan giữa mức độ giảm natri máu (mmol/l) của mỗi nhóm theo thời gian mổ (phút) Phân tích mối tương quan giữa giảm natri máu theo thời gian mổ cho thấy natri máu giảm mạnh hơn ở nhóm 1, tỉ lệ thuận với thời gian X -5 0 5 10 15 20 40 60 80 tgmo namaxmin Fitted values -5 0 5 10 20 40 60 80 100 tgmo namaxmin Fitted values Độ giảm Na Độ giảm Na Thời gian mổ Thời gian mổ 15 mổ và có mối tương quan ở mức độ trung bình (p<0,01). Nhưng ở nhóm 2 nồng độ natri máu không có mối liên hệ với thời gian mổ (p>0,05) (Biểu đồ 3.4). 3.2.2. Nồng độ K+ máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu 3.2.3. Nồng độ Ca++ máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu 3.2.4. Nồng độ Cl- máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu Bảng 3.17. So sánh nồng độ Cl- máu trung bình trước, trong và sau mổ ở hai nhóm Thời điểm Nồng độ Cl- máu (mmol/l) (  SD) p Nhóm 1 (sorbitol 3%) Nhóm 2 (NaCl 0,9%) n Cl- máu n Cl- máu t0 50 107,24±2,70 50 106,4±2,81 >0,05 t1 50 107,04±3,26 50 106,9±3,22 >0,05 t2 33 106,42±3,05 34 109±3,16 <0,05 t3 15 106,6±2,06 15 111,67±2,02 <0,05 t4 8 106±2,20 10 113,7±2,95 <0,05 t5 3 105,5±0,71 1 109 <0,05 t6 50 106,88±2,70 50 112,78±3,24 <0,05 t7 50 107,78±3,13 50 109,88±3,22 >0,05 ptrước-sau(to- t6) >0,05 <0,001 Nồng độ ion clo máu trung bình trước, trong và sau mổ là khác nhau có ý nghĩa thống kê ở nhóm 2 (p<0,001); so sánh giữa hai nhóm cũng khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tuy nhiên, nồng độ Cl- thay đổi không có ý nghĩa thống kê ở nhóm 1 (p>0,05). X 16 3.3. Áp lực thẩm thấu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu 3.4. Chỉ số Hb và đường máu trung bình ở các thời điểm nghiên cứu 3.5. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng hấp thu dịch rửa và yếu tố liên quan 3.5.1. Các triệu chứng lâm sàng chung của hai nhóm liên quan với hội chứng hấp thu dịch rửa Bảng 3.22. Phân nhóm Na+ máu (mmol/l) liên quan với các triệu chứng lâm sàng Na+(mmol/l) Triệu chứng < 130 (n=5)(%) 130 - < 135 (n=10)(%)  135 (n=85)(%) Tổng (n=100) p Đau đầu 2 (40) 1 (10) 5 (5,88) 8 <0,05 Buồn nôn, nôn 4 (80) 5 (50) 11 (12,94) 20 <0,001 Đau ngực 0 2 (20) 2 (2,35) 4 -- Bồn chồn, kích thích 2 (40) 0 5 (5,88) 7 >0,05 Đau bụng 1 (20) 0 4 (4,71) 5 >0,05 Run 1 (20) 4 (40) 22 (25,88) 27 >0,05 Nồng độ Na+ máu <130 mmol/l liên quan với triệu chứng lâm sàng khá cao buồn nôn, nôn 80%, bồn chồn 40%, đau đầu 40%. Trong khi nồng độ Na+ ≥135 mmol/l có tỉ lệ đau đầu 5,88%; buồn nôn, nôn 12,94%; bồn chồn 5,88%. 3.5.2. Kết quả chẩn đoán hội chứng hấp thu dịch rửa 3.5.3. Một số yếu tố liên quan đến nguy cơ xuất hiện hội chứng hấp thu dịch rửa và giảm nồng độ Na+ máu 17 Bảng 3.26. Một số yếu tố liên quan gây giảm Na+ <135 mmol/l ở từng nhóm nghiên cứu Yếu tố liên quan Nồng độ Na+ máu < 135 mmol/l RR 95%CI p Nhóm tuổi ≥70 Nhóm 1 (n=50) 0,98 0,34-2,79 >0,05 Nhóm 2 (n=50) 0,28 0,03-2,54 >0,05 Hút thuốc lá Nhóm 1 (n=50) 1,55 0,42-5,67 >0,05 Nhóm 2 (n=50) 3,27 0,42- >0,05 Uống rượu Nhóm 1 (n=50) 0,91 0,24-3,49 >0,05 Nhóm 2 (n=50) 3,18 0,5 20,46 >0,05 ĐTĐ Nhóm 1 (n=50) 1,25 0,30-5,39 >0,05 Nhóm 2 (n=50) 0,62 0-4,86 >0,05 THA Nhóm 1 (n=50) 1,45 0,34-6,37 >0,05 Nhóm 2 (n=50) 5,57 0,83-37,75 >0,05 Thủng vỏ bao tuyến, cắt vào xoang mạch Nhóm 1 (n=50) 14,25 1,73 - <0,05 Nhóm 2 (n=50) 0 0- -- Thời gian mổ ≥ 60 phút Nhóm 1 (n=50) 10 2,03- 49,2 <0,01 Nhóm 2 (n=50) 3,18 0,5-20,46 >0,05 Trọng lượng tuyến trước mổ ≥60g Nhóm 1 (n=50) 4,1 1,15-14,51 <0,05 Nhóm 2 (n=50) 4,67 0,60- >0,05 Trọng lượng cắt được ≥40g Nhóm 1 (n=50) 10,8 1,34- <0,05 Nhóm 2 (n=50) 7,3 80,45 >0,05 V dịch rửa hấp thu ≥500 ml Nhóm 1 (n=50) 2,53 0,62-10,11 >0,05 Nhóm 2 (n=50) 2,83 0,45-18,05 >0,05 V dịch rửa hấp thu ≥1000 ml Nhóm 1 (n=50) 15,42 2,7-85,71 <0,01 Nhóm 2 (n=50) 0 0-26,63 -- V dịch rửa sử dụng ≥20 lít Nhóm 1 (n=50) 2,26 0,60-8,49 >0,05 Nhóm 2 (n=50) 3,27 0,42- >0,05 V dịch rửa sử dụng ≥30 lít Nhóm 1 (n=50) 10 2,03- 49,2 <0,01 Nhóm 2 (n=50) 3,18 0,49- 20,46 >0,05 18 Các yếu tố thủng vỏ bao tuyến, cắt phải xoang mạch, trọng lượng tuyến ≥ 60g, trọng lượng cắt ≥40g; thể tích dịch rửa hấp thu ≥1000 ml; thể tích dịch rửa sử dụng ≥30 lít là những yếu tố liên quan đến nguy cơ gây ra giảm natri máu dưới mức bình thường chỉ có ở nhóm 1 (dịch rửa sorbitol 3%); (p<0,05) và không thấy xuất hiện ở nhóm 2 (dịch rửa natriclorid 0,9%); (p>0,05). CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Các chỉ số nghiên cứu chung và so sánh giữa hai nhóm 4.1.1. Đặc điểm hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu so sánh ảnh hưởng của 2 loại dịch rửa trên một số chỉ số xét nghiệm trong TURP. Kết quả bảng 3.1; bảng 3.2; bảng 3.3; bảng 3.4 cho thấy đặc điểm chung bệnh nhân giữa 2 nhóm tương đối đồng nhất và sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 4.1.2. Bàn luận về phương pháp vô cảm và một số chỉ số liên quan đến gây tê tủy sống cho nội soi cắt TTL 4.1.3. Một số chỉ số nghiên cứu chung giữa hai nhóm liên quan thời gian tưới rửa trong mổ 4.2. Ảnh hưởng của dịch rửa trong TURP lên một số chỉ số xét nghiệm 4.2.1. Bàn luận về sự lựa chọn dịch rửa trong phẫu thuật TURP 4.2.2. Sự biến đổi một số chất điện giải chủ yếu trong máu 4.2.2.1. So sánh sự biến đổi nồng độ Na+ máu giữa hai nhóm nghiên cứu Kết quả nghiên cứu ở nhóm 1 với dịch rửa sorbitol 3%, nồng độ Na+ máu ở các thời điểm nghiên cứu và ngay sau mổ giảm có ý nghĩa thống kê so với trước mổ, p<0,05 (Bảng 3.9). Kết quả này tương tự với Akan H (1996) có mức độ giảm Na+ sau mổ là 3,5 mmol/l và phù hợp với công bố của Miyao H (2001). Georgiadou T I (2007) và Nakahira (2014) cũng nhận thấy nồng độ Na+ máu thay đổi giảm có mối tương quan tuyến tính với thời gian của quy trình với p< 0,001. Các tác giả như Hoàng Thị Thu Hà (2007), Lê Thị Cẩm Thanh 19 (2014) cũng kết luận nồng độ Na+ máu sau mổ là 137,4 ± 5,3 mmol/l giảm so với trước mổ là 139,6 ± 3,5 mmol/l (p<0,001). Với dịch rửa NaCl 09%, nồng độ Na+ máu sau mổ so với trước mổ thay đổi không có ý nghĩa thống kê, p>0,05. So sánh giữa hai nhóm sự khác nhau có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.9). Kết quả này phù hợp với công bố của Michielsen D P (2007), Mamoulakis (2012). Nồng độ Na+ máu sau mổ giảm 0,8 mmol/l ở nhóm NaCl 0,9% so với giảm 2,5 mmol/l ở nhóm monopolar có ý nghĩa thống kê, p=0,003. 4.2.2.2. Sự biến đổi nồng độ kali máu Nồng độ kali máu ở nhóm 1 và nhóm 2 thay đổi không có ý nghĩa thống kê so với trước mổ (p>0,05) (Bảng 3.15). Kết quả này phù hợp với công bố của Michielsen (2007), Michielsen (2010), nồng độ kali máu sau mổ là 4,0 ± 0,4 thay đổi so với trước mổ là 4,2 ± 0,4 không có ý nghĩa thống kê và cũng phù hợp với Park J T (2011), Akman (2013). Ở trong nước, Lê Thị Cẩm Thanh (2014) kết luận nồng độ K+ máu sau mổ là 3,9 ± 0,5mmol/l thay đổi không có ý nghĩa thống kê so với trước mổ là 4,0 ± 0,4 mmol/l. Michielsen (2007) và Michielsen (2010) cũng kết luận nồng độ kali máu trung bình sau mổ thay đổi không có nghĩa thống kê (p=0,317; p=0,803) khi so sánh monopolar TURP và bipolar TURP với dịch rửa NaCl 0,9%. 4.2.2.3. Sự biến đổi nồng độ canxi máu Nồng độ ion canxi máu trung bình ngay sau mổ ở cả 2 nhóm thay đổi không có ý nghĩa thống kê so với trước mổ, p>0,05. So sánh nồng độ ion canxi giữa hai nhóm cũng khác nhau không có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.16). Kết quả nghiên cứu này tương tự với Dawkins DP (1999), Nguyễn Công Bình (2012). 4.2.2.4. Sự biến đổi nồng độ clo máu Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ Cl- ở nhóm 1 thay đổi không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên ở nhóm 2, nồng độ ion Cl- có xu hướng tăng lên sau mổ và sự thay đổi là có ý nghĩa thống kê, p<0,05 (Bảng 3.17). Kết quả này phù hợp với công bố của Michielsen (2007), Michielsen (2010), Akman (2013) và Hermanns (2015) (Cl- tăng từ 108 lên 111mmo/l; p=0,001). 20 4.2.3. Sự biến đổi áp lực thẩm thấu huyết thanh ALTT sau mổ so với trước mổ ở cả 2 nhóm thay đổi không có ý nghĩa thống kê. So sánh ALTT giữa hai nhóm cứu cũng khác nhau không có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.18). Kết quả này phù hợp với công bố của Akan (1996), Singhania (2010) và Park JT (2011) với dịch rửa sorbitol và so sánh với dịch rửa NaCl 0,9%. 4.2.4. Sự biến đổi chỉ số hemoglobin máu giữa hai nhóm Chỉ số hemoglobin máu (Hb) trung bình ngay sau mổ so với trước mổ giảm có ý nghĩa thống kê ở cả 2 nhóm và so sánh chỉ số Hb giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.19). Kết quả này phù hợp với công bố của Akan H (1996), Akan H (1997) và Trần Văn Hinh (2012), Trương Thanh Tùng (2015) và tương tự nghiên cứu của Henry SS (2007), Akman (2013), Madduri (2016) khi so sánh thay đổi Hb trung bình giữa 2 nhóm. 4.2.5. Sự biến đổi chỉ số glucose máu giữa hai nhóm Chỉ số glucose máu trung bình sau mổ ở nhóm 1 tăng có ý nghĩa thống kê so với trước mổ, p<0,05; ở nhóm 2 thay đổi không có ý nghĩa thống kê, p>0,05. So sánh nồng độ glucose máu giữa 2 nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê (p<0,05) (Bảng 3.20). Kết quả này tương tự với Akan (1997), Park (2011) và Hoàng Thị Thu Hà (2007). 4.3. Đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan đến biến đổi chỉ số xét nghiệm 4.3.1. Hội chứng hấp thu dịch rửa trong nội soi cắt TTL qua niệu đạo Chúng tôi so sánh 2 dịch rửa sorbitol 3 và NaCl 0,9 % trong phẫu thuật nội soi cắt TTL. Nhóm 1 gặp 5 bệnh nhân có nồng độ natri máu thấp nhất <130 mmol/l với biểu hiện lâm sàng hội chứng hấp thu dịch rửa. Tỉ lệ là 10%. Tuy nhiên, ở nhóm 2 không gặp trường hợp nào có biểu hiện lâm sàng hội chứng hấp thu dịch rửa và không có trường hợp nào nồng độ natri máu thấp nhất <135 mmol/l (Bảng 3.24). Kết quả này tương tự với Ghanem A N (1990), George C (2017) là 10 % nhưng thấp hơn của Miyao H (2001) là 26 % và Nakahira J (2014) là 23,5% và cao hơn Hoàng Thị Thu Hà (2007) là 7%. Với nhóm 2, kết quả này phù hợp với công bố của Trần Văn Hinh (2012), Trương 21 Thanh Tùng (2015) không gặp trường hợp nào có biểu hiện lâm sàng hội chứng nội soi với bipolar TURP và tương tự như Michielsen (2007), Yousef A (2010), Akman T (2013), Tang Y (2014), Omar MI (2014), Mahmoud (2017). 4.3.2. Đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân có biến đổi chỉ số xét nghiệm Chúng tôi nhận thấy rằng các bệnh