Tóm tắt Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả của liệu pháp thay huyết tương trong điều trị viêm tụy cấp do tăng triglycerid máu

chế tích tụ acid béo tự do (Free fatty acid – FFA), hoạt hóa phản ứng viêm, rối loạn vi tuần hoàn, calci, stress do oxy hóa, với 2 cơ chế chính bao gồm: hình thành chylomicrons và phân hủy TG thành acid béo tự do ở tụy. hủy TG thành acid béo tự do ở tụy (hình 1.3). 1.1.4. Chẩn đoán xác định VTC do tăng TG a. Chẩn đoán VTC VTC được chẩn đoán theo tiêu chuẩn Atlanta 2012, cần có hai trong ba tiêu chuẩn sau: (1) đau bụng phù hợp với VTC (nghĩa là đau bụng vùng thượng vị có thể lan ra sau lưng); (2) lipase hoặc amylase tăng gấp 3 lần giới hạn trên của mức bình thường; (3) có hình ảnh đặc trưng của VTC trên CT, MRI hoặc siêu âm. + Siêu âm: Tụy to toàn bộ hoặc từng phần (đầu, thân hoặc đuôi), đường viền xung quanh tụy không rõ ràng, mật độ echo không 3 đều, giảm âm hoặc âm vang hỗn hợp, có thể có dịch quanh tụy và các khoang trong ổ bụng. + Cắt lớp vi tính: Tụy to ra hoặc bình thường, bờ không đều, có thể có hình ảnh ổ hoại tử, cho biết mức độ tổn thương quanh tụy và xa tụy. b. Chẩn đoán VTC do tăng TG Chẩn đoán VTC tăng TG máu được xác định khi có biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của VTC kết hợp với nồng độ TG huyết thanh > 1000 mg/dl. Để chẩn đoán xác định VTC do tăng TG cần chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân VTC khác: sỏi, giun Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp do tăng TG máu (nguồn: Pretis N et al, United European gastroenterology journal) 1.1.5. Chẩn đoán mức độ nặng viêm tụy cấp * Hệ thống phân loại Atlanta sửa đổi. Tăng TG máu Tăng chylomicrons Tăng FFAs và kích hoạt tạo Micellar Tăng độ nhớt Tổn thương tiểu cầu bào nôi mạch Tắc vi tuần hoàn Thiếu máu và toan chuyển Hoạt hóa Viêm tụy cấp 4 * Các dấu hiệu báo hiệu VTC nặng trên lâm sàng * Các dấu hiệu tiên đoán trên xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh * Các thang điểm tiên lượng:  Bảng các yếu tố tiên lượng của Ranson  Bảng yếu tố tiên lượng của Glasgow (Imrie) dựa trên những đánh giá BN VTC khi vào viện, gồm 8 yếu tố  Bảng điểm APACHE II: nếu ≥ 8 điểm là nặng.  Bảng điểm SOFA  Bảng điểm Balthazar dựa trên tổn thương trên CT 1.2. Điều trị VTC do tăng TG 1.2.1. Điều trị chung cho viêm tụy cấp a. Hồi sức cơ bản và điều trị nội khoa - Truyền dịch đẳng trương nhanh 1-2 lít trong 1-2 giờ đầu, sau đó duy trì 250-300 ml/kg/24 giờ. - Hô hấp: cung cấp oxy để SpO2>95% - Giảm đau: NSAIDS hoặc nhóm có chứa Opi (không sử dụng morphin) - Kháng sinh: khi có bằng chứng nhiễm khuẩn - Nuôi dưỡng: tĩnh mạch trong 24-48 giờ, sau đó ăn đường miệng tăng dần - Giảm tiết: PPI, sandosatin b. Các biện pháp can thiệp khác - Lọc máu liên tục: khi VTC nặng, suy đa tạng... - Dẫn lưu ổ bụng qua da: khi có ổ tụ dịch trong ổ bụng c. Điều trị nguyên nhân 1.2. 2. Điều trị tăng TG Các khuyến cáo đều thống nhất rằng, điều trị hạ nhanh TG là một mắt xích then chốt trong điều trị. Hiệp hội phân tách máu Mỹ - 5 The American Society for Apheresis (ASFA) - khuyến cáo: PEX điều trị ở BN VTC do tăng TG nặng, khuyến cáo mức 1-C. PEX trong dự phòng ở BN VTC, khuyến cáo mức 2-C. 1.3. Thay huyết tương trong điều trị viêm tụy cấp do tăng TG 1.3.2. Nguyên lý kỹ thuật thay huyết tương. Kỹ thuật thay huyết tương: được tiến hành bằng cách cho máu đi qua một màng lọc ngoài cơ thể có kích thước lỗ màng từ 0,2 - 0,6 micron, cho phép các protein huyết tương đi qua nhưng giữ lại các tế bào máu. Màng lọc có nhiều loại khác nhau: cellulose, polyethylene, polypropylene và polyvinylchloride. 1.3.3. Chỉ định Chỉ định thay/tách huyết tương của Hội tách máu Hoa Kỳ (American Society for Apheresis) (2010), các chỉ định chính bao gồm: - Bệnh chuyển hóa và bệnh thận. - Bệnh lý huyết học. - Bệnh lý thần kinh. - Viêm tụy cấp do tăng TG máu - Tăng cholesterol gia đình, hội chứng tan huyết ure máu cao, huyết khối vi mạch do dùng thuốc (ticlopidine/clopidogrel), lupus ban đỏ hệ thống, đa u tủy có tăng độ nhớt máu hoặc có suy thận cấp 1.3.4. Tai biến và tác dụng không mong muốn - Biến chứng không liên quan đến dịch thay thế - Biến chứng liên quan đến dịch thay thế không phải huyết tương có 6 - Các biến chứng khác 1.3.4. Thay huyết tương điều trị VTC do tăng TG máu Tác dụng có lợi của PEX là nhanh chóng thải TG và chylomicron khỏi tuần hoàn, mức độ hạ TG sau vài giờ tương đương hạ trong vài ngày khi dùng thuốc. Ngoài ra, PEX còn có thể cải thiện tiên lượng của VTC do đào thải các yếu tố tiền viêm và các cytokines. Các dữ liệu cho thấy PEX ở BN VTC tăng TG máu càng sớm càng cho kết quả tốt hơn. Nhiều nghiên cứu chứng minh, PEX là phương pháp điều trị có hiệu quả giảm nhanh nồng độ TG máu ở BN VTC đặc biệt ở BN VTC mức độ nặng có nguy cơ xuất hiện các biến chứng. PEX nên thực hiện sớm nhất có thể, trong vòng 24 – 48h sau khởi phát bệnh và được thực hiện cho đến khi nồng độ TG < 5,6 mmol/L. Tuy nhiên, PEX là một lựa chọn điều trị khá tốn kém và không có sẵn ở tất cả các trung tâm. Bên cạnh đó, cần có thêm nhiều nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên để đánh giá được hiệu quả của PEX trong điều trị VTC tăng TG máu so với các biện pháp điều trị khác. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu BN được chẩn đoán VTC tăng TG tại khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2015 đến tháng 05/2019. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN vào nghiên cứu a. Chẩn đoán VTC: theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi năm 2012 Có hai trong ba đặc điểm sau: (1) Triệu chứng lâm sàng: cơn đau bụng điển hình (xuất hiện đột ngột, đau dữ dội, tập trung ở vùng thượng vị, lan ra sau lưng hoặc 7 lên ngực). (2) Lipase và/ hoặc Amylase máu lớn hơn ít nhất trên 3 lần so với giá trị bình thường. (3) Tổn thương viêm tụy cấp trên chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm cản quang và/hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) và/hoặc siêu âm ổ bụng. b. Xét nghiệm TG ≥ 11,3 mmol/l (1000mg/dl). c. VTC được chẩn đoán loại trừ do các nguyên nhân khác qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng: sỏi mật, giun chui ống mật, do chấn thương, do rượu.... 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ + BN < 18 tuổi + Tiền sử dị ứng với huyết tương, albumin và heparin + Có chống chỉ định với thay huyết tương: rối loạn ý thức, suy tim cấp, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não mới không ổn định, xuất huyết não hoặc phù não nặng. + BN và/hoặc người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.3. Tiêu chuẩn loại ra khỏi nghiên cứu + BN không thu thập đủ số liệu nghiên cứu. + BN và/hoặc người nhà muốn rút ra khỏi nghiên cứu. + BN tử vong trong vòng 24h từ khi vào viện. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thuần tập tiến cứu mô tả, can thiệp, so sánh. 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 2.2.2.1.Cỡ mẫu: được tính theo công thức tính cỡ mẫu áp dụng cho nghiên cứu đối chứng. n=2{[(Z(1-/2) + Z(1-β/2)) x σ]/ δ}2 8 Áp dụng công thức trên thu được kết quả n = 69 bệnh nhân cho mỗi nhóm. Trong nghiên cứu, chúng tôi lựa chọn 83 BN nhóm VTC do tăng TG được PEX và 82 BN nhóm VTC do tăng TG không PEX. 2.2.2.2. Phương pháp chọn mẫu: Tất cả các BN được lựa theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, được điều trị cơ bản và giải thích biện pháp điều trị PEX nếu không có chống chỉ định, nếu gia đình và BN đồng ý tiến hành PEX sẽ cho vào nhóm có thay huyết tương, ngược lại cho vào không thay huyết tương: Nhóm 1: Nhóm có thay huyết tương (ký hiệu: PEX). Nhóm 2: Nhóm không thay huyết tương (nhóm không PEX). 2.2.3. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá 2.2.3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ nặng VTC do tăng TG tại thời điểm chẩn đoán - Đặc điểm lâm sàng, các đặc điểm cận lâm sàng, đánh giá mức độ nặng và các thông số khác 2.2.3.2. Hiệu quả của PEX trong điều trị viêm tụy cấp do tăng TG. Các chỉ tiêu chung - Thời gian tiến hành PEX lần đầu: từ khi phát hiện VTC do tăng TG đến khi được PEX (ngày), Thơi gian từ khi vào HSTC đến khi PEX (giờ). Số quả lọc PEX. Sử dụng thuốc chống đông trong lọc máu: không dùng, heparin, các thuốc chống đông khác. Sử dụng thuốc hạ mỡ máu: fibrate, statin. Số lượng dịch bù trong ngày đầu (ml). Thời gian nhịn ăn. Sử dụng kháng sinh. Sử dụng thuốc vận mạch. Biện pháp hỗ trợ hô hấp. Các biện pháp hỗ trợ hô hấp khác: Lợi tiểu, CRRT; Thận nhân tạo (HD) Hiệu quả của PEX trong điều trị viêm tụy cấp do tăng TG - Mức độ giảm TG và cholesterol trước và sau PEX lần 1,2,3...và ngày 9 thứ 28 sau khi ra viện. Thay đổi amylase và lipase, thang điểm đánh giá mức độ nặng hàng ngày trong 6 ngày đầu và khi ra viện. Kết quả điều trị chung: số ngày điều trị; thời gian thở máy (ngày); tỉ lệ tử vong (BN tử vong tại bệnh viện hoặc BN nặng xin về). So sánh tỉ lệ tử vong, thời gian điều trị, thời gian thở máy, thời gian nhịn ăn ở 2 nhóm có PEX và không PEX. - So sánh biến chứng của VTC: Biến chứng hô hấp: viêm phổi; ARDS; biến chứng tuần hoàn; biến chứng thận – tiết niệu; hội chứng suy đa tạng; các tổn thương trong ổ bụng do VTC: nang giả tụy, áp xe tụy.. 2.2.3.3.Các tác dụng không mong muốn của PEX Các lỗi kỹ thuật: Đông màng, vỡ màng, tắc, gẫy, rập catheter, ngưng máy. Các biến chứng miễn dịch, dị ứng của PEX: di ứng tại chỗ, toàn thân, sốc phản vệ. Các biến chứng rối loạn điện giải: Tăng giảm natri và kali máu. Nhiễm khuẩn: toàn thân, catheter, chân catheter. Chảy máu: chảy máu chân catheter, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết toàn thân. Các biến chứng khác: Hạ huyết áp khi bắt đầu, hạ thân nhiệt... 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu Máy làm xét nghiệm: Máy AU 2700 Beckman Coulter (Mỹ). Máy siêu âm, máy chụp cắt lớp vi tính. Máy lọc máu: Diapact của hãng B/Braun, Prismaflex của hãng Gambro. 2.3. Xử lý số liệu Số liệu được nhập vào máy tính bằng phần mền SPSS 22.0 10 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu VTC do tăng TG Bệnh nhân có chỉ định PEX Có chỉ định PEX BN có chỉ định PEX và đồng ý PEX BN không có nguyện vọng PEX hoặc CCĐ PEX Tiến hành PEX càng sớm càng tốt đến khi TG <500mg/dL Tiếp tục insulin đến khi TG<500mg/dL Dùng thuốc uống ngay khi bệnh nhân có thể tiếp nhận Theo dõi biến chứng và điều trị phù hợp MT1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ nặng của viêm tụy cấp do tăng triglycerid máu. MT 2. Hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn của liệu pháp thay huyết tương trên bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglycerid máu. Kết luận Kiến nghị 11 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu - Tuổi trung bình: 41,0 ± 9,3 tuổi (nhỏ nhất: 21 tuổi, cao nhất:77 tuổi). Tỷ lệ nam/nữ = 2,11/1. 51,8% bệnh nhân thừa cân, 7,3% bệnh nhân cân nặng thấp. - Có 43,6% số bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglyceride có liên quan đến tiền sử uống rượu. 49,7% có viêm tụy cấp trước đây. 72,7% có rối loạn chuyển hóa lipid. 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và độ nặng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu - Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện từ 1-36 giờ, trung bình là 6,13 ± 5,03 giờ. Trong các triệu chứng thực thể, triệu chứng chướng bụng chiếm tỷ lệ cao nhất (87,3%). - Có 29,7% số BN VTC do tăng TG có xét nghiệm Amylase máu bình thường và 32,1% BN có amylase niệu bình thường. - Có 56,3% số BN VTC do tăng TG có xét nghiệm Lipase máu tăng trên 3 lần bình thường. Bảng 3.17. Mức độ viêm tụy cấp theo Atlanta 1992 sửa đổi 2007 Nhóm Phân loại Chung (n=165) Nhóm 1 (n=83) Nhóm 2 (n=82) p n % n % n % Nhẹ 66 40 31 37,4 35 42,7 >0,05 Trung bình 58 35,2 31 37,4 27 32,9 >0,05 Nặng 41 24,8 21 25,2 20 24,4 >0,05 Tổng 165 100 83 100 82 100 - 12 Nhận xét: Theo tiêu chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi năm 2007, các BN viêm tụy cấp do tăng TG mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất. Biểu đồ 3.4. Tương quan tuyến tính giữa TG lúc nhập viện với điểm SOFA Nhận xét: Điểm SOFA ở BN VTC do tăng TG tương quan thuận với nồng độ TG, hệ số tương quan r = 0,35, p<0,05. 3.3. Kết quả điều trị chung bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglycerid 3.3.2. Kết quả điều trị chung và biến chứng của VTC do tăng TG Bảng 3.20. Kết quả điều trị chung Nhóm Chỉ số Chung (n=165) Nhóm 1 (n=83) Nhóm 2 (n=82) p Ngày ĐT BV (ngày) X  SD 8,9  5,21 7,5  5,33 10,1  6,31 <0,05 Min-Max 2-21 2-18 2-21 - Ngày ĐT ICU (ngày) X  SD 4,71  2,55 4,01  2,35 5,51  3,12 <0,05 Min-Max 1-9 1-8 1-9 - Tỷ lệ tử vong (n; tỉ lệ) 3 (1,8%) 0 (0%) 3 (3,7%) - Nhận xét: Số ngày điều trị trung bình của nhóm PEX thấp hơn nhóm không PEX, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Có 3 BN tử vong trong nghiên cứu đều thuộc nhóm không PEX 0 5 10 15 0 20 40 60 80 100 120 140 SO FA TG (mmol/l) y = 0.0106x + 4.428 r² = 0.1226 13 3.4.6. So sánh hiệu quả PEX theo mức độ nặng của bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng TG Bảng 3.22. Kết quả điều trị chung ở nhóm bệnh nhân vừa và nặng Nhóm Nhóm BN vừa và nặng có PEX (n=52) Nhóm BN vừa và nặng không PEX (n=47) p ĐT BV (ngày) X  SD 8,93  5,89 14,1  6,31 <0,05 Min-Max 6-20 8-21 - ĐT ICU (ngày) X  SD 5,53  1,35 7,82  4,23 <0,05 Min-Max 2-11 2-16 - Nhận xét: Số ngày điều trị trung bình tại ICU và số ngày nằm viện của nhóm bệnh nhân VTC do tăng TG vừa và nặng được PEX thấp hơn nhóm không PEX, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Bảng 3.23. Kết quả điều trị chung ở nhóm bệnh nhân nhẹ Nhóm Nhóm BN nhẹ có PEX (n=31) Nhóm BN nhẹ không PEX (n=35) P ĐT BV (ngày) X  SD 5,12  3,39 5,23  3,37 >0,05 Min - Max 2-12 2-11 - ĐT ICU (ngày) X  SD 1,46  1,27 2,22  1,98 >0,05 Min - Max 1-4 1-5 - Nhận xét: Số ngày điều trị trung bình tại ICU và số ngày nằm viện của nhóm bệnh nhân VTC do tăng TG nhẹ được PEX thấp hơn nhóm không được PEX, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với (p>0,05). 14 Bảng 3.24. Kết quả TG sau 28 ngày ra viện Nhóm TG (mmol/l) Chung (n=120) Nhóm 11 (n=65) Nhóm 22 (n=55) p1-2 n % n % n % 0,05 5,7- 11,3 27 22,5 14 21,5 13 23,7 >0,05 > 11,3 21 17,5 9 13,9 12 21,8 >0,05 X  SD 6,18  3,21 5,12  2,24 7,21  3,11 <0,05 Tổng 120 100 65 100 55 100 >0,05 Nhận xét : Sau 28 ngày có 120 BN tái khám và làm xét nghiệm lại TG, nồng độ TG trung bình nhóm 1 thấp hơn nhóm 2, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 3.4. Hiệu quả điều trị của liệu pháp thay huyết tương - PEX trên bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglyceride Bảng 3.32. Thay đổi TG trước và sau PEX Bbbb Nhóm Lần PEX thứ TG trước PEX (mmol/l) X  SD TG sau PEX (mmol/l) X  SD p Lần 1 (n=83) 31,87  27,93 9,30  5,07 <0,05 Lần 2 (n=8) 20,55  10,23 9,71  5,22 <0,05 Lần 3 (n=1) 16,11 7,31 - Nhận xét: Nồng độ TG thay đổi rõ rệt sau PEX, sau PEX lần 3, nồng độ TG giảm từ trung bình 31,87 mmol/l xuống còn 7,31 mmol/l (tương ứng 77%). 15 3.4.3. Thay đổi các thông số theo thời gian ở 2 nhóm PEX và không Biểu đồ 3.10. Thay đổi thang điểm SOFA theo thời gian Nhận xét: Tại thời điểm trước PEX, điểm SOFA ở 2 nhóm tương đương nhau. Điểm SOFA nhóm PEX thấp hơn nhóm không PEX có ý nghĩa thống kê với p<0,05 vào ngày thứ 2 sau nhập viện. Biểu đồ 3.11. Thay đổi thang điểm Ranson theo thời gian Nhận xét: Vào ngày thứ 3, điểm Ranson ở nhóm PEX cao hơn nhóm không PEX, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05. 1.26 3.81 4.01 3.5 3.52 1.13 1.54 2.05 1.53 1.01 1.06 0.50 2 4 6 ngày 1 ngày 2 ngày 3 ngày 4 ngày 6 Trước ra viện nhóm 2 nhóm 1 1.48 2.41 2.01 2.13 1.56 1.11 1.49 1.55 1.32 1.21 1.01 0.55 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 ngày 2 ngày 3 ngày 4 ngày 5 ngày 6 Trước ra viện nhóm 2 nhóm 1 Điểm SOFA trung bình Điểm Ranson trung bình 16 3.4.4. Hiệu quả điều trị của PEX theo mức độ VTC dựa trên tiêu chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi 2007 Bảng 3.36. Thay đổi nồng độ TG (mmol/l) theo thời gian của 2 nhóm Nhóm Ngày Nhóm vừa và nặng (n=52) X  SD Nhóm nhẹ (n=31) X  SD p 1 35,15  22,44 30,21  23,56 <0,05 2 10,58  7,01 10,12  7,89 >0,05 3 5,43  2,78 5,26  3,11 >0,05 4 3,89  2,55 3,98  2,34 >0,05 5 3,56  2,98 3,77  2,27 >0,05 6 3,05  2,11 3,00  2,04 >0,05 Trước ra viện 4,96  2,13 4,80  1,98 >0,05 Nhận xét: Trước khi PEX các BN VTC vừa và nặng có mức TG cao hơn nhóm VTC nhẹ, sau PEX lần 1 nhóm BN VTC vừa và nặng có nồng độ TG giảm nhiều hơn nhóm VTC nhẹ (69,9% so với 66,5%). Từ ngày thứ 2 trở đi nồng độ TG ở 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 3.4.5. Hiệu quả điều trị theo thời gian tiến hành PEX 30.01 12.1 8.5 4.4 5.2 5.3 35.21 7.01 4.5 3.6 3.4 3.20 10 20 30 40 50 vào viện ngày 1 sau PEX ngày 2 sau PEX ngày 3 sau PEX ngày 4 sau PEX trước ra viện PEX muộn PEX vào ngày thứ 1-2 sau phát hiện bệnh Triglycerid (mmol/l) 17 Biểu đồ 3.12. Thay đổi TG theo thời gian của 2 nhóm PEX vào ngày thứ 1-2 sau phát hiện bệnh và nhóm PEX muộn Nhận xét: Nhóm có PEX sớm có mức TG cao hơn và giảm nhanh hơn so với nhóm PEX muộn. Sau PEX, nồng độ TG nhóm PEX sớm thấp hơn nhóm PEX muộn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê tại thời điểm ngày thứ 1 sau PEX. 3.5. Các tai biến và tác dụng không mong muốn của phương pháp PEX Bảng 3.38. Các lỗi về kỹ thuật, phản vệ Biến chứng Số lần có biến chứng (n=93) Tỉ lệ % Đông màng 18 19,4 Tắc catheter 2 2,2 Phản vệ độ I 11 11,8 Nhận xét: - Biến chứng hay gặp nhất là tắc quả 18/93 lần chiếm 19,4%. Tuy nhiên tất cả các trường hợp đều xử lý được và không có BN nào phải ngừng máy. - Có 11/93 lần PEX có phản ứng phản vệ độ I, không có phản vệ độ II, III. Các BN dị ứng toàn thân và tại chỗ đều được xử trí bằng cách dùng thuốc chống dị ứng (Dimedrol, Methyl Prednisolon). Sau xử trí các BN đều ổn định, không có trường hợp phải ngừng máy do dị ứng. - Không có BN phản ứng phản vệ trong quá trình PEX. 18 Bảng 3.39. Biến chứng rối loạn điện giải Biến chứng Số lần có biến chứng (n=93) Tỉ lệ % Tăng natri máu 1 1,1 Hạ natri máu 1 1,1 Tăng kali máu 2 2,2 Hạ kali máu 2 2,2 Hạ calci máu 26 27,9 Nhận xét: Rối loạn điện giải hay gặp nhất là hạ Calci máu, chiếm 27,9%. Tăng và hạ kali máu gặp ở 2 lần PEX chiếm 2,2%, tuy nhiên chỉ gặp mức độ nhẹ. CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu Trong nghiên cứu này của chúng tôi, VTC do tăng TG chủ yếu gặp ở độ tuổi từ 31 đến 50 tuổi (chiếm 76,4%). Kết quả này tương tự nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình, BN có độ tuổi trung bình 40,4 ± 9,90, tuổi cao nhất 65, thấp nhất 22, Gubenšek và cs: tuổi trung bình 47 ± 9, như vậy các BN VTC do tăng TG trong độ tuổi lao động chiếm số đông, là độ tuổi hoạt động sôi động, thường có thói quen uống nhiều rượu. 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu Tất cả các BN đều tăng TG với mức độ rất cao đặc biệt là nhóm VTC do tăng TG có PEX, kèm theo đó là tăng cholesterol. Lượng TG trung bình chung: 27,31  22,75 mmol/l, lượng TG trung bình của những BN được PEX: 33,07  27,93 mmol/l và không được PEX là 21,48  13,78. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu Gubensek: 58,9 ± 19 40,8 mmol/l và tương tự Stefanutti: 21,79 mmol/l. Đi kèm theo tăng TG là lượng cholesterol cũng tăng cao trong đó nhóm được PEX: 17,20  12,43 mmol/l, nhóm không PEX là 13,20  6,15 mmol/l, nhóm chung là 15,24  10,04 mmo/l. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu Gubensek: 20,0 ± 7,6 mmol/l và Stefanutti: 50,10 mmol/l. 4.4. Kết quả điều trị của liệu pháp thay huyết tương 4.4.1. Thay huyết tương (Plasma Exchange - PEX) Trong tổng số 165 BN nghiên cứu, chúng tôi thực hiện liệu pháp PEX 83 BN, tổng số 93 lần PEX. Phần lớn BN chỉ sau PEX 1 lần lượng TG trở về bình thường, có 8 BN 2 lần, 1 BN thực hiện 3 lần, số lần PEX trung bình trong nghiên cứu là 1,16  0,40. Kết quả này tương tự một số nghiên cứu khác như: Gubensek và cs (2009) nghiên cứu trên 50 BN viêm tụy cấp tăng TG được điều trị bằng thay huyết tương. Trong tổng số 79 lần thay huyết tương được thực hiện, mỗi BN được thay huyết tương từ 1 – 5 lần. Hoàng Đức Chuyên trên 75 BN viêm tụy cấp tăng TG trong đó có 42 BN được thay huyết tương (PEX), tổng số 56 lần PEX. Phần lớn BN chỉ sau PEX 1 lần, có 4 BN 2 lần, 2 BN thực hiện 3 lần và 1 BN PEX 7 lần. 4.4.2.Thay đổi của TG và cholesterol trước và sau PEX Thay huyết tương làm giảm nhanh lượng TG và cholesterol máu đã được chứng minh bởi nhiều nghiên cứu, trong nghiên cứu của chúng tôi lượng TG và giảm rất nhanh sau mỗi lần PEX. Nồng độ TG thay đổi rõ rệt sau PEX, sau PEX lần 3, nồng độ TG giảm từ trung bình 31,87 mmol/l xuống còn 7,31 mmol/l (tương ứng 77%). Tương tự vậy, Nồng độ cholesterol thay đổi rõ rệt sau PEX, sau PEX lần 3, nồng độ cholesterol giảm từ trung bình 18,74 mmol/l xuống còn 3,22 mmol/l (tương ứng 20 82,8%). Tác dụng có lợi của thay huyết tương là nhanh chóng thải TG và chylomicron khỏi tuần hoàn, mức độ hạ TG sau vài giờ tương đương hạ trong vài ngày khi dùng thuốc. Ngoài ra, thay huyết tương còn có thể cải thiện tiên lượng của VTC do đào thải các markers tiền viêm và các cytokines. 4.4.3. Thay đổi TG và cholesterol theo thời gian Nhóm có PEX có mức TG cao hơn và giảm nhanh hơn so với nhóm không PEX. Tương tự vậy, nhóm có PEX cũng có mức cholesterol cao hơn và giảm nhanh hơn so với nhóm không PEX. Chúng tôi nhận thấy lượng TG của BN tăng cao và giảm xuống rất nhanh trong vòng 24-48 giờ đầu nhập viện. Theo chúng tôi có thể do BN thiếu dịch quá nhiều gây nên tình trạng cô đặc máu làm cho TG tăng cao, sau khi BN được bù đủ dịch thì lượng TG sẽ giảm rất nhanh trở lại trạng thái ban đầu. Mặt khác, khi BN bị VTC tăng TG bao giờ cũng nhịn ăn và nuôi dưỡng đường tĩnh mạch ngay trong những ngày đầu tiên điều đó có nghĩa là giảm cả 2 con đường tổng hợp TG ngoại sinh và nội sinh đồng thời cơ thể phải tăng cường thoái hóa TG để đảm bảo nhu cầu năng lượng cho cơ thể lại càng làm cho lượng TG giảm nhanh hơn. 4.4.4. Thay đổi thang điểm đánh giá độ nặng Khi lượng TG tăng cao, chylomicrons hầu như hiện diện thường xuyên trong các mao mạch. Các phần tử tỷ trọng thấp này kích thước rất lớn có thể gây tăng độ nhớt huyết tương, gây tắc nghẽn các mao mạch tụy dẫn đến thiếu máu cục bộ, toan máu và kích hoạt viêm tụy cấp. TG dư thừa được vận chuyển dưới dạng lipoprotein giàu TG (chylomicrons), 21 được thủy phân trong lòng mạch của tuyến tụy. Sự giải phóng mức acid béo tự do vượt quá khả năng liên kết của albumin và những acid béo tự do không liên kết tự tổng hợp thành cấu trúc micel. Những cấu trúc độc hại này có thể gây tổn thương cho tiểu cầu, tế bào nội mô mạch máu, dẫn đến thiếu máu cục bộ và nhiễm toan. Nhiễm axit làm tăng thêm độc tính acid béo bằng cách kích hoạt trypsinogen, gây ra VTC. PEX loại bỏ nhanh chóng TG và một số cytokine nên ngoài giảm nhanh TG còn làm giảm các triệu chứng lâm sàng và qua đó cải thiện mức độ nặng của BN. 4.4.6. Kết quả điều trị chung Số ngày điều trị trung bình và số ngày thở máy của nhóm có PEX thấp hơn nhóm không PEX, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Có 3 BN tử vong đều ở nhóm không PEX. Kết quả điều trị VTC phụ thuộc vào mức độ tổn thương tụy, các biến chứng tại chỗ và toàn thân cũng như theo dõi và điều trị sớm, đúng, kịp thời. Nakhoda và cs (2017): thời gian nằm hồi sức trung bình là 13,5 ngày, không có BN tử vong. Gubensek và cs (2009) nghiên cứu trên 50 BN: thời gian nằm viện trung bình là 18 ngày (trong khoảng 3 - 142 ngày) và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 15%. 4.5. Các tai biến và biến chứng của PEX Biến chứng hay gặp nhất là tắc quả 18/93 lần chiếm 19,4%. Tuy nhiên tất cả các trường hợp đều xử lý được và không có BN nào phải ngừng máy. Theo chúng tôi có thể do đường kính các ống dây trong quả lọc từ 200 – 600 nm, trong khi đó chylomicron có đường kính 500nm, đặc biệt khi gây ra tình trạng VTC kích thước của 22 chylomicron rất lớn đến 1000nm nên khi PEX gây ra hiện tượng tắc quả lọc. Một biến chứng khi sử dụng các chế phẩm máu là dị ứng tại chỗ xử trí kịp thời. Có 4/93 lần PEX có phản ứng dị ứng tại chỗ, 7/93 lần có dị ứng toàn thân. Điều trị theo phác đồ chung, các BN đều thoát dị ứng và tiếp tục điều trị. KẾT LUẬN 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ nặng của viêm tụy cấp do tăng triglycerid máu. - Tuổi trung bình: 41,0 ± 9,3 tuổi (nhỏ nhất: 21 tuổi, cao nhất: 77 tuổi). Tỷ lệ nam/nữ = 2,11/1. 51,8% bệnh nhân thừa cân, 7,3% bệnh nhân cân nặng thấp. - Có 43,6% số bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglyceride có liên quan đến tiền sử uống rượu. - Triệu chứng chướng bụng chiếm 87,3%, triệu chứng nôn, buồn nôn chiếm 36,4%; bí trung đại tiện chiếm 9,7%, tiêu chảy chiếm 6,7%, ấn đau khắp bụng chiếm 13,9%, điểm sườm lưng đau chiếm 1,8%, tăng áp lực ổ bụng chiếm 35,5%. - Số lượng bạch cầu trung bình là 10,46  3,90 G/L, nồng độ hematocrit trung bình là 0,466 