Tóm tắt Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim bằng xạ hình gspect

hỉ số này giữa nhóm bệnh nhân suy giảm chức năng thất trái, block nhánh trái với nhóm chứng. Zafrir (2013) nghiên cứu trên 787 bệnh nhân sau NMCT theo dõi trung bình 18,3 ± 6,2 tháng cho thấy chỉ số PSD trên GSPECT có ý nghĩa dự đoán tử vong nói chung và tử vong do tim mạch nói riêng. Santiago Aguade và cs (2016) nghiên cứu trên 408 BN (150 nhóm chứng và nhóm bệnh) tìm ra chỉ số cut off để phân biệt nhóm có RLĐB và nhóm bình thường là PSD >18,4º, HBW > 51º, Skewness ≤ 3,2º, Kurtosis ≤ 9,3º. Nghiên cứu này cũng chứng minh giá trị của cả 4 chỉ số trên trong việc xác định bệnh nhân có chỉ định CRT hay không. 6 1.4.2. Các nghiên cứu trong nước Quyền Đăng Tuyên (2010) nghiên cứu RLĐB thất trái ở BN suy tim bằng phương pháp siêu âm Doppler mô cơ tim cho thấy nhóm suy tim có tỷ lệ và mức độ RLĐB cao hơn nhóm chứng và có mối liên quan giữa mức độ RLĐB trên siêu âm Doppler mô với mức độ khó thở, độ rộng QRS và phân suất tống máu. Mai Hồng Sơn, Lê Ngọc Hà (2014) nghiên cứu trên 50 bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành và 30 người nhóm chứng không có bệnh mạch vành với việc sử dụng GSPECT. Kết quả cho thấy chỉ số rối loạn đồng bộ HBW và PSD ở nhóm bệnh cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng và có mối tương quan giữa chỉ số rối loạn đồng bộ với độ rộng diện khuyết xạ và phân suất tống máu. Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu về RLĐB thất trái ở bệnh nhân sauNMCT và một số vấn đề còn tồn tại GSPECT là một công cụ hữu hiệu trong chẩn đoán rối loạn đồng bộ. Các chỉ số rối loạn đồng bộ trên GSPECT có khả năng tiên lượng tốt MACE và tình trạng tử vong ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nhiều về RLĐB thất trái bằng GSPECT và chưa đánh giá mối liên quan giữa tình trạng RLĐB trên GSPECT với lâm sàng và siêu âm đồng bộ mô. CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1.1. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện ở bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 10/2014 -12/2018, trên nhóm bệnh gồm 106 bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim và nhóm chứng gồm 34 đối tượng không mắc bệnh tim mạch.  Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Nhóm bệnh - Được chẩn đoán NMCT cấp (theo tiêu chuẩn của hội tim mạch Mỹ 2012) đã qua giai đoạn cấp ít nhất 14 ngày. - Tình trạng lâm sàng, huyết động ổn định, các XN men tim trở lại bình thường. - Có đủ tiêu chuẩn chỉ định chụp xạ hình GSPECT theo hướng dẫn của Hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ năm 2010. Nhóm chứng - Khám lâm sàng không phát hiện bệnh tim mạch với điện tâm đồ, siêu âm tim bình thường. 7 - Không có bằng chứng thiếu máu cơ tim trên hình ảnh xạ hình tưới máu cơ tim: điểm khuyết xạ ở mỗi vùng < 2; SRS <4; SSS< 4; tổng diện khuyết xạ (total perfusion deficit) <5%. - Không có block nhánh.  Tiêu chuẩn loại trừ: - Nhóm bệnh nhân sau NMCT: Có biến chứng cơ học sau NMCT, rối loạn nhịp nặng, có tiền sử bệnh tim trước đó, không đồng ý tham gia vào nghiên cứu, hình ảnh xạ hình nhiễu, xấu. - Nhóm chứng: Có tiền sử bệnh lý tim mạch, không đồng ý tham gia vào nghiên cứu, có các chống chỉ định chụp xạ hình SPECT bằng GSTL và dùng thuốc dipyridamole theo hướng dẫn của Hội tim mạch hạt nhân Hoa Kỳ. 1.2. Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu và nghiên cứu bệnh chứng. - Các bước tiến hành nghiên cứu: + Tất cả các đối tượng được hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng + Làm các xét nghiệm cơ bản gốm: chụp X quang phổi, điện tâm đồ 12 chuyển đạo, xét nghiệm sinh hóa cơ bản, Siêu âm Doppler tim ghi nhận các thông số cơ bản về cấu trúc và chức năng tim gồm Dd, Ds, EDV, ESV, EF. +Các thông số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái trên TSI theo Hội siêu âm tim Mỹ (2008): Độ lệch chuẩn thời gian đạt vận tốc tối đa 12 vùng trong thì tâm thu Ts-SD  34,4mstrên TSI là có RLĐB trong thất trái. Chênh lệch lớn nhất thời gian đạt vận tốc tối đa 12 vùng tâm thu Ts-Diff.Khi Ts - Diff ≥ 105 ms trên TSI là có RLĐB trong thất trái. + Chụp XHTMCT có gắn cổng điện tim để đánh giác vị trí, mức độ tổn thương khuyết xạ, tính điểm khuyết xạ pha nghỉ (SRS), pha gắng sức (SSS) và điểm chênh lệch giữa hai pha; đánh giá khả năng sống còn cơ tim, chỉ số cấu trúc và chức năng tim gốm Dd, Ds, EDV, ESV, EF và các thông số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái gồm: độ lệch chuẩn thời gian bắt đầu co bóp của hơn 600 vùng cơ tim thất trái (PSD) và khoảng thời gian 95% số vùng cơ tim bắt đầu co bóp ( HBW). Các chỉ số đánh giá RLĐB thất trá trên GSPECT gồm: - PSD: độ lệch chuẩn OMC của các vùng cơ tim (hơn 600 OMC) - HBW: khoảng thời gian chứa 95% các OMC - HK, HS: độ xiên và độ lệch của biểu đồ histogram Cách đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái: 8 - Nhóm chứng được đánh giá 4 chỉ số PSD, HBW, HK, HS - Từ trung bình của PSD và HBW của nhóm chứng, chúng tôi lấy ngưỡng > +2SD của nhóm chứng là ngưỡng rối loạn đồng bộ. Như vậy tiêu chuẩn đánh giá rối loạn đồng bộ là khi PSD hoặc HBW vượt ngưỡng +2SD của nhóm chứng. 1.3. Xử lý số liệu Số liệu được xử lý bằng phần mềm STATA 14.2. Các biến định lượng được biểu diễn dưới dạng số trung bình (X) và độ lệch chuẩn (SD), trung vị; các biến định tính được biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm. 1.4. Đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu không vi phạm các quy định về đạo đức khi nghiên cứu y sinh học. CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến hành trên 140 đối tượng bao gồm 106 BN sau NMCT và nhóm chứng gồm 34 người không có bệnh tim mạch. Các đối tượng nghiên cứu được theo dõi dọc trong ít nhất 12 tháng sau nhồi máu cơ tim trong thời gian từ tháng 10/2014 – tháng 12/2018. 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái bằng xạ hình SPECT ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu Tuổi trung bình của cả nhóm bệnh và nhóm chứng là khá cao 65,4 ± 10,31 và 62,68 ± 6,42. Tuổi cao nhất ở nhóm bệnh là 81tuổi và thấp nhất là 49 tuổi, ở nhóm chứng cao nhất là 79 tuổi và nhỏ nhất là 53 tuổi. Nam giới chiếm tỉ lệ cao hơn nữ giới ở nhóm bệnh 83,96% và 16,04%, tương tự như vậy ở nhóm chứng 76,47% và 23,53%. Phần lớn các bệnh nhân đều có các triệu chứng đau ngực điển hình khi vào viện (53,8%), đau ngực không điển hình chiếm tỷ lệ 44,3%, không đau là 1,9%. Các bệnh nhân được đánh giá suy tim theo phân độ NYHA với chủ yếu là phân độ suy tim mức độ II chiếm 52,8%, tỷ lệ suy tim nặng mức NYHA III, IV là 30,3%. Các bệnh nhân trong nghiên cứu được can thiệp thì đầu khá cao là 58,1%, đ iều trị nội khoa là 41,5% và chỉ có 0,95% điều trị bằng phương pháp phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. Các yếu tố nguy cơ thường gặp nhất là tăng huyết áp (66,98%), rối loạn Lipid máu (28,3%), hút thuốc (33,02%), béo phì (26,42%) và đái tháo đường (24,5%). 9 Trong số 106 bệnh nhân sau NMCT có 61 bệnh nhân được can thiệp ĐMV thì đầu chiếm 58,1 %; có 13 bệnh nhân tử vong trong theo dõi 12 tháng chiếm tỷ lệ 12,26%. NMCT thành dưới chiếm tỷ lệ cao nhất (41,51%), thành trước chiếm tỷ lệ 38,68% chủ yếu là NMCT trước rộng 17,92%. NMCT kết hợp có tỷ lệ 7,55 % và NMCT không có sóng Q là 8,49%.6 BN sau NMCT có QRS rộng > 120 ms (5,7%). Tỷ lệ gặp block nhánh trái 5,7%. Chỉ số trung bìnhthể tích thất trái tâm thuở nhóm bệnh nhân sau NMCT lớn hơn so với nhóm chứng lần lượt là: (59,4 ± 31,03; 30,6 ± 4,65) và chỉ số trung bình chức năng tâm thu thất trái ở nhóm bệnh nhân sau NMCT thấp hơn so với nhóm chứng (46,8 ± 14,25; 66,6 ± 5,33). Trên siêu âm đồng bộ mô các chỉ số trung bình về độ lệch chuẩn thời gian đạt vận tốc tối đa 12 vùng trong thì tâm thu Ts – SD12 và chênh lệch lớn nhất thời gian đạt vận tốc tối đa 12 vùng tâm thu Ts – Diff12 lần lượt là 43,2 ± 22,19; 121,8 ± 49,81. Trong đó có 60 bệnh nhân có Ts – SD12 ≥ 34,4 chiếm (56,6%) và 64 bệnh nhân có Ts – Diff 12 ≥ 105 chiếm (60,4%). 3.1.2. Tình trạng RLĐBTT trên xạ hình gated SPECT ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu Trong số 140 BN nghiên cứu, chúng tôi tiến hành chụp XHTMCT gắng sức bằng dipyridamole cho 140 BN (100%). Với nhóm bệnh nhân sau NMCT chúng tôi tiến hành chụp XHTM cơ tim vào thời điểm 15,8 ± 1,05 ngày sau NMCT cấp. Bảng 3.10. Các chỉ số RLĐBTT trên xạ hình SPECT ở BN sau NMCT và nhóm chứng Thông số BN sau NMCT (n =106) Nhóm chứng (n =34) p PSD 48,7 ± 19,49 17,5 ± 7,24 <0,05 HBW 154,9 ± 71,97 53,9 ± 15,14 <0,05 Peak 140,3 ± 33,14 135,6 ± 17,36 >0,05 HK 28,7 ± 20,88 23,1 ± 11,91 >0,05 HS 4,2 ± 1,46 4,1 ± 0,95 >0,05 Chỉ số PSD và HBW của nhóm BN sau NMCT cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng. Bảng 3.11. Các thông số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái trên xạ hình SPECT 10 X +2SD nhóm chứng Nhóm BN sau NMCT PSD 31,99 PSD ≥ 31,99 77 % HBW 84,25 HBW ≥ 84,25 81 % Peak 170,28 Peak ≥ 170,28 12 % HK 46,88 HK ≥ 46,88 15 % HS 6,03 HS ≥ 6,03 7 % Khi lấy ngưỡng X + 2SD của nhóm chứng là ngưỡng bất thường, nhóm bệnh có 77% bệnh nhân tăng PSD và 81% bệnh nhân tăng HBW. Bảng 3.12. Sự phù hợp chẩn đoán RLĐB giữa HBW và PSD HBW PSD Tổng Dương tính (PSD ≥31,99) Âm tính (PSD <31,99) Dương tính (≥84,25) 76 5 81 Âm tính (<84,25) 1 24 25 Tổng 77 29 106 Mức tương đồng Po = 0,94 k = 0,85 p < 0,05 Pe = 0,62 Mức độ phù hợp quan sát về chẩn đoán RLĐB trên xạ hình SPECT giữa PSD và HBW là 94,3% (100/106) với hệ số Kappa là 0,85. 3.2. Mối liên quan giữa tình trạng RLĐB thất trái trên SPECT với một số đặc điểm lâm sàng và siêu âm tim ở bệnh nhân sau NMCT 3.2.1. Mối liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái trên SPECT với một số đặc điểm lâm sàng ở BN sau NMCT Bảng 3.13. Mối liên quan giữa các thông số RLĐBTT trên SPECT và giới tính Thông số Nam (n = 89) (X ± SD) Nữ (n = 17) (X ± SD) p (ranksum test) PSD (o) 48,4± 19,12 50,4 ± 21,92 >0,05 HBW (o) 155,5 ± 72,91 151,9 ± 68,85 >0,05 HS 4,1 ± 1,48 4,6 ± 1,34 >0,05 HK 28,3± 21,66 31,2 ± 16,5 >0,05 Peak 137,9± 33,82 153,1 ± 26,58 0,05 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các thông số rối loạn đồng bộ trênxạ hình gated SPECT giữa hai giới nam và nữ Bảng 3.14. Mối liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái theo tuổi 11 Nhóm tuổi PSD HBW < 50 (n = 6) 54 ± 19,92 163,2± 60,32 50 -59 (n = 26) 53,8 ± 18,97 170,1± 74,93 60 – 69 (n = 31) 51,8± 18,99 176,3± 75,35 ≥ 70 (n = 43) 42,6± 19,11 129,3 ± 62,92 p (test xu hướng) < 0,05 < 0,05 Chỉ số PSD và HBW giữa các nhóm tuổi có sự khác biệt đáng kể. Bảng 3.15. Mối liên quan giữa các thông số RLĐB thất trái và suy tim Chỉ số Suy tim (n = 88) (X ± SD) Không suy tim(n = 18) (X ± SD) p PSD 76,3 ± 15,95 43,8 ± 15,64 <0,05 HBW 241,5 ± 66,43 139,6 ± 61,49 <0,05 HK 36,4 ± 18,66 27,4 ± 21,06 <0,05 HS 4,91 ± 1,37 4,1 ± 1,45 <0,05 Peak 155,3 ± 46,22 137,7 ± 29,8 >0,05 RLĐBTT 88 (100%) 13 (72,22%) <0,05 Các chỉ số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái trên gated SPECT như PSD, HBW, HS, HK ở nhóm có suy tim có giá trị trung bình cao hơn so với nhóm không có suy tim trên lâm sàng. Biểu đồ 3.3. Chỉ số HBW, PSD theo phân độ suy tim NYHA HBW, PSD tăng rõ rệt với mức độ nặng suy tim theo phân độ NYHA 0 1 0 0 2 0 0 3 0 0 4 0 0 s p e c t _ h b w 2 1 2 3 4 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 s p e c t _ p s d 1 2 3 4 12 Bảng 3.17. Liên quan giữa các chỉ số rối loạn đồng bộ thất trái trên SPECT và các phương pháp điều trị ở BN sau NMCT Chỉ số Can thiệp ĐMV (n = 61)(X ± SD) Điều trị nội khoa (n = 44)(X ± SD) p PSD 45,9 ± 17,18 52,9 ± 22,07 < 0,05 HBW 146,9 ± 67,24 167,3 ± 77,69 <0,05 HK 29,9 ± 24,29 27,2 ± 15,4 >0,05 HS 4,2 ± 1,62 4,3 ± 1,25 >0,05 Peak 145,7 ± 34,45 132,9 ± 30,46 < 0,05 Giá trị của chỉ số PSD, HBW ở nhóm BN NMCT được can thiệp ĐMV thì đầu thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm điều trị nội khoa 3.2.2. Mối liên quan giữa chỉ số RLĐBTT với các đặc điểm xạ hình GSPECT và siêu âm. Bảng 3.19. Liên quan giữa các chỉ số PSD, HBW và EF trên GSPECT Thông số EF ≤ 40% EF> 40%. p* PSD 66,2 ± 16,19 41,8 ± 16,13 < 0,05 HBW 219,2 ± 61,12 129,6 ± 59,22 < 0,05 Bệnh nhân sau NMCT có EF ≤ 40% có giá trị PSD, HBW cao hơn so với nhóm có EF> 40%. Biểu đồ 3.5. Đồ thị tương quan giữa EF với PSD và HBW 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 G iá t r ị s p e c t- e f 20 40 60 80 100 Gi á trị spect-psd Giá trị spect- ef Đường hồi quy (spect-ef= 76.36 - 0.56*spec t-psd, R-square=0.57) (r =-0.77, p<0.01) 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 G iá t r ị s p e c t- e f 0 100 200 300 400 Giá t rị spect-h bw Giá t rị sspect-ef Đường hồ i quy (spect-ef= 70.83 - 0.14*spec t-hbw, R -square=0 .49) ( r =-0.7494, p<0.01) 13 Có mối tương quan tuyến tính nghịch, mức độ chặt giữa phân số tống máu thất trái (EF%) với PSD và HBW. Bảng 3.21. Liên quan giữa các chỉ số RLĐBTT và mức độ khuyết xạ trên xạ hình SPECT Điểm tưới máu n PSD HBW Trung bình p Trung bình p SRS ≤ 13 65 41,27 ± 16,57 <0,05 128,66 ± 64,42 <0,05 > 13 41 60,44 ± 18,09 196,63 ± 63,66 SSS ≤ 13 50 40,58 ± 15,95 <0,05 130,52 ± 66,27 <0,05 >13 56 55,93 ± 19,64 176,77 ± 70,35 SDS ≥7 14 448,8 ± 23,17 > 0,05 145,5 ± 71,51 > 0,05 <7 92 48,7 ± 19,03 156,4 ± 72,32 Ở nhóm BN có điểm SSS hay SRS > 13 có PSD và HBW cao hơn rõ rệt so với nhóm BN có điểm SSS hay SRS dưới 13. Bảng 3.22. Mối liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái và tình trạng khuyết xạ trên xạ hình SPECT Chỉ số RLĐB Tình trạng cơ tim p Khuyết xạ có phục hồi (n = 97) Khuyết xạ cố định (n = 62) PSD 43,2 ± 16,39 55,1 ± 20,99 < 0,05 HBW 138,9 ± 62,56 173,6 ± 78,13 < 0,05 HK 28,7 ± 22,71 28,7 ± 18,76 > 0,05 HS 4,2 ± 1,49 4,2 ± 1,44 > 0,05 Peak 141,1 ± 36,5 139,4 ± 29,09 > 0,05 RLĐB thất trái 41 (42,27%) 62 (100%) < 0,05 Cả hai chỉ số PSD và HBW ở nhóm có vùng cơ tim khuyết xạ cố định đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm khuyết xạ có hồi phục. 14 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa các thông số đánh giá rối loạn đồng bộ thất trái và thể tích thất trái cuối tâm thu trên xạ hình SPECT Thông số ESV > 70ml(n =25) ESV ≤ 70ml(n =81) p * PSD (o) 67,4 ± 14,03 42,9 ± 17,2 < 0,05 HBW (o) 218,6 ± 59,3 135,3 ± 63,92 < 0,05 RLĐB TT 25 (100%) 57 (70,4%) < 0,05 *fisher exact Nhóm ESV > 70mlcó chỉ số PSD và HBW cao hơn so với nhóm ESV bình thường. Biểu đồ 3.10. Đồ thị tương quan giữa PSD trên GSPECT với Ts - SD 12 và Ts - Diff 12 trên TSI Có tương quan tuyến tính thuận mức độ trung bình giữa PSD với độ lệch chuẩn thời gian đạt vận tốc tối đa 12 vùng trong thì tâm thu (Ts - SD 12) (r = 0,57; p < 0,01) và Ts-Diff (Ts - Diff 12) với r = 0,64; p < 0,01. 0 5 0 1 0 0 G iá t rị t s s d 1 2 20 40 60 80 Giá trị spect-psd Giá tr ị tssd12 Đường hồi quy (tssd12= 13 + 0.62*spect-psd, R-square=0.3) (r =0.57, p<0.01) 0 5 0 1 0 0 1 5 0 2 0 0 2 5 0 G iá t rị t s d if f1 2 20 40 60 80 Giá trị spect-psd Giá tr ị tsdiff12 Đường hồi quy (tsdiff12= 46.99 + 1 .54*spect-psd, R-square=0.36) (r =0.6391, p<0.01) 15 Biểu đồ 3.11. Đồ thị tương quan giữa HBW trên GSPECT với Ts - SD 12 và Ts - Diff 12 trên TSI Có sự tương quan tuyến tính thuận mức độ trung bình giữa khoảng thời gian mà 95% số vùng cơ tim bắt đầu co bóp hay khoảng thời gian chứa 95% số điểm OMC (HBW) với độ lệch chuẩn thời gian đạt vận tốc tối đa 12 vùng trong thì tâm thu (Ts - SD 12) với r = 0,5271; p < 0,01 và chênh lệch lớn nhất thời gian đạt vận tốc tối đa 12 vùng tâm thu Ts- Diff (Ts - Diff 12) với r = 0,6; p < 0,01. Bảng 3.25. Liên quan giữa các thông số RLĐB thất trái trên SPECT và siêu âm TSI Gated SPECT Siêu âm Tổng Dương tính Âm tính Dương tính 64 18 82 Âm tính 1 23 24 Tổng 65 41 106 Mức tương đồng Po = 0,82 k = 0,59 p < 0,05 Pe = 0,56 Mức độ phù hợp quan sát về chẩn đoán rối loạn đồng bộ thất trái đánh giá bằng xạ hình SPECT và siêu âm Doppler mô là 87/106 (82,1%); hệ số kappa = 0,59 với p < 0,05. 3.2.3. Mối liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái trên SPECT với biến chứng tử vong của nhóm BN sau NMCT Bảng 3.26. Các chỉ số rối loạn đồng bộ và biến chứng tử vong 0 5 0 1 0 0 G iá t rị t s s d 1 2 0 100 200 300 Giá trị spect-phbw Giá trị tssd12 Đường hồi quy (tssd12= 20.5 + 0.15*spect-phbw, R-square=0.23) (r =0.5271, p<0.01) 0 5 0 1 0 0 1 5 0 2 0 0 2 5 0 G iá t rị t s d if f1 2 0 100 200 300 Giá trị spect-phbw Giá trị tsd iff12 Đường hồi quy (tsd iff12=63.28 + 0.38*spect-phbw, R-square=0.3 ) (r =0.6021, p<0.01) 16 Chỉ số Tử vong (n = 13) (X ± SD) Không tửvong (n = 93) (X ± SD) p PSD 71,6 ± 19,66 45,5 ± 17,28 < 0,05 HBW 216,9 ± 64,65 146,3 ± 18,1 < 0,05 HK 46,1 ± 30,51 26,3 ± 18,1 < 0,05 HS 5,4 ± 1,8 4,1 ± 1,34 0,05 Peak 157 ± 47,51 137,9 ± 30,23 > 0,05 RLĐB thất trái 13(100%) 69(74,19%) < 0,05 Các chỉ số đánh giá RLĐB thất trái trên gated SPECT như PSD, HBW, HS, HK ở nhóm các BN tử vong có chỉ số trung bình cao hơn so với nhóm BN sống sót sau NMCT. Biểu đồ 3.12. Đường cong ROC các chỉ số RLĐB trên SPECT và siêu âm dự đoán tử vong sau NMCT PSD và HBW trên gated SPECT có giá trị dự đoán biến cố tử vong với diện tích dưới đường cong ROC lớn từ 0,7 - 0,8. HK và HS cũng có giá trị dự đoán biếncố tử vong thấp hơn với diện tích dưới đường cong là 0,7. Ts - SD và Ts - Diff trên siêu âm TSI cũng có giá trị dự đoán với diện tích dưới đường cong ROC trên 0,7. 0. 00 0. 25 0. 50 0. 75 1. 00 S en si tiv ity 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1-Specificity spect_psd ROC area: 0.8284 spect_hbw2 ROC area: 0.7725 spect_hs ROC area: 0.7242 spect_hk ROC area: 0.7477 tdi_tssd12 ROC area: 0.7936 tdi_tsdiff12 ROC area: 0.7622 Reference 17 Bảng 3.27. Các chỉ số rối loạn đồng bộ dự đoán nguy cơ tử vong Chỉ số AUC Cut-off Độ nhạy(%) Độ đặc hiệu(%) PSD 0,8284 53,5 85 68 HBW 0,7725 158,5 85 65 HK 0,7477 31,5 69 75 HS 0,7242 5,8 54 87 TS - SD12 0,7936 47,5 77 73 TS - DIFF12 0,7622 131,5 77 66 PSD và HBW rất có giá trị dự đoán biến cố tử vong, với diện tích dưới đường cong AUC tương ứng là 0,83 và 0,77. Các chỉ số HK, HS cũng có giá trị dự đoán biến cố tử vong nhưng ở mức độ thấp hơn. Biểu đồ 3.13. Đường Kapplan Meier dự đoán tử vong theo ngưỡng PSD và HBW BN sau NMCT có PSD trên 53,5 gặp biến cố tử vong nhiều hơn so với nhóm PSD dưới 53,5. Bệnh nhân có HBW trên 158,5 gặp biến cố tử vong nhiều hơn so với nhóm HBW dưới 158,5. 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 0 5 10 15 ana lysis tim e spect -psd dưới ngưỡng spect-p sd trên ngưỡng 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 0 5 10 15 analysis time phbw dưới ngưỡng phbw trên ngưỡng 18 Bảng 3.28. Nguy cơ tử vong theo ngưỡng PSD Yếu tố Ngưỡng PSD trên SPECT Tổng ≥ 53,5 < 53,5 Tử vong Có 11 2 13 Không 30 63 93 Tổng 41 65 106 Nguy cơ 0,268 0,031 0,123 Risk ratio(95%CI) 8,72 (2,04 - 37,36) Bệnh nhân có PSD trên 53,5 có nguy cơ bị biến cố tử vong cao gấp 8,72 lần (CI 95% từ 2,04 - 37,36) so với bệnh nhân có PSD dưới 53,5. Bảng 3.29. Nguy cơ tử vong theo ngưỡng HBW Yếu tố Ngưỡng HBW trên SPECT Tổng ≥ 158,5 <158,5 Tử vong Có 11 2 13 Không 33 60 93 Tổng 44 62 106 Nguy cơ 0,25 0,032 0,123 Risk ratio(95%CI) 7,75 (1,81 - 33,25) Bệnh nhân có HBW trên 158,5 có nguy cơ bị biến cố tử vong cao gấp 7,75 lần (CI 95% từ 1,81 - 33,25) so với bệnh nhân có HBW dưới 158,5. CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái bằng xạ hình GATED SPECT ở bệnh nhân sau NMCT 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi gồm 106 BN sau NMCT có tuổi trung bình là 65,4 ± 10,31 tuổi với 83,96% nam giới và 34 đối tượng nhóm chứng có tuổi trung bình là 62,68 ± 6,42 và 76,47 % nam giới. Như vậy là đạt yêu cầu đặt ra là tính phù hợp giữa nhóm bệnh và nhóm chứng trong nghiên cứu mô tả bệnh – chứng. 19 Tỷ lệ giới tính trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như trong nghiên cứu của Vũ Thị Phương Lan (2002) với 85,6% nam giới. Tuổi trung bình của nhóm BN sau NMCT trong nghiên cứu của chúng tôi là 65,4 ± 10,31, trong đó 69,82 % BN từ 60 tuổi trở lên, chỉ có 5,66 % BN dưới 50 tuổi. Ở nghiên cứu của chúng tôi hầu hết các bệnh nhân nhóm sau NMCT đều có triệu chứng đau ngực trong cơn nhồi máu cơ tim cấp, chiếm hơn 98%. Trong đó khá nhiều bệnh nhân đau ngực không điển hình chiếm 44,3%. Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số các bệnh nhân có điểm NYHA từ 2 trở lên, trong đó một nửa bệnh nhân có điểm NYHA 2; ¼ số bệnh nhân có điểm NYHA 3; 5 bệnh nhân có NYHA 4 ở thời điểm nhập viện. Sau nhồi máu cơ tim có nhiều yếu tố nguy cơ thúc đẩy tình trạng tử vong như suy tim, rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim tái phát, tuổi cao, đái tháo đường ... Trong nghiên cứu của chúng tôi có 13 bệnh nhân tử vong sau nhồi máu, chiếm 12,26 %, đa số xảy ra trong vòng 12 tháng sau nhồi máu. Tỷ lệ này khá tương đương với nghiên cứu của Vũ Thị Phương Lan trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim với 16/139 (11,51%) trường hợp tử vong sau nhồi máu trong thời gian theo dõi 20,5 ± 11,18 tháng nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Fudim (2018) theo dõi 1310 bệnh nhân bệnh mạch vành trong 7 năm cho thấy có hơn 1/3 số trường hợp tử vong. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 41 bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành trước, chiếm 38,7%, 44 bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành dưới, chiếm 41,5% và có 8 trường hợp nhồi máu cơ tim phối hợp thành trước với thành dưới (7,6%,) 9 trường hợp nhồi máu cơ tim không có sóng Q chiếm 8,49%. Vũ Thị Phương Lan cũng nghiên cứu ở bệnh nhân sau nhồi máu cho thấy tỷ lệ nhồi máu cơ tim thành trước, thành dưới và kết hợp và nhồi máu cơ tim không Q là 50,4%, 33,1% và 7,3 và 9,3%. Nghiên cứu của Phạm Hoàn Tiến cho thấy có 61,4% nhồi máu cơ tim thành trước, 38,6% nhồi máu cơ tim thành sau. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim có Dd và Ds là 49,7 ± 6,79 và 33,88 ± 7,84, EDV và ESV là 129,18 ± 38,26 ml và 59,42 ± 31,03, cao hơn nhiều so với nhóm chứng. Kết quả này khá tương đương với nghiên cứu của Vũ Thị Phương Lan (2012) với Dd, Ds là 51,2 ± 6,7 và 36,3 ± 7,5 và EDV, ESV là 128,8 ± 39,3 và 59,7 ± 30,7. Phân suất tống máu của nhóm BN sau NMCT thấp hơn rõ rệt so với nhóm chứng với p < 0,05. Tỷ lệ BN có phân suất tống máu EF < 50% 20 trên siêu âm ở nhóm BN sau NMCT là 66,9%. Sự khác biệt này có thể do đặc điểm bệnh nhân, mức độ nhồi máu, tỷ lệ can thiệp tái thông kỳ đầu ở nhóm BN sau NMCT trong các nghiên cứu khác nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân đều được siêu âm TSI đánh giá rối loạn đồng bộ. Kết quả nghiên cứu cho thấy Ts – SD 12 trung bình là 43,16 ± 22,19 ms, Ts - Diff 12 trung bình là 121,81 ± 49,81 ms. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Alam (2015) trên bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim với giá trị Ts - SD12 và Ts - Diff 12 lần lượt là 43,2 ± 19,1ms và 132,8 ± 51,9 ms. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có tới 60 bệnh nhân (56,6%) có chỉ số Ts - SD ≥ 34,4 ms và 60,4% số BN sau NMCT có Ts - Diff ≥ 105ms. 4.1.2. Tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái trên xạ hình gated SPECT ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu Chỉ số PSD và HBW của nhóm nhồi máu cơ tim là 48,69 ± 19,49 và 154,95 ± 71,97 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng là 17,51 ± 7,24 và 53,97 ± 15,14. Từ kết quả của nhóm chứng, chúng tôi lấy giới hạn +2SD là ngưỡng bất thường cho nhóm bệnh. Như vậy PSD > 31,99 hoặc HBW > 84,25 là bất thường, có rối loạn đồng bộ thất trái. Tuy cùng sử dụng ngưỡng +2SD của nhóm chứng làm giới hạn bất thường cho nhóm bệnh nhưng mỗi nghiên cứu lại cho những giới hạn khác nhau. Pazhenkottil (2011) nghiên cứu rối loạn đồng bộ ở 202 bệnh nhân đã chẩn đoán hoặc nghi ngờ bệnh mạch vành bằng XHTMCT, sử dụng ngưỡng chẩn đoán PSD > 24,4 ở nam, PSD > 22,3 ở nữ; HBW > 62,3 ở nam, HBW > 49,8 ở nữ được coi là có rối loạn đồng bộ thát trái. Nghiên cứu của Zafrir và cs (2014) lại lấy ngưỡng PSD > 40 là có rối loạn đồng bộ thất trái. 4.2. Mối liên quan giữa tình trạng RLĐB thất trái trên gated SPECT với một số đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim ở BN sau nhồi máu cơ tim 4.2.1. Mối liên quan giữa các chỉ số RLĐB thất trái trên SPECT với một số đặc điểm lâm sàng ở BN sau NMCT  Liên quan giữa RLĐB thất trái với giới, tuổi: PSD và HBW của nhóm nữ và nam giới không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Các nghiên cứu trước đây cũng đã chỉ ra kết quả tương tự. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy giới tính không có ảnh hưởng đến tình trạng rối loạn đồng bộ thất trái sau nhồi máu cơ tim. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy PSD và HBW g