Tóm tắt Luận án Nghiên cứu điều trị túi phình hệ động mạch cảnh trong vỡ bằng phẫu thuật ít xâm lấn

toàn thể có thể xảy ra do tăng áp lực nội sọ đột ngột lúc vỡ túi phình chiếm 6,3-7,8 %. Rối loạn toàn thân như: mạch, nhiệt độ, huyết áp và rối loạn cân bằng nước và điện giải: giảm natri máu thường hay gặp nhất. 1.4.2. Thể chảy máu dưới màng nhện phối hợp với khối máu tụ trong sọ (chiếm khoảng 21%) 1.4.3. Thể chảy máu dưới màng nhện có biến chứng phối hợp. Biến chứng tim mạch và hô hấp; Tăng áp lực nội sọ, giảm áp lực tưới máu não; Có chảy máu tái phát; Co thắt mạch máu não; Giãn não thất 1.5. Chẩn đoán hình ảnh 1.5.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não Khi lâm sàng nghi ngờ chảy máu dưới màng nhện thì chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang là lựa chọn để chẩn đoán xác định, đó là hình tăng tỷ trọng của khoang dưới nhện ở nền sọ. Ngoài ra, chụp cắt lớp vi tính còn chỉ ra khối máu tụ trong não, chảy máu não thất, phù não... Theo Bosiger B.M và cs với các máy chụp cắt lớp vi tính tốt có khả năng phát hiện chảy máu dưới màng nhện với độ nhạy lên đến 100%, và độ nhạy là 96% sau 2 ngày, và còn 85% sau 5 ngày, 50% sau 1 tuần, 30% sau 2 tuần và gần như không phát hiện được sau 3 tuần. 1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não Chụp CTA giúp chẩn đoán chính xác vị trí, hình dáng, kích thước, hướng túi phình, và sự liên quan giữa túi phình với các mạch máu lân cận. Ngoài ra, CTA giúp đánh giá tình trạng co thắt mạch não sau chảy máu dưới màng nhện một cách chính xác và an toàn. Hiện nay, CTA rất phổ biến ứng dụng để chụp kiểm tra sau can thiệp nội mạch, cũng như sau phẫu thuật. 1.5.3. Chụp động mạch não số hóa xoá nền Chụp động mạch não số hóa xóa nền có độ phân giải không gian tốt nên được xem là “tiêu chẩn vàng” trong phát hiện túi phình nội sọ, nhất là DSA-3D. Tuy nhiên, đây là phương pháp xâm nhập, gây nhiễm xạ, có tỷ lệ biến chứng thần kinh là từ 1,8-2,3%. 1.5.4. Chụp cộng hưởng từ và cộng hưởng từ mạch máu não Cộng hưởng từ mạch máu não là phương pháp chẩn đoán phình mạch không xâm nhập, không gây nhiễm xạ. Tuy nhiên, không phải là lựa chọn ưu tiên đối với các trường hợp có chảy máu dưới màng nhện, vì bệnh nhân khó nằm yên và phải có máy móc theo dõi khác kèm theo. Hai kỹ thuật xung TOF-3D và chụp MRA có tiêm thuốc đối quang từ thường được sử dụng để khảo sát động mạch não. 1.6. Các phương pháp điều trị vỡ phình động mạch não 1.6.1. Hồi sức và điều trị nội khoa Hồi sức đóng vai trò quan trọng, khi tình trạng bệnh nhân nặng, hôn mê, cần đặt ống nội khí quản và thở máy, đảm bảo tốt về hô hấp, tuần hoàn. Chống phù não bằng cách sử dụng các thuốc như: giảm đau, an thần, tránh tình trạng kích thích ánh sáng và tiếng động, phòng và điều trị các cơn động kinh, sử dụng các thuốc lợi tiểu trong trường hợp có tăng áp lực nội sọ, bồi phụ nước và điện giải. Phòng và điều trị co thắt mạch não bằng cách sử dụng các thuốc giãn mạch và liệu pháp 3H (Hemodilution, Hypervolemia, Hypertension – là pha loãng máu, tăng thể tích tuần hoàn, tăng huyết áp). 1.6.2. Điều trị can thiệp nội mạch - Điều trị nút túi phình bằng vòng xoắn kim loại: chỉ định được cho hầu hết các vị trí túi phình. + Khi túi phình cổ hẹp (đường kính đáy/cổ > 1,5) thì việc làm đầy khuôn và lấp đầy túi phình bởi Coil khá ổn định. + Khi túi phình cổ rộng hoặc rất rộng (đường kính đáy/cổ từ 1,2-1,5 hoặc < 1,2) thì Coil đặt trong túi phình kém ổn định hơn, khi đó phải dùng các kỹ thuật đặt bóng bảo vệ chèn cổ túi phình hoặc đặt giá đỡ nội mạch tạm thời chẹn cổ hoặc giá đỡ nội mạch vĩnh viễn. - Điều trị nút túi phình bằng cách làm tắc động mạch mang: được chỉ định cho túi phình khổng lồ hoặc túi phình hình thoi mà không thể điều trị bảo tồn được trong giai đoạn cấp. - Điều trị làm tắc túi phình bằng cách thay đổi hướng dòng chảy: được chỉ định với túi phình chưa vỡ hoặc đã vỡ nhưng đã qua giai đoạn cấp có dạng hình thoi, túi phình khổng lồ hoặc với các túi phình có nguy cơ tái thông lớn. 1.6.3. Điều trị phẫu thuật 1.6.3.1. Điều trị phẫu thuật biến chứng của vỡ túi phình - Lấy bỏ khối máu tụ trong sọ: mục đích lấy bỏ khối máu tụ làm giảm chèn ép não, làm giảm áp lực nội sọ. - Dẫn lưu não thất: giãn não thất là một nguyên nhân làm tăng áp lực nội sọ và sự suy giảm tri giác ở giai đoạn cấp tính, đòi hỏi phải dẫn lưu não thất. 1.6.3.2. Điều trị phẫu thuật xử lý túi phình vỡ - Kẹp cổ túi phình (neck clipping): là lựa chọn đầu tiên trong điều trị, và thực hiện ở 94,5% túi phình động mạch não vỡ, trừ một số trường hợp đặc biệt (túi phình khổng lồ, hay không có cổ). - Thắt động mạch mang (proximal occlusion): được chỉ định trong các trường hợp túi phình khổng lồ và túi phình cổ rất rộng hoặc không có cổ, không kẹp được cổ. - Bọc túi phình (Wrapping): được chỉ định đối với túi phình có cổ rộng hoặc không có cổ, túi phình có nhánh bên hay mạch xuyên đi ra từ túi phình, bọc phần túi phình còn sót lại sau khi cặp clip. Với mục đích làm tăng cường độ vững chắc của thành túi phình. 1.6.3.3. Các phương pháp điều trị phẫu thuật a. Phẫu thuật kẹp túi phình kinh điển Đầu tiên, sử dụng đường mở sọ trán hai bên được mô tả bởi Dandy W.E. năm 1938, đòi hỏi vén não nhiều thùy trán và thùy thái dương mới đủ quan sát được túi phình. Với sự tiến bộ của kính vi phẫu giúp cải thiện về sự chiếu sáng và đủ độ phóng đại, Yasargyl đã đưa ra đường mở sọ trán- thái dương giảm vén não nhưng lấy bỏ nhiều hơn xương sọ vùng xương cánh bướm và phẫu tích khe sylvius. Sau khi phẫu tích khe sylvius, cho phép tiếp cận được thần kinh thị giác và vòng tuần hoàn đa giác Willis. b. Phẫu thuật ít xâm lấn trong điều trị túi phình động mạch não vỡ - Mở sọ ít xâm lấn trên trần ổ mắt (suppraorbital craniotomy): đây là đường vào trên trán đến tầng trước nền sọ để tiếp cận đến túi phình trên lều và túi phình đỉnh thân nền, được thực hiện thông qua đường rạch da trên chân mày hoặc rạch qua mi mắt. - Mở sọ ít xâm lấn trên trần ổ mắt bên (lateral suppraorbital craniotomy): được chỉ định phẫu thuật cho túi phình vòng tuần hoàn trước, u não vùng nền sọ trước và u vùng tuyến yên. - Mở sọ ít xâm lấn vùng trán thái dương (mini-pterional craniotomy): đường rạch da gần giống như mở sọ qua trần ổ mắt bên, có ưu thế trong tiếp cận vòng tuần hoàn trước, và các túi phình động mạch cảnh trong và túi phình động mạch não giữa. - Mở sọ ít xâm lấn qua khe liên bán cầu (interhemispheric crantiotomy): được sử dụng để điều trị túi phình động mạch não trước đoạn ngoại vi và túi phình động mạch thông trước lồi cao. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu - Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định túi phình hệ động mạch cảnh trong vỡ, có tình trạng lâm sàng tốt từ độ I-III theo phân độ của WNFS và chảy máu dưới màng nhện trên phim chụp CLVT từ độ 1-3. - Có phim CTA và / hoặc DSA chỉ rõ túi phình hệ động mạch cảnh trong vỡ, và được điều trị bằng phẫu thuật ít xâm lấn. Tiêu chuẩn quyết định trong mổ có túi phình hệ động mạch cảnh trong vỡ. - Bệnh nhân có thể trạng tốt, tuổi ≤ 80. - Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Túi phình kích thước >10 mm. - Túi phình động mạch mắt, túi phình động mạch yên trên. - Bệnh nhân có các di chứng tại não hoặc bệnh lý thực thể tại não, di chứng tại tủy hoặc bị liệt các dây thần kinh ngoại biên do bệnh lý khác ảnh hưởng đến việc đánh giá các triệu chứng thần kinh khu trú, có rối loạn tâm thần làm sai lệch đánh giá thần kinh tại não. - Bệnh nhân có vỡ túi phình hệ động mạch cảnh trong vỡ nhưng có tiền sử bệnh lý toàn thân nặng như: suy tim độ 4, suy thận giai đoạn cuối có chạy thận chu kỳ, rối loạn đông máu. + Bệnh nhân được phẫu thuật sau đó thất lạc thông tin hoặc không đến khám lại, không hợp tác điều trị. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang loạt ca, tiến cứu, không đối chứng. Các thông tin, và chỉ tiêu nghiên cứu sẽ được nghiên cứu sinh trực tiếp khai thác, điền vào mẫu bệnh án có sẵn và tham gia điều trị. 2.2.2. Xác định cỡ mẫu Chọn mẫu thuận tiện, bao gồm tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong thời gian nghiên cứu. 2.2.3.Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 1 - Nghiên cứu các đặc điểm chung của bệnh nhân, đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học: chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang và chụp cắt lớp vi tính động mạch não (CTA) 2.2.4. Quy trình phẫu thuật ít xâm lấn trong điều trị túi phình hệ động mạch cảnh trong vỡ 2.2.5. Thiết kế nghiên cứu mục tiêu 2 Đánh giá một số đặc điểm trong quá trình phẫu thuật, một số đặc điểm điều trị sau mổ, và kết quả phẫu thuật. 2.3. Xử lý số liệu Xử lý số liệu trên máy tính theo chương trình phần mềm Epi-info 7 trong thống kê y học. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của túi phình hệ động mạch cảnh trong vỡ 3.1.1. Các đặc điểm bệnh nhân Tuổi trung bình 55,98±8,96 (từ 35-77 tuổi). Nhóm tuổi từ 50-59 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 43,06% (χ²=5,8278, p=0,0157). Giới nữ (48,61%), giới nam (51,39%). 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng Thời gian đến bệnh viện trung bình là 3,30±3,26 ngày (từ 1-20 ngày). Số trường hợp đến bệnh viện từ ngày thứ 1-4 chiếm tỷ lệ cao nhất là 76,39%. Có 8,33% có triệu chứng báo trước là đau đầu, với thời gian trung bình là: 18,4±6,98 ngày. Đau đầu là triệu chứng gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ là 98,61%, tiếp theo là nôn và buồn nôn (58,33%). Các triệu chứng khác ít gặp hơn như là: sụp mi mắt (8,33%), co giật, động kinh (4,17%), sợ ánh sáng, nhìn mờ (4,17%) và mất tri giác ban đầu (2,78%). Hội chứng màng não là dấu hiệu lâm sàng chiếm tỷ lệ cao nhất 81,94%, tiếp theo bị suy giảm tri giác là 25%, tăng huyết áp trên 140 mmHg là 23,61% và có dấu hiệu thần kinh khu trú là 9,72%. Liệt dây thần kinh số III một bên chiếm tỷ lệ 8,33%. Tỷ lệ liệt dây III của bệnh nhân vỡ túi phình động mạch thông sau là 28,57%. Bảng 3.1. Độ lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện theo WNFS Độ lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Độ I 48 66,67 Độ II 17 23,61 Độ III 7 9,72 Tổng số 72 100 3.1.3. Đặc điểm hình ảnh học 3.1.3.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não Thời gian chụp CLVT trung bình là 2,83±2,72 ngày (từ 1-20 ngày). Số bệnh nhân chụp từ 1-4 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 83,33%. Bảng 3.2. Phân độ chảy máu dưới màng nhện theo Fisher Chảy máu dưới màng nhện Số bệnh nhân Tỷ lệ % Độ 1 6 8,33 Độ 2 14 19,44 Độ 3 52 77,22 Tổng số 72 100 3.1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính động mạch não Thời gian chụp CTA trung bình sau đột quỵ là 3,55±3,68 ngày (từ 1-20 ngày). Có 21 trường hợp túi phình động mạch thông sau vỡ (29,17%), 3 túi phình động mạch mạch mạc vỡ (4,17%), 1 túi phình ngã ba động mạch cảnh trong vỡ (1,39%), 35 túi phình động mạch thông trước vỡ (48,61%) và 12 trường hợp túi phình động mạch não giữa vỡ (16,67%). Đối chiếu với kết quả trong mổ, có 2 trường hợp chẩn đoán nhầm vị trí vỡ trên CTA đó là: 1 trường hợp túi phình động mạch thông trước vỡ với túi phình ở ngả ba động mạch cảnh trong vỡ, và 1 trường hợp là túi phình động mạch thông sau vỡ với túi phình động mạch mạch mạc trước vỡ. Kích thước trung bình của túi phình là: (4,91±2,27) x (3,45±1,31) x (2,89±1,03) mm. 3.2. Kết quả điều trị phẫu thuật 3.2.1. Một số đặc điểm trong quá trình phẫu thuật Thời gian mổ can thiệp trực tiếp lên túi phình: có 55,56% các trường hợp được mổ trong 4 ngày đầu sau đột quỵ, 33,33% được mổ từ 5-10 ngày, và chỉ có 11,11% được mổ sau 10 ngày. Bảng 3.3. Vị trí đường mổ Vị trí đường mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ % Ít xâm lấn trên cung mày 34 47,22 Ít xâm lấn vùng trán thái dương 38 52,78 Tổng số 72 100 Chiều dài trung bình đường mổ: 5,30±0,46 cm. Kích thước nắp sọ trung bình là: (3,34±2,80) x (2,44±0,35) cm. Khó khăn trong quá trình mở sọ: 4,17% có chảy máu cơ thái dương, 11,11% mở vào xoang trán, 5,56% tổn thương thần kinh trần ổ mắt, 5,56% rách màng cứng. Khó khăn trong mổ:phù não 27,78%, khó định hướng 8,33%, thiếu ánh sáng 6,94%, khó thao tác 6,94%, vị trí khó mổ 2,78%, túi phình cổ rộng 4,17%, có mạch bên từ cổ túi phình 6,94%. Tỷ lệ vỡ túi phình trong mổ là 8,33%. Tỷ lệ kẹp tạm thời động mạch mang túi phình là 36,11. Thời gian kẹp tạm thời trung bình là 7,5±2,94 phút (từ 5-15 phút). Thời gian trung bình của cuộc mổ là 92,01±23,46 phút (từ 50-165 phút). 3.2.2. Một số đặc điểm điều trị sau mổ Thời gian nằm hồi sức sau mổ trung bình là 20,34±9,84 giờ (từ 5,5-70 giờ). Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 9,20±5,15 ngày (từ 3-29 ngày). 100% các bệnh nhân đều được chụp CLVT sọ não kiểm tra sau mổ với thời gian trung bình là: 4,08±2,56 ngày (từ 1-13 ngày). Kết quả: hình ảnh tụ khí, tụ dịch tại và tụ máu vùng mổ 70,83%, phù nề và đụng giập não 33,33%. 100% bệnh nhân được chụp CTA kiểm tra sau mổ, với thời gian trung bình 3,5±1,92 ngày (từ 1-9 ngày). Kết quả: 97,22% các trường hợp hết cổ túi phình, và 2,78% còn tồn dư cổ túi phình, 1,39% bị co thắt mạch nhiều, và 1,39% bị tắc mạch não sau mổ. Các biến chứng sau mổ: tụ dịch vết mổ 4,17%, chảy dịch não tủy qua vết mổ 2,78%, bị liệt ½ người sau mổ 4,17%. 3.2.3. Kết quả phẫu thuật 3.2.3.1. Kết quả điều trị khi ra viện Kết quả tốt (mRS 0-2) chiếm tỉ cao nhất 93,06%, kết quả trung bình (mRS 3) 2,78%, kết quả lâm sàng xấu (mRS 4) 4,17% (3 trường hợp bị liệt ½ người sau mổ). 3.2.3.2. Kết quả tái khám sau mổ 100% các bệnh nhân đều tái khám và theo dõi sau mổ với thời gian trung bình: 8,23 ± 5,23 tháng (từ 3-21 tháng). Kết quả tốt (mRS 0-2) chiếm tỷ lệ cao nhất 93,06%, kết quả trung bình (mRS 3) chiếm tỷ lệ 1,39%, kết quả xấu (mRS 4-6) chiếm tỷ lệ 5,56%. Trừ 3 trường hợp tử vong, Trong 69 bệnh nhân còn lại có: 22 trường hợp (31,88%) sau mổ thỉnh thoảng vẫn xuất hiện đau đầu, có 1 trường hợp (1,45%) bị co giật, động kinh, có 2 trường hợp (2,9%) có yếu liệt ½ người, và có 5 trường hợp (7,25%) vẫn còn bị liệt dây thần kinh III sau mổ. - Kết quả về đường mổ: có 11,6% các trường hợp bị tê bì, giảm cảm giác vùng mổ, 8,7% sẹo mổ rõ, 27,54% teo cơ tại vị trí vùng mổ, chủ yếu mức độ ít, và 2,9% khó nhai, cắn sau mổ. Bệnh nhân hài lòng về sẹo đường mổ với mức độ 1,2,3,4,và 5 chiếm tỷ lệ tương ứng là 50,72%, 37,68%, 8,7%, 2,9% và 0. Có 89,86% bệnh nhân đau sẹo mổ ở mức độ 0-2, và 10,14% ở mức độ 3-5 theo thang điểm GRS (Graphic Rating Scale). Chương 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của túi phình hệ động mạch cảnh trong vỡ 4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 55,98±8,96 (từ 35-77 tuổi), nhóm tuổi thường gặp nhất 50-59 tuổi chiếm 43,06% (với χ² =5,8278, p=0,0157). Đa số các tác giả đều cho rằng tần suất vỡ túi phình động mạch cảnh trong thường tăng theo tuổi, tuổi trung bình cho cả nam và nữ là 52. Mặc dù hiện nay, xu hướng tuổi của bệnh nhân được chẩn đoán túi phình động mạch não ngày càng trẻ hơn, nhưng trong nghiên cứu này chúng tôi vẫn nhận thấy: phần lớn hay gặp vẫn là lứa tuổi từ 50 trở lên. Không có sự khác biệt về giới trong nghiên cứu của chúng tôi, trong đó: nữ 48,61% và nam 51,39%, nguyên nhân là do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi bé và lựa chọn bệnh nhân của chúng tôi không ngẫu nhiên. Trong các báo cáo với số lượng bệnh nhân lớn cho thấy có sự nổi trội hơn về giới nữ, thường chiếm từ 66-70%, nguyên nhân được cho là có liên quan đến sự giảm hụt ostrogen ở giai đoạn tiền mãn kinh, làm giảm các sợi collagen ở thành mạch dẫn đến giảm sức căng thành mạch máu. 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng Thời gian đến bệnh viện trung bình là 3,30±3,26 ngày, đến sớm trong 24 giờ đầu và trong vòng 4 ngày đầu sau đột quỵ chiếm tỷ lệ cao tương ứng là 31,94% và 76,39%.Thời gian đến viện sớm tại các cơ sở điều trị chuyên sâu có vai trò quan trọng trong điều trị can thiệp phẫu thuật sớm giúp ngăn ngừa chảy máu tái phát, sẽ an toàn và hiệu quả hơn khi điều trị chống co thắt mạch. Có 8,33% các trường hợp có triệu chứng báo trước là đau đầu và 1,39% có buồn nôn và nôn trong nghiên cứu của chúng tôi, và thời gian từ khi có triệu chứng báo hiệu đến khi đột quỵ là 18,4±6,98 ngày. Việc phát hiện ra các triệu chứng báo hiệu này rất quan trọng, giúp chẩn đoán xác định sớm và can thiệp điều trị kịp thời, tránh bị vỡ túi phình, giảm tỷ lệ tử vong và di chứng. Đau đầu là triệu chứng chiếm tỷ lệ cao nhất 98,61%, đây cũng là triệu chứng rất phổ biến trong nghiên cứu của Wang H. 100%, của Nguyễn Thế Hào 85,3%, của Nguyễn Sơn 90,91%. Vị trí đau đầu thường gặp là ở vùng trán hoặc vùng thái dương lan xuống cổ, vài trường hợp có thể gặp lan xuống cả tủy sống và hai chân, nguyên nhân là do sự xuất hiện của máu trong khoang dưới nhện. Nôn và buồn nôn gặp 58,33% trong nghiên cứu của chúng tôi, thấp hơn so với báo cáo của Nguyễn Sơn là 81,82%, của Fontanarosa P.B 77%, của Wang H. buồn nôn 92,3% và nôn 75%. Nôn và buồn nôn là triệu chứng thường gặp, khi xảy ra kèm với đau đầu cấp có ý nghĩa gợi ý chẩn đoán vỡ túi phình. Sự suy giảm tri giác phụ thuộc vào mức độ chảy máu, mức độ tổn thương não và tăng áp lực nội sọ, với biểu hiện từ: lơ mơ, lú lẫn đến hôn mê, gặp 25% trong nghiên của chúng tôi. Tỷ lệ này của Fontanarosa P.B 53%, của Vũ Minh Hải 67,5%. Suy giảm tri giác ít gặp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi là do chúng tôi chỉ lựa chọn những bệnh nhân có Glasgow chỉ từ 13 điểm trở lên. Hội chứng màng não gặp 81,94%, và 3 bệnh nhân đến muộn sau đột quỵ hơn 10 ngày thì hội chứng màng não không còn rõ nữa. Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với của Wang H. 100%, và cao hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Thế Hào là từ 35-70%. Có 8,33% bị liệt dây thần kinh III một bên, và có 1,39% bị liệt nhẹ ½ người bên phải trong nghiên cứu của chúng tôi. Tỷ lệ liệt dây III của bệnh nhân vỡ túi phình thông sau trong nghiên cứu của chúng tôi là 28,57%, tương đương của Zheng F. tỷ lệ này là 1/3. Liên quan giữa túi phình thông sau và liệt dây thần kinh III được xem là kinh điển, có giá trị gợi ý vị trí túi phình, nguyên nhân là do vị trí gần nhau của dây thần kinh số III và động mạch thông sau. 4.1.3. Đặc điểm hình ảnh học 4.1.3.1. Chụp cắt lớp vi tính Tất cả các bệnh nhân đều được chụp CLVT trước mổ với thời gian trung bình là 2,83±2,72 ngày, trong đó có 83,33% các trường hợp được chụp trong vòng 4 ngày đầu sau đột quỵ. Có 91,66% các trường hợp phát hiện có chảy máu dưới màng nhện rõ trên phim CLVT (bao gồm: 19,44% Fisher độ 2, và 77,22% độ 3. Có 6 trường hợp (8,33%) có lâm sàng điển hình của vỡ túi phình nhưng không rõ chảy máu dưới màng nhện trên phim chụp CLVT (Fisher độ 1), nguyên nhân do bệnh nhân đến muộn. Như vậy, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chảy máu dưới màng nhện vẫn là chọc cột sống thắt lưng, có thể phát hiện được một lượng máu rất nhỏ và xanthochromia trong dịch não tủy. 4.1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được sử dụng CTA để chẩn đoán vỡ túi phình, với thời gian chụp trung bình là 3,55±3,68 ngày. Kết quả chụp CTA cho thấy: có 30,56% là vỡ túi phình động mạch thông sau, 2,78% vỡ túi phình động mạch mạch mạc, 50% vỡ túi phình động mạch thông trước, và 16,67% vỡ túi phình động mạch não giữa. Đối chiếu với kết quả trong mổ nhận thấy có 2 trường hợp chẩn đoán sai vị trí túi phình vỡ trên CTA, đó là: túi phình động mạch mạch mạc vỡ chẩn đoán là túi thông sau vỡ và túi phình động mạch thông trước vỡ chẩn đoán là túi phình ở ngả ba động mạch cảnh trong vỡ, nguyên nhân là vị trí quá gần nhau giữa các động mạch này, kích thước túi phình này lại quá bé (1,9 mm x 2,6 mm x 2 mm), và do lỗi dựng hình. Do đó, CTA 64 dãy có thể chẩn đoán tốt được túi phình vỡ, nhưng hạn chế là các túi phình bị các mảnh xương mỏng che phủ ở vùng nền sọ và trong vùng xoang hang, ngoài ra còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của người đọc phim. 4.2. Kết quả phẫu thuật ít xâm lấn trong điều trị túi phình hệ động mạch cảnh trong vỡ 4.2.1. Một số đặc điểm trong quá trình phẫu thuật 4.2.1.1. Chỉ định phẫu thuật Chúng tôi chỉ định phẫu thuật ít xâm lấn với những trường hợp có độ lâm sàng từ I-III theo phân độ của WNFS (bảng 3.6), đồng thời mức độ chảy máu dưới màng nhện trên phim CLVT từ độ 1-3 theo Fisher (bảng 3.8). Đối với những bệnh nhân nặng, độ lâm sàng từ IV-V, đều có điểm Glasgow thấp (dưới 13 điểm), thường có phù não nặng, mà trường mổ quá nhỏ nên không thể tiếp cận được tổn thương, nên chúng tôi sử dụng đường mổ trán thái dương kinh điển cho các trường hợp này. Chúng tôi không chỉ định cho túi phình động mạch mắt vỡ, túi phình động mạch yên trên vỡ, vì để kẹp được cổ túi phình phải mài được mỏm yên trước, nguy cơ vỡ túi phình trong mổ rất cao trong khi động mạch trước túi phình nằm trong xương sọ không kiểm soát được. Chúng tôi không chỉ chỉ định cho bệnh nhân có túi phình kích thước lớn hơn 10 mm, bởi vì các túi phình này thường có cổ rộng, có nhiều thùy che khuất các cấu trúc mạch máu lân cận, gây khó khăn trong quá trình phẫu tích. Chúng tôi không chỉ định cho các bệnh nhân lớn hơn 80 tuổi và các bệnh lý toàn thân nặng khác kết hợp, bởi vì não người lớn tuổi thường đáp ứng kém với hiện tượng chảy máu ban đầu, và khả năng hồi phục kém, nên rất khó khăn trong điều trị. 4.2.1.2. Thời điểm mổ can thiệp trực tiếp lên túi phình Có 33,33% bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu từ ngày thứ 5-10 sau vỡ túi phình, đây là thời kỳ thường xảy ra co thắt mạch.Tuy nhiên, do điều trị co thắt mạch tốt nên kết quả tốt sau mổ là 91,67%. Cùng quan điểm giống chúng tôi, Lan Q. cho là phẫu thuật ít xâm lấn có thể thực hiện được ở bất kỳ thời điểm nào, khi mà không có tăng áp lực nội sọ quá cao và tình trạng co thắt mạch nghiêm trọng. 4.2.1.3. Lựa chọn vị trí đường mổ Tùy theo vị trí, hướng túi phình, tình trạng vỡ túi phình, ưu thế mạch máu đến túi phình và các mạch xuyên, tình trạng hiện tại của phù não và máu tụ mà chúng tôi lựa chọn đường mổ phù hợp. Có 34 bệnh nhân (47,22%) được sử dụng đường mổ qua trần ổ mắt để phẫu thuật cho túi phình động mạch thông trước vỡ và 38 bệnh nhân (52,78%) sử dụng đường mổ ít xâm lấn qua vùng trán thái dương (bảng 3.13) để phẫu thuật cho túi phình động mạch thông sau, túi phình động mạch mạch mạc trước, túi phình ngã ba động mạch cảnh trong và túi phình động mạch não giữa. Chúng tôi nhận thấy: quá trình mổ an toàn, thuận lợi, nhìn thấy rõ ràng tổn thương dưới kính vi phẫu mà không cần hỗ trợ của nội soi. 4.2.1.4. Kích thước đường mổ Các tác giả trên thế giới đều có quan điểm và kinh nghiệm riêng về lựa chọn vị trí và kích thước đường mổ, và trên nguyên tắc không làm tổn thương các mạch máu thần kinh. Cụ thể đối với vùng mổ này là: phía thái dương không được làm tổn thương nhánh trán của thần kinh mặt, phía trong không tổn thương thần kinh trên trần ổ mắt, và kích thước trung bình đường rạch da trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,30±0,46 cm, của đường mổ ít xâm lấn trên cung mày là 5,05±0,23 cm, và qua vùng trán thái dương là 5,52±0,50 cm. 4.2.1.7. Các khó khăn trong phẫu tích túi phình động mạch não 27,78% bệnh nhân có phù não trong quá trình phẫu thuật. Phù não thật sự là một khó khăn lớn đối với phẫu thuật ít xâm lấn, đặc biệt trong giai đoạn cấp tính của chảy máu dưới màng nhện. Chúng tôi làm xẹp não bằng cách sử dụng các thuốc như: manitol, lợi tiểu, và lấy bớt dịch não tủy dần dần bằng cách mở các bể trên yên, bể cảnh thị thì não xẹp. Có 8,33% trường hợp là khó định hướng trong quá trình phẫu thuật, nguyên nhân là do sự thay đổi từ phẫu thuật mở sọ lớn sang mở sọ nhỏ, và ở vị trí sâu nên các mốc giải phẫu xung quanh không được bộc lộ đầy đủ. Để khắc phục điều này cần phải chuẩn bị chu đáo, kế hoạch trước mổ theo tình huống giải phẫu bệnh riêng và sự hiểu biết về giải phẫu và mục tiêu vùng phẫu thuật. Khó khăn trong thao tác gặp 6,94%, nguyên nhân là do góc trường mổ chật hẹp và hầu hết kiểm soát phẫu tích đồng trục, đặc biệt là khi sử dụng các dụng cụ mổ truyền thống thì rất khó thao tác linh hoạt được. Sau này, nhờ sử dụng các dụng cụ riêng biệt có dạng hình ống như: kéo cắt, các kìm cầm máu, các clip ứng dụng..., chúng tôi nhận thấy thoái mái và linh hoạt hơn trong mổ. Thiếu ánh sáng trong mổ gặp 6,94%, đặc biệt là các trường hợp phù não, làm giảm khả năng quan sát và kiểm soát tối ưu trong quá trình phẫu thuật, nhất là ở các vị trị sâu của nền sọ. Để khắc phục khó khăn này, chúng tôi tăng cường độ chiếu sáng của kính vi phẫu, và kê tư thế bệnh nhân tốt ở vị trí mà phẫu thuật viên có thể quan sát trường mổ thuận lợi theo hướng thẳng góc. Có 8,33% các trường hợp bị vỡ túi phình trong mổ. Theo các nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ vỡ trong mổ trong những ngày đầu sau đột quỵ thường khá cao. Vì vậy, khi thực hiện phẫu thuật ít xâm lấn ở thời điểm sớm sau chảy máu thường chúng tôi chủ động kẹp tạm thời động mạch mang túi phình, nhằm giảm bớt tỷ lệ vỡ trong mổ. Tỷ lệ kẹp tạm thời động mạch mang của chúng tôi là 36,11% với thời gian trung bình là 7,5±2,94 phút. 4.2.1.9. Thời gian của cuộc mổ Thời gian trung bình của cuộc mổ là 92,01±23,46 phút. Chúng tôi nhận thấy thời gian của cuộc mổ ít xâm lấn là ngắn hơn so với đường mổ trán thái dương kinh điển, nguyên nhân là do mở sọ nhỏ hơn và phẫu tích trong não cũng ít hơn, việc hạn chế phẫu tích rộng này cũng góp phần làm giảm thời gian phẫu thuật. 4.2.2. Một số đặc điểm sau mổ Thời gian nằm hồi sức trung bình là 20,34±9,84 giờ (từ 5,5-70 giờ). Các bệnh nhân nằm hồi sức trên 24 giờ đều có đ