Tóm tắt Luận án Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường có hội chứng chuyển hóa bằng methotrexate kết hợp metformin

à bất thường chuyển hóa lipid. Một nghiên cứu tổng hợp về “Vảy nến và hội chứng chuyển hóa” được Rita Sales, Tiago Torres đến từ đại học Portal, Bồ Đào Nha tiến hành tổng hợp từ các y văn trước và đã đưa ra kết luận: Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy bệnh vảy nến có liên quan với hội chứng chuyển hóa. Bệnh vảy nến không nên được coi là một bệnh lý về da đơn giản mà đúng hơn nên được coi là một bệnh viêm toàn thân kết hợp với một số bệnh đi kèm như tim mạch và tăng nguy cơ bệnh tim mạch. Bác sĩ cần phải cảnh giác với các hội chứng này và phát hiện chúng ngoài các triệu chứng da. Điều quan trọng là bệnh nhân vảy nến cần được sàng lọc thích hợp như một phần của chăm sóc sức khỏe định kỳ, hội chứng chuyển hóa được quản lý một cách chặt chẽ và tất cả các bệnh nhân bệnh vảy nến được khuyến khích để điều chỉnh lối sống, giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch, áp dụng lối sống lành mạnh như hoạt động thể chất thường xuyên. Theo Nguyễn Trọng Hào và Trần Hậu Khang với mục tiêu nghiên cứu là khảo sát nồng độ lipid máu trên bệnh nhân vảy nến so với người bình thường khỏe mạnh. Nghiên cứu bệnh – chứng với nhóm bệnh là 80 bệnh nhân vảy nến và nhóm chứng là 80 người bình thường khỏe mạnh. Vảy nến được chẩn đoán dựa vào lâm sàng và giải phẫu bệnh. Cả 2 nhóm đều được đo nồng độ lipid máu (tritriglyceride, cholesterol toàn phần, HDLc, LDLc). Kết quả nghiên cứu: Nhóm bệnh có nồng độ tritriglyceride cao hơn (p = 0,03) và HDLc thấp hơn (p = 0,0009) so với nhóm chứng. Các tác giả cũng 4 rút ra kết luận từ nghiên cứu đó là: Cần tầm soát và điều trị sớm rối loạn lipid máu trên bệnh nhân vảy nến nhằm phòng ngừa xơ mỡ động mạch và các biến chứng của nó. 1.3. Methotrexate và Metformin trong điều trị vảy nến có hội chứng chuyển hóa 1.3.1. Methotrexate - Tác dụng lên tổng hợp DNA: MTX cạnh tranh và gắn với men dihydrofolate reductase (DHFR) trong vòng 1 giờ với lực gắn mạnh hơn so với acid folic, ngăn chặn chuyển hóa dihydrofolate  tetrahydrofolate, đây là một chất cần thiết tổng hợp thymidylate và purine, những thành phần cần thiết cho tổng hợp DNA và RNA. MTX còn cạnh tranh với emzym Thymidylate synthetase trong vòng 24 giờ sau uống  làm giảm folat và thymidylat cần thiết cho sự tổng hợp RNA và DNA trong pha S của chu kỳ tế bào  sinh tổng hợp DNA bị ức chế và gián phân bị ngừng lại. - Tác dụng lên tế bào T: Cơ chế tác dụng của MTX trong bệnh VN trước đây được cho là do MTX ức chế sự tăng sinh của tế bào sừng. Tuy nhiên, Jefes và cộng sự đã chứng minh hiệu quả ức chế tế bào T của MTX cao gấp 1000 lần so với tác dụng trên tế bào sừng. MTX là chất ức chế miễn dịch, không chỉ ức chế tăng sinh tế bào T mà còn ức chế sự di chuyển của tế bào T đến các mô. - Ức chế miễn dịch: MTX ức chế tổng hợp DNA của các tế bào tham gia miễn dịch, ức chế đáp ứng kháng thể nguyên phát và thứ phát. - Tác dụng kháng viêm: MTX còn có tác dụng chống viêm thông qua chất trung gian là Adenosine. MTX ức chế men AICAR (một chất xúc tác giai đoạn cuối cùng tổng hợp purin)  AICAR không bị ức chế  tăng Adenosin. 5 1.3.2. Metformin Metformin là một thuốc điều trị đái tháo đường nhóm biguanid. Thuốc không có tác dụng hạ đường huyết ở người không bị đái tháo đường. Ở người đái tháo đường, metformin làm giảm sự tăng đường huyết nhưng không gây tai biến hạ đường huyết (trừ trường hợp nhịn đói hoặc phối hợp thuốc hiệp đồng tác dụng). Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng không chỉ bệnh nhân vảy nến có nguy cơ cao mắc bệnh tiểu đường mà bệnh nhân tiểu đường cũng có nguy cơ cao mắc vảy nến. Các thuốc làm hạ đường huyết có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch và cả vảy nến. Metformin có thể ngăn chặn sự tiến triển sang đái tháo đường type 2 hoặc tình trạng rối loạn dung nạp đường huyết ở những bệnh nhân bị hội chứng chuyển hóa, đồng thời giúp giảm cân và duy trì cân nặng lí tưởng do làm giảm mỡ nội tạng. Đây là thuốc duy nhất có tỉ lệ lợi ích/nguy cơ tốt nhất khi so sánh với các thuốc hạ đường huyết thuộc các nhóm khác. 1.3.3. Điều trị Merformin và Methotrexate trên bệnh nhân vảy nến Hartmut Glossmann và cộng sự đã đưa ra kết luận: Metformin là một liệu pháp điều trị phối hợp khoa học, kết quả được minh chứng bằng hiệu quả điều trị ở bệnh nhân nam bị béo phì, đồng mắc bệnh vảy nến và hội chứng chuyển hóa khi phối hợp điều trị bằng methotrexate. Các nhà nghiên cứu đã thu thập luận cứ để ủng hộ giả thuyết rằng có thể có tác dụng chống viêm của metformin cho các bệnh nhân được điều trị kết hợp methotrexate. Metformin làm giảm độc tính với gan của methotrexate ở động vật thí nghiệm. Quan sát này một mình, đưa lên như một dẫn chứng, có thể kích thích các nhà lâm sàng kiểm tra hồi cứu nếu metformin về kiểm nghiệm dấu hiệu cải thiện cho tổn thương gan sau điều trị bằng methotrexate. 6 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng và vật liệu nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 6/2016 đến tháng 10/2018, chúng tôi chọn được 66 bệnh nhân chẩn đoán xác định là bệnh vảy nến thông thường (VNTT) có hội chứng chuyển hóa (HCCH) điều trị tại Bệnh viện Da liễu Tp. Hồ Chí Minh. Các bệnh nhân này có đủ các tiêu chuẩn để tham gia nghiên cứu. 2.1.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán - Tiêu chuẩn chẩn đoán vảy nến: Chẩn đoán bệnh vảy nến chủ yếu dựa vào lâm sàng, cụ thể thương tổn là mảng hồng ban tróc vảy có ≥ 1 trong các tính chất gợi ý: Sẩn hồng ban tróc vảy, giới hạn rõ, hồng ban màu đỏ tươi, không tẩm nhuận, có vị trí chọn lọc, có ngứa hoặc ngứa ít, hoặc vảy trắng bạc. - Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH: Theo tiêu chuẩn của NCEP ATP III và SAM-NCEP criteria khi có 3 trên 5 yếu tố nguy cơ: Bảng 2.1: Các yếu tố nguy cơ gây rối loạn chuyển hóa Yếu tố nguy cơ Giá trị Béo phì bụng (đo vòng eo) ≥ 90cm ở nam và ≥ 80cm ở nữ Tăng triglyceride ≥ 150mg/dl (1,7mmol/L) Giảm HDL-C  40mg/dl (0,9mmol/L) ở nam và  50mg/dl (1,0mmol/L) ở nữ Tăng huyết áp HA tâm thu ≥ 130mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 85mmHg Tăng đường huyết lúc đói ≥ 100mg/dl (5,55 mmol/L) 7 2.1.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân VNTT có HCCH độ tuổi từ 18 tuổi trở lên và < 70 tuổi. - Bệnh nhân không nghiện rượu và các xét nghiệm chức năng gan, thận trong giới hạn bình thường. - Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Bệnh nhân đang mang thai, cho con bú. - Bệnh nhân đang điều trị thuốc đường toàn thân như: cyclosporin, retinoid, hoặc trị bằng các chế phẩm sinh học trong vòng 1 tháng. - Bệnh nhân mắc các bệnh nhiễm trùng cấp tính hoặc mạn tính. - Bệnh nhân có chống chỉ định sử dụng metformin và methotrexate. 2.1.2. Vật liệu nghiên cứu - Thuốc: +Metformin: viên nén, tên biệt dược Fodia hàm lượng 500mg/1 viên, được sản xuất bởi United International Pharma CO. LTD. Lô thuốc 617551, hạn sử dụng tháng 11/2019. +Methrotrexate: viên nén, tên biệt dược Unitrexate, hàm lượng 2,5mg/1 viên, được sản xuất bởi Korea United Pharm.Inc. Và được phân phối bởi Công ty TNHH Dược phẩm Song Việt. Lô thuốc E736615, hạn sử dụng tháng 04/2019. + Axit folic: tên biệt dược Folacid hàm lượng 5mg/1 viên. Được sản xuất và phân phối bởi Công ty Cổ phần Dược phẩm Dược liệu Pharmadic( Lô thuốc 0080716, 0090716 hạn sử dụng tháng 7/2019. - Phiếu chỉ định xét nghiệm: Cholesterol, Triglyceride, Glucose. - Thước dây đo vòng eo, thước dán tường đo chiều cao. - Máy chụp hình (chụp những ca vảy nến điển hình). 8 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu - Mục tiêu 1: Tiến cứu, mô tả cắt ngang để mô tả một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến có hội chứng chuyển hóa. - Mục tiêu 2: Tiến cứu, mô tả cắt ngang để khảo sát HCCH trên bệnh nhân vảy nến thông thường và mối liên quan với lâm sàng. - Mục tiêu 3: Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, so sánh để đánh giá kết quả điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ vừa và nặng có HCCH bằng methotrexate kết hợp metformin. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu - Mẫu thuận tiện cho cả 3 mục tiêu: Chọn tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn điều trị tại Bệnh viện Da liễu TPHCM từ 6/2016 đến 2/2018. - Cách chọn mẫu: Tất cả bệnh nhân VNTT có HCCH đủ tiêu chuẩn đến khám và điều trị tại Bệnh viên Da liễu TPHCM. Riêng mục tiêu 3: Cách chọn bệnh nhân vào 2 nhóm theo thứ tự chẵn lẻ nhưng tương đồng về tuổi, giới và mức độ bệnh. 2.2.3. Các bước tiến hành - Xây dựng bệnh án mẫu (bảng thu thập số liệu) Mục tiêu 1 và 2: - Tuyển chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn: khai thác lâm sàng, xét nghiệm loại trừ chức năng gan, thận, đường máu, mỡ máu. - 66 bệnh nhân vảy nến thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, đánh giá PASI, đo chiều cao, cân nặng, vòng eo, huyết áp, xét nghiệm các chỉ số bilan máu. Mục tiêu 3: - Các bệnh nhân vảy nến bị HCCH của mục tiêu 1 và 2 được chia làm 2 nhóm: Nhóm nghiên cứu (NNC): 33 bệnh nhân VNTT có HCCH được điều trị bằng metformin + methotrexate và nhóm đối 9 chứng (NĐC): 33 bệnh nhân VNTT có HCCH được điều trị bằng methotrexate đơn thuần. - Qui trình điều trị: + Nhóm nghiên cứu (NNC): Methotrexate: Tuần đầu 10mg/tuần, từ tuần thứ 2 uống 15mg/tuần và duy trì cho đủ 12 tuần. Thuốc được uống vào một ngày cố định trong tuần, chia 2 lần vào 8 giờ sáng sau ăn và 20 giờ tối sau ăn. Metformin: 500mg/ngày uống sau ăn. + Nhóm đối chứng (NĐC): Methotrexate đơn thuần liều dùng và cách dùng như NNC, không uống metformin. - Đánh giá kết quả: Cả 2 nhóm bệnh nhân đều được đánh giá: + Kết quả điều trị được đánh giá bằng PASI trước điều trị và sau điều trị 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng. + Được lấy máu để xét nghiệm công thức máu, ure, creatinin, AST, ALT, GGT, cholesterol, triglyceride, đường huyết trước điều trị và sau điều trị 3 tháng. Các chỉ số được tính bằng máy xét nghiệm sinh hóa tự động HumaStar 600 với phép đo động học Enzyme (Enzyme kenetic) để định lượng AST, ALT, GGT, định lượng nồng độ triglyceride, cholesterol toàn phần, HDL-C. Các xét nghiệm được tiến hành tại Khoa xét nghiệm bệnh viện Da liễu TPHCM. + Đánh giá tác dụng không mong muốn trên lâm sàng qua các chỉ số xét ngiệm và biểu hiện ngoài da. 2.2.4. Các kỹ thuật và chỉ tiêu đánh giá 2.2.4.1. Đánh giá mức độ bệnh theo PASI Đánh giá mức độ bệnh dựa theo chỉ số PASI (Psoriasis area and severity index). Mức độ nhẹ PASI: < 10, mức độ vừa PASI: 10 - < 20, mức độ nặng PASI: ≥ 20. - Cách tính PASI: chỉ số diện tích và độ nặng của bệnh vảy nến: 10 PASI=0,1(E+D+I)Ah+0,2(E+D+I)Au+0,3(E+D+I)At+0,4(E+D+I)Al Trong đó: + Chỉ số vùng: 0,1+0,2+0,3+0,4 = 1 Cụ thể: Đầu: 0,1, Chi trên: 0,2, thân người: 0,3, chi dưới: 0,4 + Chỉ số độ nặng: Ban đỏ: Erythema (E); Tróc vảy: Desquamation (D); Thâm nhiễm: Infitration (I). Mỗi một chỉ tiêu (E, D, I) phân ra 5 mức độ (0 - 4). Rất nặng: 4; Nặng: 3; vừa: 2; Nhẹ: 1; Không: 0. + Chỉ số diện tích (Area - A): Đầu: Head (H); Thân: Trunk (T); Chi trên: Upper limds (U); Chi dưới: Lower limds (L). Mỗi vùng được chia 7 mức độ (0-6): 0: 0%; 1: 1-9%; 2: 10-29%; 3: 30-49%; 4: 50-69%; 5: 70-89%; 6: 90-100%. 2.2.4.2. Đánh giá kết quả điều trị Hiệu quả lâm sàng được tính bằng % giảm PASI theo công thức của Heng-Leong Chan năm 1993: % giảm PASI = PASI trước điều trị - PASI sau điều trị/PASI trước điều trị x 100 Dựa vào PASI giảm, chia ra 4 mức độ: Rất tốt : PASI giảm 100% Tốt : PASI ≥ giảm 75% Khá : PASI giảm 50 - < 75% Trung bình : PASI giảm 25 – 50% Kém, không kết quả : PASI giảm < 25% 2.2.5.3. Đánh giá tác dụng không mong muốn - Ghi nhận các tác dụng không mong muốn như: mệt mỏi, đau đâu, chán ăn... - Mề đay, ngứa, xuất huyết dưới da ... 11 - Kết quả xét nghiệm AST, ALT, ure, creatinin, HC, BC, TC trước- sau điều trị 3 tháng. 2.3. Xử lý số liệu - Nhập liệu và làm sạch số liệu: - Kiểm tra số liệu: Mỗi bộ dữ liệu thu thập được kiểm tra đầy đủ và tích hợp lý cũng như độ xác thực. - Các dữ liệu sẽ được tiến hành nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 và xử lý bằng phần mềm phân tích thống kê Stata 12.0. - Phân tích số liệu: - Thống kê mô tả: + Các biến số định tính được trình bày tần số và tỷ lệ phần trăm. + Các biến số định lượng có phân phối bình thường được trình bày trung bình và độ lêch chuẩn. + Các biến số định lượng có phân phối không bình thường được trình bày trung vị và khoảng tứ phân vị. - Thống kê phân tích: + Sử dụng phép kiểm χ2 để tìm ra mối liên quan cho các biến định tính hoặc phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test) khi có > 20% tần số mong đợi trong bảng < 5. + So sánh các trị số trung bình đối với các biến số định lượng có phân phối chuẩn: dùng phép kiểm T-Test để kiểm định 2 trị số trung bình và phân tích phương sai ANOVA để so sánh nhiều trị số trung bình. Đối với các biến số có phân phối không chuẩn dùng phép kiểm Mann Whitney hoặc Kruskal-Wallis. 2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm: Bệnh viện Da liễu thành phố Hồ Chí Minh. - Thời gian: Từ tháng 6/2016 đến tháng 2/2018. 12 Chương 3: KẾT QUẢ 3.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của bệnh vảy nến thông thường (VNTT) có hội chứng chuyển hóa (HCCH) - Phân bố giới tính: Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính (n = 66) Nhận xét: Kết quả tại biểu đồ 3.1 cho thấy nam chiếm 59,1% nhiều hơn nữ 40,9%. - Phân bố theo nhóm tuổi: Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi (n = 66) Nhận xét: Độ tuổi bệnh nhân bệnh vảy nến có hội chứng chuyển hóa từ 40 – 59 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (54,5%), sau đó là ≥ 60 tuổi (khoảng 30%), ít nhất < 40 tuổi chiếm 15,2%. 13 - Tuổi khởi phát và thời gian bị bệnh: Biểu đồ 3.4. Phân bố theo tuổi khởi phát bệnh vảy nến (n = 66) Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân khởi phát bệnh trước 40 chiếm tỉ lệ cao hơn với 54,5%. Biểu đồ 3.5. Phân bố theo thời gian mắc bệnh (n = 66) Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 11 – 20 năm chiếm tỉ lệ cao nhất với 40,9%, tỉ lệ bệnh nhân có thời gian mắc ≤ 10 năm và > 20 năm có tỉ lệ gần ngang nhau. 14 - Phân bố theo mức độ bệnh: Biểu đồ 3.7. Phân bố theo mức độ bệnh (n = 66) Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân bệnh vảy nến ở mức trung bình là 53% và ở mức nặng là 47%. - Mối liên quan giữa tuổi khởi phát bệnh với một số yếu tố: Bảng 3.5: Mối liên quan giữa tuổi khởi phát với một số yếu tố (n = 66) Tuổi khởi phát bệnh p < 40 tuổi n (%) ≥ 40 tuổi n (%) Giới tính p < 0,05 (p = 0,013) Nam 27 (69,2) 12 (30,8) Nữ 9 (33,3) 18 (66,7) Tiền sử gia đình p > 0,05 (p = 0,381) Có 4 (40,0) 6 (60,0) Không 32 (57,1) 24 (42,9) Hút thuốc lá p < 0,05 (p = 0,010) Có 16 (76,2) 5 (23,8) Không 20 (44,4) 25 (55,6) Uống rượu bia p < 0,05 (p = 0,000) Có 17 (89,5) 2 (10,5) Không 19 (40,4) 28 (59,6) Hoạt động thể lực p > 0,05 15 Tuổi khởi phát bệnh p < 40 tuổi n (%) ≥ 40 tuổi n (%) Không đều 18 (56,2) 14 (43,8) (p = 0,948) 1 lần/tuần 5 (55,6) 4 (44,4) > 1 lần/tuần 13 (52,0) 12 (48,0) Nhận xét: Kết quả tại bảng 3.5 cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa giới tính, tiền sử hút thuốc lá và uống rượu bia với thời gian khởi phát bệnh vảy nến với p < 0,05. 3.2. Hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân VNTT và mối liên quan với lâm sàng -Hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân VNTT: Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ các YTNC trên bệnh nhân VNTT có HCCH (n = 66) Nhận xét: Kết quả tại biểu đồ 3.8 cho thấy tỉ lệ bị béo phì bụng chiếm tỉ lệ cao nhất với 93,9%, sau đó là tăng huyết áp với 86,4%. Tỉ lệ bị giảm HDL-cholesterol là thấp nhất với 33,3%. 16 Biểu đồ 3.9. Phân bố các nhóm yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân VNTT có HCCH (n = 66) Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có 3 yếu tố nguy cơ chiếm 57,6% và ít nhất là có 5 yếu tố nguy cơ với 7,6%. - Mối liên quan giữa béo phì với 1 số đặc điểm lâm sàng: Bảng 3.7: Mối liên quan giữa béo phì bụng với một số đặc điểm lâm sàng (n = 66) Béo phì bụng p Có [n (%)] Không [n (%)] Tuổi khởi phát p < 0,05 (p = 0,047) < 40 tuổi 32 (88,9) 4 (11,1) ≥ 40 tuổi 30 (100) 0 Thời gian bệnh p > 0,05 (p = 0,091) ≤ 10 năm 21 (100) 0 11 – 20 năm 26 (96,3) 1 (3,7) > 20 năm 15 (83,3) 3 (16,7) Mức độ bệnh p > 0,05 (p = 0,901) Nặng 29 (93,6) 2 (6,4) Trung bình 33 (94,3) 2 (5,7) Nhận xét: Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa béo phì bụng với tuổi khởi phát với p < 0,05. Ngược lại, béo phì bụng không liên quan với thời gian bệnh và mức độ bệnh, đều với p > 0,05. 17 3.3. Hiệu quả điều trị bệnh VNTT mức độ trung bình và nặng có hội chứng chuyển hóa bằng methotrexate kết hợp metformin - So sánh đặc điểm đối tượng của 2 nhóm Bảng 3.14: So sánh đặc điểm đối tượng của 2 nhóm (n = 66) NNC n (%) NĐC n (%) p Giới tính Nam 23 (69,7) 16 (48,5) p > 0,05 (p = 0,08) Nữ 10 (30,3) 17 (51,5) Nhóm tuổi < 40 tuổi 5 (15,2) 5 (15,2) p > 0,05 (p = 0,856) 40 – 59 tuổi 17 (51,5) 19 (57,5) ≥ 60 tuổi 11 (33,3) 9 (27,3) Mức độ bệnh p > 0,05 (p = 0,218) Trung bình 20 (60,6) 15 (45,5) Nặng 13 (39,4) 18 (54,5) - So sánh kết quả của 2 nhóm Biểu đồ 3.20. So sánh kết quả điều trị của 2 nhóm theo PASI Nhận xét: Kết quả tại biểu đồ 3.22 cho thấy sau quá trình điều trị, PASI ở nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng đều giảm và sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05. 18 Biểu đồ 3.21. So sánh kết quả thay đổi đường huyết của 2 nhóm Nhận xét: Sau 3 tháng điều trị,chỉ số đường máu của nhóm nghiên cứu giảm rõ rệt từ 9,2 còn 6,1. Nhóm đối chứng trước điều trị là 5,5 và sau điều trị là 6,6. Biểu đồ 3.24. So sánh Cholesterol TP của 2 nhóm Nhận xét: Sau quá trình điều trị, nghiên cứu tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về việc thay đổi chỉ số Cholesterol TP ở nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng, với p < 0,05. 19 - Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng: Bảng 3.21: Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của 2 nhóm Triệu chứng NNC NĐC P Chán ăn, buồn nôn 3 2 > 0,05 Mệt mỏi 2 2 Mày day 4 0 Nhận xét: Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05. - Tác dụng không mong muốn qua xét nghiệm: Bảng 3.22: Các trường hợp bất thường về các chỉ số xét nghiệm huyết học nhóm nghiên cứu (MTX+MET) (n = 33) Trước điều trị n (%) 1 tháng n (%) 2 tháng n (%) 3 tháng n (%) Hemoglobin (12 – 16g/dL) Nhỏ hơn 2g/dL 0 0 0 0 Số lượng BC (5 – 10 x 109/L) Nhỏ hơn 5 x 109/L 0 0 0 0 Nhỏ hơn 3 x 109/L 0 0 0 0 Số lượng HC (4 – 6,13M/µL) Nhỏ hơn 4M/µL 0 4 (12,1) 4 (12,1) 3 (9,1) Số lượng TC (140 – 440 x 103/L) Nhỏ hơn 140 x 103/L 0 0 0 0 Nhỏ hơn 100 x 103/L 0 0 0 0 Nhận xét: Kết quả cho thấy sau 3 tháng điều trị, có 3 bệnh nhân (9,1%) hồng cầu giảm < 4M/µL. 20 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của bệnh VNTT có hội chứng chuyển hóa - Tuổi khởi phát và thời gian mắc bệnh: Trung bình bệnh nhân bắt đầu khởi phát bệnh ở năm 36 tuổi và thời gian trung bình mắc bệnh là khoảng 16 năm. Bệnh nhân mắc bệnh vảy nến lâu nhất là 47 năm (biểu đồ 3.5), tương đương với nghiên cứu của Ngô Minh Vinh là 37,1 ± 14,4 tuổi , bệnh nhân tuổi nhỏ nhất là 16 tuổi [82], nghiên cứu này của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu của Reich có tuổi trung bình khởi phát VN là 35 tuổi [31], và của Ruiz là 36,2 tuổi [75]. Như vậy, phần lớn các trường hợp tuổi khởi phát vảy nến ở da thường trước 40 tuổi 54,5%. Tỉ lệ bệnh nhân có thời gian mắc bệnh < 15 năm chiếm tỉ lệ cao nhất với 45,4%, tỉ lệ bệnh nhân có thời gian mắc từ 15 – 20 năm và > 20 năm có tỉ lệ ngang nhau (27,3%). Điều này cho thấy vảy nến là một bệnh lý mạn tính, kéo dài nhiều năm, diễn tiến bệnh phức tạp gây ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. - Phân bố theo mức độ bệnh: Tỷ lệ bệnh nhân vảy nến mức độ trung bình và mức độ nặng trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 53,03% và 46,97%. Tỷ lệ này tương đồng với tỷ lệ bệnh nhân vảy nến có hội chứng chuyển hóa mức độ trung bình và mức độ nặng trong nghiên cứu của Trương Lê Anh Tuấn [80] lần lượt là 68,42% và 31,58%. - Mối liên quan giữa tuổi khởi phát với một số yếu tố: Nghiên cứu tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa hút thuốc lá và uống rượu bia với tuổi khởi phát bệnh. Trong đó những người có hút thuốc lá có tỉ lệ khởi phát bệnh trước 40 tuổi gấp 1,71 lần người không hút, và người có uống rượu bia có tỉ lệ khởi 21 phát trước 40 tuổi gấp 2,21 lần người không uống. Nghiên cứu cũng tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa uống rượu bia với típ bệnh. Trong đó những người có uống rượu bia có tỉ lệ mắc típ 1 gấp 1,86 lần người không uống. Như chúng tôi đã trình bày, hút thuốc là và uống rượu bia đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của vảy nến nên việc bỏ thuốc lá và rượu bia cần các bác sĩ quan tâm tư vấn cho bệnh nhân. 4.2. Hội chứng chuyển hóa trên VNTT và mối liên quan với lâm sàng Hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân vảy nến Trong nhóm bệnh nhân vảy nến có HCCH, tỉ lệ bị béo phì bụng chiếm tỉ lệ cao nhất với 93,9%, sau đó là tăng huyết áp với 86,4%. Tỉ lệ bị giảm HDL-cholesterol là thấp nhất với 33,3%. Trong nhóm bệnh nhân vảy nến có HCCH, chiếm tỉ lệ cao nhất là có 3 yếu tố nguy cơ với 57,6% và ít nhất là có 5 yếu tố nguy cơ với 7,6%. Dựa vào PASI, các chuyên gia lâm sàng Da liễu có thể đánh giá mức độ nặng của bệnh vảy nến [57]. Bệnh vảy nến không nên được coi là một bệnh lý về da đơn giản mà đúng hơn nên được coi là một bệnh viêm toàn thân kết hợp với một số bệnh đi kèm như bệnh lý tim mạch và tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch [73]. Nghiên cứu của Joel M. và cộng sự tiến hành tại Hoa Kỳ năm 2012 đã ghi nhận: tỷ lệ cao hơn của hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân có bệnh vảy nến [57]. Các mối liên quan giữa bệnh vảy nến mức độ nặng và tỷ lệ cao của các thành phần hội chứng chuyển hóa gần đây đã được chứng minh. Các hội chứng chuyển hóa này có những ý nghĩa lâm sàng quan trọng cho việc quản lý toàn diện của bệnh vảy nến: Bệnh nhân bị bệnh vảy nến nên được thường xuyên sàng lọc hội chứng chuyển hóa và điều trị phù hợp để quản lý rủi ro về bệnh tim do rối loạn chuyển 22 hóa, trong khi bác sĩ cần theo dõi tác dụng tiềm năng về hiệu quả điều trị và an toàn ở những bệnh nhân với bệnh tật kèm bệnh vảy nến và hội chứng chuyển hóa. Nghiên cứu sâu hơn sẽ là cần thiết để thiết lập các định hướng của các hội chứng này và để khám phá tác động của việc điều trị về các loại bệnh tật đi kèm [29]. - Mối liên quan giữa béo phì bụng với một số yếu tố: Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuổi khởi phát và típ bệnh với đặc điểm béo phì bụng ở bệnh nhân vảy nến. Trong đó những người khởi phát trước 40 tuổi có tỉ lệ bị béo bụng bằng 0,89 lần những người khởi phát sau 40 tuổi và những người mắc típ 1 thì có tỉ lệ béo bụng bằng 0,9 lần những người típ 2. Vòng eo ở nam, người châu Á ≥ 90cm và ở nữ, người châu Á ≥ 80cm theo tiêu chuẩn của NCEP ATP III là một trong những yếu tố nguy cơ gây ra hội chứng chuyển hóa [38]. Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.12 cho thấy tỷ lệ tăng vòng eo ở bệnh nhân vảy nến và nhóm chứng lần lượt là 39,39% và 25,76%. Tuy nhiên, nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt về tăng vòng eo giữa nhóm bệnh nhân bị vảy nến và nhóm bệnh nhân không bị vảy nến. Kết quả này có sự khác biệt nhiều so với nghiên cứu của Al-Mutairi (béo phì bụng ở nhóm vảy nến là 47,7% và ở nhóm chứng là 19%) cũng như kết quả của Gisondi P. (57,1% ở nhóm bệnh vảy nến và 47,6% ở nhóm chứng) [2, 79]. Sự khác biệt này có lẽ trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân được chọn đều có hội chứng chuyển hóa và cở mẫu không đủ lớn so với những nghiên cứu còn lại. Tuy vậy, nhiều nghiên cứu cũng đã khẳng định vảy nến dễ bị tăng vòng eo. Theo tác giả Katarina WolK và cộng sự, khi BMI tăng 1 đơn vị sẽ tăng 9% nguy cơ khởi phát vảy nến và 7% tăng chỉ số PASI. Tình trạng béo phì (BMI ≥ 30) cũng làm tăng nguy cơ bị vảy nến gấp 2 lần so với dân số chung [64]. 23 4.3. Hiệu quả điều trị vảy nến mức độ vừa và nặng có hội chứng chuyển hóa bằng Metformin kết hợp Methotrexate - So sánh hiệu quả điều trị của 2 nhóm Sau quá trình điều trị, điểm PASI ở nhóm can thiệp và nhóm chứng đều giảm, tuy nhiên giữa 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Chúng tôi chưa tìm thấy bất kì nghiên cứu nào so sánh đối đầu giữa 2 phương pháp này nên cũng không có cơ sở để bàn luận. Kết quả theo dõi chỉ số đường huyết ghi nhận: đường huyết ở nhóm bệnh nhân MET+MTX được kiểm soát ổn định, trong khi đó, không có sự thay đổi đường huyết nhiều ở nhóm bệnh nhân MTX. Kết quả này vẫn hằng định sau 3 tháng theo dõi. Điều này hoàn toàn phù hợp vì metformin có hiệu quả rất tốt trong việc kiểm soát đường huy