Tóm tắt Luận án Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ mở ổ bụng của phương pháp truyền liên tục levobupivacain 0,2% vào vết mổ qua catheter nhiều lỗ bên

l 2mcg/ml. 2. Đánh giá ảnh hưởng của ba phương pháp giảm đau sau mổ trên đến tình trạng vết mổ và hồi phục chức năng tiêu hóa. 3. Nhận xét một số ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn của ba phương pháp giảm đau sau mổ trên. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đau sau phẫu thuật ổ bụng 1.1.1 Giải phẫu thành bụng 1.1.2 Các đường mở vào ổ bụng 1.1.3. Cơ chế gây đau sau phẫu thuật vào ổ bụng Phẫu thuật vào ổ bụng thường là phẫu thuật lớn, gây tổn thương nhiều mô, tổ chức. Chính vì vậy phẫu thuật vào ổ bụng có thể gây đau từ mức độ vừa tới mức độ nhiều. Phẫu thuật vào ổ bụng có 2 nguồn gây đau là đau có nguồn gốc từ thành bụng và đau có nguồn gốc từ các tạng trong ổ bụng. [16] [36] 1.1.3.1 Cơ chế gây đau ở tạng Các tạng trong ổ bụng thường được chi phối bởi các dây thần kinh có nguồn gốc từ đám rối dương bao gồm dây thần kinh lang thang và một số dây thần kinh từ hạch giao cảm cạnh sống. Một số nhánh của đám rối dương tách ra đi tới ruột tạo thành đám rối Auerback và đám rối Meissner [2]. Tại các tạng trong ổ bụng, không có nhiều các thụ cảm thể cảm nhận đau do các nguyên nhân cơ học như khâu, cắt [115]. * Thiếu máu Cơ chế thiếu máu gây nên cơn đau tại tạng cũng giống như ở những mô khác, dựa trên tổng hợp các sản phẩm acid chuyển hóa cuối cùng hay từ mô thương tổn, như bradykinin, enzyms ly giải proteine hay những chất dẫn truyền khác tại các điểm mút thần kinh. Sau phẫu thuật các vùng bị thiếu máu như các miệng nối, các vùng bị tổn thương mạch máu cũng chịu ảnh hưởng tương tự và gây ra cảm giác đau. Mức độ đau phụ thuộc vào mức độ tổn thương do thiếu máu gây nên [36] [121]. * Kích thích hóa học Trong một số trường hợp như thủng tạng rỗng, dịch acid từ dạ dày hoặc các dịch tiêu hóa từ ruột non sẽ chảy vào ổ bụng. Dịch này có thể làm tổn thương phúc mạc do đó, một loạt kích thích sẽ bùng phát và cơn đau dữ dội sẽ xảy ra. Trong phẫu thuật vào ổ bụng khi sử dụng các dung dịch rửa ổ bụng, dung dịch sát khuẩn các miệng nối có thể gây ra các kích thích tương tự dẫn tới kích thích cảm giác đau [36] [121]. * Co thắt tạng rỗng Sự co thắt của các tạng rỗng như ruột non, ống mật, niệu quản có thể gây nên kích thích do làm tăng áp lực lên các thụ thể cơ học ở đầu mút sợi thần kinh. Đồng thời, co thắt cũng làm giảm máu tưới mô, kết hợp với sự tăng chuyển hóa trong cơ càng làm mức độ đau nặng thêm. Cảm giác đau từ các tạng đặc có dạng như bị bóp nghẹt, cường độ tăng dần tới cực đại rồi giảm dần [36] [41]. * Căng giãn quá mức Nếu một tạng rỗng đang phải chứa căng thì có thể sẽ gây đau bởi sự kéo căng các mô. Đồng thời, nó còn gây chèn ép dẫn tới thiếu máu tới các mô tổ chức, thúc đẩy vào cơn đau do thiếu máu tưới mô. Qúa trình gây mê và phẫu thuật có thể gây nên tình trạng tắc ruột cơ năng. Tính trạng định trệ lưu thông đường tiêu hóa có thể dẫn tới căng giãn quá mức do lưu thông trong lòng ruột bị gián đoạn cũng có thể gây nên những co thắt nhất là giai đoạn đầu phục hồi lưu thông đường tiêu hóa [36] [41]. 1.1.3.2 Đau có nguồn gốc từ thành bụng Đây là cảm nhận đau do tổn thương thực thể gây nên do tổn thương các dây thần kinh nhận cảm, các mô tổ chức bị tổn thương kích thích lên các thụ cảm thể nhận cảm cảm giác đau [104]. Tại thành bụng có các thụ cảm thể hay ổ nhận cảm đau như thụ cảm thể nhận cảm tác nhân cơ học hay thụ cảm thể cảm nhận nhiều tác nhân như cơ học, hóa học, nhiệt, áp lực Khi phẫu thuật cần banh rộng vết mổ, co kéo thành bụng để thăm dò cũng như tạo phẫu trường cho quá trình phẫu thuật. Qúa trình phẫu thuật gây tổn thương dẫn tới vị trí tổn thương sẽ làm sản sinh ra các chất gây đau là các Kinin: Histamin, serotonin, brandykinin Các ion H+, K+ được giải phóng khỏi tế bào bị tổn thương. Các Prostaglandin liên quan tới quá trình viêm như PGE1, PGE2 làm cho ổ cảm thụ nhạy cảm với cảm giác đau. [121] Cảm giác đau từ vết mổ trên thành bụng được dẫn truyền về vỏ não bằng cả hai loại sợi dẫn truyền nhanh và sợi dẫn truyền chậm, chính vì vậy đau ở thành bụng được nhận cảm là cơn đau cấp tính, dữ dội. Mực độ đau tại vết mổ là rõ ràng hơn nhiều so với đau có nguồn gốc từ tạng do đau ở tạng chủ yếu được dẫn truyền bởi sợi dẫn truyền đau chậm. [36] 1.2. Giảm đau sau phẫu thuật ổ bụng 1.3 Thuốc tê levobupivacain 1.4. Phương pháp truyền liên tục thuốc tê vào vết mổ 1.4.1 Lịch sử 1.4.2 Trang thiết bị 1.4.2.1 Bộ đặt catheter đa ống thông kích thước nhỏ 1.4.2.2 Ưu điểm khi sử dụng 1.4.3 Thuốc tê 1.4.3.1 Ảnh hưởng của thuốc tê lên vi khuẩn 1.4.3.2 Ảnh hưởng của thuốc tê lên quá trình liền vết thương 1.4.4 Vị trí đặt catheter giảm đau sau mổ Năm 1983, Thomas [38] và cộng sự thực hiện nghiên cứu giảm đau bằng đặt catheter sau phẫu thuật cắt túi mật. một catheter được đặt giữa lớp phúc mạc và cân cơ. Thuốc tê bupivacain 0,5% được truyền với tốc độ 10ml/4 giơ trong 48 giờ. Với 3 nhóm được giảm đau gồm có catheter với bupi có n=10, có catheter sử dụng nước muối với n = 9 và không có catheter với n = 10. Kết quả cho thấy điểm mức độ sử dụng opioid của nhóm sử dụng thuốc tê giảm 57% so với nhóm đối chứng. Năm 2006, tác giả SS Liu [78] thực hiện nghiên cứu phân tích gộp từ 44 nghiên cứu RCT với 2141 bệnh nhân. Các nghiên cứu được thống kê từ năm 1983 tới 2006 cho thấy giảm đau bằng truyền liên tục thuốc tê vào vết mổ được thực hiện trên nhiều loại phẫu thuật như các phẫu thuật vào lồng ngực, phẫu thuật vào ổ bụng Phân tích của tác giả cho thấy kết quả nhóm sử dụng truyền liên tục thuốc tê có điểm đau thấp hơn, sử dụng ít opioid hơn. Năm 2012, tác giả Marina Campolo thuộc Trung tâm Cơ học Thủy lực và Thủy lực, Đại học Udine, Ý thực hiện đánh giá về mức độ phân phối của 4 loại multihole catheter được sử dụng trên lâm sàng là PAINfusor của Baxter, OnQ Pump của I Flow, PolyFuser Polymedic của Temena và Infiltralong của Pajunk. Kết quả cho thấy các catheter của Baxter và Pajunk có khả năng phân phối dòng chảy tốt hơn so với catheter của I Flow và Temena [58]. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn Các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật ổ bụng. Thể trạng: Đối tượng được đánh giá ASA I-III Tuổi: từ 18 tuổi trở lên Không có chống chỉ định gây tê tại chỗ. Tình nguyện tham gia vào nghiên cứu. 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Có vết mổ dưới 10cm và trên 30cm. Đang áp đụng các phương pháp giảm đau khác. Thời gian phẫu thuật kéo dài trên 6 giờ. Có tiền sử sử dụng thuốc gây nghiện. Các trường hợp có tai biến, biến chứng trong quá trình gây mê và phẫu thuật. Từ chối tham gia nghiên cứu. 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu Tắc catheter trong thời gian thực hiện giảm đau (trong72 giờ). Các trường hợp phải tiến hành phẫu thuật lại. 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. 2.2.2 Cách chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu Theo kết quả tính cỡ mẫu và thiết kế nghiên cứu, chúng tôi chọn 3 nhóm bệnh nhân với mỗi nhóm có 40 bệnh nhân. Sau khi chọn vào nghiên cứu bệnh nhân được chia nhóm ngẫu nhiên thành 3 nhóm. Nhóm 1: Nhóm được giảm đau bằng truyền liên tục levobupivacain 0,2% vào vết mổ qua multillholed catheter (Nhóm CWI: Continuous Wound Infusion). Nhóm 2: Nhóm được giảm đau bằng phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau bằng morphin đường tĩnh mạch (Nhóm PCA: Patiens Controlled Analgesia). Nhóm 3: Nhóm được giảm đau bằng truyền liên tục đường ngoài màng cứng levobupivacain 0,125% phối hợp với fentanyl 2mcg/ml (Nhóm CEA: Continuous Epidural Analgesia). 2.2.3 Tiến hành 2.2.3.1 Phương tiện nghiên cứu chính 2.2.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân 2.2.3.3 Tiến hành gây mê 2.2.3.4 Tiến hành đặt catheter vào vết mổ Khi phẫu thuật viên tiến hành đóng bụng, người gây mê hồi sức phối hợp với phẫu thuật viên tiến hành đặt catheter vào vết mổ. Bóc bộ catheter được đóng gói theo quy cách. Dùng bơm 5ml, lấy thuốc tê đã được pha sẵn với nồng độ 0,2% đuổi khí khỏi catheter và thử lại xem các lỗ thông trên catheter có đều không. Sau khi đóng kín lớp phúc mạc. Sử dụng kim dẫn đường chuyên dụng chọc qua da cách mép vết mổ 1,5-2 cm hướng đầu kim vào vị trí đầu vết mổ. Luồn catheter qua kim dẫn đường, đặt catheter dọc theo vết mổ cho tới khi đầu catheter chạm đầu kia của vết mổ. Bơm thử 1 -2 ml thuốc tê, kiểm tra thấy catheter đặt đúng vị trí bên trên lớp phúc mạc và thuốc tê thoát đều qua catheter thì tiến hành cố định catheter vào da BN. Catheter được cố định bằng khâu chỉ cố định vào da. Hình 2.4: Vị trí catheter trong vết mổ Tiến hành đóng lớp cân cơ, trong quá trình đóng đảm bảo catheter nằm giữa lóp phúc mạc và lớp cân cơ. Sau đấy, phẫu thuật viên đóng nốt lớp da và tổ chức dưới da. 2.2.3.7 Thiết kế giảm đau sau mổ Cách sử dụng thuốc giảm đau sau mổ Nhóm 1: Khi đủ điểu kiện làm giảm đau, tiến hành bolus liều levobupivacain 0,2% với thể tích là 5ml. Sau đấy tiến hành giảm đau bằng truyền liên tục levobupivacain 0,2% với tốc độ 4- 6 ml/ giờ, tổng lượng thuốc tê không vượt quá 400mg/24 giờ. Theo dõi sát mạch, huyết áp, SpO2, nhịp thở, tình trạng lâm sàng. Người bệnh được cài đặt sẵn PCA morphin tĩnh mạch và được sử dụng PCA morphin theo nhu cầu. Nhóm 2: Khi đủ điều kiện làm giảm đau. Tiến hành chuẩn độ bằng morphin tiêm TM. Sau đó BN được mắc máy PCA morphin tĩnh mạch, tiến hành giảm đau bằng morphin đường tĩnh mạch. Pha dung dịch 1 mg morphin/ml: Lấy 5 ống morphin 10mg + 45 ml nước muối sinh lý 0,9% vào bơm tiêm 50ml được dung dịch morphin 1 mg/ml. Đặt các thông số máy sau khi chuẩn độ: Liều yêu cầu 1 ml, thời gian khóa: 10 phút liều giới hạn trong 4 giờ là 20 ml. Nhóm 3: Giảm đau bằng truyền liên tục thuốc tê levobupivacain 0,125% phối hợp với fentanyl liều 2µg/ml vào NMC. Liều khởi đầu với thể tích được tính dựa vào công thức: “Thể tích tiêm (ml) = (Chiều cao (cm) – 100)/10” Sau đấy bệnh nhân được tiến hành giảm đau bằng truyền liên tục vào khoang ngoài màng cứng levobupivacain 0,125%, có pha fentanyl nồng độ 2µg/ml và adrenalin với nồng độ 5µg/ml với tốc độ 4-6 ml/ giờ, tổng liều thuốc tê không quá 400mg/24 giờ. 2.3 Sơ đồ nghiên cứu Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 56,23 ± 13,21 với tuổi thấp nhất là 19 và cao nhất là 86 tuổi. Chiều cao trung bình trong nghiên cứu là 161,00 ± 7,19 cm, trong đó thấp nhất là 144cm và cao nhất là 176cm. Cân nặng trung bình trong nghiên cứu là 55,73 ± 8,32kg, trong đó thấp nhất là 40kg và cao nhất là 76kg. Phân bố về tuổi, chiều cao, cân nặng của 3 nhóm giảm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (p khi so sánh giữa 3 nhóm). 3.2 Hiệu quả giảm đau sau mổ 3.2.1 Điểm VAS lúc nghỉ ngơi ở các thời điểm nghiên cứu Khi so sánh từng cặp là CWI với PCA chúng tôi thấy điểm VAS lúc nghỉ tương đương với nhau từ H0 đến H48, sau 48 giờ thì điểm VAS của nhóm CWI thấp hơn so với nhóm PCA. Khi so sánh hai nhóm CWI và CEA, điểm VAS hai nhóm tương đương từ khi bắt đầu giảm đau cho thời thời điểm 24 giờ. Từ giờ thứ 24 tới giờ 60 điểm VAS lúc nghỉ của nhóm CEA thấp hơn nhóm CWI với p<0,05. Từ H60, điểm VAS ở hai nhóm khác nhau nhưng không có ý nghĩa thống kê. 3.2.2 Điểm VAS khi vận động ở các thời điểm nghiên cứu So với nhóm CEA, từ lúc tiến hành làm giảm đau nhóm CWI có mức giảm đau tương đương đến thời điểm giờ 36 điểm VAS của nhóm CEA thấp hơn có ý nghĩa thống kê với P <0,05. Tuy nhiên từ giờ 48 đến 72mức độ giảm đau của hai nhóm tương đương. (p>0,05). So với nhóm PCA, điểm VAS của nhóm CWI tương đương từ lúc bắt đầu làm giảm đau tới thời điểm 36 giờ. Từ thời điểm 48 giờ cho đến 72 giờ mức điểm VAS của nhóm CWI thấp hơn so với nhóm PCA ở mức có ý nghĩa thống kê (p<0,05). 3.2.3 Lượng Morphin tiêu thụ ở nhóm CWI và nhóm PCA 3.2.3.2 Phân tích nhu cầu morphin ở hai nhóm CWI và PCA Ở thời điểm 12 giờ đầu tiên lượng morphin của nhóm CWI cao hơn, tỷ lệ sử dụng morphin của hai nhóm là 6,77mg/8,8mg. Tỷ lệ này gần như được giữ nguyên ở thời điểm 24 giờ. Sau 24 giờ, lượng morphin của cả hai nhóm đều giảm dần, tuy nhiên nhóm CWI có mức giảm nhanh hơn so với nhóm PCA. Từ sau thời điểm 48 giờ, lượng morphin trung bình của nhóm CWI là rất thấp. 3.2.4 Lượng thuốc tê levobupivacain ở nhóm CWI và nhóm CEA Biểu đồ 3.8: Lượng levobupivacain ở hai nhóm CWI và CEA Ở nhóm CWI, lượng thuốc tê được bolus là 10mg (5ml dung dịch 0,2%) ở tất cả các trường hợp. Lượng levobuivacain sử dụng trung bình của mỗi ngày là 230,40mg, trong đó cao nhất là 288mg và thấp nhất là 192mg. Tổng lượng levobupivacain trung bình là 701,45mg, trong đó thấp nhất là 586mg và cao nhất là 884mg. Ở nhóm CEA, lượng thuốc tê bolus là 7,54 ± 0,97mg, trong đó thấp nhất là 5,75mg và cao nhất là 9,13mg. Lượng levobupivacain sử dụng ngày thứ nhất là 146,06 ± 13,85, ngày thứ hai là 147,06 ± 13,50 và ngày thứ ba là 144,12 ± 13,58mg. Tổng lượng levobupivacain là 444,76 ± 38,92mg, trong đó thấp nhất là 366,25mg và cao nhất là 546,25mg. Lượng thuốc levobupivacain của nhóm CEA là thấp hơn với nhóm CWI ở các thời điểm nghiên cứu. Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê ở tất cả các thời điểm nghiên cứu với p<0,05 khi so sanh hai nhóm. 3.3 Ảnh hưởng lên sự phục hồi sau phẫu thuật 3.3.1.5 Tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ 3.3.2 Số ngày nằm viện sau phẫu thuật Biểu đồ 3.10: Biểu đồ Kaplan - Meier về thời gian nằm viện sau phẫu thuật của 3 nhóm 3.4 Ảnh hưởng lên hô hấp, huyết động và tác dụng không mong muốn 3.4.3 Tác dụng không mong muôn Tác dụng không mong muốn gặp nhiều nhất ở cả ba nhóm là buồn nôn (9,2%), ngứa (14,2%). Ngoài ra bí tiểu còn gặp ở hai nhóm PCA và CEA. Tỷ lệ gặp các tác dụng không mong muốn ở cả ba nhóm là tương đương nhau trong nghiên cứu (với p>0,05 khi so sánh cả ba nhóm). Nhóm CWI không gặp trường hợp nào bị bí tiểu hay tụt huyết áp. Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung 4.1.1 Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, ASA. 4.1.2 Đặc điểm gây mê và phẫu thuật 4.2 Đánh giá hiệu quả giảm đau 4.2.1 Điểm VAS lúc nghỉ và khi vận động Từ biểu đồ 3.4 và bảng 3.9, chúng tôi thấy thời điểm bắt đầu làm giảm đau điểm VAS lúc nghỉ của bệnh nhân ở ba nhóm là tương đương nhau với mức trung bình là 5 điểm. Sau khi tiến hành giảm đau ở cả ba nhóm, thời điểm 1 giờ sau khi bắt đâu, điểm VAS của cả ba nhóm đều giảm xuống dưới 4 điểm, trong đó nhóm CEA có mức giảm tốt nhất với điểm VAS trung bình tại thời điểm H1, điểm VAS của cả ba nhóm đều giảm với mức trung bình của nhóm CWI là 2,35 ± 1,12 , nhóm PCA là 2,48 ± 0,98 , nhóm CEA là 2,2 ± 0,81. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Toàn Thắng, tại thời điểm H1, nhóm PCA morphin có điểm VAS trung bình là 2,74 ± 0,92. Nhóm PCA trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trung Kiên [8] có điểm VAS tại H1 là 1,7 ± 0,5, điểm VAS của các tác giả trên cũng đều dưới 4 điểm. Như vậy, điểm VAS trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với các tác giả khác và đảm bảo mức giảm đau cho BN. Từ bảng 3.10, mức điểm VAS của ba nhóm khi vận động tại thời điểm bắt đầu tiến hành giảm đau là 5,9 ở nhóm CWI, 5,77 ở nhóm PCA và 6,0 ở nhóm CEA. Sau khi tiến hành giảm đau mức điểm VAS trung bình tại thời điểm H1 lần lượt là 3,45 ở nhóm CWI, 3,6 ở nhóm PCA và 3,3 ở nhóm CEA. Như vậy có thể thấy nhóm CEA có mức giảm trung bình nhiều nhất và mức độ điểm VAS lúc vận động cũng thấp nhất. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Toàn Thắng [14], điểm VAS khi vận động trung bình là 4,25 ± 0,93 còn trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trung Kiên [8], điểm VAS lúc vận động của nhóm PCEA là 1,6 ± 0,6 còn nhóm PCA là 2,7 ± 0,5. Trong nghiên cứu của Trần Đức Thọ [15], điểm VAS trung bình ở H1 của nhóm levobupivacain và fentanyl thấp nhất trong nghiên cứu là 3,06 ± 0,77. Điểm VAS trong nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác có sự khác biệt, việc sử dụng điểm VAS trong đánh giá đau phụ thuộc vào mức độ nhận cảm và đánh giá của người bệnh do đó thường có sự khác biệt giữa mỗi bệnh nhân. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác đều cho thấy mức giảm điểm VAS của thời điểm bắt đầu với thời điểm H1 là có ý nghĩa và đảm bảo mức giam đau cho người bệnh trong quá trình điều trị. Nghiên cứu của tác giả Xing Zheng và cộng sự cho thấy điểm VAS của nhóm CEA là thấp nhất, điểm VAS của hai nhóm CWI và PCA tương đương ở các thời điểm 6 giờ, 24 giờ, 36 giờ [83]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, từ thời điểm H36, điểm VAS của nhóm CEA là thấp hơn so với hai nhóm còn lại, tuy nhiên tại thời điểm H48 điểm VAS của nhóm CWI lại có mức giảm xuống tương đương với điểm VAS của nhóm CEA và thấp hơn so với nhóm PCA, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Trên lâm sàng chúng tôi cũng quan sát thấy sang ngày thứ 3 sau phẫu thuật, bệnh nhân của nhóm CWI có mức độ hài lòng với kết quả giảm đau hơn so với nhóm PCA. Tuy nhiên, mức độ đau của ngày thứ ba thấp hơn so với hai ngày đâu, mức điểm VAS của cả ba nhóm lúc nghỉ đều giảm xuống dưới 2 điểm. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trung Kiên [8], điểm VAS của nhóm PCEA là thấp hơn so với nhóm PCA ở mọi thời điểm nghiên cứu, và sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê. Trong nghiên cứu của chúng tôi lượng morphin theo nhu cầu của bệnh nhân cao hơn so với của tác giả Nguyễn Trung Kiên [8] (57,8 ± 11,3mg) và lứa tuổi trong nghiên cứu của tác giả là 69,2 ± 6,6 cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi là 56,23 ± 13,21, ngoài ra trong nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên còn có các bệnh nhân phẫu thuật nội soi, do đó nhu cầu sử dụng morphin có thể thấp hơn so với các bệnh nhân mổ mở [8]. Tác giả Philippe Jouve so sánh hiệu quả giảm đau giữa CEA và CWI bằng thang điểm VNS cho thấy điểm VAS của nhóm CEA thấp hơn so với CWI [69]. Trong nghiên cứu của tác giả Sergio Bertoglio so sánh hiệu quả giữa nhóm CWI và CEA cho thấy điểm VAS của nhóm CEA thấp hơn so với nhóm CWI ở thời điểm 6h nhưng lại cao hơn so với nhóm CWI ở các thời điểm 24h, 48h và 72h [94]. 4.2.2 Lượng morphin tiêu thụ trong 72 giờ Từ bảng 3.11 lượng morphin của nhóm CWI trong 72 giờ là 47,00±10,95 mg, so với tổng lượng morphin của nhóm PCA là 93,54 ± 16,6mg. Như vậy tổng liều morrphin của nhóm CWI tương đương với 50,3% lượng morphin của nhóm PCA. Lượng morphin trong nhóm PCA của chúng tôi tương đương với của tác giả Nguyễn Toàn Thắng [14] là 71,5 ± 7,5mg sau 48 giờ. Trong nghiên cứu của chúng tối lượng morphin sau 48 giờ là 73,35 ± 13,3mg. Lượng morphin trong nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên là 57,8 ± 11,3 mg sau 72 giờ. Lượng morphin trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trung Kiên thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên, trong nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên có 53,1% bệnh nhân được phẫu thuật nội soi trong khi nghiên cứu của chúng tôi tiến hành hoàn toàn trên bệnh nhân mổ mở. Do đó mức độ đau trong nghiên cứu của chúng tôi có thể cao hơn. Khi phân tích phân bố lượng morphin ở cả hai nhóm CWI và nhóm PCA trên các cơ quan phẫu thuật (biểu đồ 3.7) chúng tôi thấy tại cùng cơ quan phẫu thuật thì lượng morphin của nhóm CWI đều thấp hơn so với nhóm PCA. Từ kết quả trên chúng tôi thấy việc giảm đau tại vết mổ giúp giảm thấp lượng morphin sử dụng trong phẫu thuật vào ổ bụng. Mức giảm có sự khác nhau giữa các cơ quan phẫu thuật hay nói cách khác là có sự khác biệt về mức độ đau của các phẫu thuật có tổn thương khác nhau. Phân tích biểu đồ 3.6 sử dụng morphin mỗi 12 giờ ở hai nhóm CWI và PCA chúng tôi thấy, lượng morphin sử dụng trong 12 giờ đầu của nhóm CWI là thấp so với nhóm PCA. Từ thời điểm sau 12 giờ, lượng morphin của nhóm cả hai nhóm tăng nhanh và đạt cao nhất tại thời điểm 24 giờ. Sau đó lượng morphin của hai nhóm cùng giảm dần, tuy nhiên nhóm CWI có mức giảm nhanh hơn so với nhom PCA, quan sát từ biểu đổ 3.6 chúng tôi thấy sau 48 giờ, lượng morphin sử dụng mỗi 12h xuống rất thấp so với nhóm PCA. Từ mức tiêu thụ của nhóm CWI chúng tôi thấy ró sự khác biệt trong đau sau phẫu thuật có nguồn gốc từ thành bụng và đau sau phẫu thuật có nguồn gốc từ tồn thương trong ổ bụngTheo phân tích từ C. Guyton [36] cho thấy, đau có nguyên nhân từ thành bụng là đau cấp tính rõ ràng hơn so với đau do nguồn gốc từ tạng. Các đau từ tạng có mức độ đau thấp hơn, thời gian xuất hiện thường muộn hơn so với đau cấp tính từ thành bụng. Theo đó, thời gian đau tạng của nhóm CWI sẽ trùng với thời điểm lượng morphin của nhóm CWI tăng. Thường là từ sau 12 giờ tời 36 giờ sau phẫu thuật. Sau 36 giờ lượng morphin của nhóm CWI giảm nhanh cho thấy mức độ đau do tổn thương các tạng trong ổ bụng giảm nhanh. Tại thời điểm 48 giờ sau phẫu thuật, mức đau tạng gần như không đáng kể. Trong khi đó, lượng morphin của nhóm PCA tăng nhanh ngay từ thời điểm sau phẫu thuật, lượng morphin sử dụng để chuẩn độ của nhóm PCA là 7,35 ± 2,09mg. Trong 12 giờ tiếp theo, lượng morphin sử dụng vẫn cao là mg 18,67ng so với 10,22mg ở nhóm CWI. Từ thời điểm sau 36 giờ, mức độ sử dụng của nhóm CWI đã giảm tuy nhiên lượng morphin của nhóm PCA có giảm nhưng mức độ giảm chậm hơn nhiều. Từ thời điểm 60 tới 72giờ, lượng morphin của nhóm CWI gần như không đáng kể (1,67mg), tuy nhiên lượng morphin của nhóm PCA vẫn ở mức 8,37mg. Từ đó có thể thấy, đau có nguồn gốc từ thành bụng có mức độ đau nhiều hơn, thời gian xuất hiện sớm hơn và tồn tại lâu hơn so với đau có nguồn gốc từ tổn thương tạng trong ổ bụng. 4.2.3 Lượng thuốc tê levobupivacain tiêu thụ Liều sử dụng levobupivacain (bảng 3.12) trong nghiên cứu của chúng tôi là 701,45 ± 67,5 mg trong 72 giờ. Trong đó cao nhất là 874mg/72h, như vậy liều cao nhất được sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương 12,14mg/h. Liều trùng bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 9,74mg/h. Đây là liều thấp hơn so với liều khuyến cáo của levobupivacain, liều khuyến cáo từ nhà sản xuất là 12,5 - 18,5 mg/h khi truyền liên tục đường ngoài màng cứng [106] [113] [97]. Liều khuyến cáo mỗi ngày của levobupivacain theo dược thư Quốc gia Việt Nam tối đa là 400mg/24h [1]. Lượng levobupivacain của nhóm CEA là 444,76 ± 38,92mg. Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận mức liều của nhóm CWI cao hơn so với nhóm CEA ở mọi thời điểm nghiên cứu. Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên sự khác biệt này chủ yếu là do nồng độ thuốc sử dụng của hai nhóm là khác nhau. Nhóm CWI sử dụng levobupivacain 0,2%, trong khi nhóm CEA sử dụng levobupivacin 0,125%. Việc lựa chọn nồng độ levobupivacain là 0,125% là nồng độ thuốc được nhiều tác giả sử dụng trong nghiên cứu và đánh giá đây là liều có hiệu quả giảm đau tốt, ít ức chế tới vận động [15]. Tác giả Philippe Jouve, so sánh CEA và CWI, liều thuốc được sử dụng ở hai nhóm lần lươt là CWI ropivacain 0,2%, bolus 10ml sau đấy duy trì 10ml/h, nhóm CEA levobupivacain 0,375% bolus 5ml sau đấy duy trì 5ml/h [69]. Mộ số tác giả như Marc Beaussier [87] chọn thể tích thuốc lớn hơn với tốc độ 10ml/h. Trên lâm sàng chúng tôi quan sát thấy, nếu thế tích thuốc quá lớn, thuốc tê sẽ thấm qua vết mổ ra ngoài. 4.3.3 Số ngày nằm viện sau mổ Từ bảng 3.17, số ngày viện sau phẫu thuật của nhóm CWI là 8,7 ± 1,81, nhóm PCA là 9,33 ± 1,9 và nhóm CEA là 9,23 ± 2,73 ngày. Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian nằm viện của nhóm CWI là ngắn hơn so với hai nhóm PCA và CEA. Phân tích từ biểu đồ 3.10 chúng tôi thấy tại các thời điểm xuất viện của ba nhóm, tỷ lệ được xuất viện của cả ba nhóm là tương đương nhau. Trong đó >95% có thời gian xuất viện dưới 15 ngày. Trong nghiên cứu của các tác giả Mac Beausier [87]cũng cho thấy thời gian xuất viện của nhóm CWI là ngắn hơn so với nhóm đối chứng, thời gian nằm viện của nhóm CWI là 115 ± 25 giờ trong khi nhóm đối chứng có thời gian nằm viện là 147 ± 53 giờ. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 4.5 Ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn 4.5.1 Ảnh hưởng lên tuần hoàn 4.4.3 Các tác dụng không mong muốn Tác dụng không mong muốn chúng tôi gặp phải là buồn nôn, nôn, ngứa, bí tiểu, tụt huyết áp. Kết quả từ bảng 3.22 cho thấy tỷ lệ gặp các tác dụng không mong nuốn ở cả ba nhóm là tương đương với p>0,05. Trong nhóm CWI tác dụng không mong muồn gặp nhiều nhất là ngứa (12,5%) đây là tác dụng phụ thường gặp cả khi sử dụng thuốc tê và khi sử dụng morphin. Tỷ lệ nôn và buồn nồn của nhóm CWI bằng với nhóm PCA lần lượt là 10% và 2,5%. Nhóm CEA không có bệnh nhân nào bị nôn. Trong nhóm CWI không có bệnh nhân nào tụt huyết áp và bí tiểu. Trong nghiên cứu của Bo Young Oh [34] các tác dụng không mong muồn thường gặp là buồn nôn, ngứa, chóng mặt, bí tiểu. Trong nghiên cứu của tác giả Trần Đức Thọ [15], các tác dụng không mong muốn thường gặp ở nhóm sử dụng levobupivacain với fentanyl là buồn nôn (12%), b