Tóm tắt Luận án Nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt trực tràng kết hợp xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng

Tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp sau phẫu thuật TME đã đặt ra câu hỏi liệu phác đồ xạ trị ngắn ngày trước mổ có còn cần thiết không. Để trả lời câu hỏi này, hai nghiên cứu ngẫu nhiên là thử nghiện Dutch TME và nghiên cứu MRC CR07 tiến hành so sánh xạ trị ngắn ngàytrước mổ sau đó PT ngay với PT đơn thuần có điều trị chọn lọc hóa xạ trị truyền thống sau mổ cho BN có nguy cơ cao. Trong báo cáo đầu tiên của Marijnen và CS ở nhóm xạ trị ngắn ngày kết hợp phẫu thuật TME có 662 BN, đánh giá sau mổ giai đoạn I có 34%, giai đoạn II có 29% và giai đoạn III gặp 37%. Nghiên cứu MRC CR07 trên 1350 bệnh nhân UTTT có giai đoạn I, II, III và IV tương ứng là 31%, 28%, 40% và 1%. Đánh giá kết quả sau 3 năm sau mổ cho thấy ở nhóm xạ trị có cải thiện tỷ lệ tái phát (5% với 11%). Trong nghiên cứu ngẫu nhiên pha 3, tác giả Pas và CS (2013)có 412 BN trên 699 BN ở nhóm PTNS được xạ trị ngắn ngàytrước mổ. Ở nhóm PTNS đánh giá trước mổ các BN ở giai đoạn I, II, III lần lượt là 30%, 31% và 38%. Đánh giá kết quả sau mổ có tỷ lệ giai đoạn bệnh tương đương với trước mổ. Giai đoạn I, II và III lần lượt là 34%, 26% và 34%. Điều đáng lưu ý là có BN sau mổ được đánh giá ở giai đoạn IV, tuy nhiên tỷ lệ này thấp hơn 1%. Nghiên cứu của Schiphorst và CS (2014) trên 86 BN PTNS cắt bỏ toàn bộ MTTT có 51% BN được xạ trị ngắn ngày trước mổ. Đánh giá giai đoạn sau mổ ở nhóm mổ nội soi gặp giai đoạn I là 6 26%, giai đoạn II là 20%, giai đoạn III là 42% và giai đoạn IV gặp 7%. Trong nghiên cứu của tác giả Stevenson và CS (2015) ở nhóm PTNS cắt toàn bộ MTTT có 50% số BN được điều trị xạ trị ngắn ngày trước mổ. Những BN được đánh giá u xâm lấn cT4 qua MRI hoặc siêu âm nội soi được loại khỏi nghiên cứu. Ở nhóm mổ nội soi đánh giá xâm lấn u trước mổ gặp cT1, cT2 và cT3 tương ứng là 8%, 29% và 63%. Tình trạng hạch gặp N0, N1 và N2 lần lượt là 45%, 34% và 13%. Đánh giá sau mổ gặp pT0 (không còn tế bào u) là 14%, mức độ xâm lấn u pT1,pT2, pT3 và pT4 lần lượt là 10%, 28%, 44% và 5%. Đánh giá di căn hạch sau mổ gặp pN0, pN1 và pN2 tương ứng là 62%, 28% và 10%. Đường kính u trung bình là 30 mm (20-40 mm). Trong nghiên cứu của Minama H và CS (2017) trên 28 BN, tiến hành xạ trị ngắn ngàytrước mổ kết hợp PTNS điều trị UTTT. Đánh giá trước mổ có 35,7% BN ở giai đoạn II, 28,0% BN giai đoạn IIIa và 39,3% BN ở giai đoạn IIIb. Không có BN nào có u ở giai đoạn cT1/2, có 89,3% ở giai đoạn cT3 và 10,7% ở giai đoạn cT4. Đánh giá di căn hạch trước mổ gặp cN0, cN1, cN2 và cN3 tương ứng là 39,3%, 21,4%, 7,1% và 32,1%. 1.4.2. Việt Nam Tại Việt Nam, ứng dụng xạ trị trong điều trị UTTT đã được vài thập kỷ và có những nghiên cứu cho thấy hiệu quả của xạ trị trước mổ giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng. Trong nghiên cứu của Lâm Việt Trung có 18,7% BN được điều trị xạ trị ngắn ngày trước mổ với kết quả giai đoạn bệnh sau mổ I, II và III tương ứng là 20,3%, 35,9% và 43,6%. Tuy nhiên, chưa thấy nghiên cứu về giai đoạn bệnh trên BN UTTT được điều trị xạ trị ngắn ngày trước mổ một cách hệ thống. 1.5. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng kết hợp xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng. 1.5.1. Thế giới Nghiên cứu của tác giả Minama H và CS (2017) về PTNS sau xạ trị ngắn ngàytrước mổ thấy tỷ lệ hoàn thành kế hoạch xạ trị 100%, không có BN nào biểu hiện độc tính cấp. Về phương pháp mổ có 39,3% BN cắt trước cực thấp, 14,3% BN cắt gian cơ thắt, có 32,1% cắt APR và 3,6% BN phẫu thuật Hartmann. Kết quả không có BN nào phải chuyển mổ mở. Thời gian PT trung bình là 379 phút 7 (175-890 phút). Lượng máu mất trung bình 90 ml (0-1185 ml). Phân độ biến chứng theo độ 3-4 là 10,7%. Trong nghiên cứu ngẫu nhiên pha 3, tác giả Pas và CS (2013) có 412 BN trên 699 BN ở nhóm PTNS được xạ trị ngắn ngàytrước mổ. Tỷ lệ phẫu thuật LAR là 70 %, tỷ lệ làm dẫn lưu hồi tràng bảo vệ ở nhóm LAR là 35%. Tai biến trong mổ gặp 12%. Tỷ lệ chuyển mổ mở là 17%. BN nhóm PTNS có lượng máu mất trung bình ít hơn nhóm mổ mở (200 ml so với 400 ml; p<0,0001). Tuy nhiên, thời gian mổ trung bình ở nhóm PTNS là 240 phút (184-300 phút) kéo dài hơn so với mổ mổ mở là 188 phút (150-240 phút). Thống kê về tỷ lệ biến chứng sau mổ ở các BN (nếu có ít nhất 01 biến chứng) là 40%. Trong nghiên cứu của tác giả Stevenson và CS (2015) ở nhóm PTNS có 50% số BN được điều trị xạ trị ngắn ngày trước mổ. Kết quả sớm có tỷ lệ phẫu thuật LAR là 89%. Tỷ lệ làm dẫn lưu hồi tràng bảo vệ ở nhóm phẫu thuật LAR 68%. Thời gian mổ trung bình là 210 phút (163- 253 phút). Lượng máu mất trung bình trong mổ 100 ml (50-200ml). Biến chứng độ 3, 4 gặp 21%. Tỷ lệ chuyển mổ mở ở nhóm PTNS là 9%. Thời gian nằm viện trung bình là 8 ngày (6-12 ngày). Tỷ lệ tử vong PT là 0,6%. Nghiên cứu cũng cho thấy PTNS cắt bỏ MTTT không có khó khăn hơn ở BN sau xạ trị ngắn ngày, khối u to hoặc có BMI cao. Nghiên cứu của Schiphorst và CS (2014) với 86 bệnh nhân PTNS cắt bỏ toàn bộ MTTT có 51% BN được xạ trị ngắn ngày trước mổ. Tỷ lệ phẫu thuật LAR là 65%, tỷ lệ làm dẫn lưu hồi tràng bảo vệ ở nhóm LAR là 57%. Kết quả về lượng máu mất thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm PTNS so với mổ mở (200 ml so với 457 ml; p<0,001). Thời gian PT trung bình không khác nhau có ý nghĩa ở nhóm PTNS so với mổ mở (146 phút với 130 phút; p=0,06). Tỷ lệ biến chứng sau mổ 27%. Tỷ lệ mổ lại trong nghiên cứu là 14%. Thời gian nằm viện trung bình là 7 ngày (3-141 ngày). Tử vong PT có 1 BN. Những kết quả về ung thư học áp dụng PTNS cắt bỏ toàn bộ MTTT ở BN sau xạ trị ngắn ngày trước mổ cũng cho thấy kết quả rất đáng khích lệ. Tác giả Minama H và CS (2017) tiến hành PTNS trên BN xạ trị ngắn ngày trước mổ với UTTT giai đoạn II, III có tỷ lệ PT triệt căn 100%. Số hạch trung bình nạo vét được 27 hạch (12-71 hạch). Đánh gía đáp ứng sau xạ trên giải phẫu bệnh tác giả thấy độ 1 nhiều nhất chiếm 85,7%, độ 2, độ 3 đều là 7,1%. Nghiên cứu của Pas và 8 CS (2013) cho thấy tỉ lệ cắt bỏ hoàn toàn MTTT là 88% và tỉ lệ diện cắt chu vi có tế bào u là 10%. Khoảng cách diện cắt đầu xa trung bình 3cm.Trong nghiên cứu thử nghiệm tại Úc (AlaCaRT) trên 475 bệnh nhân UTTT u xâm lấn T1 đến T3. Tác giả Stevenson và CS đã báo cáo kết quả ở nhóm PTNS có diện cắt chu vi không có tế bào u đạt 93%, diện cắt đầu xa không có tế bào u đạt 99% , tỉ lệ cắt bỏ hoàn toàn MTTT ở nhóm mổ nội soi là 82%. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ của Schiphorst và CS (2014) có tỷ lệ diện cắt chu vi có tế bào u là 5%, số hạch nạo vét được trung bình 13 hạch (1-25 hạch). Kết quả theo dõi sau 18 tháng có tỷ lệ tái phát ở nhóm PT triệt căn là 2,6%, tỷ lệ di căn xa là 8% và tỷ lệ chết do ung thư là 5%. 1.5.2. Việt Nam Phẫu thuật nội soi điều trị UTTT tại Việt Nam, theo xu hướng phát triển của PTNS thế giới, từ đầu thập kỷ 2000 đến nay đã được thực hiện tại nhiều trung tâm ngoại khoa trên toàn quốc. Tuy nhiên có rất ít báo cáo ứng dụng PTNS kết hợp xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng. Kết quả một số nghiên cứu về xạ trị trước mổ phẫu trong điều trị UTTT: Tác giả Phạm Quốc Đạt và CS đánh giá kết quả điều trị xạ trị dài ngày kết hợp PT với ung thư biểu mô tuyến trực tràng cho thấy ưu điểm của xạ trị trước mổ như thời gian sống thêm trung bình sau điều trị xạ trị trước mổ là 70 tháng, với xạ trị trước và sau PT là 46,5 tháng và với xạ trị sau phẫu thuật là 36 tháng. Tác giả Phạm Văn Bình (2017) nghiên cứu trên 175 BN có 55 BN xạ trị trước mổ, nhận xét hội chứng sau cắt đoạn trực tràng chiếm 25,6% và xạ trị trước mổ cũng là một trong các yếu tố liên quan đến hội chứng sau cắt đoạn trực tràng. 9 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân UTTT 1/3 giữa, 1/3 dưới, giai đoạn II, III được xạ trị ngắn ngày trước mổ kết hợp PTNS cắt bỏ toàn bộ MTTT tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 08 năm 2015 đến tháng 02 năm 2019. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - BN được chẩn đoán là ung thư biểu mô tuyến trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới, dựa vào lâm sàng, nội soi, CT, MRI và mô bệnh học. - BN ung thư trực tràng giai đoạn II, III. - BN được chỉ định xạ trị ngắn ngày trước mổ. - BN được PTNS cắt bỏ toàn bộ MTTT, có hoặc không bảo tồn cơ thắt, tại Bệnh viện TƯQĐ 108. - Bệnh nhân có ASA ≤ 3 và không có chống chỉ định PTNS. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - BN có chống chỉ định với xạ trị. - BN không thực hiện đầy đủ quy trình xạ trị ngắn ngày trước mổ. - BN ung thư TT có biến chứng khi xạ trị (chảy máu, tắc ruột). - BN có ung thư khác kèm theo. - BN có chống chỉ định gây mê hoặc toàn trạng kém không mổ được. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả tiến cứu, can thiệp không đối chứng. - Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ. Với độ tin cậy 95%, tỷ lệ chuyển mổ mở của PTNS theo y văn là 4%, cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu là 60 bệnh nhân. 2.2.2. Quy trình xạ trị ngắn ngày trước mổ 2.2.2.1. Chỉ định. - UTTT cT3, cN0, cM0 hoặc cT bất kỳ, cN1-2 không có xâm lấn cân MTTT trên MRI. 2.2.2.2. Lập kế hoạch - Chụp CT mô phỏng có tiêm và uống thuốc cản quang trên máy CT mô phỏng chuyên dụng Optima CT580 RT (GE, Mỹ). Chuyển hình ảnh CT mô phỏng về máy tính vẽ và lập kế hoạch điều trị trên phần mềm Eclipse 10.0. 2.2.2.3. Các bước điều trị bệnh nhân trên máy xạ trị Varian CX 2100 10 - Hướng dẫn BN uống 600 ml nước lọc trước điều trị 30 phút. Đặt BN nằm sấp trên bàn điều trị có sử dụng Belly Board căn cứ vào các mốcđánh dấu trên da sao cho tư thế BN giống hệt như khi chụp CT mô phỏng, dịch tâm BN (nếu có). - Phác đồ điều trị 1 lần / ngày x 5 ngày / tuần. 2.2.3. Quy trình phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng BN được chỉ định PTNS cắt bỏ toàn bộ MTTT trong khoảng thời gian 10 ngày tính từ ngày xạ đầu tiên. 2.2.3.1. Chỉ định. - BN được chẩn đoán UTTT 1/3 giữa, 1/3 dưới, giai đoạn II, III đã xạ trị ngắn ngày trước mổ. - BN có chỉ số ASA 1-3. Không có chống chỉ định gây mê nội khí quản. 2.2.3.2. Các bước tiến hành phẫu thuật - Thăm dò ổ bụng đánh giá tổn thương. - Vét hạch dọc động mạch MTTD và cắt động mạch cách gốc khoảng 1cm. Cắt tĩnh mạch mạc treo tràng dưới tại bờ dưới tụy. Trong nghiên cứu không yêu cầu vét hạch chậu bên.Phẫu tích MTTT. - Trương hợp bảo tồn cơ thắt: cắt TT dưới u bằng máy cắt tự động, lấy bệnh phẩm ra khỏi ổ bụng bằng đường rạch trên mu, làm miệng nối bằng máy nối tròn. - Trường hợp không thể bảo tổn cơ thắt, tiến hành cắt cụt trực tràng qua đường TSM. 2.2.4. Hẹn khám lại: Hẹn kiểm tra định kỳ 3 tháng/lần trong 1 năm đầu, 6 tháng/lần trong năm thứ 2, xác định tái phát tại chỗ, di căn và tỷ lệ sống sót. 2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.5.1. Đặc điểm chung: Tuổi, giới, tiền sử bệnh, thể trạng, ASA, nội soi và xét nghiệm CEA. 2.2.5.2. Giai đoạn bệnh - Giai đoạn bệnh trước mổ: Chụp MRI 3.0 Tesla bụng, CT bụng đánh giá sự xâm lấn của khối u với các tổ chức lân cận cũng như tình trạng di căn hạch và di căn xa (T, N, M). Phân loại giai đoạn theo AJCC 2010. - Giải phẫu bệnh sau mổ: Bệnh phẩm sau mổ là đoạn ruột gồm tổn thương u và hạch, hai mảnh mô ruột ở hai đầu mặt cắt. Đánh giá đại thể và vi thể. 2.2.5.3. Kết quả phẫu thuật 11 - Trong mổ: Đánh giá vị trí u liên quan đến phương pháp mổ, số lượng trocar, tỷ lệ làm dẫn lưu hồi tràng ở nhóm bảo tồn cơ thắt, tỷ lệ chuyển mổ mở, tai biến trong mổ, thời gian mổ. Chất lượng mạc treo trực tràng được cắt bỏ. - Kết quả sớm: Ghi nhận các biến chứng, thời gian nằm viện từ khi PT, phẫu thuật lại, tử vong sau mổ.Phân loại kết quả tốt, trung bình, kém dựa vào mức độ biến chứng. - Kết quả xa: Đánh giá chức năng cơ thắt, chức năng tình dục sau mổ, đánh giá độc tính muộn, tái phát tại chỗ, di căn xa, thời gian sống sau mổ. Xác định các yếu tố ảnh hưởng tới tái phát và thời gian sống thêm sau mổ. 2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu 12 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết luận Bệnh nhân ung thư trực tràng Tiêu chuẩn lựa chọn. Tiêu chuẩn loại trừ. Khám lâm sàng. Cận lâm sàng: nội soi, GPB, MRI 3.0, CT, CEA Ghi nhân độc tính. Loại khỏi nghiên cứu nếu có Bệnh nhân UTTT nghiên cứu Xạ trị ngắn ngày trước Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (LAR hoặc APR) Mô tả giai đoạn bệnh trước và sau mổ Đánh giá kết quả phẫu thuật 13 3.1. Đặc điểm chung Tuổi trung bình 59,6 ± 10,48 tuổi. Giới nam (62,9%) gặp nhiều hơn nữ (36,1%). BMI trung bình 20,5 ± 2,6.Đánh giá ASA gặp 100% BN có độ I, II. Trong đó có 2,9% ở độ II.Nội soi gặp u 1/3 giữa 50%, 1/3 dưới 50%.Xét nghiệm CEA có trị số trung bình là 8,3 ± 28,0 ng/ml.Giá trị CEA > 5 ng/ml nhận biết được ở 28,6% số BN UTTT. 3.2. Giai đoạn bệnh Bảng 3. 5. Giai đoạn bệnh trên MRI n = 61* Tỷ lệ % cT cT3 58 95,1 cT4 3 4,9 cN cN0 10 16,4 cN1 29 47,5 cN2 22 36,1 Giai đoạn bệnh II 10 16,4 III 51 83,6 *: Có 9 BN chống chỉ định chụp MRI do có dị vật kim khí Nhận xét: 100% tổn thương u xâm lấn ở T3, T4. Trong đó T3 chiếm 95,1%. Số BN có di căn hạch ở N1và N2 chiếm 83,6% cũng tương ứng với số BN ở giải đoạn III. Bảng 3. 6. Giai đoạn bệnh trên CT n = 70 Tỷ lệ % cT cT3 64 91,4 cT4 6 8,6 cN cN0 9 12,9 cN1 34 48,6 cN2 27 38,5 Giai đoạn bệnh II 9 12,9 III 61 87,1 Nhận xét: - Kết quả trên CT có 91,4% BN xâm lấn u ở T3. - Tỷ lệ gặp di căn hạch cN0 là 12,9% tương ứng với BN ở giai đoạn II và di căn hạch cN1 và cN2 là 87,1% tương ứng với BN ở giai đoạn III. Bảng 3. 7. Kết quả giải phẫu bệnh 14 Kết quả GPB Số lượng (n = 70) Tỷ lệ (%) Xâm lấn u pT1 1 1,4 pT2 9 12,9 pT3 59 84,3 pT4 1 1,4 Di căn hạch pN0 55 78,6 pN1 13 18,6 pN2 2 2,8 Giai đoạn bệnh I 10 14,3 II 45 64,3 III 15 21,4 Nhận xét: U xâm lấn ở pT3 chiếm tỷ lệ 84,3%. Tỷ lệ hạch di căn gặp 21,4%. Giai đoạn I có 14,3%, giai đoạn II có tỷ lệ cao nhất 64,3%. Bảng 3.9. Xâm lấn u và hạch trên MRI và CT đối chiếu với GPB Phương pháp Đúng n (%) Trên n (%) Dưới n (%) MRI (n=61) T 49 (80,3%) 12 (19,7%) 0 N 17 (27,9%) 42 (68,9%) 2 (3,3%) CT (n=70) T 56 (80,0%) 14 (20,0%) 0 N 20 (28,6%) 50 (71,4%) 0 Nhận xét: - Đối với u, phần lớn là đánh giá đúng (khoảng 80%) và không có trường hợp nào đánh giá dưới mức độ xâm lấn. - Đối với hạch, phần lớn là đánh giá quá mức độ di căn (khoảng 70%). 3.3. Kết quả phẫu thuật 15 3.3.1. Trong mổ Bảng 3. 12. Đặc điểm kỹ thuật mổ Đặc điểm kỹ thuật Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Số Trocar (n=70) 4 trocar 59 84,3 5 trocar 11 15,7 Làm dẫn lưu hồi tràng (n=52)* 28 53,8% 1/3 giữa (n=35) 16 45,7% 1/3 dưới (n=17) 12 70,6% *: Có 52 BN được phẫu thuật LAR Nhận xét: Tỷ lệ sử dụng 4 Trocar là 84,3%. Tỷ lệ BN làm dẫn lưu hồi tràng trong nhóm bảo tồn cơ thắt là 53,8% (trong đó với UTTT 1/3 dưới là 70,6%). - Tỷ lệ chuyển mổ mở trong nghiên cứu là 5,7%. - Thời gian mổ trung bình là 134,1 ± 32,4 phút, không có sự khác biệt giữa phương pháp cắt cụt TT và bảo tồn cơ thắt. Bảng 3. 11. Kết quả cắt mạc treo trực tràng n Tỷ lệ (%) Cắt mạc treo trực tràng (n=66) Hoàn toàn 42 63,6 Gần hoàn toàn 24 36,4 Diện cắt đầu xa (n=49*) Trung bình (SD) 24,5 ± 13,6 mm Không có tế bào u 48 98,0 Có tế bào u 1 2,0 Diện cắt chu vi (n=66) Không có tế bào u 65 98,5 Có tế bào u 1 1,5 *: Có 4 BN chuyển mổ mở (3 BN trong 52 BN được phẫu thuật LAR và 1 BN ở nhóm mổ APR). Nhận xét: Cắt mạc treo trực tràng hoàn toàn đạt 63,6%. Hầu hết bệnh nhân có kết quả cắt đầu xa và diện cắt chu vi không còn tế bào u ( tương ứng 98,0% và 98,5%). 16 - Tổng số hạch vét được là 397 hạch. Có 27 hạch di căn chiếm 6,8%. Số hạch trung bình vét được trên 66 BN mổ nội soi là 6,0 ± 3,4 hạch. 3.3.2. Kết quả sớm - Tỷ lệ biến chứng mức độ nhẹ gặp 21,1%. Biến chứng mức độ nặng gặp 12,1%. - Thời gian nằm viện trung bình sau mổ 10,8 ± 5,1 ngày. Bảng 3.19. Kết quả sớm Kết quả n % Tốt 44 66,7 Trung bình 14 21,2 Kém 8 12,1 Tổng 66 100 Nhận xét:Kết quả tốt gặp 66,7%. 3.3.3. Kết quả xa Thời gian theo dõi trung bình 27,7 tháng (14 - 43 tháng). - Độc tính muộn gặp 22,7% bệnh nhân, trong đó độ 3 và độ 4 chiếm 15,1%. - Tỷ lệ tái phát tại chỗ gặp 8 bệnh nhân (12,1%). Bảng 3.23. Tỷ lệ tái phát và một số yếu tố liên quan Một số yếu tố liên quan Tái phát(%) n = 66 p (Fisher’s exact test) Phương pháp phẫu thuật Bảo tồn cơ thắt 8 (16,3%) >0,05 Cắt cụt trực tràng 0 (0%) CEA ≤ 5 6 (12,8%) >0,05 > 5 2 (10,5%) Kích thước u < 2 cm 0 (0%) >0,05 2-3 cm 4 (11,8%) >3 cm 4 (14,3%) Giai đoạn bệnh sau mổ I 0 (0%) >0,05 II 6 (14,3%) III 2 (13,3%) Nhận xét: - Nhóm bệnh nhân phẫu thuật APR không có trường hợp nào tái phát, nhóm phẫu thuật LAR có 8 trường hợp tái phát chiếm tỷ lệ 16,3%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. - Xem xét mối liên quan giữa tái phát với CEA, kích thước u và giai đoạn bệnh thấy khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 17 Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm toàn bộ theo Kaplan Meier Nhận xét: - Thời gian sống thêm toàn bộ tính theo Kaplan Meier trong nghiên cứu là 26,7 ± 9,6 tháng. - Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 1, 2 và 3 năm lần lượt là 97,1%, 95,7% và 95,7%. Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm không bệnh theo Kaplan Meier Nhận xét: - Thời gian sống thêm không bệnh tính theo Kaplan Meier trong nghiên cứu là 25,2 ± 10,9 tháng. - Tỷ lệ sống thêm không bệnh sau 1, 2 và 3 năm là 92,9%, 91,4% và 88,6%. 18 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung Nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 59,6 ± 10,48 tuổi. Kết quả này cũng tương tự với các tác giả khác. Tìm hiểu về giới, thống kê của các tác giả trong và ngoài nước cho thấy nam gặp nhiều hơn (khoảng 60- 70%). Kết quả thu được thấy bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 62,9%. CEA thường được sử dụng trong ung thư đại trực tràng. Nghiên cứu của một số tác giả cho thấy chỉ số CEA cao tại thời điểm chẩn đoán có ảnh hưởng xấu đến thời gian sống độc lập với giai đoạn u. Nếu chỉ số này giảm sau phẫu thuật có liên quan đến tăng thời gian sống không bệnh. Nồng độ CEA > 5 ng/ml ở thời điểm trước hóa xạ trị có liên quan đến đáp ứng khối u kém. Nồng độ CEA < 5ng/ml liên quan tăng tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng và giải phẫu bệnh. Kết quả nghiên cứu có chỉ số CEA trung bình trước mổ là 8,3 ± 28,0 ng/ml. Soi trực tràng có thể đánh giá kích thước u, tổn thương đại thể của u (loét, sùi...). Ngoài ra, soi trực tràng còn cho phép đánh giá chức năng cơ thắt hậu môn của bệnh nhân, đây là yếu tố quan trọng khi xem xét liệu một bệnh nhân có phù hợp để để thực hiện phẫu thuật bảo tồn cơ thắt. Nghiên cứu của Pas và CS thấy u ở vị trí 1/3 dưới chiếm 29%, 1/3 giữa chiếm 39% và 1/3 trên là 32%. Kết quả thống kê gặp u vị trí 1/3 giữa và 1/3 dưới với tỷ lệ bằng nhau là 50%. 4.2. Giai đoạn bệnh 4.2.1. Trước mổ Có nhiều phương tiện để đánh giá giai đoạn bệnh trước mổ bao gồm siêu âm nội soi, chụp cắt lớp vi tính đa dãy và chụp MRI. Với những u lớn xâm lấn lớp mỡ mạc treo trực tràng, những tổ chức xung quanh và thành chậu thì đánh giá bằng CT đa dãy và MRI tốt hơn. Những u xâm lấn cơ thắt hậu môn và cơ nâng hậu môn việc sử dụng MRI cho hình ảnh rõ nét hơn so với CT – Scaner. Kết quả nghiên cứu bệnh nhân ung thư trực tràng ở giai đoạn II và III trên MRI và CT gặp chủ yếu cT3 tương ứng 95,1% và 91,4%. Thống kê của Stevenson và CS gặp cT1 là 8%, T2 là 29% và T3 là 63%. Tác giả Minama H và CS (2017) tiến hành phẫu thuật nội soi trên bệnh nhân xạ trị ngắn ngày trước mổ với ung thư trực tràng giai đoạn II, III gặp cT3, cT4 lần lượt là 89,3% và 10,7%. 19 Việc xác định hạch di căn trên chẩn đoán hình ảnh rất khó khăn. Một số tác giả đánh giá hạch di căn dựa trên kích thước (> 8mm). Tuy nhiên, một số tác giả khác cho rằng tiêu chuẩn kích thước > 8mm tỏ ra thiếu thuyết phục vì các nghiên cứu giải phẫu bệnh đã chứng minh có khoảng 60% hạch di căn ung thư có đường kính nhỏ hơn 6 mm. Nói cách khác, độ nhạy của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh nếu chỉ dựa vào kích thước để chẩn đoán hạch di căn thường thấp (50 – 70%). Các đặc điểm mô bệnh học của hạch di căn ung thư ngoài kích thước còn có các đặc tính khác như hình tròn, bờ không đều, cấu tạo không đồng nhất. Tuy nhiên, xác định chính xác hạch di căn ung thư vẫn là một thách thức. Trong nghiên cứu về ung thư trực tràng tại Đức đánh giá giai đoạn dựa theo nội soi ống cứng, siêu âm nội soi và chụp CT vùng chậu. Khi xem xét các bệnh nhân có cT3-4 và/hoặc cN+ thấy rằng giai đoạn trên lâm sàng không liên quan có ý nghĩa với thời gian sống. Điều này cho thấy đánh giá giai đoạn trước điều trị là không chính xác, đặc biệt là hạch di căn. Kết quả nghiên cứu về di căn hạch trước mổ trên MRI gặp cN0, cN1 và cN2 tương ứng là 16,4%, 47,5% và 36,1%. Trên CT gặp cN0, cN1 và cN2 tương ứng là 12,9%, 48,6% và 38,6%. Trong nghiên cứu của Kang và CS đánh giá trước mổ thấy tỷ lệ hạch di căn 65,3%. Nghiên cứu của Stevenson và CS gặp N0, N1 và N2 tương ứng 45%, 39% và 16%. Nghiên cứu của Minama H và CS (2017) thấy cN0, cN1, cN2 và cN3 tương ứng là 39,3%, 21,4%, 7,1% và 32,1%. 4.2.2. Sau mổ Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy pT2 chiếm 12,9% và pT3 chiếm 84,3%. So sánh với MRI và CT thấy độ chính xác tương ứng là 80,3% và 80,0%. Nghiên cứu của Stevenson và CS thấy tỷ lệ cT1 hoặc cT2 so với pT1 hoặc pT2 sau mổ đạt 86%, tỷ lệ cT3/pT3 đạt 79%. Một phân tích tổng hợp gần 5000 bệnh nhân ung thư trực tràng so sánh độ chính xác khi đánh giá xâm lấn u giữa MRI, CT và siêu âm nội soi cho thấy độ chính xác tương ứng 84%, 73% và 87%. Có mối liên quan giữa xâm lấn u đánh giá sau mổ với di căn hạch. Các nghiên cứu cho thấy u xâm nhập bề mặt lớp hạ niêm có tỷ lệ di căn hạch là 2%, xâm nhập giữa lớp hạ niêm là 8% và xâm nhập sâu là 23%. Kết quả nghiên cứu gặp pN0 chiếm 78,6%, pN1 là 18,6% và pN2 chỉ có 2,8%. Kết quả nghiên cứu thu được tương đương thống kê của Kang thấy 79,4% số hạch không có di căn, pN1 chiếm 10,6% 20 và pN2 chiếm 10%. Đối chiếu với kết quả MRI cho thấy 27,9% được đánh giá trước mổ đúng và kết quả này khi đối chiếu trên CT là 28,6%. Nghiên cứu giai đoạn sau mổ ở phần lớn các thống kê đều thấy giảm giai đoạn so với trước mổ. Điều này lý giải do độ nhạy và độ đặc hiệu của chẩn đoán hình ảnh thấp khi đánh giá hạch di căn. Kết quả sau mổ giai đoạn I là 14,3%, giai đoạn II gặp 64,3% và giai đoạn III gặp 21,4%. Nghiên cứu của Schiphorst và CS (2014) đánh giá giai đoạn sau mổ ở nhóm mổ nội soi gặp giai đoạn I là 26%, giai đoạn II là 20%, giai đoạn III là 42% và giai đoạn IV gặp 7%. 4.3. Kết quả phẫu thuật 4.3.1. Trong mổ Kết quả nghiên cứu cho thấy, tất cả bệnh nhân ung thư trực tràng 1/3 giữa được chỉ định phẫu thuật cắt trước thấp. Tỷ lệ phẫu thuật cắt trước thấp và phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn tương ứng là 74,3% và 25,7%. Tìm hiểu tỷ lệ này trong nghiên cứu của Kang và CS thấy tỷ lệ phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn là 11,2%, cắt trước thấp là 88,8%. Nghiên cứu cho thấy rằng xạ trị ngắn ngày trước mổ không ảnh hưởng đến lựa chọn phương pháp phẫu thuật cắt trước thấp hay cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn. Minami H và CS (2017) cho rằng làm dẫn lưu hồi tràng giúp giảm tỷ lệ xuất hiện rò và giảm mức độ ảnh hưởng trầm trọng của rò miệng nối nếu có. Những nguy cơ về vấn đề miệng nối được một số tài liệu miêu tả như: miệng nối ở thấp (khoảng cách miệng nối đến mép hậu môn ngắn), bệnh nhân nam giới, bệnh tiến triển hoặc di căn, hút thuốc lá, tỷ lệ albumin thấp, đái tháo đường, tuổi cao, bệnh nhân phải truyền máu trong mổ và vấn đề kỹ thuật mổ. Việc điều trị bổ trợ trước mổ cho đến nay chưa được chứng minh làm tăng nguy cơ về vấn đề miệng nối. Trong thực hành điều trị, phẫu thuật viên rất khó tiên lượng nhóm bệnh nhân nào là có yếu tố nguy cơ cao cần làm dẫn lưu hồi tràng. Tỷ lệ làm dẫn lưu hồi tràng bảo vệ trong nghiên cứu của Kang với nhóm phẫu thuật nội soi là 91,4% và mổ mở là 88,4%, sự khác biệt giữa nội soi và mổ mở không có ý nghĩa thống kê với p = 0,386. Tác giả Fleshman và CS làm dẫn lưu hồi tràng bảo vệ ở hầu hết các trường hợp. Tác giả Stevenson có tỷ lệ làm dẫn lưu hồi tràng bảo vệ là 68%. Kết quả nghiên cứu có tỷ lệ làm dẫn lưu hồi tràng bảo vệ là 53,8%. Kết quả này tương tự với tác giả Stevenson nhưng thấp hơn tác giả Kang và Fleshman. 21 Phẫu thuật nội soi cắt mạc treo trực tràng được xem là kỹ thuật cao, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Các tác giả cho rằng với phẫu thuật viên càng nhiều kinh nghiệm thì tỷ lệ tai biến càng giảm xuống. Kết quả nghiên cứu gặp tai biến 5,7%. Các tai biến