Tóm tắt Luận án Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ C3, C4, IL-6 và hsCRP huyết thanh ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấ

quả, tăng nồng độ IL-6 và CRP trong máu ngoại vi, khởi phát dòng thác viêm hiệu quả tại chỗ và toàn thân [24], [43], [44], [45]. 1.2.4. Vai trò các cytokin và yếu tố khác trong hội chứng mạch vành cấp Các cytokin tiền viêm có thể giảm tổng hợp chất nền và tăng sự thoái hóa chất nền, thúc đẩy sự vỡ MXV, làm tăng hoạt tính tế bào cơ trơn và co mạch khu trú, tham gia vào sự huy động các tế bào miễn dịch đến MXV. 1.2.5. Các yếu tố khác tham gia vào cơ chế bệnh sinh của hội chứng mạch vành cấp - Môi trường , thể chất: Môi trường, thể chất hoặc yếu tố căng thẳng cảm xúc để khởi phát nhồi máu cơ tim (NMCT) tham gia vào sự quá tải trong hoạt hóa hệ thống thần kinh giao cảm. - Các thay đổi hóa lý trong mảng xơ vữa. - Sự thay đổi chức năng vi tuần hoàn. 1.3. LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP Lâm sàng: Trong NMCT, bệnh nhân có thể có cảm giác đè nặng, bóp nghẹt hay xiết chặt ở lồng ngực. Các triệu chứng khác: toát mồ hôi, buồn nôn, ói mửa, chóng mặt và lo lắng [1], [21]. Cận lâm sàng: Điện tâm đồ, xét nghiệm, X Quang ngực, siêu âm tim, nghiệm pháp gắng sức, chụp ĐMV. Chẩn đoán: Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàngvà cận lâm sàng, kết hợp dấu ấn sinh học, trong đó Troponin thế hệ siêu nhạy giúp chẩn đoán sớm và đặc hiệu cho đánh giá tổn thương tế bào cơ tim [50], [51]. Phương pháp điều trị HCMVC gồm tái thông mạch vành và điều trị nội khoa [52]. 1.4. SỰ THAY ĐỔI CỦA CÁC YẾU TỐ GÂY VIÊM VÀ CÁC CYTOKIN TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP 1.4.1. Interleukin-6 IL-6 là một cytokin có những tác động quan trọng trong phản ứng viêm, tạo nên pha đáp ứng cấp của phản ứng viêm không đặc hiệu. IL-6 được mã hóa bởi gen IL-6 định vị trên nhiễm sắc thể số 7. Trọng lượng phân tử từ 22 đến 30 kDa. IL-6 hoạt động như một cytokin tiền viêm được sản xuất bởi nhiều loại tế bào, bao gồm tế bào lympho T hoạt hóa, ĐTB và một số các tế bào khác. IL-6 ảnh hưởng tại chỗ, liên quan đến sự tạo thành mảng xơ vữa và tiến triển đến HCMVC. Trong NMCT nồng độ IL-6 tăng cao hơn trong cơn đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKOĐ) [53]. Tăng nồng độ IL-6 giúp xác định nhóm bệnh nhân giảm được tỷ lệ tử vong khi điều trị tích cực [54], [55], [56]. Các thuốc kháng viêm aspirin và statin giảm CRP và IL-6, ức chế phản ứng viêm, sự hiểu biết này cho thấy vai trò của các thuốc kháng viêm như aspirin và statin trong HCMVC [57], [58],[59]. 1.4.2. CRP CRP là một protein viêm tăng trong đáp ứng pha cấp, thuộc nhóm Pentraxin, có cấu trúc dạng đĩa với 5 chuỗi polypeptide trong cấu trúc pentamere. CRP được tổng hợp tăng trong giai đoạn viêm cấp tại gan dưới tác động của IL-6. CRP đưa đến sự chết theo chương trình của tế bào cơ trơn mạch máu, thúc đẩy sinh xơ vữa mạch và góp phần vào sự mất ổn định MXV [38], [60], [61]. 1.4.4. Các yếu tố bổ thể C3, C4 Bổ thể là một nhóm protein thuộc hệ thống miễn dịch dịch thể tự nhiên không đặc hiệu, tạo ra những phân tử hiệu ứng tham gia vào quá trình viêm. Các chứng cứ đã đề nghị vai trò quan trọng của bổ thể trong cơ chế bệnh sinh của HCMVC [62], [63], [64]. 1.4.5.Ứng dụng vào điều trị Đánh giá lại tình trạng viêm có thể giúp ích trong xác định bệnh nhân có nguy cơ cao tái phát của mất ổn định mảng XVĐM vành. 1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 1.5.1. Nghiên cứu trên thế giới Các nghiên cứu đã cho thấy hsCRP là tiêu chuẩn vàng trong đánh nguy cơ các biến cố tim mạch trong HCMVC [10], [32]. 1.5.2. Nghiên cứu trong nước Vai trò của cytokin IL-6 đã được nghiên cứu trên một số bệnh lý nhiễm trùng, phẫu thuật tim mạch. Tăng IL-6 kết hợp với tăng biến cố nguy cơ tim mạch [5], [12], [13], [20]. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có 100 bệnh nhân với chẩn đoán xác định hội chứng mạch vành cấp đến nhập khoa cấp cứu và được điều trị tại Viện Tim TP. HCM từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 12 năm 2013. Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán theo tiêu chuẩn chẩn đoán HCMVC (theo định nghĩa của các Hội tim mạch ESC/ACCF/AHA/WHF về NMCT năm 2012)[65] nhập vào khoa cấp cứu Viện Tim TP.HCM thỏa tiêu chuẩn tuyển chọn và tiêu chuẩn loại trừ được nhận vào nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 2.1.2.Nhóm chứng Gồm 50 người khỏe mạnh, không có bệnh mạch vành, đến hiến máu tại Viện Tim ở cùng thời điểm, chọn mẫu ngẫu nhiên. 2.1.3. Tiêu chuẩn tuyển chọn Tất cả bệnh nhân HCMVC. 2.1.4.Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có tình trạng viêm không nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn đi kèm ở thời điểm nghiên cứu. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thuần tập tiến cứu, có nhóm đối chứng. Theo dõi dọc tiến cứu trên 100 bệnh nhân. Dùng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ nhằm tính số lượng bệnh nhân HCMVC. Nhóm 1: Nhóm bệnh nhân.Nhóm 2: Nhóm chứng gồm 50 người khỏe mạnh. 2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu Các chỉ tiêu xét nghiệm định lượng các yếu tố C3, C4, IL-6 và hsCRP. Chỉ tiêu khác: hsTroponin T và NT- ProBNP. Các chỉ tiêu lâm sàng thu thập từ hồ sơ bệnh án: Yếu tố nguy cơ, nhóm bệnh trong HCMVC, phương pháp điều trị. Các cận lâm sàng khác: siêu âm tim, chụp ĐMV, công thức máu, bilan lipd, độ lọc cầu thận). Khảo sát mối liên quan Các yếu tố nguy cơ - Tiền căn đái tháo đường. - Hút thuốc lá, - Rối loạn lipid máu - Tăng huyết áp Các dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng -HCMVC: Chẩn đoán, các phân nhóm bệnh. - Phương pháp điều trị. - Siêu âm tim, ECG, kết quả chụp ĐMV. - Xét nghiệm huyết học, hóa sinh thường qui. So sánh giữa nhóm bệnh và nhóm chứng Lấy máu khi vào viện hiến máu Xét nghiệm các yếu tố miễn dịch không đặc hiệu và các dấu ấn cơ tim C3,C4, IL-6, hsCRP, hsTroponin, NT-ProBNP Lấy máu lần 1 lúc nhập viện xét nghiệm các yếu tố miễn dịch không đặc hiệu và các dấu ấn cơ tim C3,C4, IL-6, hsCRP, hsTroponin, NT-ProBNP NHÓM CHỨNG n=50 người khỏe mạnh đến hiến máu NHÓM BỆNH n=100 bệnh nhân HCMVC Thu thập các dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ từ hồ sơ bệnh án So sánh trướcvà sau điều trị trên cùng nhóm đối tượng (37 bệnh nhân) Lấy máu lần 2 sau 6 tháng điều trị Xét nghiệm các yếu tố miễn dịch không đặc hiệu và các dấu ấn cơ tim C3,C4, IL-6, hsCRP, hsTroponin, NT-ProBNP Sơ đồ 2.2: Sơ đồ nghiên cứu 2.2.3. Phương pháp xét nghiệm định lượng C3, C4, IL-6 và hsCRP Bằng kỹ thuật theo nguyên lý miễn dịch trên hệ thống chẩn đoán và thuốc thử của hãng Roche Diagnostics. 2.2.4. Các yếu tố định lượng khác hsTroponin T và NT-ProBNP, xét nghiệm khác được định lượng bằng hệ thống chẩn đoán của hãng Roche Diagnostics. Số lượng bạch cầu được phân tích trên mẫu máu toàn phần với kháng đông EDTA bằng hệ thống máy huyết học của hãng Beckman- Coulter. 2.2.5.Trong nghiên cứu thực hiện các nội dung Thu thập được các số liệu lâm sàng và cận lâm sàng. Qua phân tích số liệu nhận định về: Mối liên quan giữa từng yếu tố C3, C4, IL-6, hs CRP với HCMVC; khảo sát sự thay đổi các yếu tố miễn dịch không đặc hiệu C3, C4, IL-6, hs CRP trước và sau điều trị. 2.2.6. Xử lý số liệu Số liệu thu thập được nhập bằng phần mềm Excel, xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê STATA 12. 2.3. Đạo đức nghiên cứu Trong quá trình nghiên cứu, những nội dung nghiên cứu của chúng tôi không can thiệp và không ảnh hưởng đến quyết định điều trị của bác sĩ, không có can thiệp vào quy trình điều trị bệnh nhân, do đó nghiên cứu không gây bất kỳ tác hại nào cho bệnh nhân. Nghiên cứu được thông qua Hội đồng khoa học – Y Đức Viện Tim TP. HCM. 2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện tại Viện Tim TP. HCM. Thời gian lấy mẫu từ tháng 1/2013 đến 12/2014. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 3.1.1. Tuổi Nhóm chứng: Tuổi trung bình 33,72 ± 7,88 (TB ± 2SD). Nhóm bệnh nhân: Tuổi trung bình 63,67 ± 11,7 (TB ± 2SD). Phân nhóm tuổi bệnh nhân 60 tuổi: 59 (tỷ lệ 59%). Bệnh nhân tập trung đa số từ 50 đến 79 tuổi, trong đó cao nhất ở nhóm tuổi từ 60 tuổi trở lên. 3.1.2. Giới tính Nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ. Nhóm bệnh nhân: Nam: 66 (tỷ lệ 66%), Nữ: 34 (tỷ lệ 34%). Nhóm chứng: Nam: 38 (tỷ lệ 76%), Nữ: 12 ( tỷ lệ 24%). 3.1.3. Nhóm bệnh nhân theo dõi sau điều trị Có 37 trường hợp (n=37) với đặc điểm về tuổi và giới tính như sau: Giới tính: Nam 24 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 65%), cao hơn so với nữ 13 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 35%). Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong cả nhóm là: 63 ± 11,29. 3.1.4. Các yếu tố nguy cơ và đặc điểm khác 3.1.4.1. Yếu tố nguy cơ và đặc điểm bạch cầu Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ :tăng huyết áp 72%, chiếm đa số các trường hợp, rối loạn lipid máu (RLLM)27%, tiền sử hút thuốc lá 28%, đái tháo đường (ĐTĐ) 32%. Tỷ lệ bệnh nhân có tăng bạch cầu khá cao 59,4%. 3.1.4.2. Tình trạng hẹp mạch vành trên kết quả chụp ĐMV Bệnh nhân có chụp ĐMV: 77 trường hợp, trong đó: Hẹp một nhánh ĐMV: 13 trường hợp (tỷ lệ 16,9%), hẹp nhiều nhánh ĐMV: 64 trường hợp ( tỷ lệ 83,1%). Bệnh nhân hẹp nhiều nhánh ĐMV chiếm đa số các trường hợp. 3.1.4.3. Thay đổi trên siêu âm tim Hình ảnh vận động cơ tim bất thường giảm động, vô động các thành cơ tim: 90 trường hợp (tỷ lệ 90%). 3.1.4.4. Phân loại các nhóm bệnh khác nhau trong hội chứng mạch vành cấp NMCT ST chênh lên: 32 trường hợp (tỷ lệ 32%), NMCT không ST chênh lên: 59 trường hợp ( tỷ lệ 59%), ĐTNKOĐ: 9 trường hợp (tỷ lệ 9%). Sau điều trị, 37 trường hợp, có: NMCT ST chênh lên có 15/37 trường hợp ( tỷ lệ 40,54%), NMCT không ST chênh lên có 18/37 trường hợp (tỷ lệ 48,65%), ĐTNKOĐ có 4/37 trường hợp ( tỷ lệ 10,8%), thấp hơn hai nhóm trên. 3.1.4.5. Phương pháp điều trị Nội khoa: 35 trường hợp (tỷ lệ 35%), can thiệp ĐMV: 55 trường hợp (tỷ lệ 55%),phẫu thuật bắc cầu: 10 trường hợp (tỷ lệ 10%). Can thiệp ĐMV chiếm đa số các trường hợp, kế tiếp là phương pháp điều trị nội khoa. 3.1.4.6. Số lượng, nồng độ trung bình một số các yếu tố liên quan Số lượng trung bình bạch cầu tăng nhẹ, không tăng số lượng trung bình tiểu cầu, tăng nồng độ trung bình LDL-Cholesterol, độ lọc cầu thận ước lượng (eGFR) trung bình 64,11ml/ph 3.2.NỒNG ĐỘ CÁC YẾU TỐ MIỄN DỊCH KHÔNG ĐẶC HIỆU ĐƯỢC XÁC ĐỊNH TRÊN NHÓM BỆNH VÀ NHÓM CHỨNG 3.2.1. Nồng độ cytokin IL-6 trên nhóm bệnh và nhóm chứng Nồng độ trung vị IL-6 tăng cao trong nhóm bệnh nhân (13,88pg/ml) , sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về trung vị nồng độ IL-6 huyết tương giữa nhóm bệnh và nhóm chứng với p<0,05. 3.2.2. Nồng độ trung bình của các yếu tố bổ thể C3, C4 Nồng độ trung bình trên nhóm bệnh nhân cao hơn nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ trung bình giữa nhóm bệnh và nhóm chứng đối với C3 và C4 với p<0,05. 3.2.3. Nồng độ các yếu tố khác Protein viêm hsCRP và hai thông số hs Troponin và NT-Pro BNP. Nồng độ trung vị trên nhóm bệnh cao hơn rõ trên nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 3.3. KHẢO SÁT LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ CÁC YẾU TỐ C3, C4, IL-6, hsCRP TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ 3.3.1. Sự thay đổi nồng độ các yếu tố theo nhóm tuổi So sánh nồng độ các yếu tố giữa hai nhóm tuổi 60 tuổi. Trước và sau điều trị, nồng độ trung vị IL-6 khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05. Nồng độ trung vị hsCRP không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05.Nồng độ trung vị NT- ProBNP trước và sau điều trị khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm tuổi 60 tuổi với p<0,05.Đối với trung vị nồng độ hsTroponinT chỉ có khác biệt có ý nghĩa thống kê sau điều trị giữa hai nhóm tuổi với p<0,05. 3.3.2. Sự thay đổi nồng độ các yếu tố theo giới tính nam và nữ Nồng độ trung vị IL-6, hsCRP trước và sau điều trị ở hai nhóm nam và nữ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Nồng độ trung bình C3 trước điều trị khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05. 3.3.3. Sự thay đổi nồng độ các yếu tố theo yếu tố tăng huyết áp Nồng độ trung vị IL-6 giữa bệnh nhân có tăng huyết áp thấp hơn nhóm không tăng huyết áp, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 cả ở trước điều trị và sau điều trị. Nồng độ trung bình các yếu tố C3, C4 giữa hai nhóm bệnh nhân tăng huyết áp và không tăng huyết áp khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Nồng độ trung vị hsTroponin T trước điều trị trong nhóm bệnh nhân tăng huyết áp thấp hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05. 3.3.4. Sự thay đổi nồng độ các yếu tố theo tình trạng rối loạn lipid máu Trên nhóm bệnh nhân có rối loạn lipid máu và không RLLM, nồng độ trung vị IL-6 trên bênh nhân có RLLM cao hơn bệnh nhân không có rối loạn lipid máu nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm với p>0,05. Nồng độ trung bình của các yếu tố C3,C4 giữa hai nhóm không RLLM và có RLLM khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Trước và sau điều trị nồng độ trung vị của các yếu tố hsCRP, hsTroponin, NT-ProBNP giữa hai nhóm không RLLM và có RLLM khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. 3.3.5. Sự thay đổi nồng độ các yếu tố theo tiền sử hút thuốc lá Trên nhóm bệnh nhân có hút thuốc lá và không hút thuốc lá. Nồng độ trung vị IL-6 giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p>0,05. Trước điều trị, nồng độ trung bình C4 trong nhóm không hút thuốc lá cao hơn nhóm có hút thuốc lá, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05. Nồng độ trung vị các yếu tố hsCRP, hsTroponinT, NT-ProBNP giữa hai nhóm không hút thuốc và có hút thuốc lá không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05. 3.3.6. Sự thay đổi nồng độ các yếu tố theo bệnh đái tháo đường Trên hai nhóm bệnh nhân có ĐTĐ và không ĐTĐ. Nồng độ trung vị IL-6 ở nhóm bệnh nhân không bị ĐTĐ cao hơn nhóm bệnh nhân ĐTĐ, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Nồng độ trung bình của các yếu tố C3, C4 giữa hai nhóm bệnh nhân có ĐTĐ và không ĐTĐ khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Trước điều trị, nồng độ trung vị hsTroponin T trên nhóm bệnh nhân không ĐTĐ cao hơn nhóm bệnh nhân có ĐTĐ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05. 3.3.7. Sự thay đổi nồng độ các yếu tố theo số nhánh động mạch vành hẹp Nồng độ trung vị IL-6 khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 giữa nhóm bệnh nhân hẹp một nhánh và hẹp nhiều nhánh. Nồng độ trung bình C3, C4 khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh nhân hẹp một nhánh và nhiều nhánh ĐMV với p>0,05. Nồng độ trung vị của hsTroponin ở nhóm hẹp một nhánh cao hơn hẹp nhiều nhánh ĐMV, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05. 3.3.8.Sự thay đổi nồng độ của các yếu tố C3,C4, Il-6, hsCRP và các yếu tố khác giữa các nhóm bệnh trong hội chứng mạch vành cấp 3.3.8.1. Sự khác biệt nồng độ các yếu tố giữa nhóm nhồi máu cơ tim ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định Nồng độ trung vị của IL-6 khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm với p>0,05. Nồng độ trung bình C3, C4 khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Nồng độ trung vị hsTroponin và NT-ProBNP khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05. 3.3.8.2. Sự khác biệt nồng độ trung bình giữa nhồi máu cơ tim ST không chênh lên với đau thắt ngực không ổn định Nồng độ trung vị của IL-6 giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Nồng độ trung bình C3, C4 khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Nồng độ trung vị của hsCRP, hsTroponin, NT-ProBNP giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. 3.3.8.3. Sự thay đổi nồng độ các yếu tố giữa nhồi máu cơ tim và đau thắt ngực không ổn định Nồng độ trung vị của IL-6, hsCRP giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Nồng độ trung bình của C3, C4 khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Nồng độ trung vị NT-ProBNP ở nhóm bệnh nhân ĐTNKOĐ cao hơn nhóm bệnh nhân NMCT trước điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Nồng độ trung bình hsTroponinT của nhóm bệnh ĐTNKOĐ cao hơn nhóm NMCT sau điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 3.4. KHẢO SÁT TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP 3.4.1. Phân tích mối tương quan giữa các yếu tố Phân tích mối tương quan đơn biến giữa các yếu tố: Có mối tương quan thuận giữa C3 với C4; giữa hsCRP với IL-6, C4, hsTroponinT và NT-ProBNP có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 3.4.2. Phân tích mối tương quan giữa toàn bộ các yếu tố viêm Phân tích mối tương quan đa biến giữa C3, C4, IL-6, hsCRP: có mối tương quan giữa C3 với C4, giữa IL-6 với hsCRP có ý nghĩa thống kê với p<0,05 3.4.3. Mối tương quan giữa các yếu tố viêm và toàn bộ các yếu tố khác Phân tích mối tương quan đa biến giữa toàn bộ các yếu tố cho thấy có tương quan giữa hai yếu tố viêm C3 và C4 có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Không thấy mối tương quan giữa các yếu tố viêm với hs Troponin và NT-ProBNP. 3.5. SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ CÁC YẾU TỐ MIỄN DỊCH KHÔNG ĐẶC HIỆU TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ 3.5.1. Sự thay đổi nồng độ trung vị cytokin IL-6 trước và sau điều trị Nồng độ trung vị IL-6 trước điều trị 16,59pg/ml, sau điều trị 3,99 pg/ml, giảm rõ sau điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ trung vị IL-6 trước điều trị và nồng độ IL-6 sau điều trị với p<0,05. 3.5.2. Sự thay đổi nồng độ trung bình bổ thể C3, C4 trước và sau điều trị Nồng độ trung bình C3, C4 có xu hướng giảm sau điều trị nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. 3.5.3. Sự thay đổi nồng độ các yếu tố khác trước và sau điều trị Sau điều trị nồng độ trung vị các yếu tố hsCRP, hsTroponin, NT-ProBNP giảm rõ, sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 3.6. SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ CÁC YẾU TỐ MIỄN DỊCH KHÔNG ĐẶC HIỆU TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ THEO CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÁC NHAU 3.6.1. Nội khoa Nồng độ trung vị IL-6 trước và sau điều trị khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Nồng độ trung bình C3, C4 sau điều trị khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Nồng độ trung vị các yếu tố khác hsCRP, hsTroponin, NT-Pro-BNP trước và sau điều trị không có sự khác biệt về mặt thống kê với p>0,05. 3.6.2. Can thiệp động mạch vành Nồng độ trung vị IL-6 giảm rất rõ sau điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05. Nồng độ hs CRP, hs Troponin, NT-ProBNP giảm rõ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. 3.6.3. Phẫu thuật So sánh trước và sau điều trị, nồng độ trung vị IL-6 sau điều trị phẫu thuật bắc cầu có giảm nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p>0,05. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ C3, C4 trong nhóm phẫu thuật bắc cầu với p >0,05. Nồng độ trung vị hsCRP sau điều trị khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị với p>0,05. Nồng độ trung vị của hai yếu tố hsTroponin và NT-ProBNP giảm sau điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 4.1.1. Tuổi và giới tính Trong nghiên cứu, bệnh nhân HCMVC có tuổi trung bình 63,67. Nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ (76% so với nữ 24%). Kết quả trên phù hợp với các nghiên trước đây[12], [13], [66]. Nhóm chứng trên người hoàn toàn khỏe mạnh có tuổi trung bình trẻ hơn nhóm bệnh nhân và có tỷ lệ nam/ nữ gần tương đương nhóm bệnh nhân. Độ tuổi từ trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao, phù hợp với các nghiên cứu [14], [20]. 4.1.2.Yếu tố nguy cơ và các yếu tố khác Đa số bệnh nhân có tăng huyết áp, phù hợp các nghiên cứu khác [67], [68], [69]. Tổn thương xơ vữa ở các động mạch lớn đưa đến tăng huyết áp, diễn tiến tiếp tục ở các mạch máu nhỏ trong đó có ĐMV [4], [15], [18]. Các yếu tố nguy cơ khác , RLLM, ĐTĐ, hút thuốc lá có tỷ lệ tương đương các nghiên cứu khác [69], [70], [71]. Bệnh nhân có tăng bạch cầu chiếm tỷ lệ 59,4%, có sự huy động các loại tế bào bạch cầu đến MXV không ổn định, điều này có thể đưa đến biểu hiện có đáp ứng tăng số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi, bên cạnh monocyte, tế bào mast, bạch cầu đa nhân được quan tâm trong HCMVC, tiết các cytokin hoạt hóa quá trình viêm tại MXV [40], [72], [73], đáp ứng viêm trong cơ chế sinh bệnh của HCMVC có sự tăng các tế bào monocyte, lympho T, bạch cầu đa nhân trung tính và các chemokin [74], [75]. Khảo sát kết quả chụp động vành qua da, cho thấy các bệnh nhân có tình trạng hẹp một hoặc nhiều nhánh động mạch vành, phần lớn bệnh nhân hẹp nhiều nhánh, phù hợp với cơ chế sinh bệnh của HCMVC có sự tắc nghẽn ĐMV [38], [41], [46], sự tắc nghẽn động mạch vành do nhiều cơ chế trong đó có viêm và huyết khối. Có sự thay đổi hình ảnh vận động cơ tim trên siêu âm tim: giảm động, vô động các thành cơ tim gặp trong hầu hết các trường hợp HCMVC, do tình trạng giảm cung cấp máu đến tế bào cơ tim giảm một cách đột ngột [50]. Phân loại các nhóm bệnh khác nhau trên bệnh nhân nghiên cứu, chiếm đa số là NMCT không ST chênh lên, với sự tăng dấu ấn sinh học Troponin thế hệ siêu nhạy, là dấu ấn sinh học quan trọng cho chẩn đoán NMCT[76], [77], [78], [79]. Tỷ lệ các nhóm bệnh có thể phụ thuộc vào thời gian bệnh nhân nhập viện, theo diễn tiến tổn thương động mạch vành [80], [81]. Về phương pháp điều trị can thiệp động mạch vành chiếm tỷ lệ cao nhất. Khảo sát một số các yếu tố liên quan: khảo sát số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ Creatinin, độ lọc cầu thận, nồng độ HDL, LDL giúp có thông tin tổng thể về đặc điểm các yếu tố liên quan trên bệnh nhân HCMVC. Nồng độ trung bình của Creatinin không tăng đáng kể, nồng độ trung bình LDL- cholesterol tăng và nồng độ HDL- Cholesterol giảm. Xét về cơ chế sinh lý bệnh, LDL là thành phần quan trọng trong mảng xơ vữa liên quan đến sự hình thành, phát triển và vỡ mảng xơ vữa, vai trò của LDL đã được đề cập nhiều trong cơ chế sinh bệnh của HCMVC và là một chỉ tiêu trong theo dõi điều trị. 4.2. SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ CÁC YẾU TỐ MIỄN DỊCH KHÔNG ĐẶC HIỆU TRONG HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP 4.2.1. Cytokin và yếu tố viêm Kết quả nghiên cứu cho thấy sự tăng rõ nồng độ IL-6 trong nhóm bệnh nhân HCMVC, kết quả nghiên cứu phù hợp với các nghiên cứu trước đây [13],[40],[84], [85]. Viêm đóng vai trò chìa khóa trong bệnh ĐMV, cytokin được tiết từ tế bào miễn dịch thúc đẩy tiến triển của tổn thương và hoạt hóa quá trình viêm, đưa đến HCMVC. Một lượng lớn các yếu tố trung gian đi vào dòng thác cytokin, kết quả gây tăng lượng IL-6 và CRP có thể phát hiện trong tuần hoàn ngoại vi. Tế bào miễn dịch hoạt hóa sản xuất ra các cytokin viêm , trong đó có cytokin IL-6. IL-6 kích thích mô, đặc biệt tế bào gan, sản xuất protein viêm pha cấp gồm CRP [24]. Kết quả nghiên cứu phù hợp với các nghiên cứu trước và phù hợp với cơ chế sinh bệnh trong HCMVC[19], [86], [87]. Sự thay đổi nồng độ IL-6 là yếu tố tiên lượng cho bệnh nhân [88], [89], [90]. Các nghiên cứu ghi nhận các cytokin tiền viêm, trong đó có IL-6 đóng vai trò quan trọng trong sự tiến triển và mất ổn định MXV và gây ra HCMVC, [91], [92], [93], [94]. Nồng độ trung bình của các yếu tố bổ thể C3, C4 tăng rõ trong nhóm bệnh nhân. Vai trò của bổ thể C3, C4 chưa được nghiên cứu nhiều và chưa thấy rõ vai trò của bổ thể C3, C4 trong HCMVC[95]. Bổ thể hoạt động theo cơ chế phản ứng chuỗi tạo thành dòng thác bổ thể, khi hệ thống bổ thể bị hoạt hóa sẽ kích hoạt quá trình viêm. Kết quả nghiên cứu phù hợp với các nghiên cứu khác và phù hợp với cơ chế đáp ứng viêm trong HCMVC [96], [97], [98], [99] . Sự hoạt hóa hệ thống bổ thể trên bệnh nhân HCMVC có thể liên quan với hoại tử cơ tim [100], [101], [102]. Nghiên cứu về giá trị tiên đoán của các dấu ấn, giúp thêm thông tin đánh giá nguy cơ trên lâm sàng ở bệnh nhân HCMVC [103]. Nhiều nghiên cứu gần đây trên thế giới được thực hiện cho thấy vai trò các dấu ấn sinh học khác nhau trong HCMVC [106], [107], [108], [109]. Sự tăng các dấu ấn viêm IL-6, CRP, C3,C4 kết hợp với tăng nguy cơ biến cố tim mạch. Từ các nghiên cứu này cho thấy việc đánh giá đồng thời nhiều yếu tố viêm là cần thiết và cho các ý nghĩa rộng hơn, không chỉ chẩn đoán tổn thương cơ tim trong HCMVC mà còn có giá trị tiên lượng tiến triển của bệnh cũng như đánh giá kết quả điều trị [84], [110]. Các nghiên cứu thấy được sự tăng nồng độ IL-6 cùng với CRP và các một số các yếu tố khác như TNF, homocystein, bạch cầu trong HCMVC [91],[111], [112]. Dấu ấn viêm CRP, IL-6 có thể giúp phân tầng nguy cơ, là yếu tố tiên lượng trong HCMVC[113], [114],[115], tăng nồng độ IL-6 giúp xác định nhóm bệnh nhân giảm được tỷ lệ tử vong khi điều trị tích cực. IL-6 tăng ở nhóm có MXV không ổn định và giảm sau can thiệp mạch vành qua da, sự hiện diện IL-6 đưa đến đáp ứng viêm ở ĐMV tổn thương và đóng vai trò quan trong trong tái hẹp muộn sau can thiệp động mạch vành qua da, có giá trị tiên lượng [115],[116], [117]. Có mối liên quan giữa IL-6 với sự hình thành và mất ổn định của MXV. Các thuốc kháng viêm aspirin và statin giảm CRP và IL-6, ức chế phản ứng viêm [10], [40], [57]. Các dấu ấn sinh học viêm có thể cung cấp thông tin cho lâm sàng, có vai trò khác bên cạnh các dấu ấn sinh học khác [90], [118], [119]. 4.2.2.Các yếu tố khác Hai thông số hsTroponin và NT-Pro BNP tăng rõ trong nhóm bệnh nhân so với nhóm chứng. Troponin được xem là dấu ấn sinh học quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng HCMVC, rất giá trị trong phân tầng nguy cơ ngắn và trung hạn với ĐTNKOĐ và NMCT, thế hệ Troponin siêu nhạy được cập nhật trong chẩn đoán HCMVC [77], [78], [120], [121]. Tăng NT-ProBNP kết hợp với tăng tỷ lệ tử vong, có vai trò trong tiên lượng HCMVC [71], [122], [123], [124]. 4.3.KHẢO SÁT MỐI LIÊN QUAN