Tóm tắt Luận án Nghiên cứu tác dụng gây tê tủy sống - Ngoài màng cứng kết hợp an thần bằng tci propofol dưới hướng dẫn của điện não số hóa trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi

đau cho sản khoa. 1.3. Các phương pháp đánh giá và kiểm soát độ an thần và độ mê 1.3.1.1. Một số thang điểm đánh giá độ an thần, độ mê trên lâm sàng - Thang điểm OAA/S - Các thang điểm an thần cho bệnh nhân tại phòng hồi sức: Thang đ iểm an thần Ramsay, thang điểm an thần Cohen, thang điểm an thần của Riker, thang điểm an thần RASS, thang điểm PRST của Evans đánh giá độ mê trên lâm sàng. 1.3.1.2. Đánh giá độ mê, độ an thần bằng chỉ số BIS - Chỉ số BIS được tính toán dựa trên sự kết hợp theo thời gian, tần số và quang phổ của điện não đồ và được số hóa từ 100 đến 0. Khi gây mê, chỉ số BIS giảm dần từ 100 đến 0 và mất tri giác có xu hướng xảy ra khi giá trị BIS từ 80 - 70. BIS trong khoảng 40 - 60 là mê đủ sâu. 5 BIS < 40 biểu hiện mê sâu, BIS < 20 là mê quá sâu. Ưu điểm của là có thể tính đúng liều lượng thuốc mê nhờ đó mà có thể chủ động cho bệnh nhân tỉnh sớm, tránh được tồn dư thuốc, tránh được những biến chứng trong giai đoạn hồi tỉnh. Nhược điểm là chỉ biểu hiện chức năng của vỏ não mà không phản ánh trực tiếp của cấu trúc dưới vỏ bao gồm tủy sống nên chỉ số BIS kém tin cậy cho dự đoán đáp ứng với kích thích đau. 1.3.1.3. Đánh giá độ mê, độ an thần bằng ENTROPY - Entropy là kỹ thuật chính xác hơn so với BIS để phát hiện hình ảnh điện não bùng phát - dập tắt trong theo dõi độ mê. Entropy có 2 chỉ số là RE và SE, RE có thể phát hiện nhanh hơn tình trạng tỉnh trong gây mê. Các nghiên cứu cho thấy khi áp dụng Entropy có thể tiết kiệm được thuốc mê giúp bệnh nhân tỉnh sớm 1.3.1.4. Máy đo điện não số hóa PSI. Chỉ số trạng thái bệnh nhân (PSI- Patient State Index ) là một thước đo hiệu quả lâm sàng về gây mê và an thần, kết quả được hiển thị dưới dạng sốtừ 0 - 100, tương ứng với độ an thần tỉnh và độ mê. Sau khi sử dụng thuốc mê, chỉ số PSI bắt đầu giảm dần từ 100 - 0 và tri giác cũng giảm theo các mức của chỉ số PSI. An thần tỉnh khi giá trị 70≤ PSI ≤ 80. Chỉ số PSI 25 - 50 là mê vừa đủ sâu đảm bảo cho phẫu thuật. Chỉ số PSI < 25 là mê sâu. Chỉ số PSI < 10 thì triệt tiêu toàn bộ EEG. Chỉ số PSI phát hiện thức tỉnh nhạy hơn so với BIS. Hơn nữa giá trị PSI ít bị ảnh hưởng do sử dụng dao điện 1.4. Phương pháp an thần TCI propofol phối hợp trong gây tê vùng. Tháng 8 năm 1996 máy TCI ra đời Năm 1996, Mackenzie đã nghiên cứu đánh giá an thần trong quá trình gây tê vùng: chỉ định, lợi ích và các phương pháp. Nghiên cứu cho rằng gây tê vùng chỉ là một phần. Cần sử dụng thêm kỹ thuật và cho thêm thuốc khác một cách phù hợp để bệnh nhân thư giãn yên tĩnh, hợp tác tốt trong quá trình phẫu thuật. Khái niệm an thần tỉnh ra đời. Năm 2003, Villeret và cộng sự xác định nồng độ đích nào để an thần tỉnh khi đã gây tê vùng cho những bệnh nhân cao tuổi có ASA III phải phẫu thuật mạch máu. Nghiên cứu cho thấy 100% bệnh nhân đạt an thần mức 0,9mcg/ml, 94% ở mức 1,1mcg/ml và 78% đạt ở mức 1,3mcg/ml. 6 An thần bằng TCI propofol có hai cách tiến hành. Một là dò liều từ nồng độ thấp sau tăng dần. Hai là bắt đầu từ nồng độ cao rồi hạ dần nồng độ xuống qua từng lần chuẩn độ để xác định độ an thần theo PSI phù hợp. 1.5. Dược lý các thuốc dùng trong gây tê và an thần 1.5.1. Bupivacain (Marcain) CH3 N H C O N C H4 9 CH3 - Bupivacain là chất dầu dễ tan trong mỡ, hệ số phân ly là 28. Thuốc hấp thu nhanh tại vị trí tiêm. Thời gian bán hủy trong gây tê vùng dài 2,7 giờ, với hệ số thanh thải yếu 0,581/phút. Chuyển hóa tại gan nhờ phản ứng liên hợp với acid glucoronic. Các sản phẩm chuyển hóa thải qua thận, chỉ còn 4-10% dạng không chuyển hóa trong nước tiểu - Khi tiêm thuốc tê vào khoang NMC tác dụng chủ yếu lên các rễ thần kinh tủy sống. Thuốc gắn lên màng các sợi dẫn truyền thần kinh, ức chế sự di chuyển Na+ qua màng tế bào, giảm tốc độ và mức độ khử cực tế bào, do đó ngăn chặn sự lan truyền của điện thế hoạt động gây ức chế dẫn truyền thần kinh. Có độc tính trên tim mạch hơn lidocain 15 đến 20 lần ở các thực nghiệm. 1.5.2. Lidocain - Lidocain có khả năng hòa tan trong lipit tương đối thấp so với những thuốc có tác dụng lâu như marcain và tetracain. Điều này làm giảm mức độ gắn với protein huyết tương song nó cũng làm giảm độc tính hơn. Tỉ lệ gắn với protein huyết tương của lidoca in là 70% - Lidocain ở đậm độ trong huyết tương thấp, thuốc này có tác dụng CH CH3 NH-CO-CH2-N C2H5 C2H5 7 chống co giật ở đậm độ 0,5-4mcg/ml, nhưng ngược lại gây co giật ở đậm độ cao 8mcg/ml. - Trên hệ tim mạch: Lidoca in ức chế gần như chọn lọc kênh natri, làm giảm cả biên độ và thời gian của điện thế hoạt động (PA) và kéo dài thời gian nghỉ (PRA). 1.5.3. Sufentanil Sufentanil là dẫn suất của fentanyl. Công thức hóa học được tìm ra năm 1974. - Sufentanil mạnh hơn fentanyl 10-15 lần, ít tích lũy và có thời gian tác dụng ngắn và gấp 300 lần morphin. Sufentanil có ái lực trên receptor  mạnh hơn cả fentanyl. Có tác dụng giảm đau tốt với nồng độ thuốc thấp trong huyết tương. Gây ức chế hô hấp giống morphin 1.5.4. Propofol - Propofol có thời gian tác động rất ngắn, được chuyển hóa rất nhanh 100% ở gan, và thải trừ nhanh qua nước tiểu 90%, qua mật là 2%. - Thuốc làm giảm áp lực nội sọ, giảm tiêu thụ ô xy của não và lưu lượng máu não. Gây tụt huyết áp động mạch. Thuốc có tác dụng làm mềm cơ 1.6. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về phương pháp gây tê tủy sống-ngoài màng cứng phối hợp an thần TCI propofol Năm 2005, A Quinart cùng cộng sự đã sử dụng TCI propofol để an thần trong mổ đã xác định được nồng độ đích ở não và mối tương 8 quan của nó với chỉ số BIS. Chỉ số BIS có mối tương quan chặt chẽ với thang điểm an thần của Ramsay . Năm 2011, Thomas D cùng cộng sự cũng đánh giá dụng máy SEDLine về tính an toàn và hiệu quả của nó trong an thần tỉnh. Kết quả cho thấy máy theo dõi này rất hữu ích trong việc đánh giá để điều chỉnh mức an thần. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: Các tạng được phẫu thuật ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang hoặc sau phúc mạc. Tuổi ≥ 60, thể trạng ASA I, ASA II, không có chống chỉ định với gây tê tủy sống như: Nhiễm trùng nơi chọc kim, dị dạng cột sống và bệnh lý cột sống. Bệnh nhân có rối loạn đông máu 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chống chỉ định GTTS và GTNMC. Rối loạn tâm thần kinh, nghiện ma túy, chấn thương sọ não. 2.1.3. Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm nghiên cứu: Bệnh nhân không đồng ý. Có biến chứng trong mổ: Chảy máu nhiều lớn hơn 500ml, sốc. Đường mổ phải kéo dài đến tận mũi ức. Những bệnh nhân không thu thập đủ số liệu nghiên cứu. Những bệnh nhân mổ nội soi 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu - Mục tiêu 1 và mục tiêu 3: Là nghiên cứu tiến cứu mô tả có can thiệp - Mục tiêu 2: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng 2.2.2. Chọn cỡ mẫu: 100 bệnh nhân chia thành 2 nhóm 2.2.3. Thời gian - địa điểm nghiên cứu: Khoa Gây mê Hồi sức - Bệnh viện Hữu Nghị từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 3 năm 2017. 2.4.4. Quy trình tiến hành nghiên cứu - Nhóm I có 50 bệnh nhân và nhóm II có 50 bệnh nhân đều được GTTS (bupivacain heavy 0,5%) kết hợp đặt catheter NMC như nhau: Liều bupivacain heavy 0,5%7mg/ bệnh nhân. Pha bupivacain plain 100mg + sufentanil 25mcg pha vừa đủ 50ml với dung dịch NaCl 0,9% và duy trì bơm tiêm điện 5ml/h khi bắt đầu rạch da. Sau đó nhóm I được an thần với propofol 1% bằng máy TCI theo chương trình kiểm soát nồng độ đích Schnider 1mcg/ml, tăng dần nồng độ đích lên 9 0,5mcg sau khi Ce và Cp cân bằng sao cho chỉ số PSI trong khoảng 70 ≤ PSI ≤80 và OAA/S = 3 điểm. Để bệnh nhân tự thở qua đường tự nhiên. Khi điểm PRST ≥ 3 thì bơm qua catheter NMC 10 ml dung dịch lidocain 2% để hạ điểm PRST xuống. Trong khi đó nhóm II được an thần với propofol 1% bằng máy TCI theo chương trình kiểm soát nồng độ đích Schnider 3mcg/ml, rồi giảm dần nồng độ đích xuống 0,5mcg sau khi Ce và Cp cân bằng sao cho chỉ số PSI trong khoảng 70 ≤ PSI ≤80 và OAA/S = 3 điểm. Để bệnh nhân tự thở qua đường tự nhiên. Khi điểm PRST ≥ 3 thì bơm qua catheter NMC 10 ml dung dịch lidocain 2% để hạ điểm PRST xuống. 2.5. Các tiêu chí nghiên cứu 2.5.1. Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2%- susfentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi(mục tiêu1): Đánh giá UCCG ngay sau khi tiêm thuốc tê vào tủy sống bằng phương pháp Pinpricks, Liệt vận động bằng thang điểm Bromage Tác dụng về ức chế cảm giác: Thời gian xuất hiện giảm đau ở các mức T12, T10 , T6, T4, Tác dụng về ƯCVĐ: Thời gian xuất hiện liệt vận động ở các mức,số bệnh nhân liệt ở các mức độ 2.5.2. Đánh giá tác dụng an thần của TCI-propofol trên điện não số hóa PSI: Thời gian bắt đầu chuẩn độ an thần propofol: Được tiến hành 10 phút trước rạch da và được tính bằng mcg/ml, .Xác định các nồng độ Ce, Cp của propofol qua các lần chuẩn độ để cho 70 ≤ PSI≤80 và OAA/S = 3 điểm, mối tương quan giữa các chỉ số Ce, Cp này với chỉ số PSI và OAA/S Nồng độ Ce, Cp của propofol và chỉ số PSI và độ tin cậy trên lâm sàng 2.5.3. Nhận xét ảnh hưởng của gây tê tủy sống - ngoài màng cứng kết hợp an thần bằng propofol - TCI trên hô hấp, tuần hoàn, và một số tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi. Theo dõi liên tục tần số hô hấp, SpO2, EtCO2, nhịp tim, Huyết áp, buồn nôn, nôn, đau đầu, đau lưng nơi chọc kim. Thở chậm: Tần số thở 10 < 10 lần/phút→Bóp bóng. Nhịp tim chậm: < 50 nhịp/phút atropin 0,25mg tiêm tĩnh mạch chậm. Tiêm nhắc lại sau 2 phút nếu chưa đạt hiệu quả mong muốn.. Nếu HA thấp : Gọi là tụt HATB khi giảm > 20% so với HATB nền của BN thì sử dụng ephedrin. Nhắc lại sau 2 phút nếu chưa đạt hiệu quả mong muốn. Truyền nhanh dung dịch gelofusin. Ngứa, nôn, buồn nôn: ondansetron 8mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch chậm hoặc naloxon 0,1mg tiêm tĩnh mạch chậm, có thể tiêm nhắc lại nếu cần. Trường hợp không hiệu quả thì phối hợp hai thuốc hoặc dùng thêm dexamethasone 4-8mg tiêm tĩnh mạch SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 11 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Kết quả chung về tuổi giới, cân nặng, chiều cao và loại phẫu thuật, tiêu thụ các thuốc và dịch truyền, số bệnh nhân phải thêm thuốc lidocain của hai nhóm. Vì trong nhóm II có một bệnh nhân không thu thập được đủ số liệu nghiên cứu nên chúng tôi loại trừ ra khỏi nhóm nghiên cứu ngay từ đầu. Vậy nhóm 1 có 50 bệnh nhân và nhóm 2 có 49 bệnh nhân. 3.1.1. Tuổi, cân nặng, chiều cao Bảng 3.1. Tuổi, cân nặng, chiều cao Thông số Giá trị Nhóm I (n=50) NhómII (n=49) p Tuổi(năm) SDX  Min - Max 72,76 ± 6,61 62 - 83 72,86 ± 8,40 60 - 89 >0,05 Chiều cao (cm) SDX  Min - Max 158,88 ± 6,96 145 - 175 160,67 ± 5,63 145 - 170 >0,05 Cân nặng (kg) SDX  Min - Max 53,70 ± 9,10 36 - 75 55,67 ± 6,67 41 - 70 >0,05 3.1.2. Giới Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới Giới Nhóm 1 n (tỷ lệ%) Nhóm 2 n (tỷ lệ%) Tổng n (tỷ lệ%) p Nam 36 (72%) 39 (79,59%) 75 (75,76%) >0,05 Nữ 14 (28%) 10 (20,41%) 24 (24,24%) Tổng 50 (100%) 49 (100%) 99 (100%) 3.1.3. Các loại phẫu thuật: Thống kê cho thấy các phẫu thuật là phẫu thuật tầng dưới mạc treo đại tràng ngang, sau phúc mạc. 3.1.4. Thời gian phẫu thuật Bảng 3.5. Thời gian phẫu thuật (phút) Giá trị (phút) Nhóm I(50) Nhóm II (49) p SDX  151,10 ± 53,32 147,73 ± 56,22 >0,05 Min - Max 45 - 260 55 – 273 12 33.2. Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2% - susfentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi(mục tiêu 1) 3.2.1. Kết quả ức chế cảm giác 3.2.1.1. Thời gian xuất hiện giảm đau ở các mức T12, T10, , T6 , T4 Bảng 3.8. Thời gian xuất hiện mất cảm giác đau ở các mức T12 , T10, T6 , T4 (phút) Mức Giá trị Trung bình(phút) T12 (n = 99) SDX  2,40 ± 0,68 Min - Max 2 - 5 T10 (n = 99) SDX  3,68 ± 1,08 Min - Max 2 - 7 T6 (n = 99) SDX  5,51 ± 1,16 Min - Max 3 - 10 T4 (n = 37) SDX  7,73 ± 1,74 Min - Max 5 - 13 3.2.1.2. Thời gian kéo dài ƯCCG ở các mức T4, T6 và T10- T4: Do cuộc mổ có thể kéo dài và phẫu thuật đường bụng nên chúng tôi không đánh giá được thời gian này. 3.2.2. Kết quả về ức chế vận động 3.2.2.1. Thời gian xuất hiện liệt vận động ở các mức (phút) Bảng 3.11. Thời gian liệt vận động hoàn toàn ở các mức độ của 2 nhóm (phút) Mức Giá trị (phút) Nhóm nghiên cứu M1 (n = 99) SDX  2,91 ± 0,69 Min - Max 2-5 M2 (n = 99) SDX  4,04 ± 0,81 Min - Max 2-7 M3 (n = 99) SDX  5,47 ± 1,01 Min - Max 2-10 13 3.2.2.2. Số bệnh nhân liệt ở các mức độ (%) Bảng 3.12. Số bệnh nhân liệt ở các mức độ Nhóm nghiên cứu Độ 0 Độ I Độ II Độ III Số bệnh nhân 100 50 50 50 Tỷ lệ 100% 100% 100% 100% 3.3. Đánh giá tác dụng an thần của TCI propofol trên điện não số hóa PSI (mục tiêu 2) 3.3.1. Chỉ số PSI ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ Bảng 3.20. Chỉ số PSI ở các mức của OAA/S qua các lần chuẩn độ Mức OAA/S Nhóm I SDX  Nhóm II SDX  p 1 54,44 ± 6,64 n= 34 53,28 ± 5,01 n= 64 <0,05 2 63,22 ± 3,37 n= 98 61,91 ± 4,20 n= 227 < 0,01 3 75,28 ± 3,08 n= 144 74,34 ± 3,27 n=2 < 0,01 4 84,07 ± 3,08 n= 237 81,74 ± 3,13 n= 130 < 0,01 5 92,97 ± 3,75 n= 358 90,76 ± 4,84 n= 68 < 0,01 3.3.5. Mối tương quan của chỉ số PSI với thang điểm an thần OAA/S - Mối tương quan của chỉ số PSI với thang đ iểm an thần OAA/S ở nhóm I theo phương trình PSI = 9,63 OAA/S + 45,22 với r = 0,953, n= 816 - Mối tương quan của chỉ số PSI với thang đ iểm an thần OAA/S ở nhóm II theo phương trình PSI= 9,66 OAA/S + 43,45 với r = 0,936, n= 658 3.3.6. Xác định mối tương giữa chỉ số PSI với đậm độ Ce, Cp propofol ở hai nhóm 3.3.6.1. Mối tương quan giữa chỉ số PSI và Cp Đối với nhóm I, PSI có tương quan nghịch với Cp với phương trình PSI = 0,343Cp + 74,60, tuy nhiên tương quan không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 14 Đối với nhóm II, Cp có tương quan thuận có ý nghĩa thống kê với p<0,01 theo phương trình: PSI = 0,450Cp + 73,67 3.3.6.2. Mối tương quan giữa PSI và Ce Đối với nhóm I, Ce tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê (p<0,05) với PSI theo phương trình: PSI= -2,577Ce+78,513. Đối với nhóm II, Ce có tương quan nghịch với PSI theo phương trình PSI= -1,181Ce +76,332, tuy nhiên tương quan này có ý nghĩa thống kê với (p<0,05). 3.3.6.3. Mối tương quan đa biến giữa chỉ số PSI với đậm độ Ce, Cp Bảng 3.21. Mối tương quan đa biến giữa chỉ số PSI với đậm độ Ce, Cp Tương quan đa biến X Y Nhóm I Nhóm II X1=Cp X2=Ce (mcg/ml) PSI R=0,280 R2=0,079 PSI=1,284Cp- 5,051Ce+79,059 (p<0,01) R=0,355 R2=0,126 PSI=0,938Cp- 3,995Ce+79,699 (p<0,01) 3.3.6.4. Chỉ số PSI và đậm độ Ce, Cp propofol và độ tin cậy trên lâm sàng Bảng 3.22. Chỉ số PSI và đậm độ Ce, Cp propofol và độ tin cậy 95% của chung các lần chuẩn độ sử dụng trên lâm sàng để đạt mức an thần OAA/S= 3 điểm Nhóm I N=144 thời điểm/50BN SDX  Min – Max Nhóm II N=182 thời điểm/49BN SDX  Min – Max p Cp (mcg/ml) 1,99±0,66 1,00 – 3,84 1,48±1,48 0,50-7,51 < 0,01 Ce (mcg/ml) 1,25±0,21 0,91-1,84 1,69±0,30 1,00-2,91 < 0,01 PSI 75,28±3,08 61-82 74,34±3,27 64-89 < 0,01 15 Số lần phải chuẩn độ trung bình nhóm I là 144: 50 = 2,88 lần, nhóm II là 182: 49 =3,71 lần. Như vầy nếu chuẩn độ từ 3mcg/ml để đạt 70 ≤ PSI≤80 và OAA/S = 3 điểm thì nhóm II phải chuẩn độ nhiều lần hơn nhóm I 3.4. Ảnh hưởng của gây tê tủy sống - ngoài màng cứng kết hợp an thần TCI propofol trên hô hấp và tuần hoàn và một số tác dụng không mong muốn trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi (mục tiêu 3) 3.4.1. Ảnh hưởng trên hô hấp 3.4.1.1. Sự thay đổi về tần số thở sau GTTS-NMC và an thần ở một số thời điểm Biểu đồ3.5: Chênh lệch nhịp thở theo thời gian so với thời điểm T0) Biểu đồ trên cho ta thấy nhịp thở ở nhóm I giảm sau GTTS ở các thời điểm sau GGTS ở phút thứ 25 đến phút thứ 45 có nhiều thời điểm giảm có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tuy nhiên ở nhóm II đều giảm hầu hết ở các thời điểm sau GTTS có ý nghĩa thống kê với p <0,01. 3.4.1.2. Sự thay đổi SpO2 giữa 2 nhóm trước và sau GTTS-NMC và an thần -0,5 0 0,5 1 1,5 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 nhom I nhom II -2 0 2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 >60 SPO2 Nhóm I Nhóm II 16 Biểu đồ 3.6. Chênh lệch độ bão hòa oxy trong máu mao mạch (SpO2) theo thời gian so với thời điểm T0 Biểu đồ trên cho ta thấy tất cả giá trị SpO2 đều tăng ở cả hai nhóm và khác biệt có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p<0,05) so với thời điểm T0. Trừ tại thời điểm T30 và T40 của nhóm I và T5, T40 của nhóm II có giảm nhưng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Như vậy SpO2 tăng nhẹ ở cả hai nhóm so với thời điểm T0. 3.4.1.3. Sự thay đổi của EtCO2 sau GTTS-NMC và an thần trong quá trình phẫu thuật Biểu đồ 3.7. Chênh lệch nồng độ khí CO2 cuối thì thở ra (EtCO2) theo thời gian so với thời điểm T0 Hầu hết EtCO2 đều giảm so với thời điểm T0 ở cả hai nhóm, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê tại hầu hết các thời điểm (p>0,05). Ở các thời điểm T20 và T35 ở nhóm I có giảm so với thời điểm T0 với p<0,05 3.4.2. Ảnh hưởng trêntuần hoàn 3.4.2.1. Ảnh hưởng trên tần số tim ở một số thời điểm sau GTTS- NMC và an thần 0 1 2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 >60 ETCO2 Nhóm I Nhóm II -10 0 10 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 >60 Chênh lệch mạch theo thời gian so với thời điểm bắt đầu Nhóm I Nhóm II 17 Biểu đồ3.8: Chênh lệch mạch theo giời gian so với thời điểm T0) Chúng tôi thấy mạch ở nhóm I tại hầu hết các thời điểm sau gây tê tăng nhẹ. Bên cạnh đó, nhiều thời điểm sau gây tê của nhóm II giảm hơn so với mạch ở thời điểm nền T0. Tuy nhiên sự chênh lệch giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 3.4.2.2. Ảnh hưởng trên HAĐMTh ở một số thời điểm sau GTTS-NMC và an thần Biểu đồ 3.9: Chênh lệch HAĐMTh theo thời gian so với thời điểm T0 Ta thấy HAĐMTTh sau gây tê đều giảm rõ rệt so với thời điểm T0 ở cả 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 99% (p<0,01). 3.4.2.3. Ảnh hưởng trên HAĐMTB ở một số thời điểm sau gây tê và an thần Biểu đồ 3.11. Chênh lệch huyết áp động mạch trung bình theo thời gian so với thời điểm T0 0 20 40 60 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 >60 HATD Nhóm I Nhóm II 0 20 40 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 m m H g Thời gian (phút) Chart Title Nhom I Nhom II mmHg 18 Các thời điểm sau GTTS và an thần HAĐMTB của cả hai nhóm đều giảm có ý nghĩa thống kê với p<0,01 3.4.2.4. Các tác dụng không mong muốn khác NI : Buồn nôn, nôn chiếm 3(6%), Đau đầu 2(4%), Đau lưng ở vị trí chọc kim Đau lưng ở vị trí chọc kim3(6%). NII: Buồn nôn, nôn chiếm 2(4%), đau đầu 1(2%), đau lưng ở vị trí chọc kim Đau lưng ở vị trí chọc kim 2(4%) Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật 4.1.1. Tuổi Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân được lựa chọn tuổi trung bình của nhóm I là 72,76 ± 6,61 tuổi, của nhóm II là 72,86 ± 8,49 tuổi. Tuổi cao nhất là 69 nhóm I và nhóm II là 89. Độ tuổi bệnh nhân khá cao vì đối tượng phục vụ của chúng tôi chủ yếu là người cao tuổi. Ở những bệnh nhân cao tuổi thường mắc nhiều bệnh nền 4.1.2. cân nặng, Chiều cao Cân nặng trung bình giữa hai nhóm tương đương như nhau, khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên trung bình là 53,70 ± 9,10 kg và 58,67 ± 6,67 kg cho thấy số cân cũng không cao. Có lẽ ngoài việc giảm sinh lý khối cơ theo tuổi bệnh lý cũng có thể đã tác động tới thể chất nhiều. Chiều cao trung bình ở nhóm I là 158,88 ± 6,96 cm và Chiều cao trung bình ở nhóm II là 160,67 ± 5,63 cm. Chiều cao của 2 nhóm tương đương như nhau nó đóng một vai trò nhất định là sự khuyếch tán của thuốc trong dịch não tủy là đồng nhất về mặt thời gian. 4.1.3. Giới Về Giới tỷ lệ giữa nam và nữ có sự khác nhau giữa hai nhóm. Về giới nam ở nhóm I là 36 (72%) và 39 (79%) nam ở nhóm II. Gới nữ ở nhóm I là 14 (28%) và nhóm II là 10 (20%). Tuy nhiên sự khác biệt hai nhóm không có ý nghĩa thống kê. Trong mô hình động học Schnider yếu tố giới cũng cần được đòi hỏi để kiểm soát nồng độ thông qua chỉ số LBM . 4.1.4. Đặc điểm phân bố phẫu thuật: Các phẫu thuật là phẫu thuật tầng dưới mạc treo đại tràng ngang, sau phúc mạc. Các nghiên cứu trước 19 cũng cho thấy cách phẫu thuật này có thể GTTS và kết hợp giảm đau NMC mang lại hiệu quả cao. 4.1.5. Các bệnh lý phối hợp: Trong các bệnh nhân nghiên cứu nhóm bệnh nhân tim mạch và đái tháo đường chiếm nhiều nhất. Đây là lứa tuổi thường mắc các bệnh mãn tính trên. Các bệnh nhân đều được đánh giá kỹ lưỡng và điều trị ổn định trước mổ. Không có trường hợp nào có biến chứng về tăng áp lục thẩm thấu hoặc nhồi máu cơ tim trong và sau mổ. 4.1.6. Thời gian phẫu thuật: Bảng thời gian phẫu thuật cho thấy, thời gian phẫu thuật giữa hai nhóm là 151,10 ± 53,32 phút và 147,73 ± 56,22 phút có p>.0,05. Thời gian phẫu thuật kéo dài nhất là 273 phút. Thật khó vô cảm tốt cho các phẫu thuật lớn này với thời gian kéo dài như trên với kỹ thuật GTTS đơn thuần nêú không có sự bổ trợ của giảm đau ngoài màng cứng. 4.2. Đánh giá tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống bằng bupivacain 0,5% phối hợp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,2%-susfentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật bụng dưới ở người cao tuổi (mục tiêu 1) 4.2.1. Kết quả ức chế cảm giác 4.2.1.1. Kết quả về thời gian xuất hiện ức chế cảm giác Thời gian xuất hiện ƯCCG ở các mức T12,T10 của chúng tôi là: T12 là 2,40 ± 0,68 phút, T10 là 3,68 ± 1,08 phút. Kết quả của chúng tôi cũng gần giống với kết quả của Trần Văn Cường ở nhóm II ở mức T12 là 2,62 ± 0,78 phút và ở T10 là 2,49 ± 0,61 phút và nhanh hơn của Công Quyết Thắng là 6,67 ± 3,79 phút ở nhóm chứng ở tư thế đầu ngang, Thời gian xuất hiện ƯCCG ở các mức T6 của chúng tôi là: 5,51 ± 1,16 phút kết quả của chúng tôi lại chậm hơn kết quả của Trần Văn Cường là 3,39 ± 0,54 phút nhưng lại thấp hơn lại thấp hơn một số tác giả khác như Nguyễn Anh Tuấn ở T6 là 11,96 phút. Việc đạt được ƯCCG ở mức T6 có ý nghĩa rất lớn nó còn cho phép phẫu thuật viên kiểm tra tạng ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang ngay sau khi vào đến ổ bụng. Chúng tôi không đánh giá được thời gian kéo dài UWCCG ở mức T6 và T4 do đây là phẫu thuật bụng nên rất khó đánh giá. Nhưng theo Nguyễn Đức Lam thời gian kéo dài ƯCCG đau mức T6 là 86,33 ± 18,84 phút. Điều này một lần nữa khẳng định việc thêm 20 lidocaine vào khoang NMC ở thời điểm 60 phút là có cơ sở và bệnh nhân tiếp tục được kéo dài giảm đau và phẫu thuật vẫn tiếp tục được 4.2.1.2. Bàn luận về liều lượng của hỗn hợp thuốc giảm đau Các tác giả cũng nhận thấy khi sử dụng nồng độ sufentanil 0,5mcg/ml trong phẫu thuật bụng là đủ để giảm đau, có thể xuất hiện thêm các tác dụng phụ của thuốc tê như mạch chậm, tụt huyết áp, ức chế vận động. Trong các nghiên cứu về giảm đau NMC bằng hỗn hợp bupivacain 0.125% fentanyl 2mcg/ml chí ra rằng với các phẫu thuật bụng dưới thì chỉ cần giảm đau NMC đoạn thắt lưng là đủ. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng việc thêm bupivacain vào sufentanil không giảm được số lượng tiêu thụ của sufentanil, điểm đau và tác dụng phụ. 4.2.2. Thời gian xuất hiện ức chế vận động Kết quả thời gian xuất hiện liệt vận động ở các mức của chúng tôi là: M1 là 2,91 ± 0,69 phút, M2 là 4,04 ± 0,81 phút, M3 là 5,47 ± 1,01 phút. Kết quả của chúng tôi chậm hơn so với kết quả của Trần Văn Cường mức M1 là 1,3 ± 0,4 phút, M2 là 2,7± 0,7 phút, M3 là 3,08 ± 0,2 phút. Chúng tôi thấy 100% các trường hợp liệt vận động ở mức M1, M2, M3. Không có trường hợp nào không liệt. Liệt vận động hoàn toàn cho phép mềm cơ hơn, phẫu thuật viên dễ thao tác hơn. 4.3. Đánh giá tác dụng an thần của TCI propofol trên điện não số hóa PSI trong mổ của hai nhóm (mục tiêu 2) Bàn luận về nồng độ Ce, Cp và chỉ số PSI chung cho các lần chuẩn độ và độ tin cậy trên lâm sàng Để đạt 70 ≤PSI≤ 80 và OAA/S=3 nồng độ Ce trung bình của nhóm I (1,25±0,21) lại thấp hơn nồng độ Ce trung bình của nhóm II (1,69±0,30) với p<0,001. Chỉ số PSI trung bình của nhóm I (75,28±3,08) cao hơn chỉ số PSI trung bình của nhóm II (74,34±3,27) với độ tin cậy 99% (p<0,01). Điều này cũng phù hợp trên lâm sàng vì nhóm I chạy từ 1mcg/ml và nhóm II chạy từ 3mcg/ml xuống, nên nhóm II đạt an thần nhanh và ở nồng độ cao hơn. Đối với cách chạy an thần từ 1mcg/ml ở nhóm I, để đạt được an thần mức 70 ≤PSI≤ 80 và OAA/S=3 ở lần chuẩn độ thứ hai (1,5mcg/ml) đã là 48 bệnh nhân chiếm 96%. Trong khi đó phải đến lần chuẩn độ thứ ba (2,5mcg/ml) nhóm II mới có 31% đ