Tóm tắt Luận án Nghiên cứu tạo hình mũi ở bệnh nhân đã mổ khe hở môi một bên bằng vạt sụn da và mảnh ghép sụn vách ngăn

ệch tiểu trụ, phần trước dưới của vách ngăn sang bên lành, lệch chân cánh mũi ra sau ngoài và xuống dưới. Biến dạng mũi thứ phát được định nghĩa là những biến dạng vẫn còn tồn lại do những phẫu thuật trước đó, được xác định theo công thức: Biến dạng mũi thứ phát = [biến dạng mũi nguyên phát còn lại] + [liên quan phẫu thuật trước đó] + [ liên quan đến phát triển] Biến dạng mũi trong dị tật KHM không chỉ biến dạng của mô mềm mà còn do khung xương nâng đỡ bên dưới. Khung xương này ảnh hưởng trực tiếp lên mô mềm phía trên tạo ra biến dạng mũi. Trong dị tật KHM không toàn bộ thì khuyết bờ hố lê gây nên di lệch chỗ bám của các sụn vừng và kéo trụ ngoài SCMBD cũng như kéo mũi xuống dưới. Trong những trường hợp KHM toàn bộ thì biến dạng này nặng hơn với khe hở xương ở mỏm xương ổ răng và kéo dài vòm miệng. Biến dạng xương này chia xương hàm trên thành hai phần: phần nhỏ ở ngoài (xương hàm trên bên phía KHM) và phần lớn ở trong (xương hàm trên phía bên lành) dẫn đến lệch cấu trúc kiềng ba chân của mũi sang phía bên KHM; rãnh mũi khẩu cái, xương lá mía không còn nằm 5 chính giữa mà bị vẹo dọc theo phần trong gây vẹo vách ngăn mũi. Biến dạng này gây tắc nghẽn đường thở cũng như biến dạng đỉnh mũi. Biến dạng mô mềm thường gặp bao gồm da ở đầu mũi bên bệnh bị dẹt, mô sợi mỡ bất thường ở vùng gian vòm, gờ cánh mũi ở bên KHM, thiếu lớp lót tiền đình bên KHM so với bên lành, nếp tiền đình cánh mũi. Ở bệnh nhân trưởng thành thì thường thấy thiếu lớp lót tiền đình mặc dù khung sụn không bị thiếu lúc sinh ra. Do kết hợp giữa sẹo phẫu thuật trước đây và bất thường vị trí ngày càng nặng hơn của khung nâng đỡ bên dưới làm giới hạn phát triển mô mềm tại thời điểm mũi phát triển đầy đủ. Thiếu lớp da tiền đình có thể chia làm 2 loại: hướng ngang và hướng dọc. Nghẹt đường thở ở mũi thường chiếm khoảng 60% bệnh nhân biến dạng mũi do dị tật KHM. Khám mũi thường ghi nhận lệch vách ngăn, mào vách ngăn, phì đại cuốn dưới, nếp gấp tiền đình mũi, hẹp van mũi ngoài hay trong 1.3. Các phương pháp tạo hình biến dạng mũi sau phẫu thuật khe hở môi một bên Sau khi khung xương trưởng thành, phẫu thuật tạo hình mũi- KHM có thể sử dụng bằng cách kết hợp bất kỳ các kỹ thuật cơ bản trong phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mũi kết hợp các phương pháp phù hợp, để giải quyết các vấn đề về hình dạng và chức năng mũi bao gồm: - Đường thở ở mũi: chỉnh hình vách ngăn và van mũi - 2/3 trên của mũi: chỉnh hình gù sống mũi, đục xương mũi - 1/3 dưới của mũi: (1) tạo khung sụn nâng đỡ vững chắc vùng đầu mũi bằng mảnh ghép mở rộng đuôi vách ngăn, mảnh ghép thanh chống tiểu trụ, ; (2) tạo sự cân đối đầu mũi và đáy mũi bằng vạt trượt sụn da SCMBD, nếu chưa đủ cân xứng có thể sử dụng thêm mảnh ghép nâng đỡ SCMBD, mảnh ghép đầu mũi, mảnh ghép rìa cánh mũi; khâu gian sụn nhằm khâu treo và cố định SCMBD vào SCMBT. 6 1.3.1. Thời điểm phẫu thuật Thời điểm chỉnh hình mũi ở những trẻ KHM tùy thuộc vào: mức độ biến dạng, khả năng lành sẹo và những ảnh hưởng của phẫu thuật lên sự phát triển của mũi. Đa số phẫu thuật viên đều cho rằng phẫu thuật chỉnh hình mũi nên thực hiện theo 2 giai đoạn. Giai đoạn đầu chỉnh hình mũi vào lúc chỉnh hình KHM (chỉnh hình biến dạng mũi nguyên phát) và giai đoạn sau được thực hiện khi bệnh nhân đã phát triển sọ - mặt tương đối hoàn chỉnh. Phẫu thuật chỉnh hình mũi toàn bộ được thực hiện sau khi phát triển mũi đầy đủ, thường được thực hiện từ 14 tuổi. 1.3.2. Các kỹ thuật sử dụng vạt tại chỗ 1.3.2.1. Vạt lớp lót tiền đình – da Do kết hợp giữa sẹo phẫu thuật trước đây và vị trí khung nâng đỡ bên dưới bất thường ngày càng nặng hơn làm mô mềm hạn chế phát triển tại thời điểm trưởng thành. Kỹ thuật xử lý thiếu lớp da tiền đình có thể chia làm 2 loại: hướng ngang như kĩ thuật Vissarionov và hướng dọc như kĩ thuật Tajima. Có thể sử dụng các kỹ thuật khác để tăng lớp lót như ghép da dày toàn bộ, mảnh ghép phức hợp da sụn vành tai vào khuyết thành ngoài mũi sau khi chuyển vị trụ ngoài SCMBD vào trong, phương pháp chỉnh hình nếp tiền đình hình chữ Z. 1.3.2.2. Vạt phức hợp sụn da Vì bệnh nhân KHM có nhiều bất thường về cấu trúc giải phẫu mũi nên việc quyết định lựa chọn mô mềm hay sụn cánh mũi để chuyển vị luôn là vấn đề được các chuyên gia cân nhắc cẩn thận trước khi tiến hành phẫu thuật. Hiện nay có 2 kỹ thuật được ứng dụng khá phổ biến là di chuyển SCMBD từ trong ra ngoài hoặc di chuyển SCMBD từ ngoài vào trong 1.3.3. Các kỹ thuật chỉnh sửa khung nâng đỡ 7 Hình dạng và sự chắc chắn của đầu mũi được quyết định bởi khung nâng đỡ bên dưới. D. Shamouellian và B. Wong ghi nhận sự liên kết giữa SCMBD với phần trước dưới vách ngăn và SCMBT chiếm 9,1% khả năng chịu lực của toàn bộ vùng mũi. Kế hoạch của một phẫu thuật tạo hình đầu mũi thường chia thành nhiều giai đoạn: cố định chắc chắn khung nâng đỡ để tạo sự hợp nhất của SCMBD hai bên; tái tạo vị trí vùng đỉnh mũi phù hợp (định hình độ nhô, độ xoay đầu mũi); tái tạo vòm cung cánh mũi giữa thuỳ đỉnh mũi và thuỳ cánh mũi; tạo dựng đường viền mũi và những chi tiết khác. Trong đó để tạo vị trí đỉnh mũi đầu tiên phải tạo độ vững khung nâng đỡ phần đáy của vùng đầu mũi. Để thiết lập vị trí đỉnh mũi và tạo độ vững cho đáy mũi, phẫu thuật viên thường sử dụng các mảnh ghép cấu trúc mũi (MGKDVN hoặc MGTCTT), kỹ thuật nối ghép mộng, hoặc kết hợp cả hai phương pháp. Với những bệnh nhân có da vùng đầu mũi dày, sụn yếu, đỉnh mũi thấp, và đỉnh mũi thường có xu hướng xoay lên trên sau phẫu thuật như ở bệnh nhân Châu Á, D. Toriumi cho rằng cần thiết phải sử dụng các mảnh ghép cấu trúc (MGKDVN) tạo khung nâng đỡ vững chắc nhằm kháng lại lực căng da trong quá trình lành thương và hạn chế sự xoay quá lên trên của đỉnh mũi. 1.3.4. Các chất liệu ghép tự thân, nhân tạo ở mũi Các vật liệu để gia cố và tái cấu trúc khung nâng đỡ của mũi có thể sử dụng từ vật liệu tự thân (sụn vách ngăn, sụn sườn, sụn vành tai, phần xương vách ngăn, xương) hoặc bằng các vật liệu tổng hợp (Porous high-density polyethylene- Medpor, Polydioxanone plates). Trong đó, xương vùng mặt là xương được cốt hóa màng sẽ duy trì thể tích khi ghép xương nhiều hơn đáng kể so với các xương được cốt hóa sụn do lớp vỏ dày và lớp xương xốp mỏng. Gurkan và cộng sự ghi nhận rằng ghép xương trong phẫu thuật mũi là những mảnh ghép đáng 8 tin cậy và có thể sử dụng thay thế các mảnh ghép sụn. Yang và cộng sự cũng ghi nhận không gặp các biến chứng vẹo mũi hoặc biến dạng mũi khi sử dụng kết hợp sụn vách ngăn và mảnh thẳng đứng xương sàng trong chỉnh hình mũi ngắn. Sazgar và cộng sự sử dụng mảnh ghép sụn xương vách ngăn trong những trường hợp bị thiếu vật liệu tạo khung nâng đỡ đầu mũi, đặc biệt là những bệnh nhân đã từng chỉnh hình mũi cấu trúc trước đó. 1.3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình mũi Kết quả phẫu thuật liên quan đến hình dạng mũi rất khó để đánh giá không chỉ vì biến dạng phức tạp, không có phương pháp đánh giá nào thật sự tin cậy để đánh giá chính xác hiệu quả phẫu thuật tạo hình mũi. Các phương pháp đo thông số hình thái bao gồm: đo trực tiếp trên lâm sàng, đo trên hình ảnh hai chiều hoặc ba chiều, lấy mẫu dấu hàm hoặc khuôn mặt, hoặc kết hợp nhiều phương pháp. Gần đây, phương pháp đánh giá bằng hình ảnh ba chiều được xem là một phương tiện có nhiều triển vọng. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: theo phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả lâm sàng hàng loạt ca, có can thiệp lâm sàng không đối chứng. Đối tượng nghiên cứu: 36 bệnh nhân đã được phẫu thuật KHM- VM một bên nhưng vẫn còn biến dạng mũi. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: từ tháng 10/2018 đến tháng 4/2022 tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Tiêu chuẩn chọn mẫu: bệnh nhân trên 14 tuổi, bị biến dạng mũi (vẹo sống mũi, vẹo tiểu trụ, đầu mũi có 2 đỉnh, sụp vòm cánh mũi, gờ cánh mũi, bất cân xứng chân cánh mũi và khuyết nền mũi, vẹo vách ngăn), đã được phẫu thuật KHM-VM một bên; có khả năng theo dõi tái khám sau phẫu thuật; bệnh nhân và/hoặc người bảo hộ đồng ý tham 9 gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: can thiệp phẫu thuật vùng mũi môi trong vòng 6 tháng, có dấu hiệu nhiễm trùng, viêm tấy vùng mũi, có các bệnh lý nội khoa, ngoại khoa chống chỉ định phẫu thuật. Cỡ mẫu được tính theo công thức: 𝑛𝑛 = 𝑍𝑍1−𝛼𝛼/22 𝑝𝑝(1−𝑝𝑝)𝑑𝑑2 Phương pháp và công cụ đo lường: bộ dụng cụ phẫu thuật mũi, máy nội soi tai mũi họng Karl Storz, máy chụp hình ảnh ba chiều Planmeca Promax Proface, máy đo mũi bằng sóng âm Eccovision, dụng cụ đo đạc, đơn vị đo là mm. Quy trình nghiên cứu: chuẩn bị bệnh nhân trước mổ. Khám đánh giá vùng môi trên và vùng mũi (chụp hình và đo đạc thông số hình thái mũi trên lâm sàng và hình ảnh ba chiều; đánh giá chức năng thông khí mũi, mức độ hài lòng theo thang điểm ROE). Tiến hành phẫu thuật: gây tê tại chỗ tăng cường, rạch da ngang tiểu trụ hình chữ V ngược kết hợp rạch da hình chữ U ngược, chỉnh hình chữ Z để bộc lộ toàn bộ sụn cánh mũi và sống mũi; đo kích thước SCMBD và bóc tách vạt sụn da có thể kèm theo vạt da sẹo môi; chỉnh hình vách ngăn và phẫu thuật lấy mảnh ghép phức hợp sụn xương vách ngăn; mảnh ghép thu hoạch được thiết kế dưới dạng mảnh ghép kéo dài vách ngăn và mảnh ghép mở rộng vách ngăn; trượt vạt sụn da khâu vào mảnh ghép cấu trúc để tạo sự cân đối vòm cánh mũi 2 bên; phẫu thuật lấy mảnh ghép từ sụn vành tai để tái định dạng rõ và nâng đỡ vùng đầu mũi; tạo hình sẹo môi, chân cánh mũi. Chăm sóc hậu phẫu: theo phác đồ của bệnh viện. Tái khám sau 1 tháng, 6-12 tháng và dài hơn nữa. Các biến số nghiên cứu: đặc điểm chung: tuổi, giới tính, phân loại KHM, vị trí KHM, bệnh lý bẩm sinh khác đi kèm, tiền căn gia đình bị KHM. Đặc điểm môi trên: viền bờ môi liên tục, chênh lệch chiều cao da môi. Đặc điểm biến dạng hình thái mũi: vẹo sống mũi, 10 sự cân xứng của vùng đầu mũi – cánh mũi (chiều cao và chiều dài điểm định hình mũi, chiều ngang cánh mũi, chiều cao và chiều rộng tiểu trụ, chiều cao và chiều rộng lỗ mũi), hình dáng đường viền mũi (chiều cao mũi, chiều dài mũi, chiều ngang mũi, tỉ số Goode, góc mũi môi), gờ cánh mũi, nếp tiền đình cánh mũi, sụn cánh mũi bị oằn vào trong tiền đình, khuyết nền cánh mũi; góc lệch tiểu trụ; vẹo vách ngăn; phì đại cuốn mũi dưới. Đặc điểm chức năng thở: đo mũi bằng sóng âm (thể tích hốc mũi, diện tích mặt cắt ngang tại vùng 1, vùng 2 và vùng 3); tự đánh giá nghẹt mũi theo thang điểm NOSE. Phẫu thuật điều trị: kích thước và hình dạng SCMBD, kích thước và diện tích mảnh ghép vách ngăn, các phương pháp phẫu thuật phối hợp khác, thời gian theo dõi, biến chứng. Kết quả phẫu thuật: cải thiện hình thái mũi, cải thiện chức năng thở, mức độ hài lòng của bệnh nhân theo thang điểm ROE, kết quả chung: nhóm tốt, nhóm khá, nhóm trung bình. Thu thập số liệu: số liệu ghi vào phiếu bệnh án theo dõi phẫu thuật mũi. Phương pháp phân tích dữ liệu: các số liệu nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 25.0; có sử dụng kiểm định thống kê. Đạo đức trong nghiên cứu: đề tài đã thông qua Hội đồng chuyên môn xét tuyển đề cương nghiên cứu sinh của Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh và Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung: 36 trường hợp có độ tuổi trung bình là 22,9 tuổi (trong khoảng 15 đến 41); giới nam là 16, nữ là 20; KHM bên trái là 32, bên phải là 4; khe hở ngang qua lỗ cửa với KHM và KHVM là 22 ca, khe hở phía trước lỗ cửa là 14 ca. Đặc điểm lâm sàng: 11 Bảng 3.3. Biến dạng môi trên Vùng môi trên Số ca Tỉ lệ (%) Đường viền môi Không liên tục 24 66,7% Liên tục 12 33,3% Tổng số 36 100% Chiều cao da môi Ngắn 23 63,9% Dài 10 27,8% Cân đối 3 8,3% Tổng số 36 100% Bảng 3.4. Biến dạng tháp mũi theo loại KHM-VM Vẹo sống mũi KHM đơn thuần (n=4) KHM+cung răng (n=10) KHM + VM (n=22) Có 3 8 20 Không 1 2 2 Qua nội soi, ghi nhận vẹo vách ngăn dạng kết hợp chiếm tỉ lệ cao nhất 33/36 ca (91,6%). Dạng vẹo ở ngang đầu cuốn giữa, dạng mào vách ngăn một bên ở trong hốc mũi và dạng mào vách ngăn một bên kèm rãnh dọc xương khẩu cái bên còn lại đều chiếm tỉ lệ 2,8%. Trong số 33 trường hợp có vẹo kết hợp các loại: Bảng 3.9. Vẹo vách ngăn kết hợp Vẹo vách ngăn Phân loại Mladina Số ca (n=33) Tỉ lệ Vẹo phần trước, đầu cuốn dưới Loại 1 13 39,4% Loại 2 20 60,6% Vẹo trong hốc mũi Loại 3 20 60,6% Loại 4 0 0 Loại 5 10 30,3% Loại 6 3 9,1% 12 Bảng 3.10. Gai mũi trước Gai mũi trước bị lệch Số ca (n=36) Tỉ lệ (%) Có 36 100% Không 0 0% Bảng 3.11. Phì đại cuốn mũi dưới Phì đại cuốn mũi Số ca (n=36) Tỉ lệ (%) Độ I 14 38,9% Độ II 16 44,4% Độ III 6 16,7% Bảng 3.16. Tương quan kích thước SCMBD giữa bên lành và bên bệnh Kích thước SCMBD hai bên (n=36) (mm) Bên lành Bên KHM Chênh lệch Giá trị p Chiều dài trụ trong 15,1 ± 2,5 14,0 ± 2,2 1,1 0,001 Chiều dài trụ ngoài 16,5 ± 2,2 17,3 ± 2,1 -0,9 0,017 Chiều rộng trụ trong 4,2 ± 0,8 4,3 ± 0,8 -0,1 0,361 Chiều rộng trụ ngoài 9,4 ± 1,3 9,7 ± 1,4 -0,3 0,002 Tổng chiều dài sụn cánh mũi 31,6 ± 3,1 31,3 ± 3,0 0,2 0,181 Bảng 3.17. Độ chênh điểm đỉnh mũi của SCMBD Chênh lệch điểm đỉnh mũi (mm) Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất Chênh lệch độ nhô điểm định hình mũi 2 bên 2,7 ± 0,9 1,5 5,0 Chênh lệch điểm định hình mũi 2 bên theo hướng trên dưới 3,0 ± 1,0 1,0 6,0 13 Biểu đồ 3.11. Kích thước mảnh ghép phức hợp vách ngăn và phần sụn vách ngăn Biểu đồ 3.12. Phối hợp các kỹ thuật phẫu thuật khác Bảng 3.19. Biến chứng Biến chứng Số ca (n=36) Tỉ lệ Tụ máu 0 Chảy dịch não tuỷ 0 Nhiễm trùng 1 2,8% Liền thương kỳ hai 1 2,8% Hoại tử niêm mạc 0 Bảng 3.20. Thời gian theo dõi Thời gian Trung bình Ngắn nhất Dài nhất (Tháng) 16,8 8 32 37,8 21,9 29,8 18,3 0 10 20 30 40 Chiều dài Chiều rộng Mảnh ghép phức hợp vách ngăn 554,9 312,4 0 100 200 300 400 500 600 Diện tích Phần sụn vách ngăn 15 36 14 36 12 24 0 10 20 30 40 Rạch da chữ U ngược Vạt chữ Z tiền đình mũi Vạt sụn da kèm da môi Mảnh ghép hình khiên Mảnh ghép chặn lùi Mảnh ghép trụ ngoài SCMBD 14 Bảng 3.26. Cải thiện hình dáng, đường viền mũi Thông số hình thái Trước mổ Sau mổ Chênh lệch Giá trị p Chiều cao đỉnh mũi 16,9 18,5 1,6 <0,001 Chiều dài đỉnh mũi 37,6 39,2 1,6 <0,001 Chiều ngang mũi 43,4 41,8 1,6 <0,001 Tỉ số Goode 0,49 0,52 0,03 0.003 Góc mũi trán 145,2 142,4 2,8 0,003 Góc mũi môi 83,4 92,2 8,8 <0,001 Góc lệch tiểu trụ 12,3 2,0 10,3 <0,001 Bảng 3.27. Thay đổi hình dáng mũi khi chồng hình ảnh ba chiều trước và sau mổ Thay đổi khi chồng hình ảnh ba chiều Trung bình Thay đổi chung ở vùng đầu mũi (mm) 3,3 ± 1,6 Mức tăng lớn nhất vùng cánh mũi bên KHM (mm) 3,8 ± 1,6 Bảng 3.29. Hệ số bất đối xứng trước và sau mổ Hệ số bất đối xứng Trước Sau Chênh Giá trị p Chiều cao điểm đỉnh mũi 29% 0% 29% <0,001 Chiều dài điểm đỉnh mũi 8% 0% 8% <0,001 Chiều rộng cánh mũi 18% 5% 13% <0,001 Chiều cao tiểu trụ 35% 9% 26% <0,001 Chiều rộng tiểu trụ 33% 10% 23% <0,001 Chiều cao lỗ mũi 26% 14% 12% <0,001 Chiều rộng lỗ mũi 23% 10% 13% <0,001 15 Bảng 3.33. Đo mũi bằng sóng âm trước và sau phẫu thuật Trước và sau phẫu thuật (n=36) DTMCN1 (cm2) DTMCN2 (cm2) DTMCN3 (cm2) Thể tích (cm3) Bên KHM Trước mổ 0,26 0,66 0,96 3,75 Sau mổ 0,49 1,22 1,81 6,16 Chênh lệch 0,23 0,56 0,85 2,41 Giá trị p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Bên lành Trước mổ 0,45 0,94 1,36 5,16 Sau mổ 0,49 1,17 1,62 5,99 Chênh lệch 0,04 0,23 0,26 0,83 Giá trị p 0,23 0,01 0,04 0,02 Bảng 3.1. Mức độ nghẹt mũi theo thang điểm NOSE theo nhóm KHM-VM Thang điểm NOSE KHM đơn thuần (n=4) KHM+ cung răng (n=10) KHM + VM (n=22) Giá trị p Trước mổ 0,75 ± 0,96 3,9 ± 3,54 5,77 ± 4,29 0,03 Sau mổ 0 1,2 ± 1,69 2,64 ± 2,19 0,02 Giá trị p 0,18 0,02 0,001 Bảng 3.35. Mức độ nghẹt mũi theo thang điểm NOSE Thang điểm NOSE Trước mổ Sau mổ Giá trị p Nghẹt mũi 1,22 ± 0,90 0,56 ± 0,73 Tắc mũi 0,81 ± 0,89 0,22 ± 0,54 Khó thở bằng mũi 0,72 ± 0,97 0,25 ± 0,44 Rối loạn khi ngủ 0,78 ± 1,10 0,31 ± 0,52 Khó thở khi gắng sức 1,17 ± 0,97 0,61 ± 0,73 Tổng điểm 4,69 ± 4,13 1,94 ± 2,12 <0,001 16 Bảng 3.2. Mức độ hài lòng thang điểm ROE theo nhóm KHM-VM Thang điểm ROE KHM đơn thuần (n=4) KHM+ cung răng (n=10) KHM + VM (n=22) Giá trị p Trước mổ 7,5 ± 4,04 11,5 ± 2,22 8,64 ± 4,0 0,03 Sau mổ 22,5 ± 1,29 19,20 ± 2,66 19,23 ± 3,02 0,06 Giá trị p 0,07 0,005 < 0,001 Bảng 3.37. Mức độ hài lòng của bệnh nhân theo thang điểm ROE Thang điểm ROE Trước mổ Sau mổ Giá trị p Hình dáng mũi 1,19 ± 1,37 3,44 ± 0,84 Thở dễ bằng mũi 2,42 ± 1,08 2,97 ± 1,06 Đánh giá của người thân 1,14 ± 1,15 3,19 ± 0,89 Ảnh hưởng cuộc sống xã hội 1,22 ± 1,17 3,19 ± 0,75 Mong đợi hình dáng đẹp 3,17 ± 1,34 3,58 ± 0,60 Mong muốn cải thiện hình dáng, chức năng 0,17 ± 0,51 3,19 ± 0,67 Tổng điểm 9,31 ± 3,79 19,58 ± 2,92 <0,001 Tổng điểm (thang điểm 100) 38,77 ± 15,77 81,60 ± 12,17 <0,001 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm biến dạng mũi trên bệnh nhân đã mổ khe hở môi một bên bẩm sinh Khi so sánh thông số hình thái và các chỉ số thẩm mỹ của các trường hợp bị KHM một bên với đặc điểm của người Việt Nam trưởng thành của tác giả Phan Ngọc Toàn và Nguyễn Thành Nhân, chúng tôi ghi nhận đỉnh mũi ở bệnh nhân KHM-VM một bên thấp và ngắn hơn, vùng đầu mũi xệ hơn với góc mũi môi nhọn hơn. Theo Alex M. Rokni, 17 tỉ lệ sống mũi thẳng chỉ chiếm 36%, bất cân xứng vòm cánh mũi chiếm tỉ lệ 86%, bất cân xứng chân cánh mũi chiếm tỉ lệ 80%, bất cân xứng nền cánh mũi chiếm tỉ lệ 68%. Iman Bugaighis ghi nhận trong dị tật KHM-VM một bên, vùng mũi môi bị mất cân xứng nhiều nhất so với các cấu trúc khác của khuôn mặt. KWF Wong khảo sát biến dạng mũi thứ phát ở người châu Á trưởng thành bị KHM-VM một bên trên hình ảnh ba chiều ghi nhận có sự bất cân xứng vùng đầu mũi với trung bình chiều rộng cánh mũi bên KHM dài hơn so với bên lành; trung bình chiều cao tiểu trụ bên KHM thấp hơn bên lành. Đồng thời, chiều cao điểm đỉnh mũi bên KHM bị di lệch và thấp hơn so với bên lành. Trong dị tật KHM-VM một bên, vách ngăn bị vẹo theo cả 3 mặt phẳng và bị lệch rất phức tạp gồm lệch gai mũi, vẹo phần trước vách ngăn về phía bên lành và vẹo phần sau vách ngăn về phía bên KHM. Vẹo phía trước có liên quan đến vẹo ở xương lá mía gây hẹp đường thở trước, phần vẹo tối đa ở sau vách ngăn thường nằm trong vòng 1,5 cm tính từ gai mũi sau, chiếm khoảng 74,4% độ vẹo tối đa đường thở hốc mũi, vùng này thường không được chỉnh hình đối với các phương pháp chỉnh hình vách ngăn phần sụn kinh điển. Jiang và cộng sự cũng ghi nhận phần vẹo nhiều nhất thường nằm ngang mức cuốn mũi dưới. Do đó Friel, Massie, Tomohisa Nagasao và Jiang đều khuyến cáo chỉnh hình cả phần xương vách ngăn đối với bệnh nhân bị KHM 1 bên. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã chỉnh hình vách ngăn tất cả các trường hợp. Phần đuôi vách ngăn được chỉnh về lại đường giữa nhằm tạo lại sự cân đối phần nền của 1/3 mũi dưới cũng như giảm hẹp đường thở. Bằng cách tận dụng phần xương bị vẹo phía sau liên kết với phần sụn vách ngăn phía trước, sau khi chừa ít nhất 10mm bề rộng phần chữ L chống đỡ cấu trúc mũi, chúng tôi đã gia tăng được kích thước và diện tích của mảnh ghép vách ngăn. Với mảnh ghép sụn- xương vách 18 ngăn được gia tăng diện tích, chúng tôi đã thiết kế mảnh ghép thành 2 phần: MGKDVN được đặt ở bên phía KHM và MGMRVN được đặt ở phía bên lành. Đo mũi bằng sóng âm là phương pháp khách quan để đánh giá thông thoáng đường thở mũi ở bệnh nhân biến dạng mũi do KHM 1 bên. Kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của IEK Trindade, thể tích hốc mũi và diện tích mặt cắt ngang các vùng bên KHM thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với bên lành. Tổng điểm tự đánh giá nghẹt mũi theo thang điểm NOSE của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 4,69 ± 4,13. Triệu chứng nghẹt mũi có điểm trung bình cao nhất là 1,22 ± 0,90. Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của R.S. Zhang và Sobol. 4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình mũi ở bệnh nhân đã mổ KHM một bên bẩm sinh bằng vạt sụn da kết hợp mảnh ghép sụn vách ngăn 4.2.1. Đặc điểm phẫu thuật Chúng tôi đã ghi nhận chiều dài trụ trong SCMBD bên KHM thấp hơn bên lành và trụ ngoài của SCMBD bên KHM dài hơn bên lành (khác biệt có ý nghĩa thống kê). Tuy nhiên, không có sự chênh lệch đáng kể về tổng chiều dài của sụn cánh mũi giữa bên lành và bên bệnh (p=0,181). Do biến dạng cả về sụn và mô mềm bao phủ xung quanh nên chúng tôi lựa chọn phương pháp tiếp cận là chuyển vị vạt phức hợp sụn và da khi tái tạo lại cấu trúc đầu mũi. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng vạt sụn da với cuống mạch ở thành ngoài mũi nhằm cung cấp lớp lót bên trong theo hướng ngang. Vạt da kèm theo trụ trong SCMBD có hoặc không có kèm theo sẹo KHM được trượt vào trong hốc mũi dọc theo đường viền của SCMBD. Kỹ thuật này có thể được kết hợp với đường rạch chữ U ngược để cung cấp thêm lớp lót bên trong theo hướng dọc. Michael B. Lewis nhận thấy vạt sụn sẽ 19 tự động bung vào vị trí phù hợp theo đường rạch, dễ dàng tạo hình cân đối hình dạng lỗ mũi giữa hai bên bằng cách khâu liên kết phần gian trụ SCMBD 2 bên vào MGKDVN/MGTCTT hoặc khâu kéo SCMBD vào SCMBT đối bên. Ngoài ra, đối với các trường hợp có thêm nếp tiền đình cánh mũi, có thể kết hợp thêm đường rạch chỉnh hình chữ Z (Z- plasty) tại thành ngoài cánh mũi nhằm chuyển hướng nếp căng và làm giảm sức căng niêm mạc tiền đình thành ngoài cánh mũi, đồng thời gia cố thêm trụ ngoài SCMBD (mảnh ghép, khâu SCMBD vào SCMBT). Trong nghiên cứu chúng tôi tạo hình cả 4 cấu trúc: vách ngăn, trụ ngoài, tiểu đơn vị cánh mũi (da và lớp lót) và van mũi nhằm giải quyết cả thiếu mô mềm mũi lẫn hẹp van mũi ngoài kèm bất thường SCMBD. 4.2.2. Cải thiện về hình dạng mũi Sau mổ, đỉnh mũi đã được hợp nhất, cao và dài hơn, không còn sự chênh lệch giữa chiều cao và chiều dài của 2 đỉnh mũi như trước mổ. Chiều rộng cánh mũi – lỗ mũi, chiều rộng tiểu trụ hai bên cũng cân xứng, không còn sự chênh lệch (p > 0,05). Tuy nhiên, chiều cao tiểu trụ và chiều cao lỗ mũi giữa bên lành và bên KHM vẫn còn chênh (p < 0,05), tiểu trụ sau mổ đã thẳng hơn, trước mổ trục tiểu trụ vẹo 12,3 độ - sau mổ chỉ còn 2 độ. Mũi cũng trở nên gọn hơn với chiều ngang mũi trung bình nhỏ hơn 1,6 mm. Andreas Kehrer ghi nhận khi không chỉnh hình vách ngăn, bệnh nhân không hài lòng kết quả sau phẫu thuật do còn nghiêng tiểu trụ và vách ngăn - vẹo sống mũi, nên sau đó đối với các trường hợp vẹo nặng, tác giả thực hiện chỉnh hình vách ngăn. Trong nghiên cứu này, vùng được tăng độ nhô nhiều nhất là vùng cánh mũi bên KHM tăng 3,8 ± 1,6 mm, còn vùng đầu mũi tăng 20 3,3 ± 1,6 mm. Kết quả của chúng tôi tương tự với tác giả T. K. Dixon và D. Toriumi, độ nhô tăng nhiều nhất là 3,26m ở cánh mũi bên KHM. Do trụ trong và vùng gian vòm của SCMBD bên KHM trong phức hợp vạt trượt sụn da đã được nâng lên cho cân bằng với bên bình thường và SCMBD 2 bên được khâu đính vào mảnh ghép cấu trúc khung đã được tạo dựng trước, HSBĐX chiều cao- chiều dài điểm đỉnh mũi sau mổ không còn, chiều rộng lỗ mũi- chiều rộng tiểu trụ và chiều rộng cánh mũi chênh lệch không đáng kể, chiều cao tiểu trụ và lỗ mũi còn chênh nhẹ nhưng HSBĐX đã cải thiện lần lượt là 26% và 12%. 4.2.3. Hiệu quả về chức năng thở của mũi Sau phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn- mũi, chúng tôi ghi nhận các trung bình DTMCN ở vùng van mũi, đầu cuốn mũi dưới và đuôi cuốn mũi dưới và thể tích hốc mũi bên KHM tăng có ý nghĩa thống kê so với trước khi phẫu thuật. Sau phẫu thuật thì các trị số trung bình giữa bên KHM và bên lành không còn khác biệt có ý nghĩa thống kê. Điều này chứng tỏ rằng phẫu thuật đã chỉnh hình các cấu trúc biến dạng mũi đặc trưng của dị tật KHM 1 bên. Trong nghiên cứu này, phương pháp phẫu thuật đã chỉnh các biến dạng mũi đặc trưng thường thấy như vẹo phần trước và phần sau của vách ngăn, chỉnh hình sụp SCMBD và chỉnh lại cấu trúc đầu mũi do đó có thể chỉnh hình hẹp van mũi ngoài và van mũi trong. Trong đó, chỉnh hình vách ngăn cả phần trước và phần xương phía sau giúp giải quyết hẹp đường thở phía trước cũng như các luồng không khí qua mũi. Kết quả của chúng tôi khá tương đồng với kết quả của IEK Trindade Kết quả nghiên cứu ghi nhân bệnh nhân tự đánh giá tình trạng nghẹt mũi sau phẫu thuật theo thang điểm NOSE trung bình là 1,94 ± 2,12. Kết quả kiểm định T bắt cặp ghi nhận khác biệt trung bình tổng điểm theo thang điểm NOSE trước và sau phẫu thuật có ý nghĩa thống 21 kê (p < 0,001). Lei Zhang và N. Chaithanyaa cũng ghi nhận hiệu quả của chỉnh hình phần trước vách ngăn cũng như việc giải quyết b