Tóm tắt Luận văn Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật chuyển thần kinh để phục hồi gấp khuỷu và giạng vai trong điều trị tổn thương nhổ, đứt các rễ trên của đám rối cánh tay

ài cơ tam đầu làm nguồn cho th rất ít gây ảnh hưởng đến sức co của cơ này bởi v còn 2 nhánh TK cho đầu ngoài và đầu trong của cơ tam đầu. Việc sử dụng 1 bó sợi vận động của TK trụ và 1 bó sợi vận động của TK giữa trong phẫu phẫu chuyển TK kép (Oberlin II) để phục hồi gấp khuỷu cũng không để lại di chứng đáng kể, điều này đã được nhiều tác giả khẳng định như Orberlin C., Livernaux P.A., Mackinnon S.E.. Trong nghiên cứu của Bhandari P.S. và Lê Văn Đoàn, tác giả đo lực kẹp ngón tay (LKNT), lực nắm bàn tay (LNBT), đo cảm giác phân biệt 2 điểm tại đầu mút ngón II (đại diện cho vùng chi phối cảm giác của TK giữa), đo cảm giác phân biệt 2 điểm tại đầu mút ngón V (đại diện cho vùng chi phối cảm giác của TK trụ) ở thời điểm trước mổ và các thời điểm sau mổ. Tác giả thấy rằng ở thời điểm ngay sau mổ, các chỉ số này đều giảm so với trước mổ, nhưng sau một khoảng thời gian khác nhau ở từng chỉ số, th chúng trở về như lúc trước mổ, đặc biệt cho đến thời 6 điểm theo dõi cuối cùng, các chỉ số này đều tăng lên cao hơn so với thời điểm trước mổ. Từ đó, tác giả kết luận việc lấy các TK kể trên sẽ không để lại di chứng đáng kể nào. 1.4.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật chuyển thần kinh Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết quả của phẫu thuật chuyển TK điều trị tổn thương ĐRCT: Tuổi bệnh nhân; Thời điểm phẫu thuật; Mức độ tổn thương; Sức cơ nơi cho TK; Giới tính; Chủng tộc; Thần kinh cho; Kỹ thuật khâu nối TK; Các tổn thương hay bệnh lý kết hợp; Nhiễm trùng vết mổ Tuy nhiên, trong nghiên cứu, th một số yếu tố là thuần nhất để tránh gây nhiễu, do vậy các tác giả thường chỉ đề cập đến một số yếu tố ảnh hưởng mang tính khách quan tiêu biểu như tuổi, thời điểm phẫu thuật, mức độ tổn thương và sức cơ nơi TK cho. 1.5. PHẪU THUẬT CHUYỂN THẦN KINH ĐỂ ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG ĐÁM RỐI CÁNH TAY Ở VIỆT NAM Năm 2005, Võ Văn Châu phẫu thuật chuyển TK XI cho TK cơ b cho 57 BN, kết quả phục hồi gấp khuỷu đạt từ M3 trở lên ở 72% số BN, không để lại di chứng sau khi lấy TK XI. Năm 2006, Nguyễn Việt Tiến thực hiện phẫu thuật chuyển ghép TK chéo ngực cho 78 BN bị liệt hoàn toàn ĐRCT. Phục hồi gấp khuỷu đạt M3, M4 ở 83,3% số BN, không để lại di chứng nơi TK cho. Lê Văn Đoàn, lần đầu ở Việt Nam ứng dụng phương pháp chuyển thần kép để phục hồi gấp khuỷu từ năm 2010, chuyển TK đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước của TK mũ, đồng thời chuyển TK XI cho TK trên vai để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai từ năm 2012. Trong đề tài cấp Bộ (2019), tác giả phẫu thuật chuyển TK kép cho 125 BN, chuyển TK đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước TK mũ và chuyển TK XI cho TK trên vai cho 83 BN. Số BN theo dõi sau mổ trên 24 tháng là 114 BN, kết quả phục hồi gấp khuỷu M4 là 113/114 BN (lực gấp khuỷu trung b nh là 9,0 kg), kết quả phục hồi giạng vai M4 là 61/77 BN (giạng vai trung b nh là 127,1 ), kết quả phục hồi xoay ngoài khớp vai M4 là 7 65/77 BN (xoay ngoài trung b nh là 105,8 ). Không để lại di chứng sau khi lấy đi TK XI, TK đầu dài cơ tam đầu, một phần TK trụ, TK giữa. Tóm lại, cho đến nay, phương pháp điều trị tổn thương các rễ trên của ĐRCT mang lại hiệu quả cao nhất vẫn là phẫu thuật chuyển TK. Hầu hết các tác giả trên thế giới thống nhất, lựa chọn phẫu thuật chuyển TK kép để phục hồi gấp khuỷu và phẫu thuật chuyển TK đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước TK mũ, chuyển TK XI cho TK trên vai để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai đã trở thành đường hướng điều trị tổn thương này. Ở trong nước, hướng điều trị này vẫn còn mới mẻ, rất ít cơ sở y tế thực hiện và cho đến khi chúng tôi thực hiện đề tài này th chưa thấy có cơ sở y tế nào báo cáo, đánh giá về kết quả của phương pháp phẫu thuật này. Đây là lý do mà nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài nhằm triển khai ứng dụng kỹ thuật một cách rộng rãi, nhuần nhuyễn và nhất là để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cũng như mức độ ảnh hưởng, di chứng sau lấy TK ở nơi cho một cách qui mổ, khách quan và tin cậy. CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢ NG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢ NG NGHIÊN CỨU Tất cả các BN được chẩn đoán tổn thương các rễ trên (C5, C6, ±C7) của ĐRCT do chấn thương, được phẫu thuật chuyển thần kinh kép để phục hồi gấp khuỷu, chuyển TK XI cho TK trên vai và chuyển TK đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước TK mũ để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai, tại Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 6 năm 2017. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Các BN trong đối tượng nghiên cứu phải đạt đủ các tiêu chuẩn sau: - Tuổi BN: Dưới 60 tuổi. Nguyên nhân là do chấn thương. - Thời điểm phẫu thuật (từ khi bị chấn thương đến khi phẫu thuật) dưới 12 tháng. - Lâm sàng: + Đồng thời liệt cả 3 động tác: giạng vai, xoay ngoài khớp vai (sức 8 cơ của cơ trên gai, dưới gai, cơ delta là M0) và gấp khuỷu (sức cơ của cơ nhị đầu, cơ cánh tay là Mo). + Sức cơ thang, cơ tam đầu M4. Vận động gấp cổ tay, gấp các ngón tay với sức cơ M4. - Cận lâm sàng: + Có h nh ảnh tổn thương đứt sát lỗ gian đốt sống hoặc nhổ rễ TK C5, C6, ±C7 trên CLVT tủy cổ cản quang hoặc trên CHT. + Điện thần kinh- cơ: có tổn thương các rễ TK C5, C6, ±C7. - Kiểm tra trong phẫu thuật: + Có tổn thương đứt các rễ TK C5, C6, ±C7, không còn khả năng nối hoặc ghép. + Không tổn thương ở bên ngoài lỗ gian đốt sống nhưng kích thích điện không có đáp ứng co cơ và đối chiếu với CLVT tủy cổ cản quang th có nhổ rễ. - Không có các bệnh lý toàn thân và tại chỗ chống chỉ định phẫu thuật. - Bệnh nhân hiểu, chấp nhận phẫu thuật và hợp tác điều trị. - Những BN được theo dõi, kiểm tra, đánh giá kết quả sau mổ từ 24 tháng trở lên. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Tổn thương ĐRCT ở trẻ sơ sinh do nguyên nhân chấn thương sản khoa. - Tổn thương kèm theo là: Gãy xương phạm khớp vai, khớp khuỷu mà để lại di chứng hạn chế vận động thụ động khớp này. - Có tổn thương xơ hóa, dập nát cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ delta, cơ nhị đầu, cơ cánh tay. Nếu có chuyển TK cũng không có khả năng phục hồi. - BN có bệnh lý về tâm thần, không hợp tác điều trị. - Có h nh ảnh đứt sát lỗ gian đốt sống, nhổ rễ TK C5, C6 trên CHT, CLVT tủy cổ cản quang nhưng lâm sàng có liệt cơ tam đầu. 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 9 2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả lâm sàng không đối chứng, theo dõi dọc, mô tả cắt ngang ở từng thời điểm. 2.2.2. Phƣơng tiện, dụng cụ 2.2.3. Kỹ thuật chuyển thần kinh: - Bước 1: Chuyển TK XI cho TK trên vai - Bước 2: Chuyển TK đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước TK mũ. - Bước 3: Chuyển TK kép để phục hồi gấp khuỷu. 2.2.4. Săn sóc, điều trị sau mổ 2.2.5. Thời điểm đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu - Thời điểm trước mổ, thời điểm trong mổ (xác định tổn thương), thời điểm ngay sau mổ (ngày ra viện), thời điểm sau mổ 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng, 18 tháng, 24 tháng. 2.2.6. Kỹ thuật đo các chỉ số nghiên cứu - Đánh giá sức cơ: Theo thang điểm của Hội đồng Y học Anh từ M0 đến M5. - Đo LNBT, LKNT, lực nâng vai, lực duỗi khuỷu, lực gấp khuỷu bằng lực kế cầm tay, đơn vị là kg. - Đánh giá cảm giác vùng chi phối của TK giữa, TK trụ ở bàn tay bằng cách đo khoảng cách phân biệt 2 điểm lần lượt ở mặt gan đốt 3 ngón II, ngón V, đơn vị là mm. - Đánh giá biên độ vận động gấp khuỷu, giạng vai, xoay ngoài khớp vai bằng bằng thước đo góc, đơn vị là độ. 2.2.7. Phân loại kết quả phẫu thuật 2.2.7.1. Phân loại kết quả phục hồi gấp khuỷu: Có 4 mức độ. - Rất tốt: Gấp khuỷu tối đa với góc 135 , sức cơ M4, nâng tạ 10 kg. - Tốt: Gấp khuỷu từ 90 - 135 , sức cơ M4, nâng tạ < 10 kg. - Trung b nh: Gấp khuỷu 90 , sức cơ M3. - Kém: sức cơ M0, M1, M2. 2.2.7.2. Phân loại kết quả phục hồi giạng vai: Có 4 mức độ. - Rất tốt: Giạng vai 180 , sức cơ M4. 10 - Tốt: Giạng vai 60˚, sức cơ M4. - Trung b nh: Giạng vai đến 60˚, sức cơ M3. - Kém: Không vận động được hoặc không thắng trọng lực chi thể, sức cơ M0, M1, M2. 2.7.2.3. Phân loại kết quả phục hồi xoay ngoài khớp vai: Có 4 mức độ. - Rất tốt: Xoay ngoài tối đa 120 , sức cơ M4. - Tốt: Xoay ngoài từ 90 đến 120 , sức cơ M4. - Trung b nh: Xoay ngoài từ 30 đến 90 , sức cơ M3. - Kém: Xoay ngoài < 30 , sức cơ M0, M1, M2. 2.2.8. Đánh giá mức độ ảnh hƣởng nơi thần kinh cho và những yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 2.2.8.1. Đánh giá ảnh hƣởng nơi thần kinh cho So sánh sự thay đổi giữa thời điểm trước mổ với thời điểm lúc ra viện; Thời điểm trước mổ với thời điểm kiểm tra cuối cùng 24 tháng của các chỉ số LNBT, LKNT, lực duỗi khuỷu, lực nâng vai, cảm giác phân biệt 2 điểm ở mặt gan đốt 3 ngón II và ngón V bằng phép kiểm định Fisher Exact’s Test. Từ đó kết luận sự thay đổi giữa các thời điểm đó khác biệt có hay không có ý nghĩa thống kê? 2.2.8.2. Đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật - Tuổi: Sử dụng phép kiểm định so sánh các giá trị trung b nh (kiểm định T-test hoặc kiểm định ANOVA) để đánh giá mối liên quan giữa tuổi của BN với kết quả phục hồi gấp khuỷu, phục hồi giạng vai, phục hồi xoay ngoài khớp vai ở thời điểm sau mổ 24 tháng. Từ đó kết luận có hay không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuổi với kết quả phẫu thuật. - Mức độ tổn thƣơng: Có 2 nhóm: Nhóm 1 tổn thương rễ C5, C6; Nhóm 2 tổn thương rễ C5, C6, C7. So sánh kết quả phẫu thuật giữa 2 nhóm này bằng phép kiểm định Fisher Exact’s Test. Từ đó kết luận sự khác biệt về kết quả phẫu thuật giữa 2 nhóm tổn thương này có hay không có ý nghĩa thống kê? 11 - Thời điểm phẫu thuật: Căn cứ vào y văn tham khảo được, lấy mốc là thời điểm 6 tháng để chia thành 2 nhóm: nhóm phẫu thuật sớm (trước 6 tháng) và nhóm phẫu thuật muộn (từ 6 tháng đến 12 tháng). So sánh kết quả phẫu thuật giữa 2 nhóm này bằng phép kiểm định Fisher Exact’s Test. Từ đó kết luận sự khác biệt về kết quả phẫu thuật giữa 2 nhóm tổn thương này có hay không có ý nghĩa thống kê? - Sức cơ nơi TK cho: Lấy mốc là giá trị trung b nh của chính các chỉ số đó, để chia mỗi chỉ số tương ứng thành 2 nhóm. So sánh kết quả phục hồi giữa 2 nhóm này bằng phép kiểm định Fisher Exact’s Test. Từ đó kết luận sự khác biệt về kết quả phẫu thuật giữa 2 nhóm tổn thương này có hay không có ý nghĩa thống kê? CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢ NG 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng - Tổng số 81 BN. Tuổi từ 15 đến 58, trung b nh: 29,9 tuổi (± 9,9). - Giới tính: 77/81 (95,1%) BN nam, 4/81 (4,9%) BN nữ . - Nguyên nhân chấn thương: 81/81 (100%) BN do tai nạn xe máy. - Mức độ tổn thương: Tổn thương rễ TK C5, C6 có 39/81 (48,1%) BN; Tổn thương rễ TK C5, C6, C7 có 42/81 (51,9%) BN. - Thời điểm phẫu thuật: BN được phẫu thuật sớm nhất là 1 tháng, muộn nhất là 12 tháng kể từ khi bị tổn thương; Thời điểm phẫu thuật trung b nh là: 4,3 tháng (± 2,7); Nhóm trước 6 tháng có 60 (74,1%) BN, nhóm từ 6 đến 12 tháng có 21 (25,9%) BN. Bảng 3.2: Các chỉ số đo lực, cảm giác của tay bên tổn thương và tay bên lành ở thời điểm trước mổ (n=81) Chỉ số Chi thể LNBT (kg) x ± SD LKNT (kg) x ± SD Lực duỗi khuỷu (kg) x ± SD Lực nâng vai (kg) x ± SD 2 PD. Test ngón II (mm) x ± SD 2 PD. Test ngón V (mm) x ± SD Tay bên tổn thương 14,5 ±7,2 4,6 ±1,8 6,3 ±3,4 33,7 ±4,9 7,8 ±4,2 6,0 ±2,3 Tay lành 36,8 ±7,0 8,3 ±1,5 15,8 ±2,7 40,8 ±4,3 4,2 ±0,9 4,7 ±1,1 Giá trị p p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05 12 Kết quả trong bảng cho thấy LNBT, LKNT, lực duỗi khuỷu, lực nâng vai và cảm giác ở mặt gan đốt 3 ngón II, ngón V ở tay bên tổn thương đều yếu hơn, cảm giác kém hơn bên tay lành, sự khác biệt của các chỉ số này có ý nghĩa thống kê với giá trị p<0,05. 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 3.2. Kết quả phục hồi gấp khuỷu, giạng vai và xoay ngoài khớp vai - Phân loại kết quả phục hồi gấp khuỷu (n=81): + Loại rất tốt: 55/81 BN chiếm 67,9%. + Loại tốt: 26 BN chiếm 32,1%. + Loại trung b nh và kém: 0. - Phân loại Kết quả phục hồi giạng vai (n=81): + Loại rất tốt: 35/81 BN chiếm 43,2% + Loại tốt: 29/81 BN chiếm 35,8% + Loại trung b nh: 7/81 BN chiếm 8,7% + Loại kém: 10/81 BN chiếm 12,3% - Phân loại kết quả phục hồi xoay ngoài khớp vai: + Loại rất tốt: 60/81 BN chiếm 74,1 % + Loại tốt: 10/81 BN chiếm 12,3 % + Loại trung b nh: 5/81 BN chiếm 6,2 % + Loại kém: 6/81 BN chiếm 7,4 % 3.3. Mức độ ảnh hƣởng sau lấy thần kinh và các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 3.3.1. Mức độ ảnh hưởng sau lấy thần kinh XI, thần kinh đầu dài cơ tam đầu, một bó sợi vận động của thần kinh giữa và thần kinh trụ Bảng 3.13: Sự thay đổi các chỉ số sức cơ, cảm giác sau khi cho thần kinh (n=81) TG Chỉ số Trước mổ Ngay sau mổ 3 tháng 6 tháng 9 tháng 12 tháng 18 tháng Trước mổ 24 tháng Nâng vai (kg) x ± SD 33,7 (±4,9) 19,7 (±5,2) 28,9 (±5,1) 32,4(±5,2) 34,5 (±5,3) 35,0 (±5,2) 35,8 (±5,4) 33,7 (±4,9) 36,2 (±5,4) p<0,05 p<0,05 13 Duỗi khuỷu (kg) x ± SD 6,3 (±3,4) 2,6 (±1,9) 4,6 (±2,7) 5,8 (±3,3) 6,5 (±3,4) 7,3 (±3,5) 7,8 (±3,6) 6,3 (±3,4) 8,4 (±3,6) p<0,05 p<0,05 LNBT (kg) x ± SD 14,5 (±7,2) 8,4 (±4,5) 13,9 (±5,8) 16,8 (±6,3) 19,0 (±6,3) 20,8 (±6,6) 22,2 (±6,6) 14,5 (±7,2) 23,5 (±6,6) p<0,05 p<0,05 LKNT (kg) x ± SD 4,6 (±1,8) 2,7 (±1,4) 4,3 (±1,6) 5,1 (±1,6) 5,7 (±1,7) 6,1 (±1,6) 6,4 (±1,6) 4,6 (±1,80 6,5 (±1.6) p<0,05 p<0,05 2PD test ngón II (mm) x ± SD 7,8 (±4,2) 10,5 (±3,5) 8,9 (±3,9) 8,3 (±3,8) 7,6 (±3,6) 7,2 (±3,4) 6,8 (±3,2) 7,8 (±4,2) 6,5 (±3,0) p<0,05 p<0,05 2PD test ngón V (mm) x ± SD 6,0 (±2,3) 8,8 (±2,6) 7,2 (±2,7) 6,7 (±2,6) 6,3 (±2,3) 5,8 (±2,0) 5,8 (±2,1) 6,0 (±2,3) 5,5 (±1,9) p<0,05 p<0,05 Bảng 3.13 cho thấy giá trị trung b nh sức cơ, giá trị trung b nh cảm giác ở thời điểm ngay sau mổ giảm rõ, từ 6 đến 12 tháng sau mổ th phục hồi trở lại, đến thời điểm kiểm tra cuối cùng trên 24 tháng th tốt hơn lúc trước mổ. 3.3.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 3.3.2.1. Mối liên quan giữa tuổi với kết quả phẫu thuật Bảng 3.14: Mối liên quan giữa tuổi với kết quả phục hồi gấp khuỷu Kết quả Yếu tố Phục hồi gấp khuỷu ở thời điểm sau mổ 24 tháng (n=81) Tốt (n = 26) Rất tốt (n= 55) Tuổi (năm) 34,2 (±12,2) 27,8 (±7,9) Giá trị p p<0,05 Số liệu trong bảng 3.14 cho thấy tuổi trung b nh ở nhóm phục hồi rất tốt là 27,8 tuổi trẻ hơn 34,2 tuổi của nhóm phục hồi tốt, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Bảng 3.15: Mối liên quan giữa tuổi với kết quả phục hồi giạng vai Kết quả Yếu tố Phục hồi giạng vai ở thời điểm sau mổ 24 tháng (n= 81) Kém (n= 10) Trung bình (n= 7) Tốt (n= 29) Rất tốt (n= 35) Tuổi (năm) 35,7 (±13,0) 31,1 (±10,9) 28,6 (±9,3) 29,1 (±9,0) Giá trị p p>0,05 Bảng 3.15 cho thấy tuổi trung b nh ở nhóm có kết quả phục hồi kém là lớn tuổi nhất, sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). 14 Bảng 3.16: Mối liên quan giữa tuổi với kết quả phục hồi xoay ngoài khớp vai Kết quả Yếu tố Phục hồi xoay ngoài khớp vai ở thời điểm sau mổ 24 tháng (n= 81) Kém (n= 6) Trung bình (n= 5) Tốt (n= 10) Rất tốt (n= 60) Tuổi (năm) 41,2 (±14,0) 26,4 (±8,3) 27,3 (±9,1) 29,5 (±9,2) Giá trị p p<0,05. Các cặp xảy ra sự khác biệt: (Kém – Trung bình); (Kém – Tốt); (Kém – Rất tốt) Số liệu trong bảng 3.16 cho thấy tuổi trung b nh ở nhóm có kết quả phục hồi kém là 41,2 tuổi lớn hơn so với ở từng nhóm rất tốt, tốt, trung bình, sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 3.3.2.2. Mối liên quan giữa mức độ tổn thương với kết quả phẫu thuật Bảng 3.17: Mối liên quan giữa mức độ tổn thương với kết quả phục hồi gấp khuỷu (n=81) Gấp khuỷu Mức độ TT Tốt (%) Rất tốt (%) Tổng Giá trị p C5, C6 6 (15,4) 33 (84,6) 39 p<0,01 C5, C6, C7 20 (47,6) 22 (52,4) 42 Tổng 26 (32,1) 55 (67,9) 81 Nhận xét: Nhóm BN chỉ tổn thương rễ TK C5, C6 có kết quả phục hồi gấp khuỷu đạt mức rất tốt cao hơn nhóm BN tổn thương rễ TK C5, C6, C7, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Bảng 3.18: Mối liên quan giữa mức độ tổn thương với kết quả phục hồi giạng vai (n=81) Giạng vai Mức độ TT Kém (%) Trung bình (%) Tốt (%) Rất tốt (%) Tổng Giá trị p C5, C6 0 (0) 1 (2,6) 10 (25,6) 28 (71,8) 39 p<0,001 C5, C6, C7 10 (23,8) 6 (14,3) 19 (45,2) 7 (16,7) 42 Tổng 10 (12,3) 7 (8,6) 29 (35,8) 35 (43,2) 81 Trong bảng 3.18 cho thấy: Nhóm BN chỉ tổn thương rễ TK C5, C6 phục hồi giạng vai tốt hơn nhóm BN tổn thương rễ TK C5, C6, C7, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p<0,001. Bảng 3.19: Mối liên quan giữa mức độ tổn thương với kết quả phục hồi xoay ngoài khớp vai (n=81) Xoay ngoài Mức độ TT Kém (%) Trung bình (%) Tốt (%) Rất tốt (%) Tổng Giá trị p C5, C6 0 (0,0) 0 (0,0) 3 (7,7) 36 (92,3) 39 p<0,001 15 C5, C6, C7 6 (14,3) 5 (11,9) 7 (16,7) 24 (57,1) 42 Tổng 6 (7,4) 5 (6,2) 10 (12,3) 60 (74,1) 81 Bảng 3.19 cho thấy: Nhóm BN chỉ tổn thương rễ TK C5, C6 phục hồi xoay ngoài khớp vai tốt hơn nhóm BN tổn thương rễ TK C5, C6, C7, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p<0,001. 3.3.2.3. Mối liên quan giữa thời điểm phẫu thuật với kết quả phẫu thuật Bảng 3.20: Mối liên quan giữa thời điểm phẫu thuật với kết quả phục hồi gấp khuỷu (n=81) Gấp khuỷu Thời điểm PT Tốt (%) Rất tốt (%) Tổng Giá trị p <6 tháng 16 (26,6) 44 (73,3) 60 p>0,05 6 tháng 10 (47,6) 11 (52,4) 21 Tổng 26 (32,1) 55 (67,9) 81 Số liệu ở bảng 3.20 thấy rằng: Nhóm BN phẫu thuật trước 6 tháng phục hồi gấp khuỷu ở mức rất tốt là 73,3% cao hơn 52,4 % ở nhóm BN phẫu thuật sau 6 tháng, không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. Bảng 3.21: Mối liên quan giữa thời điểm phẫu thuật với kết quả phục hồi giạng vai (n=81) Giạng vai Thời điểm PT Kém (%) Trung bình (%) Tốt (%) Rất tốt (%) Tổng Giá trị p <6 tháng 6 (10,0) 4 (6,7) 19 (31,7) 31 (51,7) 60 p<0,05 >= 6 tháng 4 (19,0) 3 (14,3) 10 (47,6) 4 (19,0) 21 Tổng 10 (12,3) 7 (8,6) 29 (35,8) 35 (43,2) 81 Bảng 3.21 cho thấy ở nhóm BN được mổ trước 6 tháng phục hồi giạng vai cao hơn nhóm BN mổ ở thời điểm sau 6 tháng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Bảng 3.22: Mối liên quan giữa thời điểm phẫu thuật với kết quả phục hồi xoay ngoài khớp vai (n=81). Xoay ngoài Thời điểm PT Kém (%) Trung bình (%) Tốt (%) Rất tốt (%) Tổng Giá trị p <6 tháng 4 (6,7) 3 (5,0) 5 (8,3) 48 (80,0) 60 p>0,05 6 tháng 2 (9,5) 2 (9,5) 5 (23,8) 12 (57,1) 21 Tổ ng 6 (7,4) 5 (6,2) 10 (12,3) 60 (74,1) 81 Số liệu bảng 3.22 cho thấy ở nhóm BN phẫu thuật ở thời điểm trước 6 tháng có kết quả phục hồi xoay ngoài khớp vai đạt mức rất tốt là 80% cao hơn 57,1% của nhóm BN phẫu thuật 6 tháng với p> 0,05. 16 3.3.2.4. Mối liên quan giữa sức cơ nơi thần kinh cho với kết quả phẫu thuật Bảng 3.23: Mối liên quan giữa lực nắm bàn tay và lực kẹp ngón tay với kết quả phục hồi gấp khuỷu Gấp khuỷu Sức cơ (kg) Tốt (n=25) (%) Rất tốt (n=56) (%) Tổng số (n=81) (%) Giá trị p LNBT < 14,5 kg 12 (44,4) 15 (55,6) 27 (33,3) p>0,05 14,5 kg 14 (25,9) 40 (74,1) 54 (66,7) LKNT < 4,6 kg 11 (55,0) 9 (45,0) 20 (24,7) p<0,05 4,6 kg 15 (24,6) 46 (75,4) 61 (75,3) Bảng 3.23 cho thấy ở những BN có LNBT 14,5 kg, phục hồi gấp khuỷu ở mức rât tốt là 74,1%, cao hơn 55,6% của nhóm còn lại với p>0,05. Những BN có LKNT 4,6 kg, phục hồi gấp khuỷu ở mức rất tốt là 75,4%, cao hơn 45,0% của nhóm còn lại, có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Bảng 3.24: Mối liên quan giữa sức nâng vai, duỗi khuỷu với kết quả phục hồi giạng vai Giạng vai Sức cơ (kg) Kém (n=10) Trung bình (n=7) Tốt (n=29) Rất tốt (n=35) Tổng số (n=81) Giá trị p Nâng vai < 33,7 6 (12,6%) 3 (8,1%) 15 (40,5%) 13 (35,5%) 37 (45,8%) p>0,05 33,7 4 (9,1%) 4 (9,1%) 14 (31,8%) 22 (50,0%) 44 (54,2%) Duỗi khuỷu < 6,3 9 (19,1%) 6 (12,8%) 22 (46,8%) 10 (21,3%) 47 (58,0%) p<0,001 6,3 1 (2,9%) 1 (2,9%) 7 (20,6%) 25 (73,5%) 34 (42,0%) Trong bảng 3.24 cho thấy những BN có lực nâng vai 33,7 kg th phục hồi giạng vai ở mức rất tốt là 50,0%, cao hơn 35,5% của nhóm còn lại với p>0,05. Những có lực duỗi khuỷu 6,3 kg th phục hồi giạng vai ở mức rất tốt là 73,5%, cao hơn 21,3% của nhóm còn lại, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Bảng 3.25: Mối liên quan giữa sức nâng vai, duỗi khuỷu với kết quả phục hồi xoay ngoài khớp vai Xoay ngoài Sức cơ (kg) Kém (n=6) Trung bình (n=5) Tốt (n=10) Rất tốt (n=60) Tổng số (n=81) Giá trị p Nâng vai < 33,7 5 (13,5%) 2 (5,4%) 7 (18,9%) 23 (62,2%) 37 (45,8%) p<0,05 33,7 1 (2,3%) 3 (6,8%) 3 (6,8%) 37 (84,1%) 44 (54,2%) Duỗi khuỷu < 6,3 6 (12,8%) 4 (8,5%) 8 (17,0%) 29 (61,7%) 47 (58,0%) p<0,05 6,3 0 (0,0%) 1 (2,9%) 2 (5,9%) 31 (91,2%) 34 (42,0%) 17 Trong bảng 3.25, những BN có lực nâng vai 33,7 kg th phục hồi xoay ngoài khớp vai ở mức rất tốt là 84,1%, cao hơn 62,2% của nhóm còn lại, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê so với p<0,05. Những BN có lực duỗi khuỷu 6,3 kg th phục hồi xoay ngoài khớp vai ở mức rất tốt là 91,2%, cao hơn 61,7% của nhóm còn lại, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm đối tƣợng 4.2. Kết quả phục hồi gấp khuỷu, phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai bằng phẫu thuật chuyển thần kinh 4.2.1. Kết quả phục hồi gấp khuỷu Động tác gấp khuỷu là chức năng rất quan trọng đối với chi trên, do vậy khi bị tổn thương ĐRCT, đặc biệt trong trường hợp tổn thương các rễ trên của ĐRCT, hầu hết các tác giả đều ưu tiên phục hồi gấp khuỷu trước, tiếp theo mới đến phục hồi chức năng vùng vai. Để phục hồi gấp khuỷu bằng kỹ thuật chuyển TK th có rất nhiều phương pháp khác nhau, nguồn TK cho là nội đám rối hoặc ngoài đám rối và cũng cho các kết quả phục hồi khác nhau. Trong nghiên cứu này, tất cả 81 BN đều được ứng dụng kỹ thuật chuyển TK kép để phục hồi gấp khuỷu ở thời điểm sau chấn thương là 4,3 tháng, kết quả phục hồi thu được như sau: Về thời điểm phục hồi, khi bắt đầu có dấu hiệu máy cơ, tức là sức cơ nhị đầu và cơ cánh tay ở mức M1, trường hợp sớm nhất là 2 tháng sau mổ, đến thời điểm 3 tháng: số ca phục hồi ở mức từ M1 trở lên là 58/ 81 BN (chiếm 71,6%), trong đó đã có 1 trường hợp đạt sức cơ M4 và 4 trường hợp đạt sức cơ M3. Đến thời điểm 6 tháng sau mổ, sức gấp khuỷu phục hồi từ mức M1 trở lên là 79/ 81 BN (chiếm 97,5%), trong đó số ca đạt M4 là 53/81 BN (chiếm 65,4%). Đến thời điểm 9 tháng sau mổ, 100% phục hồi gấp khuỷu, trong đó số ca đạt mức M4 là 75/81 BN (chiếm 92,6%). Đến thời điểm 18 tháng sau mổ, 100% phục hồi gấp khuỷu đạt từ M3 trở lên, 18 trong đó số ca đạt mức M4 là 79/81 BN (chiếm 97,5%). Đến thời điểm theo dõi cuối cùng 24 tháng, th 100% số ca phục hồi gấp khuỷu đạt mức M4; Về phục hồi biên độ gấp khuỷu, trung b nh là 138 , nâng tạ trung b nh là 10,4 kg, trong đó có 56 trường hợp nâng tạ được từ 10 kg trở lên (chiếm 69,1%). Phân loại kết quả là 100% đạt tốt và rất tốt, trong đó 67,9% đạt mức rất tốt. 4.2.2. Kết quả phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai BN bị tổn thương các rễ trên của ĐRCT có biểu hiện lâm sàng là mất gấp khuỷu và giạng vai, xoay khớp vai ra ngoài làm giảm nghiêm trọng chức năng của chi trên. Nếu chỉ phục hồi gấp khuỷu là chưa đủ v động tác giạng và xoay ngoài khớp vai cũng rất quan trọng trong sinh hoạt, lao động hằng ngày, nó còn có tác dụng hỗ trợ với nhau, chức năng của chi thể sẽ càng tăng lên nếu phục hồi đồng thời cả 3 động tác này. Nghiên cứu của Langer J.S. cho thấy rằng khi xoay ngoài khớp vai bị mất hoặc hạn chế sẽ làm giảm biên độ vận động của khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay gây hạn chế 12 động tác cơ bản trong sinh hoạt hàng ngày như ăn uống, tắm giặt, chải đầu, mặc quần áo, v vậy, làm giảm chức năng của chi trên một cách đáng kể. Do đó, khi đặt vấn đề phục hồi chức năng của khớp vai th việc phục hồi động tác xoay ngoài khớp vai là không thể bỏ qua. Về phục hồi giạng vai, nghiên cứu này cho thấy: Sự phục hồi các cơ làm giạng vai thường muộn hơn sự phục hồi cơ nhị đầu và cơ cánh tay một cách đáng kể, tham khảo y văn, không thấy tác giả nào đề cập đến vấn đề này và cũng không thấy tác giả nào giải thích hiện tượng này. Ở thời điểm 3 tháng sau mổ, chỉ có 7 BN phục hồi sức cơ delta ở mức M1, trong khi đó phục hồi gấp khuỷu là 58 BN. Ở thời điểm sau mổ 6 tháng th có tới 45/81 trường hợp có dấu hiệu phục hồi giạng vai (chiếm 55,6%). Ở thời điểm 9 tháng sau mổ, sự phục hồi giạng vai đã gặp ở phần lớn số lượng BN, đạt 70/81 trường hợp (chiếm 86,4%). Như vậy, sự phục hồi sức cơ giạng vai tập trung chủ yếu trong giai đoạn từ 3 đến 19 9 tháng sau mổ cũng tương tự như Lee J., thời gian phục hồi giạng vai trung b nh là 6,7 tháng. Đến thời điểm 12 tháng sau mổ, hầu hết các trường hợp có dấu hiệu phục hồi 77/81 BN (chiếm 95,1%), đồng thời động tác giạng vai cũng tăng dần về sức mạnh, trong đó có 33/81 trường hợp (40,7%) đạ