Tóm tắt Luận văn Thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao chất lượng hoạt động của trạm y tế xã ở tỉnh Hòa Bình

của nhân dân bằng nghiên cứu đánh giá trước-sau nghiên cứu (before-after study). 6 Hình 2.1. Khung lý thuyết nghiên cứu 2.2.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu 2.2.2.1. Cỡ mẫu trong nghiên cứu mô tả cắt ngang đánh giá thực trạng trạm y tế xã trước can thiệp ➢ Nghiên cứu định lượng a. Toàn bộ 49 xã thuộc 3 đơn vị cấp huyện của tỉnh. - Mô tả thực trạng TYTX, hài lòng của NVYT và người dân - Phân tích một số yếu tố liên quan TYTX: chất lượng–hài lòng CỞ SỞ TYTX, YẾU TỐ LIÊN QUAN - Cơ sở vật chất, TTB; - Thuốc hóa chất, tài chính; - Nhân lực, tổ chức, quản lý; - Các hoạt động của trạm; - 5 nhóm yếu tố liên quan. NGƯỜI DÂN - Sử dụng dịch vụ; - Hài lòng với 5 nhóm yếu tố liên quan TYTX (tiếp cận; minh bạch; cơ sở vật chất; thái độ, kỹ năng; kết quả dịch vụ); - Đề xuất, kiến nghị. XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN - Thực trạng chưa tốt, thiếu - Tổ chức, quản lý chưa tốt - Xác định được yếu tố liên quan XÂY DỰNG GIẢI PHÁP VÀ TỔ CHỨC CAN THIỆP ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP TRẠM Y TẾ XÃ - Tăng các chỉ số - Tăng tỷ lệ đạt chuẩn - Cải thiện các yếu tố NGƯỜI DÂN - Tăng chỉ số hài lòng - Tăng tỷ lệ tái sử dụng dịch vụ - Các nguyện vọng PHÂN TÍCH LIÊN QUAN 7 b. Đối tượng nghiên cứu là người dân sau khi sử dụng DVYT tại TYTX được tính theo công thức sau: p(1- p) n = Z²(1- α/2) x --------------- x DE d² Trong đó : - n : Cỡ mẫu nghiên cứu - Z(1- α/2): Hệ số tin cậy với ngưỡng xác suất α = 0,05, giá trị Z = 1,96. - p: Tỷ lệ ước đoán sự hài lòng của người dân với TYTX. Chọn p = 0,5 để có mẫu tối thiểu lớn nhất; d: Độ chính xác mong muốn (d = 0,05). - DE: chọn hiệu lực thiết kế là 1,25. Thay số vào công thức tính được n = 480. Cỡ mẫu được làm tròn thành 490 người để điều tra tại mỗi TYTX 10 người. Trên thực tế đã phỏng vấn được 504 người dân tại 49 TYTX trước can thiệp (TCT). c. Đối tượng là NVYT xã: toàn bộ NVYT đang công tác tại 49 trạm có thời gian công tác tối thiểu 1 năm. Thực tế đã phỏng vấn 291 người. ➢ Nghiên cứu định tính Thảo luận nhóm: 3 cuộc tại 3 huyện, thành phố với đối tượng là Phó Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã; 3 cuộc với đối tượng là lãnh đạo ngành y tế. 2.2.2.2. Cỡ mẫu trong nghiên cứu can thiệp và đánh giá hiệu quả can thiệp ➢ Nghiên cứu định lượng - Can thiệp tại 49 TYTX đã tham gia nghiên cứu giai đoạn 1. - Cỡ mẫu phỏng vấn người dân được tính theo công thức sau: p1( 1-p1 ) + p2(1-p2) n1 = n2= z2 (1-/2) x DE d2 Trong đó: p1 là tỷ lệ hài lòng của người dân về TYTX TCT là 68,45%, tức là 0,6845 (tỷ lệ thực điều tra TCT); P2:Tỷ lệ mong muốn đạt được sự hài lòng của người dân về TYTX SCT. Tỷ lệ này dự kiến đạt được là 90% tức 0,9; z (1-/2): Tra bảng ứng với giá trị  được 1,96; d : Độ chính xác mong muốn (d = 0,05); DE: Hiệu lực thiết kế, chọn DE=1,3. Thay số vào công thức tính được n = 480, tăng lên thành 490 để điều tra tại mỗi trạm 10 người như trước can thiệp. Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu 8 chuẩn loại trừ người dân được thực hiện như trong điều tra trước can thiệp. Trên thực tế đã phỏng vấn được 508 người dân tại 49 TYTX sau can thiệp. ➢ Nghiên cứu định tính Thảo luận nhóm với các trạm trưởng 49 TYTX và 6 lãnh đạo Phòng Y tế (PYT) huyện, thành phố về giải pháp can thiệp. 2.2.2.3. Kỹ thuật chọn mẫu a. Đối với nghiên cứu mô tả - Sử dụng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên đơn để chọn 3 đơn vị cấp huyện; chọn toàn bộ 49 xã của 3 đơn vị trên (trừ 8 phường của thành phố). - Đối với chọn mẫu trong nghiên cứu định lượng: Sử dụng kỹ thuật chọn mẫu toàn bộ để chọn NVYT vào nghiên cứu là những NVYT TYTX của 49 TYTX có mặt trong ngày điều tra; sử dụng kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện để chọn người dân vào nghiên cứu. - Đối với nghiên cứu định tính: kỹ thuật chọn mẫu có chủ đích. b. Đối với nghiên cứu can thiệp Kỹ thuật chọn mẫu được tiến hành như thực hiện trước can thiệp. 2.2.3. Nội dung nghiên cứu và các chỉ số nghiên cứu 2.2.3.1. Nội dung và các chỉ số mô tả Nội dung mô tả thực trạng hoạt động của trạm y tế xã, nhân viên y tế xã và đánh giá của nhân dân về trạm y tế xã bao gồm các nội dung và các chỉ số: Về tổ chức của y tế xã; về nhân lực của trạm y tế xã; về thực hiện chức năng, nhiệm vụ và các hoạt động của trạm y tế xã; về khả năng đáp ứng của trạm y tế xã; đánh giá của nhân viên y tế về trạm y tế xã; đánh giá và sử dụng dịch vụ y tế trạm y tế xã của người dân; một số yếu tố liên quan chất lượng trạm y tế xã thông qua chỉ số hài lòng. 2.2.3.2. Nội dung can thiệp và các chỉ số can thiệp Nội dung can thiệp nâng cao chất lượng trạm y tế xã thông qua sự hài lòng của người dân và nhân viên y tế gồm 5 nhóm giải pháp: a. Củng cố và hoàn thiện tổ chức, chức năng, nhiệm vụ của trạm; b. Cải thiện khả năng tiếp cận đến trạm y tế xã; c. Nâng cao năng lực quản lý và chuyên môn của nhân viên y tế; d. Tăng cường năng lực cung cấp dịch vụ y tế của trạm; đ. Cải thiện cơ sở vật chất, trang thiết bị của trạm. 9 Mỗi nhóm giải pháp gồm nhiều hoạt động cụ thể được xây dựng dựa vào bằng chứng sau phân tích mối liên quan giữa các yếu tố của TYTX và chất lượng hoạt động, sự hài lòng của NVYT, của người dân đối với TYTX. Các chỉ số đánh giá kết quả và hiệu quả can thiệp gồm: Sự thay đổi về tổ chức; về nhân lực; về KCB; về phòng chống dịch bệnh và xử lý rác thải; về TTB, thuốc và hóa chất của các TYTX; về tỷ lệ sử dụng và tiếp tục sử dụng dịch vụ y tế của người dân; về tỷ lệ đánh giá tốt của NVYT, người dân về TYTX và thay đổi chỉ số hài lòng của NVYT và người dân về TYTX. 2.2.4. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu 2.2.4.1. Thu thập số liệu định lượng: Phỏng vấn các đối tượng nghiên cứu bằng phiếu hỏi do Viện Chiến lược và Chính sách y tế Bộ Y tế xây dựng và kiểm định Cronbach’s α trong nghiên cứu của Viện với các câu hỏi thang Likert gồm 5 mức độ về hài lòng; sau đó, tính tỷ lệ và điểm trung bình hài lòng. Sử dụng biểu mẫu và các tài liệu sẵn có của Phòng Y tế, của các TYTX. 2.2.4.2. Thu thập số liệu định tính: Thảo luận nhóm theo các nội dung gợi ý. 2.2.4.3. Đánh giá hiệu quả can thiệp: So sánh kết quả đánh giá trước và sau can thiệp về các chỉ số liên quan đến TYTX, NVYT và người dân đến KCB tại TYTX. Trên cơ sở đó tính chỉ số hiệu quả (CSHQ) của can thiệp. 2.2.4.4. Phương pháp xử lý số liệu Số liệu được làm sạch, nhập vào máy vi tính hai lần độc lập bằng phần mềm Epidata 3.1 và xử lý bằng SPSS 16.0 tại K50, Học viện Quân y. Tính giá trị trung bình, tỷ lệ % và tỷ số chênh (OR), 95%CI của OR. Kiểm định kết quả nghiên cứu bằng test t-student. Phân tích đơn biến và đa biến. 2.3. TỔ CHỨC NGHIÊN CỨU Thực hiện từng bước theo 2 giai đoạn đã xây dựng với lực lượng nghiên cứu chính là nghiên cứu sinh, sinh viên năm 4, các cử nhân Y tế Công cộng trường Đại học Thăng Long; các bác sỹ, các trạm trưởng 49 TYTX. 2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng đạo đức của Viện Vệ sinh – Dịch tễ Trung ương và tuân thủ đúng những quy định về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học. 10 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. THỰC TRẠNG TRẠM Y TẾ XÃ 3 HUYỆN, THÀNH PHỐ TỈNH HÒA BÌNH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN, 2015 3.1.1. Thực trạng TYTX tại địa bàn nghiên cứu 3.1.1.1. Thực trạng về tổ chức và nhân lực TYTX Bảng 3.1. Tổ chức y tế xã của địa bàn nghiên cứu, 2015 (n=49) Chỉ số TP Hòa Bình (7) H.Lương Sơn (20) H. Mai Châu (22) Cộng (n = 49) SL SL SL SL % Số xã có TYT 7 20 22 49 100 Xã đạt chuẩn về y tế xã 5 9 6 20 40,82 Tổng số thôn, bản 166 187 130 483 - Thôn bản không có NVYT 52 20 21 93 19,25 Thôn, bản có YTTN 30 14 1 45 9,32 Thôn bản có quầy thuốc tư 48 32 5 85 17,60 Bảng 3.2. Nhân lực trạm y tế xã của địa bàn nghiên cứu (n=49) Chỉ số TP Hòa Bình H. Lương Sơn H. Mai Châu Chung (n=49) Tổng số NVYT xã 42 133 125 300 Số NVYT biên chế Số lượng (SL) 11 21 120 152 % 26,2 15,8 96,0 50,7 Số NVYT hợp đồng Số lượng 31 112 5 148 % 73,8 84,2 4,0 49,3 Bình quân NVBYT/trạm 6,0 6,7 5,7 6,1 Số bác sỹ 8 20 11 39 Số Y sỹ 26 63 52 141 Số trung cấp khác 18 44 50 112 Số trình độ sơ cấp 0 9 15 24 11 3.1.1.2. Thực trạng thực hiện chức năng, nhiệm vụ của TYTX Bảng 3.4. Các chỉ số liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh của TYTX Chỉ số trung bình/TYTX TP Hòa Bình H. Lương Sơn H. Mai Châu Chung Tổng số lượt KCB năm 2015 của TYT 25.384 56.564 56.269 138.217 Tổng số lượt KCB trung bình/tháng của TYT 302 ± 48 248 ± 168 213 ± 148 230 ± 147 Số lượt khám bình quân của 1 người dân/năm 2,4 ± 1,1 1,98 ± 0,8 0,98 ± 0,42 1,6 ± 0,9 Tổng số lượt khám BHYT năm 2015TYT 9344 21858 31085 62287 Tổng số lượt khám BHYT trung bình/tháng 130 ± 56 91 ± 44 123 ± 90 110 ± 85 Tỷ lệ trung bình khám BHYT/tổng số khám (%) 37,9 ± 24,2 46,2 ± 26,4 63,7 ± 37,1 47,83 ± 34,5 Tỷ lệ TYT có quản lý sức khỏe người cao tuổi (%) 7 (100,0) 20 (100,0) 22 (100,0) 49 (100,0) Tỷ suất chết trẻ em dưới 1 tuổi năm 2013 là 35,37 ‰; có 3.506 trẻ em được sinh ra, bình quân là 71,55 trẻ/1 xã/năm, trong đó, số được sinh tại TYTX là 3.399 em chiếm tỷ lệ 96,95%. Tình hình dịch và phòng chống dịch: 71,4% xã có hệ thống cảnh báo phát hiện dịch dựa vào cộng đồng, 71,5% xã có dịch xảy ra trong năm 2015 với 1.592 người mắc, bình quân 45,49 người/xã/năm. Số người mắc các bệnh sốt xuất huyết, nhiễm HIV/AIDS, sốt rét ít và ngộ độc thực phẩm ít. Bình quân 1 người/xã/năm chết do tai nạn giao thông. Tình hình xử lý rác thải: 51% số xã có điểm chôn rác thải sinh hoạt chung; 61,2% số xã người dân tự xử lý rác tại gia đình, chỉ có 16 xã chiếm tỷ lệ 32,7% có xe thu gom rác và vẫn còn 6,1% số xã người dân vứt rác bừa bãi. Tại địa bàn nghiên cứu đang triển khai thực hiện 20 chương trình y tế, trung bình mỗi TYTX thực hiện 17,4 chương trình. 12 3.1.1.3. Khả năng đáp ứng nhu cầu CSSKND của TYTX Đại đa số TYTX (93,9%) là nhà mái bằng kiên cố với diện tích sàn trung bình từ 207±130 m2 đến 258±164m2; diện tích sân từ 146 ± 20 đến 283 ± 62 m2 và diện tích khuôn viên từ 443 ± 394 đến 1.169 ± 690 m2. Trung bình mỗi trạm có 4,2 phòng làm việc và 87,7% trạm có vườn thuốc nam. Mỗi trạm có trung bình 5,2 ± 2,3 giường bệnh, duy nhất có 1 trạm không có giường bệnh. Gần 60% số trạm có từ 5 giường bệnh trở lên. 57,1% số trạm thiếu TTB văn phòng, 36,7% số TYTX thiếu TTBYT; có 14,3% TYTX thiếu thuốc trong danh mục thuốc thiết yếu; 59,2% TYTX có đủ cơ số thuốc và 49,0% có đủ hóa chất PC dịch. 3.1.2. Đánh giá của nhân viên y tế xã về TYTX Đã khảo sát 291 NVYT/300 NVYT của 49 TYTX, đạt tỷ lệ 97%. NVYT đánh giá cơ cấu tổ chức TYTX là phù hợp chiếm tỷ lệ khá cao (81,8%); đánh giá công tác quản lý y tế đạt yêu cầu là 72,2%, song chỉ có gần 60% ý kiến cho rằng cơ chế quản lý như hiện nay là phù hợp. 52,2% NVYT TYTX có nhận xét hàng tháng, hàng quý y tế tuyến huyện kiểm tra, đánh giá TYTX một lần; 46,4% cho thấy nửa năm hoặc trên 6 tháng y tế tuyến huyện kiểm tra, đánh giá TYTX một lần. 94,4% ý kiến NVYT nhận xét UBND xã quan tâm đến TYTX, nhưng 65,3% cho rằng phối hợp của TYTX với các ban, ngành, đoàn thể của xã và 62,9% ý kiến về phối hợp với các cơ sở y tế huyện là không chặt chẽ. 53,2 36,77 46,8 63,23 0% 20% 40% 60% 80% 100% Chất lượng Hài lòng Column1 Tốt, hài lòng Biểu đồ 3.4. Đánh giá chất lượng hoạt động của TYTX và mức độ hài lòng của nhân viên y tế xã tại địa bàn nghiên cứu (n=291) 3.1.3. Đánh giá và sử dụng dịch vụ y tế tại TYTX của người dân Tại 49 TYTX đã phỏng vấn 504 người dân, trong đó, nữ chiếm đa số là 72,8%; chủ yếu là độ tuổi từ 30 tuổi trở lên chiếm 81,0%; trình độ học vấn từ tốt nghiệp 13 trung học cơ sở trở lên chiếm đại đa số (86,5%), còn lại tiểu học (12,3%) và mù chữ là 1,3%. Dân tộc Kinh chiếm tỷ lệ 20,6%, còn lại chiếm đại đa số là các dân tộc: Mường (39,9%), Thái (38,7%), Tày và Dao: 0,8%. Số người tự nhận là khỏe mạnh chiếm tỷ lệ 23,4%; sức khỏe bình thường là 68,7% và 7,9% người dân có sức khỏe yếu. Tỷ trọng người dân khám chữa bệnh tại TYTX chiếm đại đa số (83,5%), sử dụng các dịch vụ y tế, KHHGĐ là 13,5%, chỉ có 3,0% người dân tự chữa bệnh tại nhà. 68,45 31,55 Hài lòng Không hài lòng Biểu đồ 3.5. Mức độ hài lòng của người dân với TYTX, n = 504 3.1.4. Một số yếu tố liên quan đến TYTX tại địa bàn nghiên cứu Các yếu tố liên quan đến chất lượng TYTX theo đánh giá của NVYT: Tổ chức của TYTX hợp lý (OR = 2,35), công tác quản lý y tế đạt yêu cầu (OR = 3,18); phối hợp chặt chẽ với các ban ngành của xã (OR = 3,14), phối hợp chặt chẽ với bệnh viện huyện và các cơ sở y tế khác của huyện (OR = 2,18). Các yếu tố liên quan đến sự hài lòng của NVYT về cơ chế, chính sách TYTX là: Quản lý y tế của trạm đạt yêu cầu (OR = 2,98), phối hợp chặt chẽ với các ban ngành của xã (OR = 2,84) và phối hợp chặt chẽ với bệnh viện huyện và các cơ sở y tế khác của huyện (OR = 2,72). Có 32 biến số (yếu tố) (bảng 3.17-3.21) có liên quan đến hài lòng của người dân đối với TYTX là: Nhóm yếu tố tiếp cận TYTX (6 yếu tố): Khoảng cách tới trạm (OR = 2,34), biển chỉ dẫn tới trạm (OR = 2,56), thời điểm cung cấp dịch vụ (OR = 4,05), có thông tin về trạm (OR = 6,89), cung cấp dịch vụ phù hợp (OR = 4,22), cảnh quan của trạm thân thiện (OR = 4,14); nhóm minh bạch thông tin và thủ tục hành chính (9 yếu tố): Có niêm yết thời gian biểu (OR = 4,76), có thông báo các thủ tục hành chính (OR = 3,92), có sơ đồ phòng làm việc (OR = 2,55), có quy trình cung cấp dịch vụ (OR = 3,81), thông báo thời gian chờ đợi (OR = 5,19), có niêm yết giá dịch vụ (OR = 4,92), có thông tin phản hồi (OR = 6,11), có quy chế về thái độ của NVYT 14 (OR = 3,97) và có nội quy giao tiếp (OR = 4,96); nhóm cơ sở vật chất của TYTX (5 yếu tố): diện tích của trạm (OR = 3,70), trang thiết bị hỗ trợ người bệnh (OR = 3,75), đủ trang thiết bị y tế (OR = 4,47), vệ sinh môi trường của trạm tốt (OR = 5,11), không gian cảnh quan phù hợp (OR = 4,70); nhóm thái độ, kỹ năng làm việc của NVYT (4 yếu tố): Thái độ giao tiếp ứng xử tốt (OR = 4,08), cách hướng dẫn người bệnh (OR = 3,28), thái độ phục vụ tốt (OR = 3,71), năng lực xử lý công việc (OR = 4,05); nhóm kết quả cung cấp dịch vụ của TYTX (8 yếu tố): Kết quả tốt so với mong đợi (OR = 4,92), mức độ sử dụng công nghệ thông tin (OR = 4,47), tín nhiệm đối với trạm (OR = 4,38), mức thu phí dịch vụ (OR = 3,39), cách thức thu phí dịch vụ (OR = 2,26), khả năng chi trả của dân (OR = 2,53), thời gian cung cấp dịch vụ (OR = 1,96) và thủ tục hành chính trong cung cấp dịch vụ (OR = 3,49). Có 18 biến số qua phân tích đa biến (bảng 3.22) liên quan đến hài lòng của người dân về TYTX là: Khoảng cách tới trạm (OR=1,852; p<0,05), vị trí của trạm (OR=0,087; p<0,001), có thông tin về trạm trên truyền thông đại chúng (OR=8,042; p<0,001), có giới thiệu khả năng cung cấp DVYT (OR=2,794; p<0,05), cảnh quan của trạm (OR=3,520; p<0,05), sơ đồ phòng làm việc không hợp lý (OR=0,363; p<0,01); có thông báo thời gian chờ đợi (OR=2,445; p<0,05); có niêm yết giá dịch vụ (OR=1,964; p<0,05), có thông tin phản hồi cho người dân (OR=3,033; p<0,001), TTBYT (OR=1,739; p<0,05), vệ sinh môi trường của trạm (OR=2,073; p<0,01) và cảnh quan thân thiện của trạm (OR=1,884; p<0,05); năng lực xử lý công việc của NVYT (OR=2,198; p<0,01); kết quả so với mong đợi (OR=2,926; p<0,001), trạm có sử dụng công nghệ thông tin (OR=2,208; p<0,05), có mức thu phí dịch vụ (OR=2,773; p<0,05), có thời gian cung cấp dịch vụ (OR=0,293; p<0,05) và thủ tục hành chính trong cung cấp dịch vụ (OR=2,769; p<0,001). Bảng 3.23. Mối liên quan giữa mức độ hài lòng của người dân và một số biến số khác của trạm y tế xã (n=504) Biến số TYTX Hài lòng Không hài lòng OR (95%CI) Trạm có bác sỹ 239 63 3,44 (2,11-5,67) Trạm có KCB BHYT 226 65 2,75 (2,52-5,59) Trạm đạt chuẩn 241 60 3,82 (2,49-5,80) 15 3.2. HIỆU QUẢ CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG TRẠM Y TẾ XÃ TẠI 3 HUYỆN, THÀNH PHỐ TỈNH HÒA BÌNH, 2016 3.2.1. Kết quả thực hiện các giải pháp can thiệp tại thực địa - Ký kết được 3 bản thỏa thuận triển khai thực hiện nội dung can thiệp tại 49 TYTX; tổ chức 4 lớp tập huấn cho 49 trưởng trạm TYTX; hướng dẫn các trạm trưởng TYTX tổ chức thực hiện rà soát và sắp xếp, bố trí lại các biển báo, bảng thông báo, thời gian biểu, lịch tiêm chủng, các tranh, ảnh giáo dục sức khỏe tại trạm cho hợp lý và khoa học và hướng dẫn các trạm trưởng TYTX thực hiện các nội dung can thiệp trong Bản thỏa thuận đã ký kết. - Tổ chức kiểm tra, giám sát việc thực hiện các nội dung can thiệp tại 49 TYTX định kỳ 2 tháng/1 lần. 3.2.2. Hiệu quả can thiệp nâng cao chất lượng hoạt động của trạm y tế xã Sau can thiệp chỉ số xã đạt Bộ Tiêu chí quốc gia về y tế năm 2016 tăng lên đạt 60,82% với chỉ số hiệu quả sau can thiệp là 49,0%, p<0,05. Số xã có điểm chôn rác tăng với chỉ số hiệu quả đạt 47,65% có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Số người mắc bệnh dịch trung bình/xã đã giảm. Bảng 3.25. Sự thay đổi hoạt động khám chữa bệnh của TYTX trước và sau can thiệp (n=49 xã) Chỉ số trung bình/TYTX Trước can thiệp Sau can thiệp t, p CSHQ % Tổng số lượt KCB trung bình/tháng của TYT 230 ± 147 199,4±78,6 1,28; p>0,05 13,48 Số lượt khám trung bình của 1 người dân/năm 1,6 ± 0,9 1,32 ± 0,50 1,90; p>0,05 17,50 Tỷ lệ TB khám BHYT /tổng số khám (%) 47,83 ± 34,5 61,6 ± 30,7 2,09; p<0,05 28,79 Qua bảng 3.25 thấy, các chỉ số về hoạt động khám chữa bệnh tại TYTX có thay đổi trong năm 2016 so với năm 2015. Tỷ lệ TYTX thiếu TTBYT, thiếu thuốc trong danh mục đều giảm một cách rõ rệt sau can thiệp đạt chỉ số hiệu quả tương ứng là 49,94% (p<0,05) và 42,94% (p<0,001) (bảng 3.27). Sau can thiệp, tỷ lệ người dân KCB tại TYTX tăng lên được 6,7% có ý nghĩa thống kê với p<0,001 và CSHQ can thiệp là 8,02%. Đồng thời, tỷ lệ người dân quay trở lại tiếp tục sử dụng dịch vụ y tế tại TYTX đã tăng lên được 9,4% với p<0,001 và chỉ số hiệu quả là 12,14%. 16 Bảng 3.30. So sánh thay đổi tỷ lệ đánh giá tốt của nhân viên y tế về tổ chức, quản lý và hoạt động TYTX trước và sau can thiệp Chỉ số TCT (n=291) SCT (n=290) p SL % SL % Hình thức tổ chức TYT hợp lý 238 81,8 240 82,8 p>0,05 Quản lý y tế của TYT tốt 210 72,2 238 81,2 p<0,05 ≤ 3 tháng kiểm tra/lần 152 52,2 277 95,5 p<0,001 Có quan tâm của UBND 275 94,5 279 96,2 p>0,05 Phối hợp với ban, ngành xã 100 34,4 196 67,6 p<0,001 Phối hợp với y tế huyện 105 36,1 210 75,2 p<0,001 Bảng 3.36. Hiệu quả can thiệp 18 biến số có liên quan giữa mức độ hài lòng của người dân và TYTX qua kết quả phân tích đa biến Biến số TCT (n=504) SCT (n=508) CSHQ % SL % SL % Khoảng cách tới trạm 423 83,9 473 93,1 10,96 Vị trí của trạm 443 87,9 478 94,1 7,05 Có thông tin về trạm 395 78,4 477 93,9 19,77 Có giới thiệu khả năng CCDV 382 75,8 473 93,1 22,82 Cảnh quan của trạm 406 80,6 484 95,3 18,24 Có sơ đồ phòng làm việc 415 82,3 476 93,7 13,85 Thông báo thời gian chờ đợi 361 71,6 466 91,7 28,07 Niêm yết giá dịch vụ 421 83,5 453 89,2 6,83 Có thông tin phản hồi 379 75,2 447 88,0 17,02 TTB cung cấp DVYT 336 66,7 461 90,7 35,98 Vệ sinh môi trường trạm y tế 390 77,4 491 96,7 24,94 Không gian cảnh quan của trạm 356 70,6 469 92,3 30,74 Năng lực xử lý công việc 362 71,8 498 98,0 36,49 Kết quả so với mong đợi 356 70,6 502 98,8 39,94 Có sử dụng công nghệ thông tin 358 71,0 460 90,6 27,61 Mức thu phí dịch vụ hợp lý 423 83,9 481 94,7 12,87 Có thời gian cung cấp dịch vụ 435 86,3 491 96,7 12,05 Thủ tục hành chính CCDV 420 83,3 474 93,3 12,01 17 Bảng 3.30 cho thấy, sau can thiệp tỷ lệ nhân viên y tế đánh giá tốt về tổ chức, quản lý và hoạt động của TYTX đều tăng lên, tuy nhiên tỷ lệ đánh giá về hình thức tổ chức trạm y tế xã hợp lý và sự quan tâm của Ủy ban nhân dân xã tăng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Bảng 3.31 – bảng 3.35 cho thấy, sau can thiệp tỷ lệ người dân đánh giá tốt về tiếp cận TYTX; về minh bạch thông tin và thủ tục hành chính; về cơ sở vật chất; về thái độ giao tiếp, ứng xử, thái độ phục vụ, kỹ năng làm việc của NVYT; về kết quả cung cấp dịch vụ y tế của TYTX đều tăng lên ở tất cả chỉ số (biến số) một cách có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Phân tích bảng 3.36 thấy, tỷ lệ người dân đánh giá tốt đối với TYTX sau can thiệp của 18 biến số liên quan giữa mức độ hài lòng của người dân và TYTX qua kết quả phân tích đa biến tăng từ thấp nhất là 5,7% (biến số: có niêm yết giá dịch vụ) đến cao nhất là 28,2% (biến số: kết quả so với mong đợi) có ý nghĩa thống kê (p<0,001- p<0,05), đồng thời, CSHQ đối với 18 biến số này cũng giao động tương ứng với kết quả thay đổi trên: đạt từ thấp nhất là 6,83% (biến số: có niêm yết giá dịch vụ) đến cao nhất là 39,94% (biến số: kết quả so với mong đợi). Ngoài ra, Bảng 3.36 còn cho thấy, các biến số có CSHQ cao là năng lực xử lý công việc của NVYT (36,49%), tiếp theo là có đủ TTB cung cấp DVYT (35,98%); không gian cảnh quan thân thiện của TYTX (30,74%); có thông báo thời gian chờ đợi (28,07%); TYTX có sử dụng công nghệ thông tin (27,61%) và vệ sinh môi trường của trạm (24,94%) Tỷ lệ hài lòng của người dân đối với tất cả 18 yếu tố liên quan đến trạm y tế xã sau can thiệp đều tăng lên một cách có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Bảng 3.37. So sánh thay đổi tỷ lệ hài lòng của người dân đối với một số biến số khác của trạm y tế xã trước và sau can thiệp Biến số của trạm y tế xã TCT (n=504) SCT (n=508) % tăng t SL % SL % Có bác sỹ làm việc 239 47,42 293 57,68 10,26 3,27 Có KCB bảo hiểm y tế 226 44,84 278 54,92 10,08 3,21 Trạm đạt chuẩn 241 47,82 299 58,86 11,04 3,52 Bảng 3.37 cho thấy, sau can thiệp tỷ lệ hài lòng của người dân đối với trạm y tế có bác sỹ làm việc, có KCB BHYT và trạm đạt chuẩn Bộ Tiêu chí quốc gia về y tế xã đều tăng lên so với trước can thiệp tương ứng là: 10,26%; 10,08 và 11,04% với p<0,01. 18 Bảng 3.38. Chỉ số hiệu quả can thiệp qua đánh giá hài lòng của NVYT và người dân về TYTX trước và sau can thiệp Đối tượng TCT SCT t, p CSHQ % SL % SL % Nhân viên y tế 184 63,23 277 78,28 4,91; p<0,001 23,80 Người dân 345 68,45 397 78,14 3,48; p<0,001 14,16% Sau can thiệp tỷ lệ NVYT xã hài lòng với TYTX đã tăng lên 15,05% (đạt 78,28%) so với trước can thiệp (63,23%) có ý nghĩa thống kê với p<0,001 và chỉ số hiệu quả của can thiệp là 23,80%. Đối với người dân, tỷ lệ hài lòng sau can thiệp đã tăng lên 9,69% so với trước can thiệp có ý nghĩa thống kê với p<0,001 và hiệu quả can thiệp là 14,16%. Bảng 3.39. So sánh điểm số hài lòng của NVYT và người dân về TYTX trước và sau can thiệp (đơn vị tính: điểm) Đối tượng TCT SCT Tăng, giảm t, p Nhân viên y tế 0,64±0,07 0,70±0,15 +0,06 6,17; p<0,001 Người dân 0,59±0,07 0,64±0,05 +0,05 13,07; p<0,001 Sau can thiệp điểm số hài lòng của NVYT về TYTX đã tăng lên 0,06 điểm so với trước can thiệp một cách có ý nghĩa thống kê (p<0,001), đồng thời sự hài lòng của người dân về TYTX cũng tăng lên một cách rõ rệt với 0,05 điểm (p<0,001). 19 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. VỀ THỰC TRẠNG TRẠM Y TẾ XÃ 3 HUYỆN, THÀNH PHỐ TỈNH HÒA BÌNH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN, 2015 4.1.1. Về thực trạng TYTX tại địa bàn nghiên cứu 4.1.1.1. Về thực trạng tổ chức, nhân lực TYTX Nghiên cứu của chúng tôi tại 3 huyện, thành phố của tỉnh Hòa Bình cho thấy, 100% số xã có TYT, trong khi đó, trong cả nước vẫn còn khoảng 1% số xã chưa có cơ sở mà trạm y tế phải sử dụng nhờ nhà dân hoặc cơ quan khác. Thậm chí trong nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Hưng tại 4 tỉnh, thành phố (Hà Giang, Hà Nội, Kon Tum, Trà Vinh) tỷ lệ xã có TYT giao động từ thấp nhất là 88,5% ở Trà Vinh đến cao nhất là là 99,8% ở Hà Nội và tại Tây Nguyên- nơi được đầu tư trọng điểm tỷ lệ TYTX có cơ sở riêng đạt 95,1%. Tỷ lệ xã đạt Tiêu chí Quốc gia về y tế xã trong nghiên cứu còn thấp, đạt 40,82% xã, thấp hơn nhiều so với trung bình toàn quốc cùng năm 2015 là 60%, song tương tự như các tỉnh trong cùng khu vực (Tây Bắc đạt: 40,2%). Tỷ lệ số thôn, bản có NVYT hoạt động trong nghiên cứu cao hơn so với tỷ lệ trung bình toàn quốc, song thấp hơn nhiều so với các tỉnh cùng khu vực và các tỉnh Tây Nguyên. Tính đến 30/10/2011, cả nước bình quân có 5,9 cán bộ/trạm; số trạm có bác sỹ đạt 66,7%; có nữ hộ sinh hoặc y sỹ sản nhi đạt 91,37%. Như vậy, so với các chỉ số trung bình toàn quốc năm 2011, các chỉ số về nhân lực y tế của 49 TYTX trong nghiên cứu đều cao hơn, cụ thể là: Bình quân có 6,1 NVYT/1 TYTX và có 79,6% số trạm có bác sỹ. Đồng thời cũng cao hơn so với kết quả của các nghiên cứu khác, như trong nghiên cứu của Trần Thị Mai Oanh trung bình NVYT/1TYTX là 5,0 người và tỷ lệ TYTX có bác sỹ là 42,3%. 4.1.1.2. Về thực trạng thực hiện chức năng, nhiệm vụ TYTX Kết quả nghiên cứu cho thấy, tổng số lượt KCB trung bình/tháng của 1 TYTX trong năm 2015 là 230 ± 147 lượt, t