Vài nhận xét ban đầu về phương pháp tập luyện bằng bàn nghiêng đối với bệnh nhân ngất qua trung gian thần kinh

1VÀI NHẬN XÉT BAN ĐẦU Ø Ä Ù À VỀ PHƯƠNG PHÁP TẬP LUYỆNÀ Ù Ä Ä BẰNG BÀN NGHIÊNG È Ø Â ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN NGẤTÁ Ù Ä Â Á QUA TRUNG GIAN THẦN KINHÀ Ths.Bs. TRẦN THỊ KIM NGUYÊN À Â vàø CS 2ĐẶT VẤN ĐỀ Ngất qua trung gian thần kinh (neurally mediated syncope) là tình trạng mất ý thức một cách đột ngột, thống qua do HA thấp và nhịp tim chậm qua trung gian các chất dẫn truyền thần kinh. 3ĐẶT VẤN ĐỀ 1-6% số ca phải nhập viện 3% số ca cấp cứu 1/3 số BN bị ngất lại khi theo dõi trong 30 tháng. 23% BN khơng đáp ứng hoặc khơng dung nạp thuốc. 4ĐẶT VẤN ĐỀ Mục đích nghiên cứu : Kiểm chứng phương pháp điều trị bằng chương trình tập luyện với bàn nghiêng để ngăn ngừa cơn ngất tái diễn 5NGHIỆM PHÁP BÀN NGHIÊNG Đối tượng nghiên cứu : BN ngất nhiều lần, đã loại trừ các nguyên nhân ngất do tim và thần kinh. Kết quả thực hiện NPBN (+) Đồng ý tham gia nghiên cứu n = 5 6NPBN – Trang thiết bị Bàn nghiêng Máy đo HA Monitor, máy ghi ĐTĐ 3 chuyển đạo. 7NPBN- Phương pháp Giai đoạn 0 (10 phút) BN nằm nghỉ , đo HA và nhịp tim cơ bản Giai đoạn 1 (tối đa 45 phút) gĩc nghiêng 70º Đo HA mỗi 5 phút TD nhịp tim liên tục trên monitor, ghi ĐTĐ mỗi 5 phút BN bị ngất hoặc dọa ngất kèm tụt HA và/ hoặc giảm nhịp tim ngừng NP. BN khơng cĩ các triệu chứng trên giai đoạn 2. Giai đoạn 2 (20phút) Gĩc nghiêng 70º + Nitroglycerine NDL 8Đặc điểm lâm sàng Số bệnh nhân : 5 Tuổi : 41 ± 19 (20 – 60) Giới tính : Nam/Nữ = 1/4 Số cơn ngất/năm : 8 ± 4 Thời gian mắc bệnh (năm) : 6 ± 2 HA tâm thu, mmHg : 119 ± 12,3 HA tâm trương, mmHg : 72 ± 13 Nhịp tim, lần/ phút : 71 ± 8,4 9NPBN- Tiêu chuẩn chẩn đốn Phân loại Vasis Loại 1 hỗn hợp 1 ca Loại 2 ức chế tim 1 ca Loại 3 ức chế mạch 3 ca 10 Kết quả Thời điểm bắt đầu xuất hiện triệu chứng ngất/ bàn nghiệng (phút) : 23 ± 7 Thời gian chịu đựng NPBN sau đợt tập luyện (phút) : 52 ± 8 11 Bệnh án 1 BN Trương T T., 58 tuổi, nữ. Tiền sử : ngất 5 lần / 2 năm 12 Bệnh án 1 SỰ THAY ĐỔI NHỊP TIM 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 PHUT 1 PHUT 10 PHUT 20 PHUT 30 PHUT 35 PHUT 40 PHUT 45 PHUT 50 PHUT 60 THOI GIAN N H I P T I M ( C K / P H U T LAN 1 LAN 2 LAN 3 LAN 4 LAN 5 13 Bệnh án 1 BN tiếp tục tự tập ở nhà 2 lần/ngày, 30-40 phút/lần. Kết quả: khơng bị ngất trong 3 năm 14 Bệnh án 2 BN Nguyễn T Thanh P., 35 tuổi, nữ Tiền sử : ngất khoảng 10 cơn/ năm 15 Bệnh án 2 SỰ THAY ĐỔI HA TÂM THU 0 20 40 60 80 100 120 140 PHUT 1 PHUT 10 PHUT 20 PHUT 22 PHUT 25 PHUT 30 PHUT 35 PHUT 40 THOI GIAN H A T A M T H U LAN 1 LAN 2 LAN 3 LAN 4 LAN 5 16 Kết quả THỜI GIAN THỰC HIỆN NPBN 0 10 20 30 40 50 60 70 BN 1 BN 2 BN 3 BN 4 BN 5 BENH NHAN T H O I G I A N ( P H U T ) LAN 1 LAN 2 LAN 3 LAN 4 LAN 5 17 Bàn luận – Cơ chế ngất Nghiệm pháp bàn nghiêng Bể chứa máu tĩnh mạch ngoại vi Tác động lên trung tâm vận mạch Máu về tĩnh mạch giảm Kích thích bộ phận nhận cảm cơ học Co bóp thất trái tăng Thể tích tống máu thất trái giảm Tim nhịp chậm hoặc vô tâm thu Giãn mạch ngoại vi Hạ áp NGẤT Trương lực giao cảm giảm Trương lực phó giao cảm giảm 18 Bàn luận Các chất trung gian thần kinh Cathecholamin Opioid peptides Arginin-vasopressin Nitric oxide Adenosine Serotonin 19 Bànø luậnä McLean và Allen (1940) : BN nên tập ngủ ngay trên bàn nghiêng. Mục đích: Tái phân bổ dịch trong cơ thể vào ban đêm sẽ cải thiện tình trạng mất dịch ở mao mạch vào ban ngày 20 Bàn luận Các phương pháp điều trị : ¾ Thuốc: Ức chế bêta Co mạch Ức chế phế vị Inotrope (-) Corticoid Ức chế tái hấp thu chất chọn lọc serotonin ¾ Máy tạo nhịp tim 21 Bàn luận Điều trị: Dựa vào cơ chế và kinh nghiệm Tác dụng phụ Tốn kém Hiệu quả hạn chế Cĩ chống chỉ định tương đối 22 Bàn luận Điều trị bằng tập luyện : ¾ Cơ chế : giảm đáp ứng quá mức của thụ thể cảm áp ở động mạch và thất trái giảm kích thích hệ thần kinh giao cảm và phĩ giao cảm. ¾ Lợi ích : Ít tốn kém Khơng bị tác dụng phụ BN chủ động ¾ Yếu tố tâm lý 23 Bàn luận Di Girolamo và cs (Circulation 1999:100:1798-1801) ¾ Nhĩm 1 : n=47BN (18 nam,29 nữ ,tuổi: 16 ± 2,2) ¾ Nhĩm 2 : n=24Bn ( nhĩm chứng ) ¾ Thời gian TD : 18,2 ± 5,3 tháng ¾ Đánh giá hiệu quả điều trị bằng NPBN sau 1 tháng 24 Bàn luận Di Girolamo và cs _ Kết quả Nhĩm 1 Nhĩm 2 P NPBN (-) 95,8% 26,1% <0,0001 Ngất 0% 96,5% <0,0001 25 Bàn luận H.Ector và cs ( XX Congrress of ESC, 2001 ) n = 38 BN ( 19 nam, 19 nữ ) Kết quả NPBN : ¾ Loại hỗn hợp : 8 BN ¾ Loại ức chế tim : 13 BN ¾ Loại ức chế mạch : 17 BN 26 Bàn luận H.Ector và cs _ Kết luận: ¾ Những phản xạ thần kinh quá mức gây ra ngất cĩ thể được ngăn ngừa bằng chương trình tập luyện với bàn nghiêng ¾ Phương pháp cĩ hiệu quả đối với các thể bệnh khác nhau. 27 Bàn luận Abe Haruhiko và cs ( PACE 2002 Oct; 25(10): 1454-8) n =24 BN ( 12 nam, 12 nữ, tuổi : 34±20) Kết quả NPBN : ¾ Loại hỗn hợp : 13 BN ¾ Loại ức chế tim : 4 BN ¾ Loại ức chế mạch : 7 BN Thời gian TD : 9,5 ± 3,4 tháng 28 Bàn luận Abe Haruhiko và cs _ Kết luận Chỉ cần tập đứng 1 lần / ngày trong 30 phút cũng đủ cĩ hiệu quả phịng ngừa ngất qua trung gian thần kinh. 29 Bàn luận Reybrouck Tony và cs ( PACE 2002 Oct; 25(10) : 1441-6 ) n = 38 BN Thời gian TD : 43 ± 7,8 tháng 29 / 38 BN bỏ tập 82% BN khơng bị ngất Kết luận : Ngay khi BN ngưng tập thì số cơn ngất cũng ít hơn s/v lúc trước điều trị 30 Bàn luận Hạn chế : ¾ Mẫu nhỏ. ¾ Chưa sử dụng bàn nghiêng để đánh giá lại hiệu quả lâu dài của phương pháp điều trị. 31 Kết luận Chương trình tập luyện ở tư thế đứng gồm 5 lần thực hiện NPBN ở BV, sau đĩ tự tập ở nhà 1-2 lần / ngày cĩ kết quả tốt. BN bỏ tập cĩ thể bị tái ngất. 32