Vai trò sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán các khối u trong lồng ngực

nhân có khối u trong lồng ngực chưa rỏ chẩn đoán bản chất và không thể chẩn đoán bản chất bằng những phương pháp khác về mặt mô học, hoặc đã có kết quả sinh thiết nội soi phế quản được trả lời lành tính, nhưng trên lâm sàng và hình ảnh học gợi ý ác tính. Kết quả: Từ tháng 08/2004 đến tháng 08/2006, chúng tôi đã tiến hành sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim để xác định chẩn đoán bản chất giải phẫu bệnh cho 31 bệnh nhân được phát hiện có khối u trong lồng ngực. Bao gồm u phổi và u trung thất ở cả hai trung tâm: Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh Viện Đại Học Y Dược. Trong đó có 6 trường hợp u trung thất và 25 trường hợp u phổi. Kết luận: Phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực được thực hiện tương đối dể dàng, thao tác không khó khăn, hiệu quả cao và có tính ứng dụng trong thực tế. Siêu âm Doppler dẫn đường có một vai trò hết sức quan trọng để tiến hành thành công thủ thuật. ABSTRACT ROLE OF TRANS-THORACIC WALL BIOPSY IN HISTOLOGICAL DIAGNOSIS OF THE INTRATHORACIC TUMORS Dong Duc Hung, Nguyen Hoai Nam Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 104 – 112 Objectives: To identify the effectiveness of the trans-thoracic wall biopsy in histological diagnosis of intrathoracic tumors (lung and mediastinum). The safety and the times of biopsy. Role of sonography guide. The possibility to diagnose the histological characteristics through evaluating the sensitivity and speciality, and the technical modifications appropriate with the Vietnamese current medicine. Methods: Cross-sectional perspective study without control group. In two years from 2004 – 2006. Those patients who have intrathoracic tumors of unknown histological types which can not be diagnosed with other biopsy methods, or those having normal (benign) histological results from endobronchioscopy biopsy but having malignant- suggesting clinical and imaging features. Results: From August 2004 to August 2006, we performed 31 cases of trans-thoracic wall biopsy with needle for patients with intrathoracic tumors, including bronchial and mediastinal tumors in two center: Cho Ray hospital and Medical University hospital. 06 cases were bronchial tumors and 25 cases were mediastinal tumors. Conclusion: Trans-thoracic wall biopsy is a procedure that is relatively easy to do, but has high diagnostic effectiveness and practical application. Sonography guide plays an important role to successfully perform this procedure. ĐẶT VẤN ĐỀ Chẩn đoán tế bào học trong ung thư của các khối u trong lồng ngực ngày nay đang có xu hướng được mở rộng và đi sâu nhằm xác định tiêu chuẩn ác tính của bệnh. Mặc dù hiện nay ở Việt Nam, chẩn đoán ung thư phổi và trung thất phần lớn là muộn, nhưng xét nghiệm tế bào vẩn giữ một vai trò đáng kể. Có thể tìm tế bào ác tính trong: đàm, dịch rửa phế quản, dịch màng phổi, …..Tuy nhiên, muốn xác định bản chất mô học của các khối u thì cần phải sử dụng các phương pháp can thiệp xâm lấn, để có thể chẩn đoán chính xác về mặt mô học. Để làm sinh thiết các tổn thương mà soi phế quản và các biện pháp hỗ trợ khác không tiếp cận tới được. Sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim nhỏ là phương pháp dùng một kim chuyên dụng để chọc hút vào khối u ở trong lồng ngực để lấy được mẫu mô của khối u sau đó được nhuộm trên tiêu bản và được quan sát dưới kính hiển vi quang học để có kết quả chẩn đoán về mặt mô học.. Ở nước ta, hiện tại còn ít công trình nghiên cứu đầy đủ về kết quả, chỉ định của phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực.. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá vai trò của sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán bản chất mô học của các khối u lồng ngực với mục tiêu: 1. Xác định hiệu quả của sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán khối u trong lồng ngực (phổi và trung thất) 2. Mức độ an toàn và số lần chọc sinh thiết 3. Vai trò của siêu âm hướng dẫn 4. Khả năng phân biệt chẩn đoán bản chất type mô học qua đánh giá độ nhạy, độ chuyên và các cải tiến kỹ thuật phù hợp với điều kiện của nền Y học Việt Nam hiện nay ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân có khối u trong lồng ngực (phổi-màng phổi, trung thất), nhập vào khoa ngoại lồng ngực và khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy, khoa ngoại Bệnh viện Đại học Y dược trong hai năm từ 2005-2006, nếu có chỉ định đều được đưa vào nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang, không đối chứng Các tiêu chuẩn chọn mẫu chính Bệnh nhân có khối u trong lồng ngực chưa rỏ chẩn đoán bản chất và không thể chẩn đoán bản chất bằng những phương pháp khác về mặt mô học, hoặc đã có kết quả sinh thiết nội soi phế quản được trả lời lành tính, nhưng trên lâm sàng và hình ảnh học gợi ý ác tính. Xử lý số liệu Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu được thu thập số liệu theo một kiểu mẫu thống nhất có sẳn đã được lập trình để xử lý số liệu. Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê của phần mềm SPSS 11.5. Ngoài các tính toán thống kê mô tả, chúng tôi còn thực hiện thêm một số giá trị: Độ nhạy, Độ đặc hiệu, Giá trị tiên đoán dương,Giá trị tiên đoán âm Tỷ số khả năng dương, Tỷ số khả năng âm KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 08/2004 đến tháng 08/2006, chúng tôi đã tiến hành sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim để xác định chẩn đoán bản chất giải phẫu bệnh cho 31 bệnh nhân được phát hiện có khối u trong lồng ngực. Bao gồm u phổi và u trung thất ở cả hai trung tâm: Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh Viện Đại Học Y Dược. Trong đó có 6 trường hợp u trung thất và 25 trường hợp u phổi. Đặc điểm nhóm nghiên cứu Bảng 1 Đặc điểm loại u trong nhóm nghiên cứu Loại khối u Số bệnh nhân Tỷ lệ % U phổi 25 80,6% U trung thất 6 19,4% Tổng cộng 31 100% Phân bố dân số nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới Bảng 2 Phân bố dân số nghiên cứu theo độ tuổi Phân lớp tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ % Dưới 40 tuổi 5 16,2% Từ 40-60 tuổi 16 51,6% Trên 60 tuổi 10 32,2% Tổng cộng 31 100% Có 21 bệnh nhân nam chiếm 67,7% và 10 bệnh nhân nữ chiếm 32,2% trong nhóm nghiên cứu. Độ tuổi trung bình của dân số nghiên cứu Có 31 bệnh nhân được tham gia nghiên cứu, thấp nhất 18 tuổi, cao nhất 81 tuổi, độ tuổi trung bình của bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 53,2 ±15,9 tuổi Bảng 3 Độ tuổi trung bình của u phổi và u trung thất Nhóm bệnh Số bệnh nhân Độ tuổi trung bình Tỷ lệ Nam/ Nữ U phổi 25 57,2±13,7 18/7 U trung thất 6 36±13,3 3/3 Dựa vào chẩn đoán sau khi có kết quả giải phẫu bệnh lý, chúng tôi có được độ tuổi trung bình của từng nhóm bệnh, đặc biệt là u phổi Bảng 4 Độ tuổi trung bình của u phổi ác tính và lành tính Nhóm bệnh Số bệnh nhân Độ tuổi trung bình U phổi ác tính 19 59,3 ± 11,8 U phổi lành tính 6 50,8 ± 18,5 Tỷ lệ lành ác của u phổi và u trung thất Bảng 5 Phân bố về số lượng và tỷ lệ bệnh lý lành và ác tính Loại U Lành tính Tổng số Phổi 6 19 25 80,7% Trung thất 2 4 6 19,3 % Tổng số 8 23 31 100 % Bảng 6: Tỷ lệ lành ác của u phổi và trung thất theo giới tính Loại u U phổi lành U phổi ác U TT lành U TT ác Tổng số Nam 4 (12,9 %) 14 (45,2%) 3 (9,7 %) 21 (67,8%) Nữ 2 (6,4 %) 5 (16,1%) 2 (6,5%) 1 (3,2%) 10 (32,2%) Tổng số 6 (19,3%) 19 (61,3%) 2 (6,5%) 4 (12,9%) 31 (100 %) Đặc điểm về vị trí tổn thương Bảng 7: Vị trí của tổn thương Vị trí u trong lồng ngực Phải Trái Số lượng và tỷ lệ % 23 (74,2 %) 8 (25,8 %) Tổng số 31 (100 %) Bảng 8: Vị trí u phổi ác tính trong nhóm nghiên cứu Vị trí khối u phổi Số luợng Tỷ lệ % Trên phải 6 31,6 % Giữa phải 2 10,5 % Dưới phải 5 26,3 % Trên trái 4 21,1 % Dưới trái 2 10,5 % Tổng số 19 100% Kích thước của khối u Bảng 9: Kích thước khối u theo nhóm tổn thương Kích thước Số lượng Tỷ lệ % 3-5 cm 10 32,3 % 5-7 cm 5 16,1 % 7-9 cm 8 25,8 % 9-11 cm 2 6,5 % 11-13 cm 6 19,4 % Tổng số 31 100 % Sinh thiết xuyên thành ngực Vị trí sinh thiết Bảng 10: Vị trí sinh thiết Vị trí sinh thiết ngực Số bệnh nhân Tỷ lệ Bên phải 23 74,2 % Bên trái 8 25,8 % Kết quả sinh thiết xuyên thành ngực Bảng 11: Giải phẫu bệnh sau sinh thiết Kết quả giải phẫu bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ % Carcinoma tiểu PQ - PN 1 3,2 % U lành sợi TK 1 3,2 % Lymphoma dòng TB lớn 1 3,2 % Viêm cấp 1 3,2 % Carcinoma không định loại 1 3,2 % Viêm loét mạn tính 4 12,9 % Carcinoma tuỵến PQ phổi 12 38,8 % Carcinoma TB gai 4 12,9 % Không thấy TB ác tính 6 19,4 % Tổng số 31 100 % Biến chứng sau khi sinh thiết xuyên thành ngực Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi không ghi nhận biến chứng nào sau khi sinh thiết xuyên thành ngực Đánh giá kết quả sinh thiết xuyên thành ngực Bảng 12: Đánh giá kết quả sinh thiết Hiệu quả Số trường hợp Tỷ lệ % Tốt 30 96,7% Khá 1 3,3% Trung Bình 0 0 Kém 0 0 Tổng số 31 100% Kết quả phẫu thuật Sau khi được sinh thiết xuyên thành ngực, có 14 bệnh nhân được phẫu thuật với kết quả: Bảng 13: Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ Kết quả giải phẫu bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ % Carcinoma tuyến PQ- Phổi 8 57,1 % Lymphôma dòng TB lớn 2 14,3 % Bướu sợi nhầy màng phổi 1 7,1 % Mô phổi viêm mản/phổi biệt trí 1 7,1 % U hạt viêm mản 1 7,1 % Carcinoma tuyến chuyển sản gai 1 7,1 % Tổng số 14 100 % Bảng 14: Đối chiếu kết quả giải phẫu bệnh giữa phẫu thuật và sinh thiết Phù hợp Không phù hợp Lành tính 3 4 Ac tính 7 Bảng 15: Giá trị chẩn đoán của sinh thiết xuyên thành ngực Chẩn đoán Bệnh lý ác tính Độ nhạy 63,6% Độ chuyên 100% Giá trị tiên đoán (+) 100% Giá trị tiên đoán (-) 57% Kết quả chẩn đoán Tóm tắt các biện pháp chẩn đoán: Bảng 16: Các phương pháp chẩn đoán Phương pháp chẩn đoán Số bệnh nhân Tỷ lệ % Sinh thiết xuyên thành ngực 31 100 % Phẫu thuật 14 45 % Phương pháp chẩn đoán Số bệnh nhân Tỷ lệ % Theo dõi 1 3,2 % Phân tích dịch màng phổi 10 32 % Soi phế quản sinh thiết 22 71 % BÀN LUẬN Đặc điểm về loại u Trong thời gian hai năm, chúng tôi tiến hành sinh thiết được cho 31 bệnh nhân ở hai trung tâm, trong đó có 25 bệnh nhân u phổi (80,6%) và 6 bệnh nhân u trung thất (16,4%). Theo phương pháp nghiên cứu đã định trước, chúng tôi chỉ thực hiện thủ thuật đối với tổn thương dạng u của phổi hoặc trung thất ở ngoại biên. Đối với u phổi Hầu như tất cả bệnh nhân nghiên cứu, khi siêu âm khối u, ít có sự tăng sinh về mạch máu, hoặc nếu có thì cũng tăng sinh ít và có khả năng sinh thiết u an toàn, mặc dù có thể vị trí sinh thiết đôi khi khó tiến hành thực hiện được thủ thuật. Đối với u trung thất Dân số trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 23 trường hợp ác tính và 8 trường hợp lành tính. Trong số những trường hợp ác tính, u phổi chiếm 82,6 % và u trung thất chiếm 17,4%, ung thư phổi chúng tôi thường gặp là ung thư phế quản phổi nguyên phát, u trung thất ác tính chúng tôi thường gặp là Lymphoma dòng tế bào lớn. Đặc tính về hình ảnh học của khối u Vị trí khối u Trong nghiên cứu của chúng tôi có 6 trường hợp u trung thất (19,4%) và 25 trường hợp u phổi (80,6%). Kết quả hình ảnh học ghi nhận trên hình chụp x quang ngực hoặc chụp điện toán cắt lớp: Khối u nằm trong lồng ngực phải: 23 trường hợp chiếm 74,2 %, khối u nằm trong lồng ngực trái: 8 trường hợp chiếm 25,8 %. Ở 19 bệnh nhân u phổi chúng tôi ghi nhận, đa số là u phổi phải (68,4 %), u phổi trái chiếm tỷ lệ thấp hơn (31,6%), điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác Bảng 17: So sánh vị trí u phổi với các tác giả khác Tác giả U phổi phải U phổi trái Hai phổi Phó Đức Mẫn và cs(4) 66,4 % 33,6 % Nguyễn Thị Thái (3) 56,3 % 40 % 3,7 % Đồng Đức Hưng 68,4 % 31,6 % Trong nhóm các khối u phổi ác tính với ung thư phế quản nguyên phát là chủ yếu vị trí của các khối u phù hợp với những ghi nhận trong y văn: ung thư phế quản nguyên phát có ưu thế phổi phải hơn là phổi trái, thùy trên hơn là thùy dưới và phía trước hơn là phía sau. Tuy nhiên trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, sự khác biệt giữa nhóm u phổi ác tính và nhóm u phổi lành tính là không đáng kể và chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,5 Kích thước khối u Theo Fein AM và cộng sự(9), kích thước của tổn thương có liên quan đến độ ác tính, thông thường khi kích thước tổn thương trên 3 cm, thì khả năng ác tính là trên 80 %.. Do đó kích thước của tổn thương trong nhóm nghiên cứu khá lớn, trung bình 7,39 cm. Khối u có kích thước nhỏ nhất là 3,1 cm và khối u có kích thước lớn nhất là 13 cm. Chúng tôi có chọn những u có kích thước nhỏ nhằm đánh giá hiệu quả của sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim đối với u có kích thước nhỏ ra sao? Nhưng chỉ có 4 bệnh nhân có kích thước u < 3,7 cm, còn lại đến 51,7 % số bệnh nhân có kích thước u trên 7 cm. Do đa số bệnh nhân bị u phổi và u trung thất ở Việt Nam đều được phát hiện và đến bệnh viện khám, điều trị tương đối trễ. Khi kích thước của khối u đã phát triển lớn và có triệu chứng lâm sàng rõ. Độ sâu của khối u Vì mục tiêu của đề tài và nhằm tránh những tai biến đến mức tối thiểu, cũng như tránh những trường hợp mặt cắt cửa sổ qua siêu âm không phát hiện được khối u, chúng tôi chỉ tiến hành thực hiện những khối u nằm nông nằm sát ở thành ngực của phổi và trung thất. Loại khối u Mặc dù trong 22 bệnh nhân có soi phế quản, chúng tôi có 3 bệnh nhân bị u trung thất. Khi soi phế quản trong trường hợp u trung thất chúng tôi chỉ ghi nhận được hình ảnh nội soi phế quản thông thoáng và duy nhất có một trường hợp phế quản bị chèn ép từ bên ngoài. Trường hợp có chèn ép này được sinh thiết xuyên phế quản, và có kết luận về mặt giải phẫu bệnh lý chưa ghi nhận tế bào ác tính, chỉ phát hiện mô phổi viêm. Bệnh nhân đã được sinh thiết xuyên thành ngực làm chẩn đoán có kết quả lành tính và được phẫu thuật sau cùng với chẩn đoán là phổi biệt trí. Rõ ràng, soi phế quản rất có hiệu quả trong chẩn đoán các bệnh lý về phổi, nhưng đối với các bệnh lý về trung thất, soi phế quản có hạn chế phần nào trong việc chẩn đoán Kỹ thuật soi và sinh thiết Vị trí của khối u Những bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, phần đông là tổn thương dạng u ở ngoại biên, đặc biệt là u phổi. Ở vị trí mà tại Việt Nam với những máy nội soi phế quản hiện nay không thể đến được. Trên thế giới, tại các khoa hô hấp, người ta chỉ có thể sử dụng các ống soi phế quản mềm có đường kính ngoài từ 3-6 mm và đường kính thủ thuật từ 1,2-3,2 mm để có thể quan sát và lấy mẫu bệnh phẩm, nên việc quan sát và sinh thiết các thương tổn chỉ có thể đạt đến phế quản thế hệ 5. Giúp quan sát được trên 70 % các trường hợp ung thư phế quản phổi. Nếu các thương tổn ở các thế hệ phế quản xa hơn, việc sinh thiết qua soi phế quản có phần hạn chế(2). Đối với tổn thương phổi ngoại biên, phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim có thể khắc phục yếu tố này và có thể hỗ trợ cho soi phế quản làm chẩn đoán cho bệnh nhân một cách toàn diện. Hiệu quả của Sinh thiết xuyên thành ngực Đây là mục tiêu chính của đề tài nghiên cứu, trong gần khoảng 2 năm, chúng tôi tiến hành được 31 trường hợp sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim để xác định bản chất lành – ác cho tổn thương dạng khối u trong lồng ngực bao gồm: u phổi và u trung thất. Chúng tôi đã tiến hành sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim cho toàn thể 31 bệnh nhân tham gia nghiên cứu ở cả hai trung tâm đạt tỷ lệ 100%. Khi tiến hành thủ thuật, chúng tôi đều thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm định vị khối u. Đối với những khối u ở vị trí khó sinh thiết, chúng tôi có tham khảo thêm hình chụp cắt lớp điện toán để định vị sinh thiết, cũng như ước lượng khoảng cách an toàn khi tiến hành chọc sinh thiết bằng kim Vị trí sinh thiết Tùy theo vị trí khối u, chúng tôi tiến hành sinh thiết bằng kim trên vị trí thành ngực tương ứng. Cố gắng tránh tối đa những vị trí có các mạch máu lớn nhằm hạn chế những biến chứng có thể xảy ra, trong nhóm nghiên cứu: Vị trí chọc sinh thiết ở thành ngực phải (74,2%), cao hơn trái (25,8 %). Vị trí sinh thiết có liên quan đến vị trí khối u về mặt thống kê (độ tin cậy > 99,5 %. Trong nhóm nghiên cứu, bệnh lý u phổi cũa chúng tôi chiếm số lượng tương đối cao hơn số bệnh nhân bị u trung thất. Và tỷ lệ u phổi phải lại chiếm số lượng lớn hơn so với u phổi trái, nên tỷ lệ sinh thiết ở bên lồng ngực Phải > Trái. Trong lúc tiến hành nghiên cứu chúng tôi cũng đã cố gắng tiến hành sinh thiết u ở những vị trí khó khăn và nguy hiểm: u trong hố nách, u ở vị trí ngay dưới xương đòn v. v… Đây cũng là một trong những buớc đầu tiên cho những nghiên cứu kế tiếp khảo sát khả năng tiếp cận tổn thương trong lồng ngực với những vị trí nguy hiểm. Số lần chọc sinh thiết Để hạn chế thấp nhất số trường hợp âm tính giả, chúng tôi tiến hành thực hiện thường quy trên 31 bệnh nhân tham gia nghiên cứu khi tiến hành thủ thuật, chúng tôi đều thực hiện 3 lần chọc sinh thiết. Tổng cộng chúng tôi đã thực hiện 93 lần chọc sinh thiết, và có kết quả giải phẫu bệnh ác tính là 61,3 % Tác giả Fishman tổng hợp nhiều công trình nghiên cứu cho thấy 15-100% trường hợp cần chọc sinh thiết ít nhất là 2 lần liên tục trên khối u để có thể lấy được mẫu bệnh phẩm mong muốn(13). Khả năng chẩn đoán bệnh gia tăng theo số lần sinh thiết. Có thể cải thiện thêm được 30-45 % khả năng chẩn đoán ung thư dương tính thật khi chọc sinh thiết lần 2. Mặt khác, về mặt kỹ thuật, có thể chọc sinh thiết nhiều lần do thủ thuật có độ an toàn cao, đơn giản, nhẹ nhàng, nhanh chóng. Do đó, việc xác định số lần chọc sinh thiết để có được chẩn đoán bản chất mô bệnh là cần thiết cho thực hành lâm sàng. Tác giả Deborah Shure thực hiện trên 18 bệnh nhân(8), mỗi bệnh nhân thực hiện chọc sinh thiết 5 mẫu, ông thực hiện nhiều lần và rút ra kết luận rằng chỉ cần thực hiện lấy 3 mẫu sinh thiết cho 3 lần chọc là cho chẩn đoán mô học tối ưu và hạn chế thấp nhất nguy cơ chảy máu. Xác suất dương tính cho mỗi lần chọc sinh thiết được tính theo công thức của Deborah Shure: n P = 1 - Với: F là số mẫu âm tính trong nghiên cứu N là tổng số mẫu sinh thiết n là số lần chọc sinh thiết cho bệnh nhân Kết quả giải phẫu bệnh sinh thiết xuyên thành ngực Trong 31 trường hợp thực hiện thủ thuật chúng tôi ghi nhận có 19 bệnh nhân (61,3%) có kết quả giải phẫu bệnh ác tính và 12 bệnh nhân (38,7%), có kết quả giải phẫu bệnh lành tính. Trong số những trường hợp ác tính, chúng tôi nhận thấy đa số là nam giới (84,2%). Chỉ có 3 trường hợp trong nhóm bệnh lý ác tính là u trung thất, còn 16 trường hợp ác tính còn lại đều là u phổi Bảng 18: So sánh tỷ lệ, giới tính, bản chất của sinh thiết xuyên thành ngực Tác giả U phổi / U trung thất Nam/Nữ Lành/ Ác P. Sagar(12) (n = 30) 13/17 21/9 7/23 Chong-Jen Yo(7) (n = 28) 11/18 17/11 5/23 Wei-Yu Liao(13) (n =50) 43/7 29/21 26/24 Đồng Đức Hưng (n =31) 25/6 21/10 12/19 Kích thước mẫu bệnh phẩm Mẫu bệnh phẩm chủ yếu là những mẫu mô màu nâu đen, hay màu ngà đục hoặc hồng đục nếu có lẫn ít máu. Mẫu bệnh phẩm sinh thiết được, chúng tôi ghi nhận có đường kính tối đa là 2 mm, đường kính tối thiểu là 0,5 mm, dài trung bình 2 – 3mm, đủ đễ các nhà giải phẫu bệnh học đóng khối, nhuộm và quan sát tiêu bản Vai trò của siêu âm đối với sinh thiết xuyên thành ngực Khi tiến hành sinh thiết, chúng tôi đều thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm và nhận thấy rằng: Là phương pháp định vị khối u tương đối nhẹ nhàng, có thể thực hiện nhiều lần trong lúc thực hiện, kỹ thuật thực hiện tương đối dể, xét nghiệm lại rẻ tiền, có thể đánh giá chính xác vị trí, bản chất, mật độ khối u cũng như vị trí các mạch máu lớn, sự tăng sinh mạch trong lòng khối u, (đặc biệt đối với siêu âm màu), kèm theo những bất thường khác đi kèm như tràn dịch màng phổi v. v… Trong quá trìmh sinh thiết, khi tư thế bệnh nhân thay đổi, hoặc vị trí khối u có thể thay đổi do quá trình hô hấp, có thể siêu âm lại đánh giá vị trí đầu kim so với khối u, nhằm mục đích tiếp cận được khối u khi sinh thiết tránh trường hợp chọc kim không vào mô khối u để hạn chế âm tính giả. Dù vậy siêu âm hướng dẫn cũng có những hạn chế nhất định Tùy thuộc vào kỹ thuật thực hiện của thầy thuớc siêu âm, chất lượng máy, vị trí u, đặc biệt đối với tổn thương nằm sâu, khoang gian sườn hẹp, mặt cắt của siêu âm sẽ khó đánh giá chính xác vị trí và kích thước, kích thước u nhỏ, độ nhạy của máy thấp làm hạn chế khả năng quan sát. Biến chứng sau khi sinh thiết Khi so sánh với các tác giả khác Bảng 19: So sánh tỷ lệ biến chứng Tác giả Tràn khí màng phổi Ho ra máu Takuji-Yamaga N 34,5% 6,4% =110(13) O Lucidarme N= 89(12) 34% 10% Kee-Min Yeow N=117(11) 12% 3% Wei-Yu Liao N=50(13) 4% 6% Chong-Jen Yu N=80(7) 0% 0% Đồng Đức Hưng N=31 0% 0% Khi tiến hành thủ thuật, chúng tôi thực hiện dưới siêu âm hướng dẫn, đây có lẽ là yếu tố quan trọng nhất làm giảm tỷ lệ biến chứng, vì khi siêu âm, với sự hỗ trợ của Bs thực hiện siêu âm, sẽ xác định mặt cắt rõ ràng ở cửa sổ siêu âm, khi thực hiện thao tác sinh thiết. Tránh đâm kim nhiều vào nhu mô phổi bình thường gây nên biến chứng tràn khí màng phổi. Khả năng chẩn đoán các bệnh lý ác tính Đối với nhóm bệnh lý ác tính, chúng tôi có 12 trường hợp không phẫu thuật và 11 trường hợp được phẫu thuật. Số bệnh nhân không được phẫu thuật trong nhóm ác tính này do nhiều nguyên nhân như: bệnh nhân không đồng ý mổ, bệnh nhân xin điều trị nội khoa, bệnh nhân trốn viện hoặc xin về. Tuy nhiên, đối với những trường hợp được phẫu thuật, chúng tôi dựa vào kết quả chẩn đoán sau cùng về giải phẫu bệnh để tính các giá trị như: độ nhạy, độ chuyên biệt, tỷ số khả năng dương và âm tính. Độ nhạy và độ chuyên Độ nhạy cảm và độ chuyên lần lượt cho biết khả năng xác định có hay không có bệnh của phương pháp và là yếu tố quyết định ứng dụng kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực vào thực hành lâm sàng. Theo nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả, độ nhạy của phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực từ 76%-95%, và độ chuyên biệt của phương pháp là 98-100%(3,6). Độ nhạy và độ chuyên trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là: 63,6% và 100%. Chúng tôi có 4 trường hợp âm tính giả (trong đó có 3 nữ) có kết quả giải phẫu bệnh của sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim không phù hợp với kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ (12,9%), gồm 3 trường hợp u phổi và 1 trường hợp u trung thất. Những trường hợp này đều có kết quả mô học của phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực lành tính và đều được phẫu thuật có kết quả giải phẫu bệnh là ác tính. Tuy nhiên, độ chuyên biệt của chúng tôi khá cao. Vì vậy, sự phát hiện tế bào ác tính trong mẫu mô khi sinh thiết bằng kim có giá trị chẩn đoán trong chẩn đoán ung thư và cũng nhằm mục đích đánh giá chiến lược điều trị cho bệnh nhân một cách toàn diện. Các giá trị tiên đoán Các giá trị tiên đoán cho biết khả năng có bệnh hay không sau khi đã làm thủ thuật nên rất hữu ích trong thực hành lâm sàng. Cũng như độ nhạy và độ chuyên biệt, các giá trị tiên đoán của phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim trong nhóm nghiên cứu chúng tôi tương đối khá cao: Khi xét nghiệm giải phẫu bệnh sau khi sinh thiết xuyên thành ngực cho kết quả ác tính (dương tính), khả năng bệnh nhân bị ung thư là 100%. Khi xét nghiệm giải phẫu bệnh sau khi sinh thiết xuyên thành ngực cho kết quả lành tính (âm tính), khả năng không phải ung thư là 57%. Khả năng chẩn đoán các bệnh lý lành tính Khi tổng hợp nhiều nghiên cứu khác nhau nhận định khả năng chẩn đoán các bệnh lý lành tính khoảng từ:12%-68%(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 12 trường hợp lành tính (38,7%) trong tổng số 31 bệnh nhân. Có 7 trường hợp được phẫu thuật, so với kết quả giải phẫu bệnh của sinh thiết, phù hợp 3 trường hợp, không phù hợp 4 trường hợp. Trong những trường hợp mà kết quả sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim có kết quả giải phẫu bệnh lành tính, mà lâm sàng và hình ảnh X quang nghi ngờ đến chiều hướng ác tính, thì cần phải có bằng chứng giải phẫu bệnh đủ mạnh để khẳng định chẩn đoán sau cùng về mặt mô học của khối u. Cho tới khi nào có bằng chứng ngược lại, nhằm tránh bỏ sót tổn thương. KẾT LUẬN Hiệu quả của phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực Phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực được thực hiện tương đối dể dàng, thao tác không khó khăn, hiệu quả cao và có tính ứng dụng trong thực tế. Độ an toàn và số lần chọc hút Sinh thiết xuyên thành ngực có độ an toàn cao, đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi, không có biến chứng cũng như tai biến sau khi sinh thiết. Số lần chọc hút tối ưu là 3, cho mổi lần sinh thiết đối với tổn thương dạng u của phổi hoặc trung thất. Nên sinh thiết ở vị trí 3 – 6 – 9 giờ so với vị trí chọc kim. Không sinh thiết ở vị trí 12 giờ để tránh tổn thương bó mạch và thần kinh gian sườn. Vai trò của siêu âm hướng dẫn Có một vai trò đặc biệt quan trọng trong định hướng khi sinh thiế