Viêm kết - Giác mạc dịch: Đặc điểm lâm sàng, kết quả nghiên cứu dịch tễ học phân tử

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 VIÊM KẾT-GIÁC MẠC DỊCH: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC PHÂN TỬ Nguyễn Thanh Hà* TểM TẮT Viêm kết-giác mạc (VKGM) dịch là bệnh nhiễm trùng bề mặt nhãn cầu, có khả năng lây lan rất mạnh. Ở Việt Nam, bệnh hay bùng nổ thành dịch. Nghiên cứu trên 52 bệnh nhân (BN) với 81 mắt bị VKGM dịch (48% ở độ tuổi 40 - 60 và 44% > 60 tuổi) cho thấy hình ảnh lâm sàng điển hình của VKGM dịch do virut Adeno: cảm giác cộm, chảy nước mắt, mi sưng nề, kết mạc cương tụ, phù nề, sưng hạch mang tai... BN bị cả 2 mắt chiếm 55,8%. Tổn thương gặp trong VKGM dịch: xuất huyết dưới kết mạc (29,63%), tổn thương giác mạc nông (37,04%), sưng hạch mang tai (7,41%), giả mạc (6,17%) và phản ứng viêm nội mô-mống mắt thể mi (0,25%). Thử test miễn dịch màu với Adeno-check cho kết quả dương tính ở 13/21 BN (61,9%). RT-PCR tìm thấy virut Adeno ở 14/21 BN (66,67%). Giải mã chuỗi ADN phát hiện virut Adeno týp 8 ở 11 BN (78,6%), týp 3 ở 2 BN (14,3%) và týp 37 ở 1 BN (7,1%). Cũng như nhiều nước khác, virut Adeno týp 8, 3 và 37 gây VKGM dịch ở Việt Nam, trong đó týp 8 hay gặp nhất. * Từ khóa: Viêm kết mạc; Virut Adeno; Dịch tễ học phân tử; Test miễn dịch màu. Epidemic kerato-conjunctivitis: clinical characters, result of study of molecular epidemiology SUMMARY Epidemic kerato-conjunctivitis (EKC) is a highly contagious infection of ocular surface. In Vietnam, epidemic outbreaks are very common. Study on 52 patients with 81 eyes affected by EKC (48% of patients at age 40 - 60, 44% of patients > 60 years old) showed typical clinical features of EKC such as foreign body sensation, tearing, eyelid swelling, conjunctival redness and swelling, pre- auricular lymphadenopathy Bilateral involvement was in 55.8% of patients. Common ocular lesions were sub-conjunctival haemorrhage (29.63%), corneal involvement in form of subepithelial infiltrate (37.04%), pre-auricular lymphadenopathy (7.41%), pseudomembranous formation (6.17%) and corneal endothelium-iridocyclitis (0.25%). Rapid immunochromatography test with Adeno-check kit was positive in 13 out of 21 patients (61.9%). RT-PCR detected adenovirus in 14 out of 21 patients (66.67%). Sequencing analysis of RT- PCR products revealed adenovirus type 8 in 11 patients (78.6%), type 3 in 2 patients (14.3%) and type 37 in 1 patient (7.1%). Like other countries, adenovirus type 8, 3 and 37 caused EKC in Vietnam and among these, adenovirus type 8 was the most common. * Key words: Conjunctivitis; Adenovirus; Molecular epidemiology; Immunochromatography test. * Bệnh viện Hữu Nghị Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Hà (hant02@yahoo.com) Ngày nhận bài: 15/7/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/9/2013 Ngày bài báo được đăng: 24/9/2013 133 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 ®Æt vÊn ®Ò tích dịch tễ học phân tử của VKGM dịch tại Bệnh viện Hữu Nghị, Hà Nội. Viêm kết-giác mạc dịch (epidemic kerato-conjunctivitis) là bệnh nhiễm trùng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP bề mặt nhãn cầu, có khả năng lây lan rất NGHIÊN CỨU mạnh. Tác nhân gây bệnh là virut Adeno - 1. Đối tƣợng nghiên cứu. loại virut rất bền vững trong môi trường. Bệnh lây lan theo đường tiếp xúc Những BN được chẩn đoán viêm kết “mắttay, taymắt” qua dịch tiết (nước mạc cấp, có hình ảnh lâm sàng giống mắt). Sự lây lan thường xảy ra ở những nơi VKGM dịch do virut Adeno trong những đợt tập trung đông người như trường học, bệnh dịch “đau mắt đỏ”. viện. VKGM do virut Adeno có thể bùng nổ 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. thành dịch, dịch có thể gặp khắp nơi trên * Thiết kế nghiên cứu: mô tả lâm sàng và Adeno thế giới. Ở Việt Nam, VKGM do virut nghiên cứu thực nghiệm. là bệnh thường gặp và hầu như năm nào * Các bước nghiên cứu: khám sinh hiển cũng phát triển thành dịch vào mùa hè nóng vi đánh giá tổn thương ở kết mạc, giác mạc... ẩm, còn gọi là dịch “đau mắt đỏ”. Thử test miễn dịch màu (immunochromatography), Chẩn đoán VKGM dịch thường dựa vào sử dụng bộ Adeno-check kit (Santen, Nhật lâm sàng. Chẩn đoán phân biệt với những Bản) theo hướng dẫn của nhà sản xuất: bệnh gây đỏ mắt khác như viêm màng bồ dịch tiết kết mạc lấy từ cùng đồ dưới (không đào, viêm củng mạc, glôcôm góc đóng cơn tra tê) hòa vào dịch pha sẵn (buffer cấp. Các test thử nhanh hiện sẵn có trên thị solution), sau đó dùng pipette nhỏ 4 giọt trường nhằm phát hiện kháng nguyên của vào ô mẫu và ô đối chứng dương tính. Đọc virut Adeno kém nhạy cảm hơn và kém đặc kết quả sau ~30 phút. Test được coi là hiệu hơn so với test phát hiện axít nucleic dương tính nếu vạch đỏ hiện lên ở ô mẫu của virut Adeno. Chẩn đoán VKGM dịch giống như ở ô đối chứng dương tính. Phần bằng PCR là sự lựa chọn tốt nhất vì độ bệnh phẩm còn lại được gửi sang Trung nhạy và đặc hiệu cao, cho kết quả nhanh tâm Nghiên cứu Virut Adeno, Sapporo, [3]. Cho đến nay, VKGM dịch vẫn không có Nhật Bản để phân tích tìm virut Adeno bằng phương pháp điều trị hiệu quả, chủ yếu là phản ứng real-time PCR (RT-PCR) tìm virut ngăn ngừa lây lan. Tay và các vật dụng, Adeno. Phân tích giải mã sản phẩm RT- dụng cụ khám bệnh là vật truyền chủ yếu PCR để xác định týp virut Adeno. của virut Adeno. Rửa tay, tiệt trùng bề mặt vật dụng, dụng cụ là những biện pháp KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ ngăn ngừa quan trọng nhất. BÀN LUẬN Ở Việt Nam, VKGM dịch là bệnh rất hay Trong những đợt dịch “đau mắt đỏ” bùng gặp, nhưng chưa có báo cáo nào đề cập tới phát vào năm 2003 và 2004, tại Bệnh viện lâm sàng cũng như phân lập chủng loại Hữu Nghị có 52 BN (81 mắt) được chẩn virut Adeno. Nghiên cứu này nhằm: Tìm đoán viêm kết mạc cấp, với hình ảnh lâm hiểu đặc điểm lâm sàng và kết quả phân sàng tương tự VKGM dịch do virut Adeno. 136 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 Trong đó, 21 BN được thử test miễn dịch do bội nhiễm vi khuẩn với các triệu chứng màu (immunochromatography) với Adeno- mệt mỏi toàn thân, đau trong mắt. Đôi khi check kit (Santen, Nhật Bản). Phần bệnh kèm theo sưng hạch mang tai. Khám sinh phẩm còn lại của 21 BN này được nghiên hiển vi thấy kết mạc xung huyết, phù nề, cứu dịch tễ học phân tử tại Trung tâm thậm chí phòi kẹt (chemosis), đôi khi tìm Nghiên cứu Virut Adeno (Sapporo, Nhật Bản). thấy giả mạc. Tổn thương giác mạc có thể xuất hiện từ ngày thứ 4 trở đi. Thoạt đầu chỉ 1. Đặc điểm BN. là những chấm tổn thương nhỏ ở lớp biểu - Về giới: nhóm BN nghiên cứu bao gồm mô, có xu hướng to dần lên và lộ rõ hơn, 40 BN nam (76,9%) và 12 BN nữ (23,1%). khi giai đoạn cấp qua đi, tổn thương đúc Sự chênh lệch giới không có ý nghĩa, vì đối nhập lại thành hình đồng tiền. Tổn thương tượng khám chữa bệnh tại Bệnh viện Hữu hình đồng tiền này chứa những phức hợp Nghị đa số là nam giới. miễn dịch nằm đọng dưới lớp biểu mô, ở - Về tuổi BN: < 40 tuổi: 4 BN (7,7%); 40 - 1/3 trước của nhu mô giác mạc. Những tổn 60 tuổi: 25 BN (48,1%); > 60 tuổi: 23 BN thương lớn hình đồng tiền sẽ gây giảm thị (44,2%). BN cao tuổi nhất 78, ít nhất 16 lực đáng kể. Ở một số BN, VKGM dịch sau tuổi. Thực tế, BN ở độ tuổi < 40 chiếm tỷ lệ khi khỏi để lại tình trạng khô mắt rõ rệt, kéo rất thấp, vì đây là BN tự nguyện, không dài [3]. thuộc đối tượng khám chữa bệnh của Bệnh viện Hữu Nghị. Gần 1/2 số BN trong độ tuổi 40 - 60, đang công tác, làm việc tại các cơ quan trung ương và Hà Nội. BN > 60 tuổi (độ tuổi đã nghỉ hưu) cũng chiếm 44,2%. BN ở hai độ tuổi trên chiếm tỷ lệ cao, chứng tỏ sự lây nhiễm cao từ nhân viên trong cùng cơ quan hoặc từ các thành viên trong cùng gia đình. Có thể, việc tuyên truyền, giáo dục phòng ngừa dịch “đau mắt đỏ” trong gia đình, cơ quan và cộng đồng chưa được chú trọng đúng mức. Các biện pháp ngăn ngừa lây lan, khám cách ly tại cơ sở nhãn khoa cũng chưa được tuân thủ. Ảnh 1: VKGM dịch do virut Adeno. 2. Đặc điểm lâm sàng. Trong số 52 BN nghiên cứu, 29 BN Đặc điểm lâm sàng của VKGM dịch điển (55,8%) có hình ảnh viêm kết mạc cấp ở cả hình là cảm giác cộm, cộm ngày càng tăng 2 mắt. Theo Tabbara K tại Saudi Arabia, và thường nặng hơn ở 1 mắt. Mi sưng nề VKGM dịch ở cả 2 mắt vào thời điểm khám rõ rệt, chảy nước mắt, ngứa, sợ ánh sáng chỉ chiếm 5,2%. Như vậy, sự lây lan từ mắt và giảm thị lực. Bệnh cũng có thể xảy ra ở này sang mắt kia ở nhóm BN của chúng tôi mắt thứ 2 trong vòng 2 - 7 ngày, với biểu rất cao, có thể họ chưa biết biện pháp ngăn hiện tương tự như mắt đầu, nhưng nhẹ ngừa, thường hay đưa tay dụi từ mắt này hơn. VKGM dịch có thể nhẹ đến rất nặng sang mắt kia. 137 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 Bảng 1: Tổn thương hay gặp trong VKGM dịch Adeno. Tổn Xuất huyết Giả mạc Viêm giác mạc Viêm nội mô- Sưng hạch Tổng thương dưới kết mạc nông mống mắt thể mi mang tai số Số mắt 24 5 30 2 6 81 Tỷ lệ 29,63% 6,17% 37,04% 0,25% 7,41% 100% Các tổn thương hay gặp trong VKGM dịch ở nhóm BN của chúng tôi: xuất huyết dưới kết mạc gặp ở 24 mắt (20 BN). Đặc biệt, viêm nội mô giác mạc kèm theo phản ứng viêm mống mắt thể mi - một tổn thương rất hiếm trong VKGM dịch cũng gặp ở 2 mắt (ở BN nam 42 và 62 tuổi) ở giai đoạn bệnh đã hoặc gần khỏi hẳn. Ảnh 2: Phản ứng viêm nội mô-mống mắt thể mi (nếp gấp màng Descemet, tủa viêm). Tabbara K nghiên cứu tại Saudi Arabia, VKGM dịch có tổn thương viêm giác mạc gồm 65 BN (33 nam, 32 nữ) với 75 mắt bị hình đĩa không điển hình kèm theo tủa viêm VKGM dịch, độ tuổi trung bình 28,0 ± 13,68 sau giác mạc [7]. Nguyên nhân của viêm (từ 2 - 63 tuổi): xuất huyết dưới kết mạc nội mô-mống mắt thể mi chưa được biết rõ gặp 57,5%, giả mạc 45,2%, tổn thương giác ràng, có thể do nhiễm trùng virut Adeno cấp mạc nông 41,1%, sưng hạch mang 79,5%; hoặc do phản ứng quá mẫn của nội mô- không gặp trường hợp nào viêm nội mô- mống mắt thể mi đối với kháng nguyên virut mống mắt thể mi [6]. Như vậy, tổn thương Adeno. xuất huyết dưới kết mạc, giả mạc, tổn 3. Kết quả thử test miễn dịch màu. thương giác mạc nông và sưng hạch mang Kết quả thử test miễn dịch màu tai trong nghiên cứu của chúng tôi gặp ít (immunochromatography) ở 21 BN (61,9%) hơn, có thể ở BN trẻ tuổi hơn, phản ứng cho thấy 13 BN dương tính với bộ thử viêm thường rầm rộ hơn, đặc biệt là sưng Adeno-check. Loại test thử khác cũng nhằm hạch mang tai hay gặp hơn ở BN trẻ. mục đích phát hiện nhanh kháng nguyên Phản ứng viêm nội mô-mống mắt thể mi virut Adeno là Rapid Pathogen Screening là tổn thương hiếm gặp trong VKGM dịch. (Sarasota, Florida, Mỹ) có độ nhạy 9 - 88% Tsagkataki M báo cáo 2 trường hợp bị [3]. Nói chung, các test thử hiện sẵn có trên 137 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 thị trường để phát hiện nhanh kháng týp 37 (HAdV-37) ở 1 BN (7,1%). So sánh nguyên virut Adeno kém nhạy cảm và kém chuỗi ADN của virut Adeno týp 8 tìm được đặc hiệu hơn test phát hiện axít nucleic. ở 11 BN cho thấy HAdV-8 còn nguyên bản Mặc dù chẩn đoán VKGM dịch chủ yếu dựa (prototype) chỉ gặp ở 1 BN (9,1%) và HAdV- vào lâm sàng, nhưng xét nghiệm labo 8 biến dạng (variant) gặp ở 10 BN còn lại khẳng định chẩn đoán có ý nghĩa dịch tễ, (90,9%) [2]. giúp các bác sỹ nhanh chóng triển khai các Kết quả phân tích dịch tễ học phân tử biện pháp vệ sinh ngăn ngừa bệnh lây lan. trong nghiên cứu của Tabbara K tại Saudi 4. Kết quả dịch tễ học phân tử. Arabia cho thấy virut Adeno týp 8 chiếm Về dịch tễ, VKGM dịch không có mối liên 67,1%; týp 3: 11%; týp 37: 8,2%; týp 4: quan tới giới tính, chủng tộc, tầng lớp xã 6,8%; týp 19: 2,7%; týp 22: 2,7% và týp 14: hội hay tình trạng dinh dưỡng. Bệnh VKGM 1,4% [6]. Một nghiên cứu khác ở các nước dịch chiếm từ 6 - 60% các loại viêm kết mạc Bắc Á là Nhật Bản, Đài Loan và Hàn Quốc nhiễm trùng, chiếm 8% BN đến cấp cứu tại cho thấy phần lớn VKGM dịch (70%) gây ra phòng khám mắt [4, 5]. VKGM dịch là bệnh bởi virut Adeno týp 8, 19 và 37 [1]. Như do virut hay gặp nhất ở mắt, gây tổn hại lớn vậy, cũng giống như nhiều nước khác, ở về kinh tế vì BN buộc phải nghỉ việc khi mắc Việt Nam, VKGM dịch chủ yếu gây ra bởi bệnh. virut Adeno týp 8 và týp 37, ít hơn týp 3. Virut Adeno là loại virut chuỗi xoắn kép 5. Mối liên quan giữa týp virut Adeno AND, có kích thước từ 80 - 110 nm. Nhóm và đặc điểm lâm sàng. virut Adeno có hơn 130 týp huyết thanh Vì số lượng BN và mẫu bệnh phẩm gửi khác nhau, gây rất nhiều bệnh không chỉ tại sang Trung tâm Nghiên cứu Virut Adeno mắt, mà còn nhiễm trùng đường hô hấp, (Sapporo, Nhật Bản) rất hạn chế nên không tiêu hóa. Mỗi loại týp huyết thanh của virut phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm Adeno gây ra một loại bệnh đặc trưng, ví dụ sàng (tổn thương giác mạc, xuất huyết kết như VKGM dịch thường gây ra do týp huyết mạc, giả mạc, sưng hạch mang tai, viêm thanh 8, 13 và 37; sốt viêm họng-viêm kết nội mô-mống mắt thể mi) với từng týp Virut mạc do týp 3, 7 và 14 (hiếm gặp). Nhiễm Adeno phân lập được. Theo nghiên cứu trùng đường hô hấp như viêm phổi, viêm của Tabbara K, tổn thương giác mạc nông amidan và viêm họng gây ra do týp 1,5, 7, gặp nhiều nhất ở virut Adeno týp 8 14 và 21, trong khi đó virut Adeno týp 1, 2, (48,98%); giả mạc hay gặp nhất ở týp 37 5, 31, 40 và 41 gây viêm đường tiêu hóa (83,33%); xuất huyết dưới kết mạc hay gặp [3]. nhất ở týp 8 (65%) và sưng hạch mang tai ít Kết quả nhân bản chuỗi ADN của virut gặp nhất ở týp 4 (20%) [6]. Adeno bằng phương pháp RT-PCR tìm KẾT LUẬN thấy virut Adeno ở 14 BN (66,67%) (13 BN dương tính và 1 BN âm tính với test miễn Nghiên cứu trên 52 BN với 81 mắt bị dịch màu Adeno-check). Giải mã chuỗi ADN VKGM dịch (48% ở độ tuổi 40 - 60 và 44% ở 14 BN này tìm thấy virut Adeno týp 8 > 60 tuổi) cho thấy hình ảnh lâm sàng điển (HAdV-8) ở 11 BN (78,6%), virut Adeno týp hình của viêm kết mạc do virut Adeno: cảm 3 (HAdV-3) ở 2 BN (14,3%) và virut Adeno giác cộm, mi sưng nề, chảy nước mắt, sợ 138 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 ánh sáng và giảm thị lực, sưng hạch mang 2. Jin XH, Ishiko H, Nguyen TH et al. tai. Tỷ lệ BN bị cả 2 mắt khá cao (55,8%). Molecular epidemiology of adenoviral conjunctivitis Các tổn thương hay gặp trong VKGM dịch: in Hanoi, Vietnam. Am J Ophthalmol. 2006, 142, xuất huyết dưới kết mạc 29,63%; tổn pp.1064-1066. thương giác mạc nông 37,04%; sưng hạch 3. Meyer-Rusenberg B, Loderstadt U, mang tai 7,41%; giả mạc 6,17% và phản Richard G et al. Epidemic keratoconjunctivitis- the current situation and recommendationfor ứng viêm nội mô-mống mắt thể mi 0,25%. prevention and treatment. Dtsch Arztebl Int. Thử test miễn dịch màu (immuno- 2011, 108, pp.475-480. chromatography) với bộ thử Adeno-check 4. Sambursky RP, Fram N, Cohen EJ. The (Santen, Nhật Bản) ở 21 BN cho thấy tỷ lệ prevalence of adenoviral conjunctivitis at the dương tính 61,9%. Bằng phương pháp RT- Wills Eye Hospital Emergency Room. PCR đã tìm thấy virut Adeno ở 14/21 BN Optometry. 2007, 78, pp.236-239. (66,67%). Giải mã chuỗi ADN ở 14 BN này 5. Singh K. Epidemic kerato-conjunctivitis in tìm thấy virut Adeno týp 8 (HAdV-8) ở 11 BN Malaya. Med J Malaya. 162, 17, pp.4-11. (78,6%), virut Adeno týp 3 (HAdV-3) ở 2 BN 6. Tabbara K, Omar N, Hammouda E et al. (14,3%) và virut Adeno týp 37 (HAdV-37) ở Molecular epidemiology of adenoviral 1 BN (7,1%). Như vậy, cũng giống như keratoconjunctivitis in Saudi Arabia. Molecular nhiều nước khác, virut Adeno týp 8, 3 và 37 Vision. 2010, 16, pp.2132-2136. gây VKGM dịch ở Việt Nam, trong đó týp 8 7. Tsagkaki M, Trainor E, Kaye LC et al. hay gặp nhất. Adenoviral keratoconjunctivitis associated with stromal oedema and keratic precipitates. Clin TÀI LIỆU THAM KHẢO Experiment Ophthalmol. 2013 (forthcomming). 1. Ishii K, Nakazono N, Fujinaga K et al. Comparative studies on aetiology and epidemiology of viral conjunctivitis in three countries of East Asia-Japan, Taiwan and South Korea. Int J Epidemiol. 1987, 16, pp.98-103. 139 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 140