Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điện sinh lý tim và kết quả điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số Radio

= 7)* ≥ 60 tuổi 2 (n=12) 220,0 ± 12,47 234,55 ± 15,08 350,91 ± 95,65 437,5 ± 90,16 380,0 ± 28,28 (n = 2)* 450,0 ± 0,0 (n=2)* Chung (n=36) 222,9 ± 17,36 234,55 ± 16,6 337,81 ± 80,87 428,39 ± 75,72 375,0 ± 96,69 (n=9)* 443,33 ± 79,84 (n=9)* p1,2 0,53 1,0 0,516 0,603 0,940 0,904 * Trong số các bệnh nhân được tiến hành thăm dò điện sinh lý, nhóm < 60 tuổi có 7 bệnh nhân có dẫn truyền ngược thất - nhĩ qua nút nhĩ thất, nhóm ≥ 60 tuổi có 2 bệnh nhân có dẫn truyền ngược, những bệnh nhân này được đánh giá điểm Wenckebach và trơ hiệu quả qua nút nhĩ thất chiều ngược. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi đánh giá thời kì trơ cơ nhĩ, cơ thất và dẫn truyền xuôi, ngược qua nút nhĩ thất trên 2 nhóm bệnh nhân < 60 tuổi và ≥ 60 tuổi. 69 3.3. Kết quả triệt đốt rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số radio 3.3.1. Kĩ thuật triệt đốt nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ 3.3.1.1. Chiến lược can thiệp Biểu đồ 3.5. Các phương pháp can thiệp trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu Trong nhóm nghiên cứu có 12 bệnh nhân sau khi triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi xuất hiện các loạn nhịp và cơ chất kèm theo (đã được trình bày ở trên), tuy nhiên có 2 ca điện thế thấp có mức điện thế < 0,2 mV được coi là vùng sẹo nên ko cần triệt đốt thêm. Tổng cộng có 10 trường hợp (25%) được triệt đốt thêm bên ngoài tĩnh mạch phổi. 70 3.3.1.2. Các thông số kĩ thuật của quá trình can thiêp Bảng 3.15. Các thông số kĩ thuật triệt đốt rung nhĩ bằng năng lượng sóng có tần số radio Thời gian thủ thuật (phút) Thời gian chiếu tia (phút) Số điểm đốt (điểm) Thời gian đốt (phút) Số lần sốc điện chuyển nhịp (lần) < 60 tuổi (n = 24)1 250,42 ± 47,59 31,79 ± 14,84 126,5 ± 50,2 62,54 ± 22,63 1,17 ± 0,96 ≥ 60 tuổi (n = 16)2 265,0 ± 50,33 26,19 ± 13,15 142,19 ± 59,18 66,45 ± 28,26 1,19 ± 1,33 p1,2 0,359 0,218 0,373 0,631 0,954 Cô lập TMP3 (n = 30) 258,67 ± 49,81 27,5 ± 13,49 119,9 ± 38,55 60,42 ± 20,59 1,43 ± 1,13 Cô lập TMP + đốt thêm4 (n = 10) 249,0 ± 46,54 35,70 ± 15,54 171,4 ± 74,43 75,14 ± 33,29 0,4 ± 0,52 p3,4 0,584 0,158 0,007 0,104 0,009 Chung 256,25 ± 48,61 29,55 ± 14,29 132,77 ± 53,79 64,10 ± 24,76 1,17 ± 1,1 Thời gian thủ thuật trung bình của một ca can thiệp điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số radio là 256,25 ± 48,61 phút. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian thủ thuật, thời gian chiếu tia, số điểm đốt và thời gian triệt đốt giữa 2 nhóm bệnh nhân < 60 và ≥ 60 tuổi. Nhóm bệnh nhân được tiến hành cô lập tĩnh mạch phổi và triệt đốt thêm có số điểm đốt nhiều hơn p = 0,007 và có tỉ lệ phải sốc điện chuyển nhịp ít hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm cô lập tĩnh mạch phổi đơn thuần với p = 0,009. 71 3.3.2. Kết quả ngay sau can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ Bảng 3.16. Kết quả Holter ĐTĐ ngay sau can thiệp Thông số Trung bình (n = 35) Khoảng giá trị Tần số tim trung bình (chu kì/phút) 78,51 ± 12,42 57 - 112 Tần số tim nhanh nhất (chu kì/phút) 126,8 ± 27,44 84 - 182 Tần số tim chậm nhất (chu kì/phút) 66,23 ± 11,76 33 - 75 Khoảng R-R dài nhất (giây) 1,77 ± 0,59 0,9 - 3,8 Số ngoại tâm thu nhĩ (nhịp) (n = 27) 2431,41 ± 2775,57 7 - 8063 Số ngoại tâm thu thất (nhịp) (n = 9) 565,78 ± 508,35 3 - 1648 Rung nhĩ (n, %) 16 bệnh nhân (45,7 %) Thời gian rung nhĩ (phút) (n = 16) 1000,97 ± 434,41 Nhịp nhanh nhĩ (≥ 3 nhịp)* (n, %) 8 bệnh nhân (22,86 %) Cuồng nhĩ (n, %) 2 bệnh nhân (5,71 %) Rối loạn nhịp khác 1 bệnh nhân ngoại tâm thu nhĩ bị block * trong đó có 1 BN ngoài nhịp nhanh nhĩ có kèm ngoại tâm thu thất chùm đôi, chùm ba, 2 bệnh nhân có nhịp nhanh nhĩ ≥ 9 nhịp. 72 Bảng 3.17. Siêu âm tim sau can thiệp Thông số Trung bình (n = 40) Áp lực động mạch phổi (mmHg) 33,51 ± 5,802 Dịch màng ngoài tim số lượng rất ít 7/37 (18,9%) Không Nhẹ Vừa Mức độ hở van hai lá 18,9% 64,9% 16,2% Mức độ hở van ba lá 0% 89,2% 10,8% Các bệnh nhân được tiến hành siêu âm tim kiểm tra sau can thiệp, không có tổn thương hoặc biến chứng nào đáng kể ghi nhận trên siêu âm tim qua thành ngực. Có 6 bệnh nhân có dịch màng ngoài tim số lượng rất ít, không có triệu chứng trên lâm sàng và cũng không phải theo dõi, xử lý gì. Bảng 3.18. Tỷ lệ duy trì nhịp xoang sau can thiệp 1 ngày trên Holter ĐTĐ 24h Đặc điểm Cô lập tĩnh mạch phổi đơn thuần (n = 27) Cô lập tĩnh mạch phổi và đốt phối hợp (n = 8) Chung (n=35) Không xuất hiện RN (n, %) 51,85% (14/27) 62,5% (5/8) 54,28% Xuất hiện RN (n, %) 48,15% (13/27) 37,5% (3/8) 45,71% 73 Trong 40 bệnh nhân được tiến hành can thiệp triệt đốt rung nhĩ qua đường ống thông có 35 bệnh nhân được đeo holter ngay sau can thiệp kết quả thu được có 19 bệnh nhân duy trì nhịp xoang, 16 bệnh nhân xuất hiện rung nhĩ (5 bệnh nhân xin ra viện sớm vào ngày hôm sau thủ thuật, không đeo Holter). 3.3.3. Kết quả sau can thiệp 1 tháng Biểu đồ 3.6. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 1 tháng can thiệp theo EHRA Sau can thiệp 1 tháng 43,3 % số bệnh nhân theo dõi đã cải thiện triệu chứng về mức EHRA I, còn 43,3 % số bệnh nhân ở mức triệu chứng EHRA IIB. 74 Bảng 3.19. Các chỉ số xét nghiệm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau can thiệp 1 tháng Xét nghiệm Trung bình (n = 30) Khoảng giá trị Ure (mmol/l) 5,43 ± 1,31 3,5 - 8,9 Creatinin (𝜇mol/l) 91,12 ± 17,23 59 - 121 GOT (U/l) 24,18 ± 6,01 10 - 35 GPT (U/l) 27,21 ± 15,27 9 - 65 Natri (mmol/l) 140,29 ± 2,8 134 - 145 Kali (mmol/l) 3,96 ± 0,37 3,5 - 5,1 Clorua (mmol/l) 103,41 ± 2,88 99,9 - 110 FT4 (pmol/l) 19,39 ± 4,41 13,03 - 33,2 TSH (uU/ml) 1,88 ± 0,86 0,54 - 3,43 Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu theo dõi sau 1 tháng của nhóm bệnh nhân can thiệp đều trong giới hạn bình thường. Bảng 3.20. Kết quả siêu âm tim sau 1 tháng can thiệp Chỉ số Trung bình (n = 30) Khoảng giá trị Dd (mm) 46,87 ± 4,501 38 - 56 Ds (mm) 29,75 ± 5,02 21 - 43 EF (%) 64,63 ± 7,44 43 - 75 Kích thước nhĩ trái (mm) 37,07 ± 5,13 25 - 48 Áp lực động mạch phổi (mmHg) 33,45 ± 6,04 21 - 46 Không Nhẹ Vừa Mức độ hở van hai lá 6,7% 86,7% 6,7% Mức độ hở van ba lá 0% 83,3% 16,6% Kết quả siêu âm tim của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 1 tháng đều trong giới hạn bình thường, không có bệnh nhân nào có biến chứng. 75 Bảng 3.21. Kết quả holter điện tâm đồ sau 1 tháng can thiệp Thông số Trung bình (n = 30) Khoảng giá trị Tần số tim trung bình (chu kì/phút) 72,3 ± 9,77 49 - 90 Tần số tim nhanh nhất (chu kì/phút) 122,9 ± 23,93 84 - 169 Tần số tim chậm nhất (chu kì/phút) 49,43 ± 9,01 35 - 64 Khoảng R-R dài nhất (giây) 1,81 ± 0,57 0,9 - 2,7 Số ngoại tâm thu nhĩ (nhịp) (n = 22) 717,5 ± 2166,27 4 - 10170 Số ngoại tâm thu thất (nhịp) (n = 4) 186,5 ± 184,42 19 - 365 Rung nhĩ (n, %) 14 bệnh nhân (46,7%) Thời gian rung nhĩ (n = 14) (phút) 925,0 ± 569,64 23 - 1383 Nhịp nhanh nhĩ (≥ 3 nhịp)* (n, %) 5 bệnh nhân (16,67%) Cuồng nhĩ (n, %) 2 bệnh nhân (6,67 %) Rối loạn nhịp khác Không Có 14 bệnh nhân chiếm 46,7% xuất hiện rung nhĩ trong thời gian đeo Holter, thời gian rung nhĩ ngắn nhất là 23 phút, dài nhất là kéo dài toàn bộ thời gian đeo Holter. 16,67% bệnh nhân có nhịp nhanh nhĩ ngắn, 6,67% bệnh nhân có cuồng nhĩ. Số lượng bệnh nhân có ngoại tâm thu nhĩ là 73,33%, trung bình là 717,5 ngoại tâm thu nhĩ/ngày. Chỉ có 13,33% bệnh nhân có ngoại tâm thu thất và số lượng rất ít (trung bình 186,6 ngoại tâm thu thất/ngày). 76 3.3.4. Kết quả sau can thiệp 3 tháng Biểu đồ 3.7. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 3 tháng can thiệp theo EHRA Sau 3 tháng, có 60% bệnh nhân cải thiện triệu chứng còn EHRA I, chỉ có 20% bệnh nhân còn triệu chứng ở mức EHRA IIB. Bảng 3.22. Chỉ số xét nghiệm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau can thiệp 3 tháng Xét nghiệm (n = 22) Trung bình Khoảng giá trị Ure (mmol/l) 5,78 ± 1,72 2,6 - 10,0 Creatinin (𝜇mol/l) 86,06 ± 14,11 56,18 - 108 GOT (U/l) 24,67 ± 8,42 11 - 42 GPT (U/l) 27,55 ± 10,53 15 - 54 Natri (mmol/l) 140,21 ± 2,29 136 - 144 Kali (mmol/l) 3,98 ± 0,34 3,2 - 4,6 Clorua (mmol/l) 103,25 ± 3,54 93 - 109 FT4 (pmol/l) 18,13 ± 3,23 14,12 - 24 TSH (uU/ml) 2,86 ± 3,25 0,7 - 15,18 77 Các xét nghiệm sinh hóa máu của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu sau can thiệp 3 tháng đều trong giới hạn bình thường. Bảng 3.23. Chỉ số siêu âm tim sau 3 tháng can thiệp Chỉ số Trung bình (n = 22) Khoảng giá trị Dd (mm) 47,36 ± 4,08 40 - 59 Ds (mm) 29,64 ± 3,63 22 - 39 EF (%) 65,07 ± 7,82 49 - 79 Kích thước nhĩ trái (mm) 35,29 ± 5,92 24 - 50 Áp lực động mạch phổi 29,55 ± 6,32 21 - 49 Không Nhẹ Vừa Mức độ hở van hai lá 38,1% 47,6% 14,3% Mức độ hở van ba lá 0% 95,2% 4,8% Kết quả siêu âm tim sau 3 tháng can thiệp trong giới hạn bình thường, không có bất thường, biến chứng. 78 Bảng 3.24. Kết quả holter điện tâm đồ sau 3 tháng can thiệp Thông số Trung bình (n = 22) Khoảng giá trị Tần số tim trung bình (chu kì/phút) 72,18 ± 9,69 53 - 91 Tần số tim nhanh nhất (chu kì/phút) 116,68 ± 29,72 57 - 203 Tần số tim chậm nhất (chu kì/phút) 52,27 ± 14,87 36 - 107 Khoảng R-R dài nhất (giây) 1,82 ± 0,71 1,0 - 4,04 Rung nhĩ 7/22 (31,82 %) Thời gian rung nhĩ (n= 14) (phút) 686,57 ± 684,61 9,3 - 1417 Nhịp nhanh nhĩ (≥ 3 nhịp)* 4/22 (18,18 %) Cuồng nhĩ 2/22 (9,09 %) Số ngoại tâm thu nhĩ (nhịp) 17/22 (77,27 %) 1140,71 ± 3434,35 3 - 14123 Số ngoại tâm thu thất (nhịp) 2/22 (9,09 %) 49 ± 67,88 1 - 97 Rối loạn nhịp khác Không Có 7 bệnh nhân (chiếm 31,82%) xuất hiện rung nhĩ trong khi đeo Holter điện tâm đồ sau can thiệp 3 tháng, thời gian rung nhĩ ghi nhận từ 9,3 phút cho đến toàn bộ thời gian đeo Holter. Có 17 bệnh nhân (chiếm 77,27%) có ngoại tâm thu nhĩ với số lượng trung bình là 1140,71 ngoại tâm thu nhĩ/ngày. Có 2 bệnh nhân có ngoại tâm thu thất số lượng rất ít. 79 3.3.5. Kết quả sau can thiệp 6 tháng Biểu đồ 3.8. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 6 tháng can thiệp theo EHRA Có 57,1% số bệnh nhân theo dõi sau can thiệp 6 tháng có mức độ triệu chứng EHRA I, còn 28,6% bệnh nhân còn triệu chứng ở mức EHRA IIB. Bảng 3.25. Chỉ số xét nghiệm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau 6 tháng can thiệp Xét nghiệm Trung bình (n = 28) Khoảng giá trị Ure (mmol/l) 5,79 ± 1,49 3,2 - 10,3 Creatinin (𝜇mol/l) 84,98 ± 20,17 53 - 128 GOT (U/l) 24,63 ± 7,88 8 - 44 GPT (U/l) 28,25 ± 13,57 15 - 67 Natri (mmol/l) 139,44 ± 2,69 132 - 144 Kali (mmol/l) 3,98 ± 0,29 3,3 - 4,5 Clorua (mmol/l) 102,39 ± 3,67 93 - 110 FT4 (pmol/l) 17,95 ± 3,89 11,8 - 30,2 TSH (uU/ml) 2,58 ± 4,10 0,035 - 21,59 80 Các xét nghiệm sinh hóa của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau can thiệp 6 tháng đều trong giới hạn bình thường. Bảng 3.26. Kết quả siêu âm tim sau 6 tháng can thiệp Chỉ số Trung bình (n = 28) Khoảng giá trị Dd (mm) 47,06 ± 4,61 37 - 55 Ds (mm) 29,0 ± 4,14 22 - 38 EF (%) 67,37 ± 6,65 54 - 78 Kích thước nhĩ trái 34,85 ± 6,5 25 - 52 Áp lực động mạch phổi 32,0 ± 8,02 15 - 47 Không Nhẹ Vừa Mức độ hở van hai lá 40,7% 48,1% 11,1% Mức độ hở van ba lá 0% 92,6% 7,4% Kết quả siêu âm tim của nhóm bệnh nhân theo dõi sau can thiệp 6 tháng trong giới hạn bình thường, không có biến chứng. 81 Bảng 3.27. Kết quả holter điện tâm đồ sau 6 tháng can thiệp Thông số Trung bình (n = 28) Khoảng giá trị Nhịp tim trung bình (chu kì/phút) 72,79 ± 9,77 51 - 91 Nhịp tim nhanh nhất (chu kì/phút) 121,00 ± 27,60 83 - 218 Nhịp tim chậm nhất (chu kì/phút) 48,07 ± 7,02 32 - 61 Khoảng R-R dài nhất (giây) 1,95 ± 0,56 1,0 - 3,0 Số ngoại tâm thu nhĩ (nhịp) (n = 18) 904,44 ± 1344,42 3 - 4316 Số ngoại tâm thu thất (nhịp) (n = 6) 68,5 ± 63,75 1 - 156 Rung nhĩ (n, %) 11 bệnh nhân (39,28 %) Thời gian rung nhĩ (n= 14) (phút) 970,67 ± 578,88 34,2 - 1422,3 Nhịp nhanh nhĩ (≥ 3 nhịp)* (n, %) 7 bệnh nhân (25 %) Cuồng nhĩ (n, %) 0 bệnh nhân (0 %) Rối loạn nhịp khác 1 bệnh nhân BAV 1 * 1 bệnh nhân có nhịp nhanh nhĩ ≥ 20 nhịp, 6 bệnh nhân có nhịp nhanh nhĩ ngắn Trong số 28 bệnh nhân được tiến hành theo dõi và ghi Holter điện tâm đồ sau 06 tháng can thiệp có ghi nhận 11 trường hợp tái phát rung nhĩ, thời gian xuất hiện rung nhĩ ngắn nhất là 34,2 phút, dài nhất là rung nhĩ bền bỉ kéo dài trong toàn bộ thời gian đeo Holter. Có 18 bệnh nhân (chiếm 64,3%) có ngoại tâm thu nhĩ với số lượng trung bình là 1079,33 ngoại tâm thu nhĩ/ngày, 82 có 6 bệnh nhân có ngoại tâm thu thất với số lượng rất thưa. Có 1 bệnh nhân có block nhĩ thất cấp 1. 3.3.6. Tỷ lệ duy trì nhịp xoang và các thay đổi trên lâm sàng và cận lâm sàng sau can thiệp 3.3.6.1. Tỷ lệ duy trì nhịp xoang sau can thiệp Tỷ lệ thành công duy trì nhịp xoang trên Holter điện tâm đồ 24 giờ cao nhất là thời điểm 3 tháng (68,2%), thời điểm theo dõi sau 6 tháng tỷ lệ duy trì nhịp xoang là 60,7%. Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ duy trì nhịp xoang giữa nhóm cô lập tĩnh mạch phổi đơn thuần và nhóm triệt đốt bổ sung Tỷ lệ duy trì nhịp xoang của nhóm cô lập tĩnh mạch phổi kèm đốt thêm có xu hướng cao hơn so với nhóm bệnh nhân cô lập tĩnh mạch phổi đơn thuần. 83 3.3.6.2. Thay đổi về triệu chứng lâm sàng Biểu đồ 3.10. Triệu chứng của nhóm bệnh nhân can thiệp Biểu đồ 3.11. So sánh triệu chứng của nhóm bệnh nhân thành công và thất bại Triệu chứng của nhóm bệnh nhân thành công duy trì ở mức EHRA I trong cả 3 thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Nhóm bệnh nhân thất bại trong duy trì nhịp xoang có triệu chứng ở mức EHRA IIB. 84 3.3.6.3. Thay đổi về các chỉ số cận lâm sàng a. Xét nghiệm sinh hóa máu Bảng 3.28. So sánh kết quả xét nghiệm máu trước can thiệp và các thời điểm theo dõi Xét nghiệm Trước can thiệp(1) (n = 40) Sau 1 tháng(2) (n = 30) Sau 3 tháng(3) (n = 22) Sau 6 tháng(4) (n = 28) p1,2 p1,3 p1,4 Ure (mmol/l) 5,39 ± 1,75 5,43 ± 1,31 5,78 ± 1,72 5,79 ± 1,49 0,547 0,833 0,674 Creatinin (𝜇mol/l) 86,27 ± 18,08 91,12 ± 17,23 86,06 ± 14,11 84,98 ± 20,17 0,092 0,196 0,784 GOT (U/l) 27,08 ± 12,19 24,18 ± 6,01 24,67 ± 8,42 24,63 ± 7,88 0,745 0,897 0,761 GPT (U/l) 31,21 ± 18,64 27,21 ± 15,27 27,55 ± 10,53 28,25 ± 13,57 0,692 0,535 0,647 Natri (mmol/l) 140,4 ± 2,23 140,29 ± 2,8 140,21 ± 2,29 139,44 ± 2,69 0,783 0,215 0,312 Kali (mmol/l) 3,76 ± 0,37 3,96 ± 0,37 3,98 ± 0,34 3,98 ± 0,29 0,005 0,006 0,012 Clorua (mmol/l) 101,7 ± 2,7 103,41 ± 2,88 103,25 ± 3,54 102,39 ± 3,67 0,007 0,024 0,226 FT4 (pmol/l) 15,69 ± 2,77 19,39 ± 4,41 18,13 ± 3,23 17,95 ± 3,89 0,002 0,019 0,07 TSH (uU/ml) 1,88 ± 1,01 1,88 ± 0,86 2,86 ± 3,25 2,58 ± 4,10 0,516 0,309 0,399 Khi đánh giá các xét nghiệm sinh hóa máu trước và sau can thiệp, chúng tôi thấy Kali và Clorua máu của nhóm bệnh nhân có xu hướng tăng hơn so với trước can thiệp có ý nghĩa thống kê, đặc biệt vào thời điểm sau 1 và 3 tháng. Trị số FT4 tăng hơn ở thời điểm 1 và 3 tháng. Các chỉ số xét nghiệm khác không thấy sự thay đổi và khác biệt có ý nghĩa thống kê trong các thời điểm theo dõi so với trước can thiệp. 85 b. Kết quả siêu âm tim 2D qua thành ngực Bảng 3.29. So sánh chỉ số siêu âm tim 2D trước can thiệp và các thời điểm theo dõi Chỉ số Trước can thiệp(1) (n = 40) Sau 1 tháng(2) (n = 30) Sau 3 tháng(3) (n = 22) Sau 6 tháng(4) (n = 28) p1,2 p1,3 p1,4 Dd (mm) 46,29 ± 5,89 46,87 ± 4,501 47,36 ± 4,08 47,06 ± 4,61 0,349 0,170 0,376 Ds (mm) 29,82 ± 5,41 29,75 ± 5,02 29,64 ± 3,63 29,0 ± 4,14 0,988 0,343 0,320 EF (%) 64,89 ± 7,0 64,63 ± 7,44 65,07 ± 7,82 67,37 ± 6,65 0,862 0,381 0,088 Nhĩ trái (mm) 38,39 ± 6,12 37,07 ± 5,13 35,29 ± 5,92 34,85 ± 6,5 0,382 0,239 0,230 Áp lực động mạch phổi (mmHg) 30,67 ± 5,54 33,45 ± 6,04 29,55 ± 6,32 32,0 ± 8,02 0,108 0,495 0,454 Không hở van hai lá Hở van hai lá nhẹ Hở van hai lá vừa Hở van hai lá nặng Trước can thiệp 25,6% 61,5% 12,8% 0% Sau 1 tháng 6,7% 86,7% 6,7% 0% Sau 3 tháng 38,1% 47,6% 14,3% 0% Sau 6 tháng 40,7% 48,1% 11,1% 0% p > 0,05 86 Không hở van ba lá Hở van ba lá nhẹ Hở van ba lá vừa Hở van ba lá nặng Trước can thiệp 0% 94,9% 5,2% 0% Sau 1 tháng 0% 83,3% 16,6% 0% Sau 3 tháng 0% 95,2% 4,8% 0% Sau 6 tháng 0% 92,6% 7,4% 0% p > 0,05 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với các chỉ số trên siêu âm tim 2D trước can thiệp và các thời điểm theo dõi sau can thiệp. 3.3.7. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công duy trì nhịp xoang sau can thiệp triệt đốt rung nhĩ bền bỉ 3.3.7.1. Thời điểm xuất hiện rung nhĩ trong quá trình theo dõi dọc a. Rung nhĩ xuất hiện ngay sau can thiệp Bảng 3.30: Nguy cơ tái phát rung nhĩ sau 6 tháng khi có rung nhĩ xuất hiện ngay sau can thiệp RN ngay sau can thiệp (ca) Không RN ngay sau can thiệp (ca) Tái phát RN sau 6 tháng (bệnh nhân) 7 3 Không tái phát RN sau 6 tháng (bệnh nhân) 4 13 Tổng 11 16 RR (95% CI) 3,39 (1,11 - 10,33) (p = 0,017) Nguy cơ rung nhĩ ở thời điểm 6 tháng ở nhóm đã xuất hiện rung nhĩ ở thời điểm ngay sau điều trị RF gấp 3,39 lần nhóm không rung nhĩ sau đốt (RR = 3,4, 95%CI= 1,11 – 10,33) 87 b. Rung nhĩ xuất hiện sau can thiệp 1 tháng Bảng 3.31: Nguy cơ tái phát rung nhĩ sau 6 tháng khi có rung nhĩ xuất hiện sau can thiệp 1 tháng RN sau can thiệp 1 tháng (ca) Không RN sau can thiệp 1 tháng (ca) Tái phát RN sau 6 tháng (bệnh nhân) 9 1 Không tái phát RN sau 6 tháng (bệnh nhân) 2 14 Tổng (bệnh nhân) 11 15 RR (95% CI) 12,27 (1,81 - 83,2) (p = 0,0001) Nguy cơ rung nhĩ ở thời điểm 6 tháng ở nhóm đã xuất hiện rung nhĩ ở thời điểm 1 tháng sau điều trị RF gấp 12,27 lần nhóm ko rung nhĩ ở thời điểm 1 tháng (RR = 12,27, 95%CI= 1,81 – 83,2). c. Rung nhĩ xuất hiện sau can thiệp 3 tháng Bảng 3.32: Nguy cơ tái phát rung nhĩ sau 6 tháng khi có rung nhĩ xuất hiện sau can thiệp 3 tháng RN sau can thiệp 1 tháng (ca) Không RN sau can thiệp 1 tháng (ca) Tái phát RN sau 6 tháng (bệnh nhân) 5 1 Không tái phát RN sau 6 tháng (bệnh nhân) 1 14 Tổng (bệnh nhân) 6 15 RR (95% CI) 12,5 (1,82 - 85,86) (p = 0,0004) Nguy cơ rung nhĩ ở thời điểm 6 tháng ở nhóm đã xuất hiện rung nhĩ ở thời điểm 3 tháng sau điều trị RF gấp 12,5 lần nhóm ko rung nhĩ ở thời điểm 1 tháng (RR = 12,5, 95%CI = 1,82 – 85,86) 88 3.3.7.2. Thời gian phát hiện rung nhĩ So sánh tỷ lệ tái phát rung nhĩ ở nhóm bệnh nhân có thời gian rung nhĩ < 12 tháng và ≥ 12 tháng chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tái phát rung nhĩ ở nhóm rung nhĩ ≥ 12 tháng cao hơn nhóm rung nhĩ < 12 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Fisher’s exact test, p < 0,05). Hình 3.1: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm thời gian rung nhĩ < 12 tháng và ≥ 12 tháng Ở mọi thời điểm nghiên cứu (ngay sau can thiệp, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng), xác suất duy trì nhịp xoang ở nhóm rung nhĩ < 12 tháng cao hơn nhóm rung nhĩ ≥ 12 tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Log – rank test, p < 0,005). Bảng 3.33: Nguy cơ tái phát tăng theo thời gian từ khi phát hiện rung nhĩ Thời gian Hazard Ratio Độ lệch chuẩn Khoảng tin cậy 95% p Số năm phát hiện rung nhĩ 1,32 0,177 1,015 - 1,718 0,038 Cứ mỗi 1 năm tăng thêm của thời gian rung nhĩ thì xác suất tái phát rung nhĩ sau can thiệp tăng thêm 32,1% (HR=1,32, 95%CI = 1,015 – 1,718). 89 3.3.7.3. Kích thước nhĩ trái đo trên siêu âm tim 2D Hình 3.2: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm kích thước nhĩ trái Chúng tôi không thấy có sự khác biệt về tỉ lệ thành công duy trì nhịp xoang sau 6 tháng can thiệp ở 2 nhóm bệnh nhân có kích thước nhĩ trái trên siêu âm tim 2D là < 45mm và ≥ 45 mm (p = 0,48). 3.3.7.4. Nhóm tuổi Hình 3.3: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm tuổi 90 Chúng tôi không thấy có sự khác biệt về tỉ lệ thành công duy trì nhịp xoang sau 6 tháng can thiệp ở 2 nhóm bệnh nhân có tuổi < 60 và ≥ 60 tuổi (p = 0,34). 3.3.7.5. Chỉ số khối cơ thể BMI Hình 3.4: Đồ thị Kaplan – Meier giữa 2 nhóm BMI Chúng tôi không thấy có sự khác biệt về tỉ lệ thành công duy trì nhịp xoang sau 6 tháng can thiệp ở 2 nhóm bệnh nhân thừa cân với BMI ≥ 23 và nhóm có BMI < 23 (p = 0,63). 3.3.8. Biến chứng của phương pháp triệt đốt can thiệp điều trị rung nhĩ bền bỉ bằng năng lượng sóng có tần số Radio Trên lý thuyết trong thủ thuật này có thể gặp một số biến chứng năng như thủng tim, tràn dịch màng tim gây ép tim cấp, thông nhĩ trái thực quản, hẹp tĩnh mạch phổi, tổn thương dây thần kinh hoành, trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào xuất hiện biến chứng của thủ thuật. 91 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 40 bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ trong thời gian từ 10/2017 đến 11/2021, trong số đó có 80% bệnh nhân là nam giới, số bệnh nhân gấp 4 lần so với số bệnh nhân nữ giới. Kết quả này tương tự như trong nghiên cứu của một số tác giả trong và ngoài nước khác [87]. Bảng 4.1: Tỷ lệ phân bố nam nữ các nghiên cứu trong và ngoài nước Tác giả Số lượng bệnh nhân % số bệnh nhân nữ giới Thời gian nghiên cứu Bollmann 21141 39 2010 - 2017 Hoyt 931 23 2001 - 2010 Baman 1295 26 2007 - 2010 Inoue 3373 24 2011 - 2012 Phạm Trần Linh 40 15,3 2009 - 2014 Chúng tôi 40 20 2017 - 2021 Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ là 54,25 ± 12,54 tuổi, bệnh nhân cao tuổi nhất là 72 tuổi, trẻ tuổi nhất là 23 tuổi. Phân tích các phân nhóm nhỏ hơn, chúng tôi nhận thấy số bệnh nhân nam giới trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối đồng đều ở 3 nhóm tuổi < 50, từ 50 - 59 tuổi và ≥ 60 tuổi, trong khi đó số lượng bệnh nhân nữ giới chủ yếu tập trung ở nhóm tuổi ≥ 60 tuổi (chiếm 62,5%). Khi so sánh với các nghiên cứu trong nước về rung nhĩ, chúng tôi nhận thấy độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cũng có xu hướng cao hơn: tác giả Phạm Trần Linh (2016) 55,9 ± 9,6 tuổi, Đỗ Doãn Bách (2021) là 49,3 ± 19,9 tuổi. 92 Chúng tôi nhận thấy có sự tương đồng về độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu khi so sánh với các tác giả nước ngoài trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ như Moussa Mansour (2020) 65,4 ± 8,8 tuổi [88]. Trong hướng dẫn điều trị rung nhĩ của hội tim mạch Châu Âu năm 2020 cũng nhấn mạnh rung nhĩ và đặc biệt là rung nhĩ bền bỉ là bệnh lý tăng theo tuổi và có xu hướng gặp nhiều hơn ở nam giới, xu hướng xuất hiện rung nhĩ sẽ tăng rõ ràng ở nam giới hơn so với nữ giới bắt đầu từ thời điểm 50 tuổi trở lên, Hình 4.1: Tần suất mắc rung nhĩ theo tuổi và giới Trong các bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân có chỉ số BMI trung bình là 23,63 ± 3,09, đây là mức được đánh giá là thừa cân khi sử dụng hướng cẫn của WHO cho nhóm người Đông Nam Á, chúng tôi nhận thấy tác giả Phạm Trần Linh khi nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ cũng có kết quả tương tự. Rất nhiều tác giả trong và ngoài nước đã nghiên cứu và ghi nhận mối liên quan giữa béo phì và rung nhĩ, đặc biệt 2 nghiên cứu lớn của tác giả Tsang TS [89] và Sandhu RK [90] đã chứng minh béo phì có mối liên quan mật thiết và làm tăng nhanh quá trình tiến triển từ rung nhĩ cơn chuyển thành rung nhĩ bền bỉ, hiện nay hội tim mạch Châu Âu đã khuyến cáo 93 rõ ràng về việc cải thiện, kiểm soát cân nặng trong điều trị và kiểm soát rung nhĩ, cần giảm ≥ 10% cân nặng và đạt BMI ít nhất < 27 kg/m2. Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thuộc nhóm nguy cơ tắc mạch và xuất huyết thấp với điểm trung bình CHA2DS2VASc: 0,9 ± 0,778 và HASBLED: 0,65 ± 0,622. Khi so sánh với một số tác giả trên thế giới như Mousa Mansour (CHA2DS2VASc: 2,3 ± 1,5) hay Freits [99] (CHA2DS2VASc: 2,1 ± 1,3 và HASBLED: 1,3 ± 0,9). Do trong quá trình triệt đốt kéo dài, bệnh nhân của chúng tôi không tiến hành gây mê toàn thân, đòi hỏi bệnh nhân cần có thể trạng và thể lực tương đối tốt, hơn nữa đây cũng là kĩ thuật mới nên chúng tôi có xu hướng áp dụng cho các bệnh nhân có ít bệnh lý nền kèm theo hơn so với các tác giả trên thế giới. 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và điện sinh lý tim của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng 4.2.1.1. Tiền sử tim mạch và một số yếu tố nguy cơ Trong nghiên cứu của chúng tôi yếu tố nguy cơ thường gặp là tăng huyết áp (chiếm 42,5%), điều này tương tự với các nghiên cứu trên thế giới. Tác giả Adedotun A.Ogunsua [91] (2015) thống kê cho thấy tăng huyết áp làm tăng 1,8 lần nguy cơ xuất hiện rung nhĩ mới và tăng 1,5 lần tiến triển rung nhĩ cơn