Luận án Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh và kết quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi tại bệnh viện sản nhi Nghệ An (2019 -2022)

ngẫu nhiên đối tượng và/hoặc mẫu báo cáo trường hợp ca bệnh đầy đủ. 2.4.3. Thủ tục hồ sơ và Bệnh án nghiên cứu Bệnh án nghiên cứu có thông tin đầy đủ của đối tượng và danh tính đối tượng bảo mật cẩn thận. Thuốc điều trị là các thuốc đã Bộ Y tế cấp phép và năm trong danh mục các thuốc đang được sử dụng tại Việt Nam. 60 2.4.4. Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Thông báo kết quả cho người cha mẹ trẻ hoặc người giám hộ và cơ quan theo quy định. Kết quả chỉ phục vụ cho hoạt động nghiên cứu và bệnh nhân, không nhằm mục đích nào khác. Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn và tham gia vào nghiên cứu sẽ được chăm sóc và thanh toán chi phí theo quy định. 2.4.5. Bảo quản sản phẩm nghiên cứu Mỗi bệnh nhân được đánh mã số riêng, thống nhất trong sổ xét nghiệm, ở bệnh án và ở ống lưu chủng vi khuẩn để tránh nhầm lẫn. Bệnh án nghiên cứu được điền đầy đủ thông tin và lưu giữ tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An trong tủ có khóa. Ngoài bệnh án nghiên cứu, các thông tin xét nghiệm được lưu trên hệ thống quản lý bệnh viện bằng các máy tính có mật khẩu. 61 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi do phế cầu 3.1.1. Đặc điểm chung của 193 trẻ viêm phổi do phế cầu trong nghiên cứu Bảng 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu (n = 193) Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ % Nhóm tuổi 2 tháng - ≤ 24 tháng 145 75,13 25 tháng - < 60 tháng 48 24,87 Giới tính Nam 130 67,36 Nữ 63 32,64 Dân tộc Kinh 191 98,96 Khác 2 1,04 Đa phần bệnh nhi viêm phổi phế cầu có độ tuổi ≤ 24 tháng (75,13%) và là nam giới (67,36%), người dân tộc Kinh (98,96%). Hình 3.1. Phân bố đối tượng theo khu vực cư trú (n =193) Tỷ lệ trẻ bị viêm phổi phế cầu chủ yếu đến từ khu vực nông thôn, miền núi chiếm (96,37%). 7 (3,63%) 186 (96,37%) Thành thị Nông thôn/ miền núi 62 Bảng 3.2. Tiền sử sản khoa của trẻ trước khi nhập viện (n =193) Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ % Tiền sử đẻ non Đẻ đủ tháng (37 - 40 tuần) 192 99,48 Đẻ non (< 37 tuần) 1 0,52 Cân nặng lúc sinh ≥ 2500 g 193 100 < 2500 g 0 0 Cách thức trẻ được sinh ra Đẻ thường 163 84,46 Đẻ mổ 25 12,95 Đẻ chỉ huy 5 2,59 Là con thứ mấy còn sống trong gia đình Thứ nhất 87 45,08 Thứ hai 79 40,93 Thứ ba 25 12,95 ≥ Thứ 4 2 1,04 Hầu hết trẻ bị viêm phổi phế cầu được sinh ra đủ tháng (99,48%), trong đó đẻ thường (84,46%) và là con đầu hoặc con thứ 2 trong gia đình (86,01%). Bảng 3.3. Tiền sử tiêm chủng mở rộng (n = 193) Hình thức tiêm/loại vắc xin Số lượng Tỷ lệ % Tiêm các vắc xin trong chương trình tiêm chủng mở rộng Đủ 183 94,82 Không 10 5,18 Tiêm vắc xin phòng phế cầu Đã tiêm (PCV10 hoặc PCV13) 38 19,69 Chưa tiêm 155 80,31 63 94,82% trẻ VPPC được tiêm đầy đủ các vắc xin trong chương trình TCMR. Có tới 80,31% trẻ chưa được tiêm bất kỳ loại vắc xin phế cầu nào. Bảng 3.4. Đặc điểm nuôi dưỡng và tiền sử bệnh tật (n =193) Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ % Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu Có 140 72,54 Không 53 27,46 Tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp của trẻ Có 52 26,94 Không 141 73,06 Tiền sử mắc bệnh mạn tính/dị tật bẩm sinh của bản thân Có 19 9,84 Không 174 90,16 Trong gia đình có người bị bệnh di truyền hoặc bệnh đường hô hấp Có 6 3,11 Không (khỏe mạnh) 187 96,89 Đa phần được bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu (72,54%), có 96,89% số trẻ có tiền sử gia đình khỏe mạnh. Bảng 3.5. Thời điểm trẻ nhập viện trong năm (n =193) Thời điểm (mùa) nhập viện Số lượng Tỷ lệ % Mùa Xuân 62 32,12 Mùa Hạ 27 13,99 Mùa Thu 4 2,07 Mùa Đông 100 51,82 Tổng số 193 100 64 Tỷ lệ nhập viện điều trị VPPC vào mùa đông là 51,82%, mùa xuân 32,12%, mùa hạ 13,99% và mùa thu 2,07%. 3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng 3.1.2.1. Một số triệu chứng cơ năng Hình 3.2. Triệu chứng lâm sàng trước khi nhập viện (n =193) Ho là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất ở trẻ viêm phổi phế cầu (98,45%), tiếp đến lần lượt là sốt (77,72%), khò khè (76,68%), ăn uống kém (61,66%), chảy mũi (40,93%). Một số triệu chứng có tần suất thấp là tím tái, thở rên, quấy khóc, co giật (< 2%). Bảng 3.6. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện và tình trạng sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện (n =193) Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ % Thời gian bị bệnh đến khi nhập viện (ngày) Từ 1 – 3 ngày 118 61,14 Từ 4 – 6 ngày 40 20,73 Trên 6 ngày 35 18,13 Thấp nhất – Cao nhất 1 ngày – 27 ngày Số ngày trung bình (�̅� ± SD) 4,10 ± 3,31 Điều trị kháng sinh trước khi nhập viện Có 134 69,43 Không 59 30,57 65 Thời gian từ khi trẻ bị bệnh đến khi được nhập viện trung bình là 4,10 ± 3,31 ngày (1 đến 27 ngày). Số trẻ nhập viện trước 3 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (61,14%), từ 4-6 ngày (20,73%) và thấp nhất là > 6 ngày (18,13%). 3.1.2.2. Một số triệu chứng thực thể Bảng 3.7. Mức độ sốt phát hiện lúc nhập viện (n =193) Nhiệt độ Số lượng Tỷ lệ % Không sốt (< 37,5oC) 40 20,73 Sốt nhẹ (37,5 - 38,4°C) 103 53,37 Sốt vừa (38,5°C - 39,4°C) 46 23,83 Sốt cao (≥39,5°C) 4 2,07 Tổng 193 100 Trẻ bị viêm phổi phế cầu thường có biểu hiện sốt ở mức độ nhẹ (53,37%) và vừa (23,83%), 2,07% có sốt cao và 20,73% không sốt. Bảng 3.8. Các triệu chứng thực thể khám được lúc nhập viện (n = 193) Triệu chứng thực thể Số lượng Tỷ lệ % Triệu chứng ngoài phổi Thở nhanh 125 64,77 Khò khè 151 78,24 Tím tái 6 3,11 Triệu chứng thực thể tại phổi Rút lõm lồng ngực 36 18,65 Phổi có ran 186 94,42 Ran phế quản (rít, ngáy) 108 55,96 Ran ẩm 180 93,26 Hội chứng đông đặc 0 0 Hội chứng 3 giảm 1 0,52 66 78,24% trẻ viêm phổi phế cầu có triệu chứng khò khè, 64,77% có thở nhanh và 3,11% có tím tái. Hầu hết khi nghe phổi đều có tiếng ran (94,42%), đa phần là tiếng ran ẩm (93,26%). Hình 3.3. Phân loại mức độ viêm phổi phế cầu ở trẻ (n =193) Trong 193 trẻ bị viêm phổi phế cầu, 80,83% viêm phổi thông thường và 19,17% bị viêm phổi ở mức độ nặng. 3.1.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng 3.1.3.1. Một số xét nghiệm cận lâm sàng thông thường Bảng 3.9. Kết quả xét nghiệm bạch cầu, CRP trong máu ngoại vi (n =193) Xét nghiệm Số lượng Tỷ lệ % Bạch cầu Tăng 87 45,08 Bình thường 106 54,92 Giá trị trung bình (G/L) 13,24 ± 5,22 (4,37 – 38,55) CRP ≤ 6 mg/L 84 43,52 > 6 mg/L 109 56,48 Giá trị trung bình 14,94 ± 22,50 (0 – 138,9) 67 45,08% trong số 193 trẻ viêm phổi phế cầu có tăng số lượng bạch cầu lúc nhập viện và 56,48% trong các bệnh nhân có giá trị CRP > 6 mg/L. Hình 3.4. Phân loại tình trạng thiếu máu ở trẻ viêm phổi phế cầu (n =193) Kết quả phân tích cho thấy, tình trạng thiếu máu gặp ở 42,49% trong tổng số 193 bệnh nhi viêm phổi phế cầu được xét nghiệm công thức máu. Bảng 3.10. Thay đổi một số chỉ số sinh hóa Xét nghiệm sinh hóa máu lúc vào viện Số lượng Tỷ lệ % GOT (u/L) (n = 181) 47,93 ± 21,26 (15,5 - 192,8) Bình thường 107 59,12 Tăng 74 40,88 GPT (u/L) (n = 181) 25,24 ± 24,90 (4,3 - 198,1) Bình thường 165 91,16 Tăng 16 8,84 Creatinin (mcmol/L) (n = 176) 35,89 ± 6,44 (7,2 - 57,5) Trong số 181 trẻ viêm phổi phế cầu có 40,88% tăng GOT và 8,84% tăng GPT. Giá trị trung bình Creatinin của 176 trẻ viêm phổi là 35,89 ± 6,44 mcmol/L (7,2 - 57,5 mcmol/L). 68 Bảng 3.11. Tổn thương trên X-quang phổi (n = 193) Hình ảnh trên X-quang Số lượng Tỷ lệ % Viêm phế quản phổi 173 89,64 Viêm phổi thùy 7 3,63 Không rõ hình ảnh tổn thương 13 6,74 Kết quả chụp Xquang phổi, có 89,64% thấy hình ảnh viêm phế quản phổi, hình ảnh viêm phổi thùy chiếm 3,63% và 6,74% bệnh nhi không phát hiện thấy hoặc chưa thấy hình ảnh tổn thương phổi trên phim chụp X-quang. 3.1.3.2. Kết quả giám định phân tử và xác định kiểu gen của phế cầu Trong số 193 chủng phế cầu được xác định loài bằng hình thái, 126 chủng phân lập từ 126 bệnh nhân chưa tiêm vắc xin phòng bệnh do phế cầu đã được chọn để giám định phân tử. Kết quả cho thấy, cả 126 chủng này đều có kết quả PCR dương tính với gen cpsA. Hình 3.5. Kết quả điện di sản phẩm PCR khếch đại gen cpsA bằng cặp mồi đặc hiệu cpsA-F và cpsA-R Giếng 1: thang DNA chuẩn 100 bp; Giếng 2: chứng âm; Các giếng 3-7 (các chủng Sp8107, Sp8279, Sp8281, Sp8294 và Sp8298): Các mẫu lâm sàng; giếng 8: chứng dương. 69 Hình 3.6. Cây phát sinh loài xác định mối quan hệ về loài giữa các chủng phế cầu tại Nghệ An (Dựa trên trình tự đoạn gen 16S xây dựng bằng chương trình MEGA6.06, sử dụng phương pháp kết nối liền kề NJ (Neighborjoining) với hệ số tin cậy bootstrap là 1.000 lần lặp lại) MW261290.1_Sp_China MW672562.1_Sp391_Vietnam MW672560.1_Sp363_Vietnam MW672557.1_Sp322_Vietnam MW672556.1_Sp235_Vietnam MW672553.1_Sp121_Vietnam MZ007494.1_Sp87_Vietnam MZ007493.1_Sp84_Vietnam MZ007492.1_Sp48_Vietnam MW672551.1_Sp45_Vietnam MW672550.1_Sp25_Vietnam MW672558.1_Sp334_Vietnam MZ007495.1_Sp879_Vietnam MW261303.1_Sp_China MK330583.1_Sp_Netherlands MZ007491.1_Sp32_Vietnam MW672561.1_Sp372_Vietnam MW672555.1_Sp205_Vietnam MW672554.1_Sp126_Vietnam MW672559.1_Sp356_Vietnam MW261307.1_Sp_China MZ007496.1_Sp907_Vietnam MZ007497.1_Sp911_Vietnam MZ007498.1_Sp915_Vietnam MZ007499.1_Sp936_Vietnam MW672552.1_Sp107_Vietnam MK942600.1_S. agalactiae_Vietnam OK047709.1_S. agalactiae_Vietnam MW425601.1_S. pyogenes_China MZ930480.1_S.pyogenes_Poland NR_026079.2_N. gonorrhoeae_Belgium 100 100 99 97 31 15 42 27 79 26 22 30 0.02 70 Trình tự một phần gen 16S của 22 chủng đại diện được so sánh với ngân hàng gen đều cho kết quả phù hợp với phế cầu (tỷ lệ tương đồng > 98%). Các trình tự này đã được đăng ký và cấp mã số trên ngân hàng gen NCBI của Trung tâm thông tin Công nghệ sinh học Quốc gia Hoa Kỳ với mã số từ MW672550 đến MW672562 và từ MZ007491 đến MZ007499. Phân tích quan hệ phả hệ cho thấy, các chủng phế cầu trong nghiên cứu này có quan hệ gần gũi với các chủng phế cầu ở Trung Quốc, Hà Lan (Hình 3.6) và quan hệ xa với liên cầu khuẩn nhóm B (Streptococcus agalactiae), S. pyogenes và quan hệ xa hơn lậu cầu khuẩn (Neisseria gonorrhoeae). Hình 3.7. Phân bố các kiểu gen của phế cầu Trong số 126 chủng S. pneumonia (phân lập từ 155 bệnh nhân chưa được tiêm vắc xin) được xác định type huyết thanh, 124 (98,41%) chủng cho kết quả và mỗi bệnh nhân chỉ nhiễm 1 type huyết thanh. 2 chủng không xác định được type huyết thanh chiếm 1,59%. Type huyết thanh phổ biến nhất là 19F (85 chủng; 67,46%), tiếp theo là kiểu 23F (13 chủng; 10,32%), 19A (12 71 chủng; 9.52%), 6A/B (4 chủng; 3,17%), 15A (4 chủng; 2,38%), 9V (4 chủng; 3,17%), 11A (2 chủng; 1,59%) và 14 (1 chủng, 0,80%). Hình 3.8. Sản phẩm phản ứng PCR đa mồi phát hiện các type huyết thanh 6A/B, 9V, 15A và 15B/C (phản ứng PCR 2) Các giếng 1 và 10: là type huyết thanh 9V; các giếng 3-5: là type huyết thanh 15A; các giếng 6, 7 và 11: là type huyết thanh 6A/B; các giếng 2, 9, 12- 14: không xác định (là type huyết thanh khác); giếng 8: thang DNA chuẩn 100bp; giếng 15: chứng âm. Hình 3.9. Phân bố type huyết thanh theo nhóm tuổi (n = 126) 72 Phân bố type huyết thanh của phế cầu giữa các nhóm tuổi (Hình 3.9) khác nhau nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 3.12. Phân bố type huyết thanh theo tình trạng sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện (n = 126) Type huyết thanh Tình trạng sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện (số lượng, %) p Có sử dụng Chưa sử dụng 6A/B 4 (4,35) 0 (0) - 9V 3 (3,26) 1 (2,94) 0,9278 11A 2 (2,17) 0 (0) - 14 1 (1,09) 0 (0) - 15A 3 (3,26) 0 (0) - 19A 10 (10,87) 2 (5,88) 0,3989 19F 59 (64,13) 26 (76,47) 0,1912 23F 8 (8,70) 5 (14,71) 0,3269 Chưa rõ 2 (2,17) 0 (0) - Tổng số 92 (100) 34 (100) Phân bố type huyết thanh của phế cầu giữa nhóm có sử dụng và không sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện khác nhau nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 73 Bảng 3.13. Phân bố type huyết thanh theo mức độ nặng của bệnh Type huyết thanh Mức độ nặng của viêm phổi (số lượng, %) p Viêm phổi Viêm phổi nặng 6A/B 3 (3,0) 1 (3,85) 0,8271 9V 4 (4,0) 0 - 11A 2 (2,0) 0 - 14 1 (1,0) 0 - 15A 3 (3,0) 0 - 19A 6 (6,0) 6 (23,08) 0,0085 19F 67 (67,0) 18 (69,23) 0,8294 23F 13 (13,0) 0 - Chưa rõ 1 (1,0) 1 (3,85) 0,3029 Tổng số 100 (100) 26 (100) Trong nghiên cứu này, 3 type huyết thanh của phế cầu gây bệnh ở những bệnh nhân viêm phổi mức độ nặng là 19F (69,23%), 19A (23,08%), 6A/B (3,85%). Một bệnh nhân (3,85%) viêm phổi mức độ nặng chưa rõ type huyết thanh nào gây ra. Tỷ lệ type huyết thanh 19A ở bệnh nhân viêm phổi phế cầu mức độ nặng cao hơn trên 3 lần so với ở bệnh nhân viêm phổi thông thường (23,08% so với 6%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Các type huyết thanh khác phân bố chủ yếu ở trẻ bị viêm phổi thể thông thường. 74 3.2. Kết quả xác định tỷ lệ kháng kháng sinh và một số gen liên quan đến kháng thuốc của phế cầu khuẩn 3.2.1. Tỷ lệ kháng kháng sinh của 193 chủng phế cầu Bảng 3.14. Tình trạng kháng kháng sinh của phế cầu (n = 193) Tên kháng sinh Mức độ nhạy cảm (số lượng, %) Nhạy Trung gian Kháng Benzylpenicillin (PEN) 97 (50,26) 87 (45,08) 9 (4,66) Cefotaxim (CXM) 42 (21,76) 62 (32,13) 89 (46,11) Ceftriaxone (CEF) 47 (24,36) 73 (37,82) 73 (37,82) Levofloxacin (LEV) 190 (98,45) 0 (0) 3 (1,55) Moxifloxacin (MXF) 192 (99,48) 1 (0,52) 0 (0) Erythromycin (ERY) 2 (1,04) 0 (0) 191 (98,96) Azithromycin (AZM) 1 (0,52) 0 (0) 192 (99,48) Clarithromycin (CLA) 1 (0,52) 0 (0) 192 (99,48) Clindamycin (CLI) 10 (5,18) 1 (0,52) 182 (94,30) Linezolid (LIN) 193 (100) 0 (0) 0 (0) Vancomycin (VAN) 193 (100) 0 (0) 0 (0) Tetracycline (TET) 11 (5,70) 0 (0) 182 (94,30) Chloramphenicol (CLP) 187 (96,89) 0 (0) 6 (3,11) Rifampicin (RIF) 193 (100) 0 (0) 0 (0) Trimethoprim/ sulfamethoxazole (SXT) 9 (4,66) 1 (0,52) 183 (94,82) Kết quả tỷ lệ kháng kháng sinh ở 193 chủng phế cầu đối với các kháng sinh CLA, AZM, ERY, SXT, CLI, TET, CXM, CEF, PEN, CLP, và LEV lần lượt là 99,48% (192), 99,48% (192), 98,96% (191), 94,82% (183), 94,30% (182), 94,30% (182), 46,11% (89), 37,82% (73), 4,66% (9), 3,11% (6) và 1,55 (3). Kết quả 100% các chủng phế cầu nhạy cảm với MXF, LIN, VAN và RIF. 75 Bảng 3.15. Phân loại kháng kháng sinh của phế cầu theo thực trạng tiêm vắc xin phòng phế cầu ở trẻ dưới 5 tuổi (n =193) Tên kháng sinh Trẻ chưa được tiêm vắc xin phế cầu (n 1 = 155) Trẻ đã được tiêm vắc xin phế cầu (n 2 = 38) p S (SL, %) I (SL, %) R (SL, %) S (SL, %) I (SL, %) R (SL, %) PEN 78 (50,32) 70 (45,16) 7 (4,52) 19 (50,0) 17 (44,74) 2 (5,26) 0,981 CXM 34 (21,94) 50 (32,26) 71 (45,80) 8 (21,05) 12 (31,58) 18 (47,37) 0,984 CEF 38 (24,52) 54 (34,84) 63 (40,64) 9 (23,68) 19 (50,0) 10 (26,32) 0,172 LEV 152 (98,06) 0 (0) 3 (1,94) 38 (100) 0 (0) 0 (0) - MXF 154 (99,35) 1 (6,65) 0 (0) 38 (100) 0 (0) 0 (0) - ERY 1 (0,65) 0 (0) 154 (99,35) 1 (2,63) 0 (0) 37 (97,37) 0,282 AZM 0 (0) 0 (0) 155 (100) 1 (2,63) 0 (0) 37 (97,37) 0,044 CLA 0 (0) 0 (0) 155 (100) 1 (2,63) 0 (0) 37 (97,37) 0,044 CLI 8 (5,16) 1 (0,65) 146 (94,19) 2 (5,26) 0 (0) 36 (94,74) 0,980 LIN 155 (100) 0 (0) 0 (0) 38 (100) 0 (0) 0 (0) - VAN 155 (100) 0 (0) 0 (0) 38 (100) 0 (0) 0 (0) - TET 7 (4,52) 0 (0) 148 (95,48) 4 (10,53) 0 (0) 34 (89,47) 0,153 CLP 152 (98,06) 0 (0) 3 (1,94) 35 (92,11) 0 (0) 3 (7,89) 0,059 RIF 155 (100) 0 (0) 0 (0) 38 (100) 0 (0) 0 (0) - SXT 7 (4,52) 1 (0,65) 147 (94,83) 2 (5,26) 0 (0) 36 (94,74) 0,787 76 Tần suất giảm nhạy cảm với kháng sinh của phế cầu phân lập ở 2 nhóm đã được và chưa được tiêm vắc xin phòng phế cầu khá tương đồng, sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 3.16. Phân loại tình trạng kháng kháng sinh của phế cầu theo thực trạng sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện ở trẻ dưới 5 tuổi (n =193) Tên kháng sinh Có sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện (n 1 = 134) Chưa/không sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện (n 2 = 59) P1-2 S (SL,%) I (SL, %) R (SL,%) S (SL,%) I (SL,%) R (SL,%) PEN 65 (48,51) 61 (45,52) 8 (5,97) 32 (54,24) 26 (44,07) 1 (1,69) 0,464 CXM 25 (18,66) 46 (34,33) 63 (47,01) 17 (28,81) 16 (27,12) 26 (44,07) 0,116 CEF 29 (21,64) 54 (40,30) 51 (38,06) 18 (30,51) 19 (32,20) 22 (37,29) 0,187 LEV 131 (97,76) 0 (0) 3 (2,24) 59 (100) 0 (0) 0 (0) - MXF 133 (99,25) 0 (0) 1 (0,75) 59 (100) 0 (0) 0 (0) - ERY 2 (1,49) 0 (0) 132 (98,51) 0 (0) 0 (0) 59 (100) 0,347 AZM 1 (0,75) 0 (0) 133 (99,25) 0 (0) 0 (0) 59 (100) 0,506 CLA 1 (0,75) 0 (0) 133 (99,25) 0 (0) 0 (0) 59 (100) 0,506 CLI 5 (3,73) 1 (0,75) 128 (95,52) 5 (8,47) 0 (0) 54 (91,53) 0,172 LIN 134 (100) 0 (0) 0 (0) 59 (100) 0 (0) 0 (0) - VAN 134 (100) 0 (0) 0 (0) 59 (100) 0 (0) 0 (0) - TET 10 (7,46) 0 (0) 124 (92,54) 1 (1,69) 0 (0) 58 (98,31) 0,112 CLP 129 (96,27) 0 (0) 5 (3,73) 58 (98,31) 0 (0) 1 (1,69) 0,453 RIF 134 (100) 0 (0) 0 (0) 59 (100) 0 (0) 0 (0) - SXT 8 (5,97) 1 (0,75) 125 (93,28) 1 (1,69) 0 (0) 58 (98,31) 0,195 77 Tần suất giảm nhạy cảm của phế cầu với các kháng sinh được nghiên cứu ở 2 nhóm đã sử dụng và chưa sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Hình 3.10. Tần suất đa kháng thuốc của phế cầu gây viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Nghệ An (n = 193) Tuần suất đa kháng thuốc của phế cầu gây viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi tại Nghệ An chiếm 99,48%. 3.2.2. Kết quả phân tích kháng tình trạng kháng kháng sinh của phế cầu Tỷ lệ kháng kháng sinh ở 126 chủng phế cầu thwucj hiện trong nghiên cứu hình (3.11) sau: 78 Hình 3.11. Tỷ lệ kháng với các kháng sinh của 126 chủng phế cầu Tỷ lệ kháng kháng sinh quan sát được ở 126 chủng phế cầu đối với các kháng sinh CLA, AZM, SXT, RIF, CLP, TET, VAN, LIN, CLI, ERY, MXF, LEV, CEF, CXM và PEN lần lượt là 100% (126), 100% (126), 93.7% (118), 0% (0), 0% (0), 96% (121), 0% (0), 0% (0), 96% (121), 99.2% (125), 0% (0), 2.4% (3), 41.3% (52), 50,8 (64) và 4.8% (6). Kết quả cũng cho thấy, 100% các chủng phế cầu nhạy cảm với RIF, CLP, VAN, LIN và MXF. Tỷ lệ nhạy cảm với levofloxacin là 97.6%. 79 Bảng 3.17. Tỷ lệ kháng kháng sinh của các type huyết thanh ở 126 chủng phế cầu phân lập từ bệnh nhân chưa được tiêm vắc xin (n = 126) Kháng sinh Type huyết thanh [Số lượng, (%)] 19F (85) 23F (13) 19A (12) 6A/B (4) 15A (3) 9V (4) 11A (2) 14 (1) NT (2) PEN 4 (4.7) 0 (0) 1 (8.33) 0 (0) 1 (33.33) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) CXM 55 (64.7) 1 (7,7) 3 (25) 2 (50) 2 (66.7) 1 (25) 0 (0) 0 (0) 0 (0) CEF 47 (55.3) 1 (7.7) 0 (0) 2 (50) 0 (0) 1 (25) 0 (0) 1 (100) 0 (0) LEV 3 (3.5) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) MXF 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) ERY 85 (100) 13 (100) 12 (100) 4 (100) 3 (100) 4 (100) 1 (50) 1 (100) 2 (100) CLI 81 (95.3) 13 (100) 12 (100) 4 (100) 3 (100) 4 (100) 1 (50) 1 (100) 2 (100) LIN 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) VAN 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) TET 82 (96.5) 13 (100) 10 (83.3) 4 (100) 3 (100) 4 (100) 2 (100) 1 (100) 2 (100) CLP 1 (1.2) 0 (0) 0 (0) 1 (25) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) RIF 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) SXT 84 (98.8) 12 (92.3) 12 (100) 4 (100) 0 (0) 3 (75) 1 (50) 1 (100) 1 (50) AZM 85 (100) 13 (100) 12 (100) 4 (100) 3 (100) 4 (100) 2 (100) 1 (100) 2 (100) CLA 85 (100) 13 (100) 12 (100) 4 (100) 3 (100) 4 (100) 2 (100) 1 (100) 2 (100) Tỷ lệ kháng với Cefuroxime (64,7%), Ceftriaxone (55,3%), Erythromycin (100,0%), Clindamycin (95,3%), Tetracyclin (96,5%), Trimethoprim-sulfamethoxazole (98,8%), Azithromycin (100,0%) và Clarithromycin (100,0%) của type huyết thanh 19F là cao nhất. Tất cả 8 type huyết thanh đều có tỷ lệ kháng cao với các kháng sinh Macrolide, Tetracyclin và Clindamycin. 80 Hình 3.12. Kết quả xác định tình trạng kháng thuốc nhóm macrolide của 126 chủng phế cầu 100% các chủng phế cầu trong nghiên cứu này kháng ít nhất một trong 3 kháng sinh Azithromycin, Clarithromycin và Erythromycin. Đối với kháng sinh Erythromycin, 99,2% các chủng (125 chủng) xuất hiện kháng, chỉ 0,8% (1 chủng) nhạy cảm 3.2.3. Kết quả xác định tần suất mang gen erm(B) và mef(A) liên quan đến kháng macrolide của phế cầu Bảng 3.18. Tần xuất mang gen erm(B) và mef(A) của các chủng phế cầu kháng kháng sinh nhóm Macrolide (n = 126) Kiểu mang gen Số lượng Tỷ lệ % Mang erm(B) 116 92,1 Mang mef(A) 73 57,9 Mang đồng thời 2 gen erm(B) và mef(A) 69 54,8 Mang gen erm(B), không mang mef(A) 47 37,3 Mang gen mef(A), không mang erm(B) 4 3,2 Không mang cả 2 gen erm(B) và mef(A) 6 4,8 100% 100% 99,2% 0 0 0,8% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Azithromycin Clarithromycin Erythromycin Nhạy Trung gian Kháng 81 Tần suất mang gen erm(B) và mef(A) của các chủng phế cầu kháng macrolide lần lượt là 92,1% và 57,9%. Tần suất mang đồng thời 2 gen này là 54,8% và không mang gen nào trong 2 gen này là 4,8%. Hình 3.13. Kết quả chạy PCR phát hiện gen ermB ở phế cầu Giếng 1 và 3: chủng phế cầu không mang gen erm(B); giếng 2, 4, 6-9: chủng phế cầu mang gen erm(B); giếng 5: thang ADN chuẩn 100-1500bp; giếng 10: chứng dương; giếng 11: chứng âm. Hình 3.14. Kết quả chạy PCR phát hiện gen mef(A) ở phế cầu Trong Hình 3.14, giếng 1 và 2: chủng phế cầu mang gen mef(A); giếng 3: thang ADN chuẩn 100-1500bp; giếng 4-7: chủng phế cầu không mang gen mef(A); giếng 8: chứng dương; giếng 9: chứng âm. 82 3.3. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị viêm phổi do phế cầu 3.3.1. Kết quả điều trị viêm phổi phế cầu Hình 3.15. Tỷ lệ các biện pháp điều trị được sử dụng trong điều trị viêm phổi phế cầu Trong nghiên cứu này, 100% trẻ được sử dụng kháng sinh, 56,48% sử dụng thuốc giãn phế quản, 10,36% trẻ phải truyền dịch, 1,55% trẻ phải thở oxy và 0,52% (1 trẻ) phải thở máy. Hình 3.16. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ 83 Chỉ 19,4% trẻ bị viêm phổi phế cầu được sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Hình 3.17. Số loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị Tỷ lệ bệnh nhân chỉ sử dụng 1 loại kháng sinh trong điều trị viêm phổi phế cầu là 42,49%. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng 2 loại kháng sinh là 35,75% và tỷ lệ sử dụng từ 3 loại trở lên trong điều trị viêm phổi phế cầu là 21,76%. Bảng 3.19. Thời gian nằm viện của trẻ bị viêm phổi phế cầu (n =193) Thời gian (ngày) Viêm phổi (n 1 , %) Viêm phổi nặng (n 2 ,%) Chung (số lượng, %) Số ngày điều trị trung bình, (ngắn nhất - dài nhất 8,22 ± 3,87 (1 - 22) 9,46 ± 4,98 (2-25) 8,46 ± 4,12 (1 -25) ≤ 6 ngày 52 (33,33) 12 (32,43) 64 (33,16) 7 - 13 ngày 84 (53,85) 19 (51,35) 103 (53,37) 14 - 20 ngày 19 (12,18) 4 (10,81) 23 (11,92) ≥ 21 ngày 1 (0,64) 2 (5,41) 3 (1,55) Số ngày điều trị trung bình của bệnh nhi viêm phổi phế cầu là 8,46 ± 4,12. Ở bệnh nhân viêm phổi nặng, số ngày điều trị trung bình dài hơn so với viêm phổi thông thường (9,46 ± 4,98 ngày so với 8,22 ± 3,87 ngày). 84 Các bệnh nhân hầu hết phải điều trị trong thời gian trên 7 ngày (> 67%). Bệnh nhân điều trị dài nhất là 25 ngày. Hình 3.18. Tình trạng bệnh nhi khi ra viện (n =193) Đánh giá kết quả điều trị cho 193 trẻ viêm phổi phế cầu cho thấy, không ghi nhận trường hợp nào để lại di chứng và tử vong, 68,91% trẻ khỏi bệnh, 31,09% trẻ có tiến triển tốt hơn. 3.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị Bảng 3.20. Ảnh hưởng của tuổi đến kết quả điều trị (n =193) Kết quả điều trị Tuổi của trẻ viêm phổi (số lượng, %) p ≤ 24 tháng tuổi (n1 = 145) 25 đến 60 tháng tuổi (n2= 48) Thời gian điều trị ± SD 8,80 ± 4,37 7,42 ± 3,03 0,0437 Tình trạng khi ra viện Khỏi 104 (71,72) 29 (60,42) 0,1434 Đỡ 41 (28,28) 19 (39,58) Thời gian nằm viện điều trị trung bình của trẻ ≤ 24 tháng tuổi bị viêm phổi phế cầu cao hơn so với ở trẻ trên 24 tháng tuổi (8,80 ± 4,37 ngày so với 7,42 ± 3,03 ngày), sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). 85 Tỷ lệ khỏi bệnh ở nhóm trẻ ≤ 24 tháng tuổi bị viêm phổi phế cầu cao hơn so với nhóm trên 24 tháng tuổi nhưng sự khác biệt không ý nghĩa thống kê (71,72% so với 60,42%, p > 0,05). Bảng 3.21. Ảnh hưởng của giới tính đến kết quả điều trị (n = 193) Kết quả điều trị Giới tính của trẻ (số lượng, %) p Nam (n1 = 130) Nữ (n2 = 63) Thời gian điều trị trung bình 8,84 ± 4,11 7,67 ± 4,06 0,0642 Tình trạng khi ra viện Khỏi 88 (67,69) 45 (71,43) 0,60 Đỡ 42 (32,31) 18 (28,57) Thời gian nằm viện điều trị trung bình của trẻ nam bị viêm phổi phế cầu cao hơn so với ở trẻ nữ (8,84 ± 4,11 ngày so với 7,67 ± 4,06 ngày), nhưng