Luận án Nghiên cứu thay đổi một số cytokine và hiệu quả điều trị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân bằng methotrexate

nh học như kháng thể đặc hiệu lên bề mặt. Các hạt này được phân tích bằng phương pháp đếm tế bào/ hạt theo dòng chảy (flowcytometry) với hai nguồn laser và detector khác nhau để kích thích và nhận hai loại tín hiệu huỳnh quang độc lập do hạt nhựa phát ra (tính hiệu định tính) và từ phản ứng đặc hiệu trên bề mặt hạt phát ra (tính hiệu định lượng). Nhờ phần mềm máy tính có khả năng phân biệt được nhiều loại hạt nhựa khác nhau cho phép gắn mỗi loại hạt với một kháng thể đặc hiệu khác nhau rồi trộn lại để phát hiện đồng thời nhiều kháng nguyên khác nhau trong cùng một mẫu xét nghiệm 40 Sơ đồ 2.1. Nguyên lý phát hiện đồng thời nhiều cytokine (minh họa cho hai chất) - Quy trình định lượng cytokine: Lấy 5ml máu ly tâm tách huyết thanh ở 40c, tốc độ 4000 vòng/ phút trong 30 phút rồi chia đều trong 2 ống eppendof loại 1,5ml và bảo quản liên tục ở -80oc cho đến khi tiến hành làm xét nghiệm - Quy trình bảo quản các cytokine: Sau khi ly tâm tách huyết thanh, chia đều vào 2 ống eppendof loại 1,5ml. Các ống eppendof được mã hóa theo bệnh nhân, loại bỏ những mẫu huyết thanh có tan máu, chuyển ngay các ống eppendof có huyết thanh bảo quản liên tục ở -80oc cho đến khi xét nghiệm. Quá trình ly tâm tách huyết thanh và bảo quản được tiến hành ở Trung tâm nghiên cứu Y dược học-Học viên Quân Y. Chia đều 25µl hỗn hợp các hạt nhựa đã gắn kháng thể vào các giếng của một microplate 96 giếng. Cho 50µl huyết thanh hoặc mẫu cytokine chuẩn đã pha loãng bậc hai với nồng độ khác nhau đã biết vào các giếng và ủ trong điều kiện lắc nhẹ bằng máy lắc trong 30 phút tại nhiệt độ phòng. Rửa loại bỏ các thành phần không bám vào hạt bằng phương pháp lọc qua màng lọc với máy hút chân không. Các giếng sau đó được cho 50µ hỗn hợp kháng thể đơn clon kháng cytokine đã gắn biotin vào ủ tiếp trong điều kiện như trên để hình thành phức hợp miễn dịch kiểu sandwich. Sau khi rửa như mô tả trên, 50 µl dung dịch streptavidin-PE được thêm vào ủ trong 15 phút cho gắn vào phức hợp miễn dịch thông qua tương tác biotin-treptavidin. Sau khi rửa loại bỏ các phức hợp streptavidin-PE tự do, các mẫu xét nghiệm được phân tích bằng hệ thống Bio- Plex ở chế độ chọn độ nhạy cao. Hệ thống được lập trình phân tích tối thiểu 200 hạt nhựa cho mỗi cytokine. Chủng loại hạt nhựa được xác định bởi tín hiệu huỳnh quang do hạt nhựa phát ra. Mật độ huỳnh quang trung bình do các hạt 41 nhựa cùng loại phát được dùng để định lượng cytokine bằng cách so sánh với tín hiệu từ các mẫu chuẩn phát ra. Đường chuẩn cho mỗi cytokine được xây dựng độc lập dựa vào nồng độ đã biết của cytokine đó trong mẫu cytokine chuẩn. Kỹ thuật được tiến hành tại Bộ môn Miễn dịch- Học viện Quân y 2.2.5.2. Phương pháp xác định mức độ bệnh - Psoriasis Area & Severity Index- PASI: Mức độ nhẹ: PASI < 10. Mức độ vừa: PASI: 10≤20 Mức độ nặng: PASI≥20. +Cách tính PASI (Psoriasis Area and Severity Index) [5]: PASI = 0,1(E+D+I)AH + 0,2(E+D+I)AU + 0,3(E+D+I) AT + 0,4(E+D+I) AL Trong đó: Chỉ số vùng: 0,1 + 0,2 + 0,3 + 0,4 = 1. Cụ thể: 0,1: đầu; 02: chi trên; 0,3: thân và 0,4: chi dưới. Chỉ số độ nặng: E: erythema (ban đỏ); D: desquamation (tróc vảy); I: infitration (thâm nhiễm). Mỗi một chỉ tiêu (E, D, I) phân ra 5 mức độ (0 - 4): Rất nặng: 4, nặng: 3, vừa: 2, nhẹ: 1 và không: 0 Chỉ số diện tích (area -A): Đầu: head (H); Thân: trunk (T); Chi trên: upper limbs (U); Chi dưới: lower limbs (L). Mỗi một vùng được chia 7 mức độ (0 - 6):0: 0%; 1: 1 - 9%; 2: 10 - 29%; 3: 30 - 49%; 4: 50 - 69%; 5: 70 - 89%; 6: 90 - 100%. Chỉ số PASI thay đổi từ 0-72, chỉ số càng cao thì bệnh càng nặng. - Qui tắc số 9: 42 Đầu mặt cổ: 9 x 1 = 9%; Chi trên: 9 x 2 =18%; Thân trước: 9 x 2= 18%; Thân sau: 9 x 2 = 18%; Chi dưới T: 9 x 2= 18%; Chi dưới P: 9 x 2 = 18%; Sinh dục =1%. Tổng: 100%. 43 2.2.5.3. Phương pháp đánh giá kết quả điều trị Kết quả lâm sàng được tính bằng phần trăm giảm PASI theo công thức của Heng-Leong Chan-1993. Mức độ giảm chỉ số PASI: PASI (%) = (PASI trước điều trị - PASI sau điều trị) x 100 PASI trước điều trị Trong các thử nghiệm lâm sàng, các tác giả thồng nhất đánh giá hiệu quả một phương pháp, một thuốc dựa vào PASI-50 và PASI-75, PASI-90, PASI- 100. Khi đạt được PASI-75 trở lên thì phương pháp, thuốc đó rất có hiệu quả điều trị bệnh vảy nến thông thường. Trong thực hành lâm sàng, đánh giá kết quả điều trị bệnh vảy nến theo 5 mức độ như sau: [5] Rất tốt : PASI giảm 100% Tốt : PASI giảm 75≤99% Khá : PASI giảm 50≤75% Vừa : PASI giảm 25≤50% Kém, không két quả : PASI giảm<25% 2.2.6. Phƣơng pháp xử lý số liệu Nhập và phân tích dữ liệu bằng phần mềm Epi InfoTM7. Dữ liệu được trình bày bằng tần số, tỉ lệ phần trăm, trị số trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị. Sử dụng phép kiểm χ2 để tìm ra mối liên quan cho các biến định tính hoặc phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test) khi có > 20% tần số mong đợi trong bảng < 5, tính OR với khoảng tin cậy 95% và phân tích phương sai bằng phép kiểm ANOVA. So sánh các trị số trung bình đối với các biến số định lượng có phân phối chuẩn, dùng phép kiểm T Test đối để kiểm định 2 trị số trung bình và phân tích phương sai ANOVA để so sánh nhiều trị số trung bình. Đối với các phân phối không chuẩn dùng phép kiểm phi tham số Wilcoxon để kiểm định hai trị số trung bình và Kruskal-Wallis để kiểm định nhiều trị số trung bình. 44 2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.3.1. Địa điểm - Bệnh viện Da liễu Trung ương, - Bộ môn Miễn dịch - Học viện Quân Y 2.3.2. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 01/01/2017 – 30/06/2019 2.4. Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu được sự chấp thuận của Hội đồng đạo đức - Bệnh viện Da liễu Trung ương và Bộ môn Miễn dịch - Học viện Quân Y. - Nghiên cứu có sự tham gia tự nguyện của các bệnh nhân, bệnh nhân hiểu rõ mục đích của nghiên cứu, đồng ý tham gia vào nghiên cứu và có quyền dừng tham gia bất cứ lúc nào với bất cứ lý do gì và không có sự ép buộc nào. - Các bệnh nhân đều được giữ bí mật về các thông tin cá nhân và liên quan. Các kết quả nghiên cứu liên quan đến cá nhân sẽ được tôn trọng, đảm bảo không bị tiết lộ. - Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích khoa học, ngoài ra không có mục đích nào khác. 2.5. Hạn chế của đề tài Chưa có nhóm đối chứng trong điều trị bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân bằng methotrexate và không đánh giá chất lượng cuộc sống người bệnh 45 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU Yếu tố liên quan Đặc điểm lâm sàng MTX BN VNĐDTT (112 BN) 30 BN VNĐDTT XN thƣờng quy lần 1 XN cytokin Lần 1 1 30 ngƣời khỏe KQ chung KQ lâm sàng KQ miễn dịch XN cytokin lần 2 XN thƣờng quy lần 2 KQ miễn dịch 46 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng bệnh VNĐDTT 3.1.1. Một số yếu tố liên quan của bệnh VNĐDTT - Phân bố bệnh theo giới tính: Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân VNĐDTT theo giới tính Nhận xét: Kết quả tại biểu đồ 3.1 cho thấy nam 86,6% nhiều hơn nữ 13,4% có ý nghĩa thống kê với p<0,01. - Phân bố bệnh theo tuổi khởi phát: Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân VNĐDTT theo tuổi khởi phát (n=112) Độ tuổi khởi phát n % <40 tuổi 66 58,93 ≥40 tuổi 56 41,07 p <0,05 Nhận xét: Tuổi khởi phát <40 (58,93%) nhiều hơn tuổi khởi phát bệnh ≥40 (41,07%) và sự thay đổi có ý nghĩa thống kê, với p<0,05. 86,60% 13,40% Nam Nữ 47 - Phân bố bệnh theo nhóm tuổi: Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân VNĐDTT theo nhóm tuổi đời (n=112) Nhóm tuổi n % <20 5 4,5 20-29 9 8,0 30-39 14 12,5 40-49 16 14,3 50-59 35 31,2 ≥60 33 29,5 Tổng 112 100 Tuổi trung bình 51,85±17,09 Nhận xét: Nhóm tuổi 51-60 chiếm tỷ lệ cao nhất là 31,2%, tiếp đến là độ tuổi trên 60 chiếm 29,5%, độ tuổi 31-40 chiếm 12,5%. - Phân bố bệnh theo thời gian bị bệnh vảy nến đỏ da toàn thân: Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân VNĐDTT theo thời gian bị bệnh (n=112) Thời gian (năm) n % < 2 12 10,71 2- < 5 18 16,1 5-< 10 36 32,14 ≥ 10 46 41,05 Tổng 112 100 Nhận xét: Thời gian mắc bệnh nhóm ≥ 10 năm chiếm cao nhất 41,05%, thấp nhất là < 2 năm chiếm 10,71%.. 48 - Phân bố bệnh theo thời gian bị bệnh VNTT sang VNĐDTT: Bảng 3.4. Phân bố thời gian từ VNTT sang VNĐDTT (n=112) Thời gian (năm) n % < 2 29 25,9 2-< 5 55 49,12 5-< 10 25 22,32 ≥ 10 3 2,66 Tổng 112 100,00 Nhận xét: Thời gian bệnh nhân VNTT chuyển thành VNĐDTT sau từ 2- <5 năm chiếm cao nhất 49,12%, tiếp đến < 2 năm chiếm 25,9% và ít nhất là nhóm ≥ 10 chỉ 2,66%.. - Các yếu tố khởi động gặp trong bệnh VNĐDTT: Bảng 3.5. Các yếu tố khởi đông liên quan đến VNĐDTT (n=112) Số bệnh nhân Số lƣợt BN % Chấn thương tâm lý (Stress) 75 66,97 Nhiễm khuẩn khu trú 62 55,36 Thuốc đông y 63 56,25 Corticoid 36 32,14 Chấn thương da 13 11,61 Thuốc, đồ uống (cà phê, rượu bia..) 26 23,21 Thuốc lá 7 6,25 Nhận xét: Kết quả bảng trên cho thấy stress chiếm tỷ lệ cao nhất 66,97%, tiếp đến thuốc đông y 56,25%, nhiễm khuẩn 55,36% và đặc biệt có 32,14% do corticoid đường toàn thân. 49 -Tiền sử gia đình có người bị VNĐDTT: Bảng 3.6.Tiền sử gia đình bị vảy nến của bệnh nhân VNĐDTT (n=112) Tiền sử gia đình n % Cha 2 1,8 Mẹ 1 0,9 Anh chị em ruột 6 5,4 Ông bà 1 0,9 Tổng 10 9,0 Nhận xét: Tiền sử gia đình gặp 9%. Trong đó, anh chị em ruột mắc bệnh vẩy nến chiếm 5,4%, bị vảy nến chiếm 1,8%, mẹ và ông bà đều 0,9%. - Bệnh kết hợp gặp trong VNĐDTT: Bảng 3.7. Bệnh kết hợp gặp trong bệnh VNĐDTT (n=112) Các bệnh kết hợp Sô lƣợt BN % Tăng huyết áp 19 16,96 Rối loạn chuyển hóa lipid 17 15,18 Đái tháo đường 13 11,61 Bệnh gan (men gan tăng cao) 12 10,71 Bệnh thận (crestinin tăng) 4 3,57 Bệnh mạn tính đường hô hấp (COPD, HPQ) 3 2,68 Nhận xét: Bệnh kết hợp thường gặp trong bệnh vảy nến đỏ da toàn thân là tăng huyết áp chiếm 16,96%, tiếp đến đái tháo đường chiếm 11,61%, bệnh lý mạn tính đường hô hấp 2,68% là ít nhất. 50 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh VNĐDTT -Triệu chứng cơ năng: Bảng 3.8. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân VNĐDTT (n=112) Triệu chứng Số lƣợt BN % Sốt 13 11,61 Ngứa 100 89,29 Nóng rát 39 34,82 Đau khớp 31 27,68 Mệt mỏi 43 38,39 Mất ngủ 30 26,79 Nhận xét: Triệu chứng ngứa có 100 lượt bệnh nhân, chiếm 89,29%, nóng rát chiếm 34,82%, mệt mỏi 38,39%, đau khớp 27,68%, sốt 11,61%. -Triệu chứng thực thể: Bảng 3.9. Triệu chứng thực thể của bệnh nhân VNĐDTT (n=112) Triệu chứng Số lƣợt BN % Đỏ da 112 100,00 Cộm (thâm nhiễm) 89 79,46 Vảy 112 100,00 Phù nề 35 31,25 Rụng tóc 11 9,82 Tổn thương móng 89 79,46 Nhận xét: Triệu chứng vảy, đỏ da đều 100%, tiếp cộm và tổn thương móng đều 79,46%, ít nhất là rụng tóc 9,82% 51 -Tổn thương móng: Bảng 3.10. Tổn thương móng của bệnh nhân VNĐDTT (n=112) Triệu chứng Số lƣợt BN % Thay đổi màu sắc 87 77,68 Vạch dọc 49 43,38 Vạch ngang 29 25,89 Hố móng 42 37,50 Mủn móng 59 52,68 Bong móng 20 17,86 Rỗ móng 7 6,25 Nhận xét: triệu chứng thay đổi màu sắc chiếm 77,68%, mủn móng chiếm 52,68%, và ít nhất là rỗ móng chỉ chiếm 6,25% -Vị trí khởi phát bệnh : Bảng 3.11.Vị trí khởi phát bệnh VNĐDTT (n=112) Vị trí Số lƣợt BN % Đầu 96 85,71 Chi trên 15 13,39 Thân mình (trước-sau) 12 10,71 Chi dưới 1 0,89 Nhận xét: vị trí khởi phát bệnh hay gặp nhấy là vùng đầu chiếm 85,71%, tiếp đến chi trên là 13,39% và ít nhất chi dưới 0,89%. 52 -Phân bố mức độ bệnh theo PASI: Bảng 3.12. Phân bố mức độ bệnh VNĐDTT theo PASI (n=112) PASI n % 20 -<30 9 8,04 30 -<40 48 42,86 40 -<50 39 34,82 ≥ 50 16 14,29 Tổng 112 100,00 Nhận xét: Tỷ lệ PASI ở nhóm từ 30-<40 chiếm nhiều nhất 42,86%, tiếp đến 40-<50 chiếm 34,82% và thấp nhất là PASI từ 20-<30 chiếm 8,04%. 3.2. Kết quả nồng độ IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF-γ huyết thanh của bệnh nhân vảy nến đỏ da toàn thân 3.2.1. Đặc điểm của 2 nhóm Bảng 3.13. So sánh đặc điểm của 2 nhóm Đặc điểm NNC (n=30) NĐC (n=30) p Tuổi 59,9±1,0 59,2±2,0 0,6242 (Z-Test) Giới tính: -Nam -Nữ 25 (83,3%) 5(16,7%) 24(80,0%) 6 (20,00%) 0,136 (Z-Test) Nhận xét: Tuổi đời và giới tính của NNC và NĐC là tương đương nhau với p>0,05. PASI trung bình là 43,3 ± 5,14. 53 Bảng 3.14. Đặc điểm riêng của nhóm nghiên cứu (n=30) Đặc điểm n % Tuổi đời: <39 40-49 50-59 ≥ 60 3 7 4 16 10,00 23,33 13,33 53,34 Tuổi khởi phát: <40 ≥ 40 3 27 10,00 90,00 PASI: 20-29 30-39 40-49 Trung bình(X±SD): 1 7 22 43,6±5,14 3,33 23,33 73,34 Nhận xét: Nhóm tuổi đời gặp nhiều nhất ≥ 60 tuổi chiếm 53,34%, tuổi khởi phát gặp ≥40 tuổi 90% và PASI chiếm nhiều nhất từ 40-49 là 73,34% 3.2.2. Kết quả nồng độ IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF-γ huyết thanh trƣớc điều trị bằng Methotrexate của bệnh nhân VNĐDTT 54 3.2.2.1.Kết quả nồng độ các cytokine trước điều trị so với nhóm đối chứng Bảng 3.15. So sánh nồng độ các cyto ine trước điều trị của 2 nhóm Cytokine NNC (n=30) NĐC (n=30) p (Wilcoxon) X±SD X±SD IL-2 (pg/ml) 32,16±79,53 5,00±0,00 <0,0001 IL-4 (pg/ml) 5,72±10,81 1,60±0,00 <0,0001 IL-6 (pg/ml) 66,28±221,61 1.06±2,80 <0,0001 IL-8 (pg/ml) 355,84±508,11 15,42±49,32 <0,0001 IL-10 (pg/ml) 5,95±10,42 0,09±0,00 <0,0001 IL-17 (pg/ml) 11,55±9,23 1,11±0 <0,0001 TNF-α (pg/ml) 6,56±14,60 0,96±0 0,0001 INF-γ (pg/ml) 11,55±9,23 0,30±1,08 <0,0001 INF-γ/IL-4 11,55/5,72 0,30/1,60 INF-γ/IL-10 11,55/5,95 0,30/0,09 Nhận xét: Nồng độ các IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α và INF-γ ở 30 bệnh nhân nhóm nghiên cứu cao hơn nhóm đối chứng với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,0001. Tỷ lệ INF-γ/IL-4=2,12, INF-γ/IL- 10=1,94 của nhóm nghiên cứu còn nhóm người khỏe: INF-γ/IL-4=0,19 (<1), INF-γ/IL-10=3,3 (>1). 3.2.2.2. Mối liên quangiữa nồng độ các cytokine của NNC trước điều trị với một số yếu tố 55 - Mối liên quang với giới tính: Bảng 3.16. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine NNC trước điều trị với giới tính (n=30) Cytokine/giới ính Nam (n=25) Nữ (n=5) p (Wilcoxon) IL-2 (pg/ml) 35,5±86,9 15,4±7,6 0,6745 IL-4 (pg/ml) 5,1±10,1 8,6±14,9 0,8080 IL-6 (pg/ml) 74,0±242,3 27,7±39,7 0,5969 IL-8 (pg/ml) 368,8±525,6 290,9±455,9 0,9778 IL-10 (pg/ml) 9,4±41,4 12,7±22,9 0,4361 IL-17 (pg/ml) 4,9±9,1 11,1±15,7 0,3726 TNF-α (pg/ml) 6,9±15,5 4,7±9,9 0,8614 INF-γ (pg/ml) 11,7±9,2 10,8±10,3 0,4667 Nhận xét: Không có mối liên quan nào giữa kết quả nồng độ IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, Il-17, TNF-α và INF-γ trước điều trị với giới tính, với p>0,05. 56 - Mối liên quan với tuổi khởi phát: Bảng 3.17. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine NNC trước điều trị với nhóm tuổi khởi phát (n=30) Cytokine/Tuổi khởi phát ≥40 tuổi (n=27) (X±SD) <40 tuổi (n=3) (X±SD) p (Wilcoxon) IL-2 (pg/ml) 34,3±83,7 13,1±9,7 0,4458 IL-4 (pg/ml) 4,9±9,7 13,1±19,2 1,4063 IL-6 (pg/ml) 67,9±233,6 51,8±45,4 0,2685 IL-8 (pg/ml) 305,0±475,9 812,9±671,6 0,3150 IL-10 (pg/ml) 10,7±40,7 3,3±5,2 1,0000 IL-17 (pg/ml) 6,0±10,9 5,6±6,1 0,2838 TNF-α (pg/ml) 5,9±14,1 12,3±21,1 0,7724 INF-γ (pg/ml) 11,0±9,1 16,4±10,6 0,0763 Nhận xét: Bảng trên cho thấy không mối liên quan giữa nồng độ các cytokine trước điều trị với tuổi khởi phát, với p>0,05. 57 - Mối liên quan với tuổi đời: Bảng 3.18. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine NNC trước điều trị với nhóm tuổi đời (n=30) Cytokine, nhóm tuổi <39 (n=3) (X±SD) 40-49 (n=7) (X±SD) 50-59 (n=4) (X±SD) ≥60 (n=16) (X±SD) p (Kruskal- Wallis) L-2 (pg/ml) 13,1±9,7 13,1±8,0 14,9±8,7 48,4±107,6 0,4004 IL-4 (pg/ml) 13,1±19,2 2,0±0 4,1±4.2 6,4±12,4 0,6485 IL-6 (pg/ml) 51,8±45,4 18,5±17,9 35,2±39.6 97,7±303,0 0,4983 IL-8 (pg/ml) 812,9±671,6 66,6±48,2 419,0±468,5 380,9±558,2 0,1819 IL-10 (pg/ml) 3,3±5,2 8,9±19,6 2,5±4,5 13,5±51,8 0,7580 IL-17 (pg/ml) 5,6±6,1 12,0±17,9 1,6±1,2 4,4±7,2 0,865 TNF-α (pg/ml) 12,3±21,1 3,7±8,3 4,4±8,5 7,2±17,3 0,8742 INF-γ (pg/ml) 16,4±10,6 6,5±3,5 11,4±5,8 12,9±10,9 0,1737 Nhận xét: Kết quả tại bảng 3.18 cho thấy không có mối liên quan giữa nồng độ các cytokine với nhóm tuổi đời, đều với p>0,05 58 - Mối liên quan với PASI: Bảng 3.19. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine của NNC trước điều trị với mức độ PASI (n=30) IL / PASI 20-29 (n=1) 30-39 (n=7) 40-49 (n=22) p (Kruskal- Wallis) IL-2 (pg/ml) 18,77 19,9±21,92 36,67±92,28 0,7179 IL-4 (pg/ml) 24,15 3,19±3,17 5,69±11,85 0,2219 IL-6 (pg/ml) 185,97 21,17±28,17 75,18±257,19 0,2316 IL-8 (pg/ml) 1100 393,26±552,91 310,10±490,05 0,4719 IL-10 (pg/ml) 0,5 2,39±3,68 12,75±45,02 0,9573 IL-17 (pg/ml) 10,61 8,50±0,75 7,35±11,74 0,0213 TNF-α (pg/ml) 7,27 7,76±14,24 7,76±14,24 0,4956 INF- γ (pg/ml) 19,92 10,82±4,21 11,40±10,44 0,2103 Nhận xét: Nồng độ IL-17 của NNC trước điều trị liên quan nghịch với PASI (PASI càng cao thì nồng độ IL-17 càng giảm) với p<0,05. Còn các cytokine không có liên quan với PASI, đều với p>0,05. 59 -Mối liên quan với thời gian bị bệnh: Bảng 3.20. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine NNC trước điều trị với thời gian bị bệnh (n=30) Cytokine < 5 năm (X±SD) (n=8) ≥ 5 năm (X±SD) (n=22) p (Wilcoxon) IL-2 (pg/ml) 14,5±7,8 38,6±92,5 0,3837 IL-4 (pg/ml) 4,7±7,8 6,1±11,9 0,4424 IL-6 (pg/ml) 39,9±61,1 75,9±257,3 0,3362 IL-8 (pg/ml) 421,7±665,1 331,9±454,8 0,9625 IL-10 (pg/ml) 7,0±18,6 11,0±44,1 0,7238 IL-17 (pg/ml) 10,4±14,3 4,3±8,4 0,2350 TNF-α (pg/ml) 5,7±8,6 6,9±16,4 0,5895 INF- γ (pg/ml) 10,2±6,4 12,1±10,1 0,6587 Nhận xét: Không có mối liên quan giữa nồng độ các cytokine với thời gian bị bệnh, với p>0,05 60 -Mối liên quan giữa các cytokine với nhau và với PASI trước điều trị: Bảng 3.21. Mối liên quan cytokine với nhau và với PASI trước điều trị (n=30) PASI IL IL-2 IL-4 IL-6 IL-8 IL-10 IL-17 TNF-α INF-γ r 0,1726 -0,1222 0,0873 -0,2073 0,1911 0,2128 0,0315 -0,0084 p 0,3617 0,5200 0,6463 0,2716 0,3119 0,2589 0,8687 0,6423 IL-2 r 1,0 p - IL-4 r 0,7367 1,0 p <0,0001 - IL-6 r 0,9735 0,8156 1,0 p <0,001 <0,001 IL-8 r 0,2815 0,5230 0,3875 1,0 p 0,1318 0,0030 0,0344 - IL-10 r 0,9570 0,7347 0,9594 0,2734 1,0 p <0,001 <0,001 <0,001 0,1438 - IL-17 r -0,0742 0,0255 -0,0398 -0,0746 0,0666 1,0 p 0,6969 0,8934 0,8346 0,6952 0,7265 - TNF-α r 0,7698 0,5896 0,8122 0,6283 0,8134 0,0317 1,0 p <0,001 0,0006 <0,001 0,0002 <0,001 0,8677 - INF- γ r 0,6973 0,8460 0,7661 0,7298 0,6665 -0,2311 0,7109 1,0 p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,0001 0,2192 <0,001 - Nhận xét: Các cytokine không có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê nào với chỉ số PASI. Nồng độ IL-2 có mối tương quan thuận với IL-4, IL-6, IL-10 với p<0,001. Nồng độ IL-4 có mối tương quan thuận với IL-6, IL-10. Nồng độ IL-6 có mối tương quan thuận với IL-10, nồng độ IL-8 có mối tương quan thuận với INF-γ, nồng độ IL-10 có mối tương quan thuận với TNF-α, nồng độ TNF-α có mối tương quan thuận với INF-γ. 61 3.2.3. Kết quả nồng độ IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-α, INF-γ huyết thanh sau điều trị bằng Methotrexate của bệnh nhân VNĐDTT 3.2.3.1. Kết quả nồng độ các cytokine sau điều trị của nhóm nghiên cứu Bảng 3.22. So sánh nồng độ các cyto ine trước và sau điều trị của NNC (n=30) Cytokine Trƣớc điều trị (n=30) Sau điều trị (n=30) p (Wilcoxon) X±SD X±SD IL-2 (pg/ml) 32,16±79.53 25,10±52,22 0.1912 IL-4 (pg/ml) 5,72±10.81 2,93±4,75 0,9618 IL-6 (pg/ml) 66,28±221.61 43,44±222,24 <0,001 IL-8 (pg/ml) 355,84±508.11 106,50±205,76 <0,001 IL-10 (pg/ml) 9,93±38.65 1,55±4,70 0,5067 IL-17 (pg/ml) 5,95±10.42 68,39±353,72 0,1389 TNF-α (pg/ml) 6,56±14.60 6,70±34,97 <0,05 INF- γ (pg/ml) 11,55±9.23 8,43±6,05 0,1389 Nhận xét: Nồng độ IL-6, IL-8, sau điều trị đã giảm so với trước điều trị có ý nghĩa thống kê, đều với p<0,001, còn TNF-α tăng hơn so với trước điều trị với p<0,05, còn các cytokine khác sau điều trị sự thay đổi chưa có ý nghĩa thống kê, đều với p>0,05. 62 Bảng 3.23. So sánh nồng độ các cyto ine sau điều trị của NNC với NĐC Cytokine NĐC (n=30) NNC (n=30) p (Wilcoxon) X±SD X±SD IL-2 (pg/ml) 5,00±0,00 25,10±52,22 0,1516 IL-4 (pg/ml) 1,60±0,00 2,93±4,75 <0,001 IL-6 (pg/ml) 1,06±2,80 43,44±222,24 <0,001 IL-8 (pg/ml) 15,42±49,32 106,50±205,76 <0,001 IL-10 (pg/ml) 0,09±0,00 1,55±4,70 <0,01 IL-17 (pg/ml) 1,11±0,00 68,39±353,72 <0,001 TNF-α (pg/ml) 0,96±0,00 6,70±34,97 <0,001 INF-γ (pg/ml) 0,30±1,08 8.43±6.05 <0,001 Nhận xét: nồng độ IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL--17, TNF-α, INF- γ sau điều trị đều vẫn cao hơn so với nhóm đối chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001, chỉ có IL-2 sau điều trị thay đổi so với NĐC, không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. 63 3.2.3.2. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokin sau điều trị với một số yếu tố -Mối liên quan với giới tính: Bảng 3.24. Mối liên quan giữa các cytokine NNC sau điều trị với giới tính (n=30) Cytokine Nam (n=25) Nữ (n=5) p (Wilcoxon) IL-2 (pg/ml) 25,8±55,1 21,7±6,5 0,1175 IL-4 (pg/ml) 3,0±5,2 8,6±14,9 0,5935 IL-6 (pg/ml) 51,4±243,5 3,9±4,7 0,9556 IL-8 (pg/ml) 117,0±223,9 53,8±43,6 0,7596 IL-10 (pg/ml) 1,8±5,1 0,4±0,2 0,54 IL-17 (pg/ml) 81,7±387,4 1,6±0 0,5327 TNF-α (pg/ml) 8,0±38,3 0,3±0,1 0,2848 INF-γ (pg/ml) 8,7±6,6 7,3±1,2 0,3489 Nhận xét: Nồng độ các cytokine sau điều trị đều không liên quan với giới tính, đều với p>0,05 64 -Mối liên quan với PASI: Bảng 3.25. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine nhóm nghiên cứu sau điều trị với mức độ PASI (n=30) IL / PASI 20-29 (n=1) 30-39 (n=7) 40-49 (n=22) p (Kruskal- Wallis) IL-2(pg/ml) 18,77 16,55±15,58 28,10±58,12 0,8921 IL-4(pg/ml) 1,98 1,99±0,01 3,26±5,54 0,5661 IL-6(pg/ml) 2,77 1,64±2,01 58,59±259,43 0,3398 IL-8(pg/ml) 172,93 43,97±77,20 123,36±234,41 0,0995 IL-10(pg/ml) 0,56 0,78±0,92 1,84±5,46 0,9339 IL-17(pg/ml) 3,29 1,65±1,01 92,58±412,88 0,4618 TNF-α (pg/ml) 0,94 0,11±0,08 9,05±40,83 0,2270 INF- γ (pg/ml) 2,25 8,39±2,0 8,71±6,89 0,2826 Nhận xét: Không có mối liên quan giữa nồng độ các cytokine sau điều trị với PASI, đều với p>0,05 65 3.3. Kết quả điều trị bệnh nhân VNĐDTT bằng Methotrexate 3.3.1. Đặc điểm đối tƣợng của nhóm nghiên cứu Bảng 3.26. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu (n=30) Chỉ số n % Tuổi: <39 40-49 50-59 ≥60 3 7 4 16 10,00 23,33 13,33 53.34 Tuổi trung bình 59,9±1,0 Nam 25 83,33 Nữ 5 16,77 PASI: 20-29 30-39 ≥40 1 7 22 3,33 23,33 73,34 PASI trung bình 43,6±5,14 Nhận xét: Kết quả tại bảng 3.25 cho thấy tuổi đời ≥60 chiếm tỷ lệ cao nhất 53,34%, nam là chủ yếu 83,33%, PASI ≥40 chiếm nhiều nhất 73,34%.. 66 3.3.2. Hiệu quả điều trị bệnh nhân VNĐDTT bằng Methotrexate 3.3.2.1. Kết quả điều trị -Kết quả PASI theo thời gian điều trị: Bảng 3.27. Kết quả PASI theo thời gian điều trị (n=30) Thời gian PASI (X±SD) PASI sau điều trị (%giảm) p (Wilcoxon) Trước điều trị (0) 43,6 ± 5,14 p0,1<0,001 p1p2<0,001 p2p3<0,001 p0p3<0,001 Sau 1 tháng (1) 27,6 ± 6,17 15,5 (35,49%) Sau 2 tháng (2) 19,0 ± 7,26 24,1 (55,93%) Sau 3 tháng (3) 14,00 ± 6,34 29,1(67,72%) Nhận xét: Kết quả tại bảng 3.26 cho thấy tỷ lệ PASI giảm dần theo thời gian điều trị với p<0,001. -Kết quả đạt PASI-50, PASI-75, PASI-90 theo thời gian điều trị: Bảng 3.28. Đánh giá ết quả điều trị theo PASI-50, PASI-75, PASI-90 (n=30) PASI 4 tuần 8 tuần 12 tuần n % n % n % PASI- 50 30 100,00 30 100,00 30 100,00 PASI- 75 2 6,67 22 73,33 26 86,67 PASI- 90 0 0 2 6,66 9 30,00 Nhận xét: Kết quả điều trị tăng dần theo thời gian điều trị. Kết thúc điều trị sau 12 tuần có 30% đạt PASI-90 và 86,67% đạt PASI-75. 67 -Kết quả theo mức độ đánh giá với thời gian điều trị: Bảng 3.29. Kết quả theo mức độ đánh giá với thời gian điều trị (n=30) Thời gian Rất tốt Tốt Khá Vừa Kém n % n % n % n % n % 4 tuần 0 0 0 0 2 6,67 26 86,67 2 6,67 8 tuần 1 3,33 1 3,33 20 66,67 7 23,33 1 3,33 12 tuần 1 3,33 8 26,67 17 56,67 4 13,33 0 0 Nhận xét: Kết quả điều trị tốt có xu hướng tăng dần theo thời gian điều trị. Sau 12 tuần rất tốt 3,33%, tốt 26,67%, khá 56,67%, vừa 13,33%, không có bệnh nhân không kết quả. 3.3.2.2. Mối liên quan giữa kết quả điều trị với một số yếu tố -Kết quả điều trị liên quan với giới tính: Bảng 3.30 Liên quan giữa kết quả điều trị sau 3 tháng với giới tính (n=30) Mức độ Nam Nữ p (Fisher) n % n % 1,0 Rất tốt 1 3,33 0 0 Tốt 7 23,34 1 3,33 Khá 14 46,67 3 10,00 Vừa 3 10,00 1 3,34 Kém 0 0 0 0 Tổng 25 83,34 5 16,66 Nhận xét: Kết quả điều trị không liên quan với giới , với p>0,05