Bài giảng Bệnh cầu thận (Đối tượng Y4)

n lại gây tăng áp lực lọc tại cầu thận, phì đại, và tổn thương cầu thận ( giả thuyết tăng lọc cầu thận của Barry Brenner) MẤT NEPHRON Thay đổi huyết động học  Pgc SNGFR THA tòan thân Tiểu đạm Tăng lipid máu Phì đại nephron bù trừ  Tổn thương và bong tróc tb ngòai bì ø  Dãn rộng tb trung mô  Tổn thương và kích họat tb nội mô Tăng tái hấp thu và gây tổn thương tại tb ống thận Cytokine Chemokine Phân tử kết dính  Growth factor Tổng hợp protein lắng đọng ngọai bào Tập trung tb viêm Viêm mạn va ø xơ hóa Xơ chai cầu thận Teo ống thận Xơ hóa mô kẽ ANGIOTENSIN II Phá hủy màng lọc cầu thận với protein Phì đại và tăng lọc cầu thận bù trừ và Pgc Mất nephron THA tòan thân Xơ chai cầu thận Khu trú từng vùng Xuất hiện hóa chất trung gian gây tăng sinh/viêm/xơ hóa GIẢ THUYẾT TĂNG LỌC CẦU THẬN (Hyperfiltration theory, Barry Brenner 1982) Brenner B.M.,1987 1 1- Lâm sàng: Phù, tăng huyết áp, rối lọan đi tiểu 2- Cận lâm sàng: Tổng phân tích nước tiểu - mẫu nước tiểu : thời điểm bất kỳ hoặc mẫu nước tiểu đầu tiên buổi sáng, nước tiểu 24h - Tiểu đạm: * đạm niệu (mg%) /créatinine niệu (mg%)>0,15 * đạm niệu 24h > 150mg/24h - Tiểu albumine * Albumine niệu / créatinine niệu >30mg/g * Albumine niệu 24h > 30mg CHẨN ĐÓAN THẬN BỊ TỔN THƯƠNG ĐỊNH LƯỢNG ALBUMINE NIỆU Nồng độ albumine niệu Tỷ lệ albumine niệu/ creatinine niệu Thuật ngữ Nt 24h NT bất kỳ (NT bất kỳ) mg/day mg/L mg/g mg/mmol Bình thường <30 <20 <30 <3.0 Microalbumin niệu 30-300 20-200 30-300 3-30 Macroalbumin niệu >300 >200 >300 >30 K-DOQI (2002) Kidney-Disease Outcome Quality Initiatives K-DIGO (2005) Kidney Disease Improving Global Outcomes 1- Tiểu đạm do bệnh cầu thận (glomerular proteinuria) - Tiểu đạm kéo dài - Mức độ tiểu đạm >1-2g/24h - Tiểu albumine 12- Tiểu máu do bệnh cầu thận (glomerular hematuria): - Trụ hồng cầu - kèm tiểu đạm - Hình dạng hồng cầu trong nước tiểu biến dạng, đa hình dạng đa kích thước - Tiểu máu vi thể, kéo dài Tiếp cận bn bệnh cầu thận Tiểu máu do nguyên nhân cầu thận Glomerular hematuria Tiểu máu do nguyên nhân khơng cầu thận NonGlomerular hematuria Tiếp cận bn bệnh cầu thận Hội chứng lâm sàng 1- Hội chứng thận hư 2- Viêm cầu thận cấp 3- Viêm cầu thận tiến triển nhanh 4- Viêm cầu thận mạn 5- Hội chứng bất thường nước tiểu không triệu chứng Chẩn đóan dựa vào: LS, TPTNT, XN CN thận, Siêu âm thận,XN tìm nguyên nhân Hội chứng viêm thận cấp (acute nephritic syndrome)  Viêm cấp tính của cầu thận  Với cặn lắng "kiểu viêm thận" ("nephritic urinary sediment") với - hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu - Tiểu đạm dưới 3,5g/24h  kèm theo có giảm độ lọc cầu thận và tăng giữ muối nước gây suy thận cấp, thiểu niệu, phù, cao huyết áp.  Tổn thương bệnh học của viêm cầu thận cấp là viêm cầu thận tăng sinh (lan toả hoặc khu trú) Hội chứng thận hư ( nephrotic syndrome) Viêm mãn tính của cầu thận bao gồm - tiểu đạm  3,5g/ 1,73 m2 da/24giờ - Giảm protein máu <6g% - Giảm albumine máu <3g%, phù - Tăng lipid máu, tiểu ra lipid và tăng đông máu. Hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh  Viêm bán cấp của cầu thận  Tổn thương bệnh học: viêm cầu thận liềm  bao gồm - Suy thận tiến triển nhanh trong vài tuần - Tiều đạm - Tiểu máu  Nguyên nhân: hội chứng Goodpasture, viêm thận lupus, viêm mạch máu do kháng thế kháng neutrophil (ANCA) Hội chứng viêm cầu thận mạn là hội chứng viêm mãn tính cầu thận bao gồm tiểu đạm và/hoặc tiểu máu và suy thận tiến triển chậm trong nhiều năm. Chẩn đoán trong các tình huống sau - Phát hiện tình cờ khi xét nghiệm nước tiểu. - Phát hiện tình cờ có thiếu máu và tăng BUN, creatinine máu. - Phát hiện hai thận teo trên siêu âm hoặc X quang. - Phát hiện tình cờ khi tìm nguyên nhân của cao huyết áp. - Đợt bùng phát của viêm vi cầu thận sau viêm họng, viêm da. Hội chứng bất thường nước tiểu không triệu chứng Tiểu máu không triệu chứng ( asymptomatic hematuria) Tiểu đạm đơn độc ( isolated proteinuria) Hội chứng lâm sàng Hội chứng Tiểu đạm Tiểu máu Tổn thương mạch máu Hội chứng thận hư ++++ -/+ - HC viêm thận cấo hậu nhiễm +/++ ++/ +++ - HC Viêm thận cấp do IgA + ++++ - VTC do ban XH Henoch Schonlein +/++ ++/++++ ++++ VCT TTN HC Goodpasture ++ ++/+++ - Hội chứng lâm sàng 1- Hội chứng thận hư ( nephrotic syndrome) 2- Viêm cầu thận cấp ( acute nephritic syndrome) 3- Hội chứng bệnh thận liên quan đến bệnh nhiễm trùng (Infectious disease associated syndromes) VCT do viêm gan virus B) 4- Hội chứng cầu thận mạch máu thận (Glomerular vascular syndrome): bệnh cầu thận do tăng huyết áp 5- Hội chứng phổi- thận ( Pulmonary-renal syndrome)( HC Goodpasture) 6- Hội chứng màng đáy thận ( Basement membrane syndrome) ( HC Alport, HC màng đáy mỏng) Chẩn đóan dựa vào: Lâm sàng, TPTNT, sinh hóa, bổ thể, sinh thiết thận Trụ hyaline ( trụ trong ) Trụ mỡ Trụ Bạch cầu Trụ sáp SIÊU ÂM THẬN Sỏi thận với bĩng lưng Nang thận SINH THIẾT THẬN Cầu thận Khảo sát -Kính hiển vi quang học -Miễn dịch huỳnh quang - Kính hiển vi điện tử PHÂN LOẠI THEO TỔN THƯƠNG BỆNH HỌC 1- Bệnh CT sang thương tối thiểu 2- Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng 3- Viêm cầu thận tăng sinh trung mô 4- Bệnh cầu thận màng 5- Viêm cầu thận tăng sinh màng 6- Viêm cầu thận liềm Nguyên nhân hội chứng thận hư theo tuổi Jennett JC and Madal AK, 1994 1- Bệnh lý nhiễm trùng ( vi trùng, siêu vi, ký sinh trùng) 2- Bệnh hệ thống và tự miễn: lupus đỏ hệ thống, viêm nút quanh động mạch, viêm mạch máu, ban xuất huyết Henoich Schonlein 3-Bệnh chuyển hoá: đái tháo đường, amyloidosis. 4- Bệnh do lắng đọng protein bất thường: chuỗi nhẹ, chuỗi nặng, protein lạnh 5- Bệnh thận bẩm sinh: Hội chứng Alport, bệnh màng đáy mỏng, bệnh Fabry 6- Bệnh ác tính: bướu ác, Hodgkin lymphoma 7-Thứ phát sau dùng thuốc: heroin, kháng viêm kháng steroid, captopril. NGUYÊN NHÂN Viêm cầu thân mạn* Hội chứng thận hư Tiểu đạm hoặc tiểu máu không triệu chứng Viêm cầu thận cấp Viêm cầu thận tiến triển nhanh Sang thương tối thiểu Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng Bệnh cầu thận màng Bệnh cầu thận do IgA Viêm cầu thận tăng sinh lan toả Viêm cầu thận liềm Viêm cầu thận tăng sinh màng Do NSAID HIV Vô căn Vô căn K,SLE,VGSVB Vô căn VGSVC,SLE, Vô căn Henoch Schonlein Vô căn Sau NT,SLE Vô căn Goodpasture Vô căn SLE,vasculitis Brenner B.M, 2000 CẦU THẬN BÌNH THƯỜNG 1- BCT sang thương tối thiểu Minimal Change Disease MDHQ: Âm tính KHVQH: bình thường KHV Điện tử: dính các chân giả BCT sang thương tối thiểu Minimal Change Disease Đặc trưng lâm sàng và sinh hĩa - Gặp trong 20% nguyên nhân bệnh cầu thận ở người lớn - Gặp trong 90% nguyên nhân bệnh cầu thận ở trẻ em - Bn nam, trẻ tuổi, - Phù nhanh nhiều, tịan thân: hội chứng thận hư - Tiểu đạm chọn lọc ( 60% người lớn), chủ yếu là albumine do mất lớp điện tích âm tại màng đáy cầu thận - Khơng kèm tăng huyết áp - Khơng kèm tiểu máu - Khơng kèm suy thận mạn - Đáp ứng nhanh với corticosteroid, nhưng bệnh hay tái phát hoặc dễ bị lệ thuộc corticosteroid Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu Trẻ em Người lớn Thường gặp nhất (90% HCTH) Ít gặp (10-15%) 25% trên bn >60 tuổi Nguyên nhân: NSAID, dị ứng, lymphoma vô căn Châu Á> Châu Aâu & Châu Mỹ Tiểu đạm chọn lọc (90%) Tiểu đạm chọn lọc (60%) Tiểu máu <15%, hiếm tiểu máu đại thể Hiếm tăng huyết áp (13%) Thường gặp tăng huyết áp, có thể nặng, nhất là trên bn > 60 tuổi Suy thận cấp : hiếm gặp Suy thận cấp: Thường gặp, nhất là trên bn lớn tuổi, kèm THA, XMĐM Có thể nặng cần chạy TNT Brenner BM, The kidney, 2008 Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu 1- Thứ phát - Kháng viêm không phải steroid, - Kháng sinh (Ampicilline, Rifampin) - HIV, do heroin - Hodgkin và lymphoma. - 2- Nguyên phát MINIMAL CHANGE DISEASE Cầu thận bình thường trên kính hiển vi quang học NORMAL MINIMAL CHANGE DISEASE Kính hiển vi điện tử Cầu thận bình thường Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu Dính các chân giả của tế bào ngọai bì Kính hiển vi điện tử : BCT sang thương tối thiểu Tổn thương podocyte trong MCD Podocyte bị co rút và thay đổi kiểu hình (phenotypic switch), giảm các nhánh chân giả, tạo vi nhung mao ở đỉnh tế bào Giảm protein kết dính tế bào podocyte vào màng nền cầu thận (α dystroglycan), nhưng vẫn bảo tồn số lượng tế bào, và không làm xuất hiện tb này trong nước tiểu Không giảm nephrin của podocyte Mất lớp tích điện âm quanh các chân giả Glucocorticoid tác dụng chuyển dạng tế bào ngọai bì về dạng ban đầu, giảm tiểu albumine Wiggins RC, Kidney Intern, (2007)71, 1205 2- Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng Bệnh học - Tổn thương xơ chai ở một số cầu thận (<50% cầu thận: khu trú) và chỉ một vùng trong cầu thận bị tổn thương (từng vùng). -Tổn thương xuất hiện đầu tiên ở vùng cầu thận sâu vùng cận tủy sau đó lan ra những cầu thận vùng vỏ. Dể chẩn đoán lầm với sang thương tối thiểu - Tổn thương ống thận và mô kẽ từng vùng cũng bị xơ hoá. Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng  Gặp ở mọi lứa tuổi, chiếm 7-20% HCTH ở trẻ em, và 20-30% HCTH ở người lớn  Biểu hiện bằng tiểu đạm đơn độc, hội chứng thận hư ( 15%), kèm tăng huyết áp, có thể có tiểu máu  Suy chức năng thận chậm (10-20%).  Nếu không điều trị, 50% FSGS diễn tiến đến STMgđ cuối sau 5-10 năm  Nếu bn tiểu đạm >10g/24h, 80% đến STMgđ cuối sau 5 năm  Bệnh hiếm tự thuyên giảm Nguyên nhân của Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng A- Thứ phát -Bệnh thận do HIV, do heroin, -Béo phì -Bất kỳ nguyên nhân nào gây giảm số lượng nephron như thiểu sản thận, cắt bỏ 1thận B- Nguyên phát XƠ CHAI CT KHU TRÚ TỪNG VÙNG Focal and Segmental Glomerulosclerosis Charles Jennetts Silver stain H & E stain XƠ CHAI CT KHU TRÚ TỪNG VÙNG Focal and Segmental Glomerulosclerosis XƠ CHAI CT KHU TRÚ TỪNG VÙNG IF Trichrome stain 3- Bệnh cầu thận màng Membranous nephropathy Bệnh cầu thận màng Membranous nephropathy - Tổn thương hay gặp ở người trưởng thành và người lớn tuổi - Bệnh biểu hiện bằng: Tiểu đạm đơn độc (20%) Hội chứng thận hư (70-80%) Suy thận mãn (10-30%) - Tổn thương bệnh học bao gồm * dày lan tỏa màng đáy cầu thận * lắng đọng (chủ yếu là IgG, C3, ít hơn là IgA, IgM, C1q) ở vùng dưới tế bào biểu mô. Bệnh cầu thận màng Membranous nephropathy 1- Thứ phát (thường gâp hơn nguyên phát) - Thứ phát sau nhiễm trùng (như viêm gan siêu vi B,C, giang mai, nhiễm san máng, sốt rét,phong, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng) - sau dùng thuốc (như muối vàng,penicillamine, captopril, kháng viêm không phải là steroid, thủy ngân), - sau bệnh tự miễn (lupus đỏ hệ thống,viêm đa khớp dạng thấp, hội chứng Sjogren), - sau bệnh ác tính (Carcinome vú, phổi, đại tràng, dạ dày, thực quản, U thần kinh), - nguyên nhân khác như bệnh Crohn, Sarcoidosis, bệnh hồng cầu liềm - 2- Nguyên phát Bệnh cầu thận màng Membranous nephropathy 4- Viêm cầu thận tăng sinh màng (Membranoproliferative glomerulonephritis) Sang thương thường gặp ở người trưởng thành, biểu hiện lâm sàng - Hội chứng thận hư (chiếm 30-40% HCTH) - Hội chứng viêm thận - Tiểu máu đơn độc - Suy thận cấp hoặc suy thận tiến triển nhanh. Tổn thương bệnh học : - Tăng sinh lan tỏa tế bào trung mô, tế bào nội mô mao mạch tạo nên các tiểu thùy - Thâm nhiễm bạch cầu đa nhân - Dầy màng đáy lan tỏa và tạo ra màng đáy có hai đường viền (double contour). Viêm cầu thận tăng sinh màng (Membranoproliferative glomerulonephritis) A- Thứ phát sau: - nhiễm trùng (như viêm nội tâm mạch nhiễm trùng, viêm gan siêu vi B, C, sốt rét do P.falciparum, sán máng, ổ nung mủ sâu), - Bệnh ác tính như leucemie, lymphoma - Bệnh lý miễn dịch: lupus đỏ hệ thống, xơ cứng bì, hội chứng Sjogren,sarcoidosis,dùng heroin) - B- Nguyên phát Viêm cầu thận tăng sinh màng MembranoProliferative GN 5-Viêm cầu thận liềm (Crescentic glomerulonephritis) 1- Biểu hiện lâm sàng bằng - hội chứng viêm thận tiến triển nhanh (rapid progressive glomerulonephritis), gây suy thận nhanh trong vài tuần đến vài tháng - cặn lắng kiểu viêm thận cấp, cao huyết áp, phù, thiểu niệu 2- Tổn thương bệnh học là tổn thương liềm tại khoang Bowman của cầu thận do tăng sinh tế bào ngoại bì 3- Nguyên nhân - kháng thể kháng màng đáy cầu thận (hội chứng Goodpasture), bệnh Henoch Schonlein, - viêm mạch máu hệ thống, - lupus đỏ hệ thống - U hạt Wegener,viêm nút quanh động mạch VIÊM CẦU THẬN LIỀM (Crescentic glomerulonephritis) 6- XƠ CHAI CẦU THẬN Glomerulosclerosis Tổn thương giai đoạn cuối của các bệnh cầu thận ĐLCT Dày màng đáy TB trung mô dãn rộng Xơ chai cầu thận STM GĐ CUỐI Uremia Microalbumin Macroalbum ĐÁI THÁO ĐƯỜNG HA HA HA HA HA BỆNH THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NATURAL HISTORY OF DN Bệnh cầu thận thứ phát 1- Bệnh CT thứ phát sau đái tháo đường 2- Viêm cầu thận do lupus 3- Viêm cầu thận do viêm gan virus 3- Bệnh thận do IgA B/C mạch máu lớn Bệnh mạch vành Tai biến mạch máu não Bệnh mạch máu ngoại biên ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TIM MẠCH Tăng gấp 2-4 lần tử vong do tim mạch THẬN NN hàng đầu gây STM GD cuối MẮT NN hàng đầu gây mù ở người LĐ truởng thành CHI NN hàng đầu gây cắt cụt chi dưới B/C mạch máu nhỏ Bệnh võng mạc Bệnh thận Bệnh thần kinh  Tổn thương cầu thận là biến cưứng mạch máu nhỏ của ĐTĐ Tiểu đạm cầu thận, chủ yếu là albumine  Tiểu đạm xuất hiện từ từ, v